颅脑创伤教学用稿ppt课件

第第一节一节 概概 述述 按脑组织是否与外界相通，可分为：按脑组织是否与外界相通，可分为：1、开放性颅脑损伤；、开放性颅脑损伤；2、闭合性颅脑损伤。、闭合性颅脑损伤。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三种。和脑损伤三种。第一节 概 述 按脑组织是否与外界相通，可分为第二节第二节 头皮软组织损伤头皮软组织损伤第二节 头皮软组织损伤一、头皮擦伤一、头皮擦伤 一般无需特殊处理一般无需特殊处理二、头皮挫伤二、头皮挫伤 也无需特殊处理也无需特殊处理三、头皮裂伤三、头皮裂伤 血运丰富，伤后出血多，血运丰富，伤后出血多，且不易自停，伤口污染较多。处理时应注且不易自停，伤口污染较多。处理时应注 意加压包扎、清除污物、直接缝合或修剪意加压包扎、清除污物、直接缝合或修剪 后缝合，必要时可减张缝合。后缝合，必要时可减张缝合。一、头皮擦伤 一般无需特殊处理二、头皮挫伤 也无需特殊处四、头皮撕脱伤四、头皮撕脱伤1、概述、概述 大片头皮自帽状腱膜下层撕脱，可发大片头皮自帽状腱膜下层撕脱，可发 生大量出血，常伴有休克。生大量出血，常伴有休克。2、治疗原则、治疗原则 1）现场急救；）现场急救；2）一般处理；）一般处理；3）部分撕脱者，清创后原位缝合；）部分撕脱者，清创后原位缝合；4）完全撕脱者，先行血管吻合，再缝合头皮）完全撕脱者，先行血管吻合，再缝合头皮;5）头皮无法利用者，可行植皮术；）头皮无法利用者，可行植皮术；6）颅骨裸露者，先行颅骨外板钻孔，待肉芽）颅骨裸露者，先行颅骨外板钻孔，待肉芽 长出后再行植皮术。长出后再行植皮术。四、头皮撕脱伤1、概述 大片头皮自帽状腱膜下层撕脱，可发2 表表1 头皮血肿的类型及临床特点头皮血肿的类型及临床特点 1 血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 1 血肿范围小，位于损伤血肿范围小，位于损伤 皮下血肿皮下血肿 中央，中心硬、周围软中央，中心硬、周围软 ，无液波感，无液波感 1 血肿范围大，可蔓延至血肿范围大，可蔓延至 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 全头帽状腱膜下层，有全头帽状腱膜下层，有 明显液波感明显液波感 1 血肿范围不超过颅缝，血肿范围不超过颅缝，颅骨外骨膜下血肿颅骨外骨膜下血肿 张力高，有液波感，常张力高，有液波感，常 伴该部颅骨骨折伴该部颅骨骨折 1五、头皮血肿五、头皮血肿 表1 头皮血肿的类型及临床特点 第第 三三 节节颅颅 骨骨 骨骨 折折第 三 节颅 骨 骨 折颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类1、按骨折部位可分为颅盖骨折和颅、按骨折部位可分为颅盖骨折和颅 底骨折。底骨折。2、按骨折形态可分为线形骨折、凹、按骨折形态可分为线形骨折、凹 陷性骨折、粉碎性骨折、洞形（陷性骨折、粉碎性骨折、洞形（穿入）骨折、小儿生长性骨折和穿入）骨折、小儿生长性骨折和 颅缝分离；颅缝分离；3、按创伤性质可分为闭合性和开放、按创伤性质可分为闭合性和开放 性颅骨骨折，依骨折是否与外界性颅骨骨折，依骨折是否与外界 相交通加以区别；相交通加以区别；颅骨骨折的分类1、按骨折部位可分为颅盖骨折和颅 内血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内压、赢得治第六节 颅脑创伤的并 发症和后遗症的防治改变脑膜分离、血管损伤、脑组织挫裂伤、（5）脑脊液漏持续一个月以上者，应考虑行 手术修补；损伤则称为对冲伤。意识障碍进行性加重或出现再昏迷；损综合症；6）颅骨裸露者，先行颅骨外板钻孔，待肉芽 经上述非手术治疗无效，病情进行性加重。异物遗留，术后颅内感染发生率较高，死亡率也很高。3、手术时机 一般需等原有伤口完全愈合3个月以上，如（4）恢复颅神经功能，适当应用神经营养药 物，必要时可行视神经减压术、面神经 与舌下神经或副神经吻合术；头昏、智力减退、偏瘫、失语、偏盲等后遗症。骨碎片和（或）异物以及挫裂的脑组织，以变化更快，颅内压增高明显，较早出现醒后头痛、头晕，恶心、呕吐，胼胝体前部切开术；3）出现心搏停止者，应立即行胸外按摩或开胸行心脏 按压，以恢复心跳；3）漏斗型凹陷性骨折。一、颅盖骨折一、颅盖骨折内血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内压、赢得治一、颅盖骨折1、线形骨折、线形骨折1、线形骨折2、凹陷性骨折、凹陷性骨折侧位片侧位片正位片正位片2、凹陷性骨折侧位片正位片同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨异磁性金属异物，定位准确，手术损伤小。1）头皮损伤的清创 以头皮入口为中心，梭形切除耳脑胶等将碎骨片黏合完整后复位，若污染严2）减压性手术 如病人因脑挫裂伤、脑水肿严重临床上只要正确掌握其适应证，常可收到较好的治疗效果。好，手术摘除将加重病情，带来不良后果，则可暂异磁性金属异物，定位准确，手术损伤小。2、好发部位 多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以有早期癫痫和晚期癫痫两种。1）保持呼吸道通畅：清除气道内的分泌物和异物，必 要时可行气管插管或气管切开术；CT 是诊断颅内血肿的首选检 无脑受压症状和体征或原有神经系统阳性体征 无进行性加重；道邻近并容易发现而又不会加重脑损伤时应可予摘1、按骨折部位可分为颅盖骨折和颅 底骨折。4、修补材料 自体骨或异体骨移植、非金属代用品（碳素同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨1）有明确的头部外伤史；待伤员休克纠正后，及早转送到神经外科单位 ，在准备好控制大出血的情况下，术中由术者或助 手将留置的致伤物取出、可以增加急救的成功率。治疗，许多伤员可以获救。1）头颅X线平片：95%的硬脑膜外血肿伴有 颅骨骨折，当颅骨骨折线经过硬脑膜动脉 或静脉窦时，应特别警惕有无颅内血肿。其严重程度是衡量伤情轻重的客观指标，持续（1）常见的凹陷性骨折类型）常见的凹陷性骨折类型1）乒乓球型凹陷性骨折；）乒乓球型凹陷性骨折；2）下陷型凹陷性骨折；）下陷型凹陷性骨折；3）漏斗型凹陷性骨折。）漏斗型凹陷性骨折。（2）凹陷性骨折的手术指征）凹陷性骨折的手术指征1）骨折片陷入深度超过）骨折片陷入深度超过 1.0 cm，有硬脑膜损，有硬脑膜损 伤和局部脑受压；伤和局部脑受压；2）位于功能区的凹陷性骨折片；）位于功能区的凹陷性骨折片；3）凹陷骨折片刺入脑组织或脑室内，引起偏）凹陷骨折片刺入脑组织或脑室内，引起偏 瘫、失语、肢体抽搐或颅内血肿者；瘫、失语、肢体抽搐或颅内血肿者；4）开放性凹陷骨折；）开放性凹陷骨折；5）儿单童乒乓球型凹陷骨折，有脑受压症状，）儿单童乒乓球型凹陷骨折，有脑受压症状，或经数周后无自行恢复迹象者；或经数周后无自行恢复迹象者；6）压迫静脉窦，引起颅内压增高者。）压迫静脉窦，引起颅内压增高者。（3）手术方法）手术方法 局部撬起复位、骨片摘除一期局部撬起复位、骨片摘除一期 颅骨成形术颅骨成形术同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨（1）常见的凹陷3、粉碎性骨折、粉碎性骨折1）定义）定义 具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块 者。若同时陷入颅内，则称为凹陷粉碎性骨折。者。若同时陷入颅内，则称为凹陷粉碎性骨折。2）处理）处理 如碎骨片无凹陷或错位，且未刺破硬脑膜，如碎骨片无凹陷或错位，且未刺破硬脑膜，无颅内压增高和脑受压者，可按线形骨折处理；无颅内压增高和脑受压者，可按线形骨折处理；如碎骨片有明显凹陷或刺入脑组织内，有颅内如碎骨片有明显凹陷或刺入脑组织内，有颅内 压增高和脑受压症状，甚至出现颅内血肿时，压增高和脑受压症状，甚至出现颅内血肿时，则按凹陷性骨折处理；如碎骨片无污染，可用则按凹陷性骨折处理；如碎骨片无污染，可用 耳脑胶等将碎骨片黏合完整后复位，若污染严耳脑胶等将碎骨片黏合完整后复位，若污染严 重，则应予以去除，日后行颅骨成形术。重，则应予以去除，日后行颅骨成形术。3、粉碎性骨折1）定义 具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块4、洞形（穿入）骨折、洞形（穿入）骨折1）定义）定义 致伤物速度快、着力面小，穿透力强，致伤物速度快、着力面小，穿透力强，直接穿破颅骨而入颅腔，多为开放伤，其形直接穿破颅骨而入颅腔，多为开放伤，其形 态往与致伤物一致，骨碎片及致伤物可入脑态往与致伤物一致，骨碎片及致伤物可入脑 组织深部而造成局部脑组织的损伤和出血。组织深部而造成局部脑组织的损伤和出血。2）处理）处理 尽早行颅脑清创缝合术，使开放伤变尽早行颅脑清创缝合术，使开放伤变 闭合伤，防治感染，循伤道小心清除脑内的闭合伤，防治感染，循伤道小心清除脑内的 骨碎片和（或）异物以及挫裂的脑组织，以骨碎片和（或）异物以及挫裂的脑组织，以 不造成新的脑损伤为原则。不造成新的脑损伤为原则。4、洞形（穿入）骨折1）定义 致伤物速度快、着力面小，穿透5、小儿生长性骨折、小儿生长性骨折1）定义）定义 婴幼儿颅骨骨折未能按时愈合，骨婴幼儿颅骨骨折未能按时愈合，骨 折线逐渐增宽，局部头皮隆起，即为小儿折线逐渐增宽，局部头皮隆起，即为小儿 生长性骨折。其原因是骨折局部脑组织、生长性骨折。其原因是骨折局部脑组织、软脑膜及蛛网膜突向骨折的裂隙内，加上软脑膜及蛛网膜突向骨折的裂隙内，加上 脑搏动的长期不断冲击，使骨折处的裂缝脑搏动的长期不断冲击，使骨折处的裂缝 逐渐增宽，骨缘硬化。逐渐增宽，骨缘硬化。2）处理）处理 对此类骨折的处理原则应早期诊断，对此类骨折的处理原则应早期诊断，以便能在硬脑膜破口扩大之前行修补术，以便能在硬脑膜破口扩大之前行修补术，如为后期手术，则应切除变性的脑组织，如为后期手术，则应切除变性的脑组织，同时完整修补硬脑膜，并行颅骨成形术。同时完整修补硬脑膜，并行颅骨成形术。5、小儿生长性骨折1）定义 婴幼儿颅骨骨折未能按时愈合二、颅底骨折二、颅底骨折 复习颅底解剖特点复习颅底解剖特点 颅底凹凸不平，孔洞多，有颅颅底凹凸不平，孔洞多，有颅神经通过，硬脑膜粘连紧密，所神经通过，硬脑膜粘连紧密，所以，颅底骨折时常有颅神经损伤以，颅底骨折时常有颅神经损伤及脑脊液漏发生。及脑脊液漏发生。二、颅底骨折 复习颅底解剖特点 1、临床表现、临床表现1）颅前窝底骨折：）颅前窝底骨折：眼部淤血眼部淤血“熊猫眼熊猫眼”征；鼻出血或脑脊征；鼻出血或脑脊 液鼻漏；气颅；颅神经（液鼻漏；气颅；颅神经（,）损伤。）损伤。2）颅中窝底骨折：）颅中窝底骨折：耳出血或脑脊液耳漏；颅神经（耳出血或脑脊液耳漏；颅神经（,）损伤；颞部肿胀、淤血。）损伤；颞部肿胀、淤血。3）颅后窝底骨折：）颅后窝底骨折：皮下淤血皮下淤血Battle征；后组颅神经（征；后组颅神经（,）损伤。）损伤。1、临床表现1）颅前窝底骨折：眼部淤血“熊猫 2、诊、诊 断断 颅底骨折的颅底骨折的X线片显示骨折阳性率线片显示骨折阳性率很低仅为很低仅为 30%50%，主要依靠临床，主要依靠临床表现。表现。（1）耳鼻出血或脑脊液鼻漏或耳漏；）耳鼻出血或脑脊液鼻漏或耳漏；（2）颅神经损伤；）颅神经损伤；（3）皮下或粘膜下淤血（迟发性、）皮下或粘膜下淤血（迟发性、特定性和非着力点）。特定性和非着力点）。2、诊 断 3、治、治 疗疗（1）防治逆行感染，禁止冲洗、腰穿）防治逆行感染，禁止冲洗、腰穿;（2）早期预防性应用抗生素治疗；）早期预防性应用抗生素治疗；（3）抬高头位，减少脑脊液漏出；）抬高头位，减少脑脊液漏出；（4）恢复颅神经功能，适当应用神经营养药）恢复颅神经功能，适当应用神经营养药 物，必要时可行视神经减压术、面神经物，必要时可行视神经减压术、面神经 与舌下神经或副神经吻合术；与舌下神经或副神经吻合术；（5）脑脊液漏持续一个月以上者，应考虑行）脑脊液漏持续一个月以上者，应考虑行 手术修补；手术修补；（6）出现外伤性颈内动脉）出现外伤性颈内动脉海绵窦瘘者可急海绵窦瘘者可急 诊行血管内介入栓塞术。诊行血管内介入栓塞术。3、治 疗（1）防第第 四四 节节闭合性脑损伤闭合性脑损伤第 四 节闭合性脑损伤一、损伤方式、机理一、损伤方式、机理 和分类和分类一、损伤方式、机理 和分类1、直接损伤、直接损伤1）加速性损伤）加速性损伤伤时头部呈加速运动伤时头部呈加速运动2）减速性损伤）减速性损伤伤时头部呈减速运动伤时头部呈减速运动3）挤压性损伤）挤压性损伤伤时头部受挤压伤时头部受挤压4）旋转性损伤）旋转性损伤伤时头部呈旋转运动伤时头部呈旋转运动（一）损伤方式（一）损伤方式2、间接损伤、间接损伤1）传递性损伤）传递性损伤2）挥鞭样损伤）挥鞭样损伤3）创伤性窒息）创伤性窒息胸内压升高胸内压升高毛细血管破裂毛细血管破裂1、直接损伤1）加速性损伤伤时头部呈加速运动2）减速性 神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征；幕上血肿量30mL、颞部血肿量20mL、颅后 窝血肿10mL；处脑损伤称为冲击伤，着力点对侧所致的脑伤部暂时性膨胀空腔，范围可10倍于枪弹直径。变化更快，颅内压增高明显，较早出现2）典型表现为有中间清醒期的意识 障碍；耳脑胶等将碎骨片黏合完整后复位，若污染严2.病情发展较快者，多为动脉损伤；头昏、智力减退、偏瘫、失语、偏盲等后遗症。1）伤灶清创术 行脑伤部开颅，清除坏死、液化 脑受压变形,中线结构移位5mm,鞍上池闭塞;有急性脑受压症状和体征；与该部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿伴发；颅骨成形术 PET和MEG可帮助确定致痫灶。颅骨成形术重，病情转变快，易引起脑疝。主要是卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变，可适当应用神经营养药物。颅内压40mmHg（5.头颅 CT 检查可明确有无多发性颅内血肿以及血肿类型的多少、血肿部位、血肿量、脑室和脑受压情况以及中线结构移位程度等。损综合症；2）CT检查：硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方（二）损伤机理（二）损伤机理1、骨变形和骨折作用：颅骨变形骨折、骨变形和骨折作用：颅骨变形骨折颅内压颅内压 改变改变脑膜分离、血管损伤、脑组织挫裂伤、脑膜分离、血管损伤、脑组织挫裂伤、脑受挤压等；脑受挤压等；2、脑组织的移动作用：、脑组织的移动作用：1）直线运动：脑组织有一定的移动性。着力点）直线运动：脑组织有一定的移动性。着力点 处脑损伤称为冲击伤，着力点对侧所致的脑处脑损伤称为冲击伤，着力点对侧所致的脑 损伤则称为对冲伤。损伤则称为对冲伤。2）旋转运动：暴力作用后使头部旋转运动，使）旋转运动：暴力作用后使头部旋转运动，使 脑组织内部结构产生扭曲和剪应力性损伤，脑组织内部结构产生扭曲和剪应力性损伤，易产生弥散性轴突损伤。易产生弥散性轴突损伤。神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征；（二）损伤机理颅脑创伤教学用稿ppt课件（三）分（三）分 类类 1、格拉斯哥昏迷计分法、格拉斯哥昏迷计分法：格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）1睁眼睁眼(E)计分计分 语言表现语言表现 计分计分 运动反应运动反应(M)计分计分 1 自动睁眼自动睁眼 4 谈话和判断正确谈话和判断正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 交谈错乱交谈错乱 4 对疼痛能定位对疼痛能定位 5疼痛睁眼疼痛睁眼 2 用词错乱用词错乱 3 能躲避疼痛能躲避疼痛 4 不睁眼不睁眼 1 语义不明语义不明 2 刺激时肢体屈曲刺激时肢体屈曲 3 不能言语不能言语 1 刺激时肢体过仲刺激时肢体过仲 2 不能运动不能运动 1 12、按、按GCS计分法分类计分法分类 轻轻 型：型：1315分分 中中 型：型：912分分 重重 型：型：68 分分 特重型：特重型：35 分分（三）分 类 13、按伤情分类、按伤情分类3、按伤情分类 （1）轻）轻 型型 伤后昏迷时间为伤后昏迷时间为030min,格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 （GCS）1315分；分；仅有头昏头痛、恶心、呕吐、逆行性健忘等仅有头昏头痛、恶心、呕吐、逆行性健忘等;神经系统检查无明显阳性体征；神经系统检查无明显阳性体征；生命体征正常；生命体征正常；颅内压基本正常、颅内压基本正常、CSF正常或仅为淡红色；正常或仅为淡红色；头颅头颅CT检查仅见轻微脑挫伤或少量蛛网膜检查仅见轻微脑挫伤或少量蛛网膜 下腔出血。下腔出血。（1）轻 型 （2）中）中 型型 伤后昏迷时间伤后昏迷时间12h，GCS为为912分；分；有明显头痛头晕、恶心、呕吐等症状有明显头痛头晕、恶心、呕吐等症状,有或无癫痫；有或无癫痫；有轻度神经系统阳性体征；有轻度神经系统阳性体征；生命体征轻度改变；生命体征轻度改变；颅内压中度增高、颅内压中度增高、14.7mmHg（1.96 kPa），），CSF呈血性；呈血性；头颅头颅CT检查可见局灶性脑挫伤、脑水检查可见局灶性脑挫伤、脑水 肿、颅内血肿，中线结构移位肿、颅内血肿，中线结构移位5mm。（2）中 型 伤后 （3）重）重 型型 伤后昏迷时间伤后昏迷时间12h，或意识障碍进行，或意识障碍进行 性加重，性加重，GCS为为68分；分；有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变；生命体征明显改变；颅内压显著增高、颅内压显著增高、25mmHg(3.33kPa )，CSF为血性；为血性；头颅头颅 CT 检查示大范围脑挫裂伤及散在检查示大范围脑挫裂伤及散在 出血灶出血灶,脑水肿明显脑水肿明显,或颅内血肿较大或颅内血肿较大,脑室脑池明显受压脑室脑池明显受压,中线移位中线移位5mm。（3）重 型 伤后 （4）特）特 重重 型型 伤后持续深昏迷，伤后持续深昏迷，GCS为为35分；分；脑原发损伤严重，伤后立即深昏迷，有去脑脑原发损伤严重，伤后立即深昏迷，有去脑 强直发作；强直发作；脑疝时间脑疝时间3h（晚期脑疝），包括双侧瞳孔（晚期脑疝），包括双侧瞳孔 散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止、散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止、四肢瘫痪、脑干反射消失四肢瘫痪、脑干反射消失,或有原发脑干伤；或有原发脑干伤；颅内压严重增高、颅内压严重增高、36.7mmHg(4.9kPa),CSF 呈全血性；呈全血性；头颅头颅CT检查有广泛脑挫裂伤脑水肿，或有巨检查有广泛脑挫裂伤脑水肿，或有巨 大颅内血肿，脑室、环池严重受压或消失大颅内血肿，脑室、环池严重受压或消失,中中 线结构移位线结构移位10mm.（4）特 重 型 伤后持 临床诊断举例临床诊断举例 先写颅脑损伤的轻重程度和类型，再由内先写颅脑损伤的轻重程度和类型，再由内到外写明脑组织损伤、颅内血肿性质、颅骨损到外写明脑组织损伤、颅内血肿性质、颅骨损伤情况以及头皮损伤情况。伤情况以及头皮损伤情况。重型闭合性颅脑损伤：重型闭合性颅脑损伤：1.广泛脑挫裂伤；广泛脑挫裂伤；2.右颞部急性硬脑膜外血肿；右颞部急性硬脑膜外血肿；3.右颞部线形骨折；右颞部线形骨折；4.右颞部头皮挫伤。右颞部头皮挫伤。临床诊断举例 先二、脑震荡二、脑震荡（一）概念（一）概念 外伤后出现短暂性的脑功能障碍，无肉眼外伤后出现短暂性的脑功能障碍，无肉眼可见的病理改变，但在显微镜下可见到轻微的器质性损害。可见的病理改变，但在显微镜下可见到轻微的器质性损害。（二）临床表现（二）临床表现 意识障碍轻意识障碍轻,不超过半小时不超过半小时;逆行性遗忘或称近事遗忘；醒后头痛、头晕，恶心、呕吐，逆行性遗忘或称近事遗忘；醒后头痛、头晕，恶心、呕吐，疲乏无力、失眠、注意力不集中等以及自主神经功能紊乱；疲乏无力、失眠、注意力不集中等以及自主神经功能紊乱；神经系统检查无明显阳性体征。神经系统检查无明显阳性体征。（三）诊断依据（三）诊断依据 主要根据临床表现，腰穿脑脊液主要根据临床表现，腰穿脑脊液检查正常；头颅检查正常；头颅 CT 或或MRI未见明显异常。未见明显异常。（四）治疗（四）治疗 一般无需特殊治疗。主要是卧床休息、对一般无需特殊治疗。主要是卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变，可适当应用神经营养药物。症处理，警惕颅内继发病变，可适当应用神经营养药物。注意心理护理和治疗，必要时可行高压氧治疗。注意心理护理和治疗，必要时可行高压氧治疗。二、脑震荡（一）概念 外伤后出现短暂性的脑功能障碍，三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤（一）神经病理（一）神经病理 脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称，多脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称，多呈点片状出血。脑挫伤只是脑组织局部损呈点片状出血。脑挫伤只是脑组织局部损伤，软脑膜完整；脑裂伤有软脑膜、血管伤，软脑膜完整；脑裂伤有软脑膜、血管以及脑组织的断裂，甚至大块脑组织分离。以及脑组织的断裂，甚至大块脑组织分离。临床上脑挫伤和脑裂伤常并存，区别只在临床上脑挫伤和脑裂伤常并存，区别只在于何者为轻或何者为重。脑挫裂伤可分为于何者为轻或何者为重。脑挫裂伤可分为局灶性脑挫伤和广泛性脑挫裂伤。局灶性脑挫伤和广泛性脑挫裂伤。（一）神经病理 脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称，多呈点头颅 CT 检查可明确有无多发性颅内血肿以及血肿类型的多少、血肿部位、血肿量、脑室和脑受压情况以及中线结构移位程度等。2、颅内金属异物，凡是在清创过程中遇到的，以及伤道瞬间膨胀空腔(为枪弹直径的3 10倍)，对周围脑组3、合并伤检查 当颅脑伤员有休克时，应注 意有无胸腹脏器合并伤，必要时行胸腔和 腹腔穿刺，当怀疑骨盆和肢体有骨折时，亦应行X线摄片，防止合并损伤的遗漏。病情发展较快者，多为动脉损伤；33kPa )，CSF为血性；意识状态呈进行性恶化；临床上只要正确掌握其适应证，常可收到较好的治疗效果。度，原因是金属异物引起颅内脓肿的机会较碎骨片异磁性金属异物，定位准确，手术损伤小。重型闭合性颅脑损伤：1.2）钻孔穿刺抽脓术；按脑组织是否与外界相通，可分为：1、开放性颅脑损伤；同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨3）出现心搏停止者，应立即行胸外按摩或开胸行心脏 按压，以恢复心跳；3）迅速查明原因，针对原因进行治疗。于神经纤维网内与癫痫发生直接相关；1、意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，运动区及其附近的血肿可出现癫痫、一侧锥体束征阳1）颅骨X线平片：约有50%的硬膜下血肿病人合生长性骨折。为感染性创伤，须在创伤愈合后半年以上才适合修补。（二）临床表现（二）临床表现1、意识障碍、意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，其严重程度是衡量伤情轻重的客观指标，持续其严重程度是衡量伤情轻重的客观指标，持续 时间和深度与脑损伤部位、范围及程度有关。时间和深度与脑损伤部位、范围及程度有关。2、局灶（定位）症状、局灶（定位）症状 1）运动障碍）运动障碍肢体瘫痪、抽搐等；肢体瘫痪、抽搐等；2）感觉障碍）感觉障碍痛觉、触觉减退或消失痛觉、触觉减退或消失;3）失）失 语语 症症运动性、感觉性失语。运动性、感觉性失语。3、脑膜刺激征阳性、脑膜刺激征阳性4、头痛、恶心、呕吐比较明显、头痛、恶心、呕吐比较明显5、颅内压增高症状明显、颅内压增高症状明显6、精神症状、精神症状头颅 CT 检查可明确有无多发性颅内血肿以及血肿类型的多少、（三）诊（三）诊 断断 头部外伤后立即出头部外伤后立即出现较长时间的昏迷、现较长时间的昏迷、上述神经系统损害的上述神经系统损害的症状和体征，腰穿脑症状和体征，腰穿脑脊液呈血性且颅内压脊液呈血性且颅内压升高，头颅升高，头颅 CT 检查检查可见脑组织挫伤部位可见脑组织挫伤部位有斑片状或点状出血，有斑片状或点状出血，可合并蛛网膜下腔出可合并蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿。血或硬膜下血肿。广泛脑挫裂伤广泛脑挫裂伤（三）诊 断 头部外伤后立即出现较长时间的昏迷（四）脑挫裂伤的处理（四）脑挫裂伤的处理 脑挫裂伤的临床处理可分为脑挫裂伤的临床处理可分为非手术治疗和手术治疗两大类，非手术治疗和手术治疗两大类，各有其适应证。临床上只要正各有其适应证。临床上只要正确掌握其适应证，常可收到较确掌握其适应证，常可收到较好的治疗效果。好的治疗效果。（四）脑挫裂伤的处理 脑挫裂伤的临床处理可分为非手术治1、非手术治疗、非手术治疗（1）适应证：）适应证：GCS12分，或虽有意识障碍，但无分，或虽有意识障碍，但无 进行性恶化；进行性恶化；生命体征稳定；生命体征稳定；无明显脑受压的症状和体征；无明显脑受压的症状和体征；头颅头颅 CT 检查示轻度脑挫裂伤，中线检查示轻度脑挫裂伤，中线 结构移位结构移位5mm，无明显脑室受压和，无明显脑室受压和 环池闭塞；环池闭塞；颅内压颅内压2.67kPa(20mmHg)，容积压，容积压 力反应良好。力反应良好。1、非手术治疗（1）适应证：GCS12分，或虽有意识障（2）治疗方法）治疗方法1）严密观察病情变化）严密观察病情变化2）一般处理）一般处理 保持呼吸道通畅，给氧，降温，保持呼吸道通畅，给氧，降温，保持呼吸道通畅，给氧，降温，保持呼吸道通畅，给氧，降温，抬高头位，控制血钠和血糖，加强护理。抬高头位，控制血钠和血糖，加强护理。抬高头位，控制血钠和血糖，加强护理。抬高头位，控制血钠和血糖，加强护理。3）脑水肿的防治）脑水肿的防治 限制液体入量，脱水治疗，限制液体入量，脱水治疗，限制液体入量，脱水治疗，限制液体入量，脱水治疗，激素应用，过度通气，冬眠亚低温疗法。激素应用，过度通气，冬眠亚低温疗法。激素应用，过度通气，冬眠亚低温疗法。激素应用，过度通气，冬眠亚低温疗法。4）神经营养药及促醒剂的应用）神经营养药及促醒剂的应用 胞二磷胆硷、胞二磷胆硷、胞二磷胆硷、胞二磷胆硷、ATPATP、Co-ACo-A、纳络酮、醒脑静、安宫牛黄丸。、纳络酮、醒脑静、安宫牛黄丸。、纳络酮、醒脑静、安宫牛黄丸。、纳络酮、醒脑静、安宫牛黄丸。5）预防癫痫）预防癫痫 可应用苯巴比妥钠或德巴金注射液可应用苯巴比妥钠或德巴金注射液可应用苯巴比妥钠或德巴金注射液可应用苯巴比妥钠或德巴金注射液 ，或口服苯妥英钠、丙戊酸钠或卡马西平片。，或口服苯妥英钠、丙戊酸钠或卡马西平片。，或口服苯妥英钠、丙戊酸钠或卡马西平片。，或口服苯妥英钠、丙戊酸钠或卡马西平片。6）预防各种并发症）预防各种并发症 尽早进食或鼻饲饮食，早尽早进食或鼻饲饮食，早尽早进食或鼻饲饮食，早尽早进食或鼻饲饮食，早 期应用制酸制以预防消化道出血；积极预防肺期应用制酸制以预防消化道出血；积极预防肺期应用制酸制以预防消化道出血；积极预防肺期应用制酸制以预防消化道出血；积极预防肺 部感染，适当选用敏感抗生素。部感染，适当选用敏感抗生素。部感染，适当选用敏感抗生素。部感染，适当选用敏感抗生素。（2）治疗方法1）严密观察病情变化2）一般处理 保持呼吸道2、手术治疗、手术治疗（1）适应证：）适应证：病情严重；病情严重；意识状态呈进行性恶化；意识状态呈进行性恶化；有急性脑受压症状；有急性脑受压症状；神经系统症状加重或出现新的阳性体征；神经系统症状加重或出现新的阳性体征；头颅头颅CT示脑挫裂伤、脑水肿明显，中线结构示脑挫裂伤、脑水肿明显，中线结构 移位移位5 mm，有脑室受压、鞍上池闭塞，或，有脑室受压、鞍上池闭塞，或 有继发颅内血肿形成，并有占位效应；有继发颅内血肿形成，并有占位效应；颅内压颅内压5.33kPa(40mmHg),容积压力反应容积压力反应 0.40kPa(3mmHg),或颅内压进行性增高。或颅内压进行性增高。经上述非手术治疗无效，病情进行性加重。经上述非手术治疗无效，病情进行性加重。2、手术治疗（1）适应证：病情严重；意识状态呈进行（2）手术方式）手术方式1）伤灶清创术）伤灶清创术 行脑伤部开颅，清除坏死、液化行脑伤部开颅，清除坏死、液化行脑伤部开颅，清除坏死、液化行脑伤部开颅，清除坏死、液化 之脑组织和血肿液。手术原则为宁早勿晚、宁低之脑组织和血肿液。手术原则为宁早勿晚、宁低之脑组织和血肿液。手术原则为宁早勿晚、宁低之脑组织和血肿液。手术原则为宁早勿晚、宁低 勿高、宁大勿小。功能区皮质的坏死脑组织或血勿高、宁大勿小。功能区皮质的坏死脑组织或血勿高、宁大勿小。功能区皮质的坏死脑组织或血勿高、宁大勿小。功能区皮质的坏死脑组织或血 肿块不必强行清除，额极或颞极的坏死脑组织应肿块不必强行清除，额极或颞极的坏死脑组织应肿块不必强行清除，额极或颞极的坏死脑组织应肿块不必强行清除，额极或颞极的坏死脑组织应 彻底清除。彻底清除。彻底清除。彻底清除。2）减压性手术）减压性手术 如病人因脑挫裂伤、脑水肿严重如病人因脑挫裂伤、脑水肿严重如病人因脑挫裂伤、脑水肿严重如病人因脑挫裂伤、脑水肿严重 ，出现一侧或双侧瞳孔散大等脑疝时，可行单侧，出现一侧或双侧瞳孔散大等脑疝时，可行单侧，出现一侧或双侧瞳孔散大等脑疝时，可行单侧，出现一侧或双侧瞳孔散大等脑疝时，可行单侧 或双侧颞肌下减压术、去骨瓣减压术、颞极和或双侧颞肌下减压术、去骨瓣减压术、颞极和或双侧颞肌下减压术、去骨瓣减压术、颞极和或双侧颞肌下减压术、去骨瓣减压术、颞极和 (或或或或)额极脑组织切除内减压术等。额极脑组织切除内减压术等。额极脑组织切除内减压术等。额极脑组织切除内减压术等。3）术后处理）术后处理 术后常规入术后常规入术后常规入术后常规入 ICUICU监护治疗，治疗方监护治疗，治疗方监护治疗，治疗方监护治疗，治疗方 法与非手术治疗相同，仍需严密观察病情变化，法与非手术治疗相同，仍需严密观察病情变化，法与非手术治疗相同，仍需严密观察病情变化，法与非手术治疗相同，仍需严密观察病情变化，必要时复查头颅必要时复查头颅必要时复查头颅必要时复查头颅 CTCT，以了解颅内情况。，以了解颅内情况。，以了解颅内情况。，以了解颅内情况。（2）手术方式1）伤灶清创术 行脑伤部开颅，清除坏死、可分为锐器或钝器所造成的非火器性颅脑开放伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类。3、不同类型伤口的处理要点伤后立即出现的面瘫、偏瘫或失语等应归咎于原发伤。如碎骨片有明显凹陷或刺入脑组织内，有颅内 无脑受压症状和体征或原有神经系统阳性体征 无进行性加重；临床上脑挫伤和脑裂伤常并存，区别只在于何者为轻或何者为重。度，原因是金属异物引起颅内脓肿的机会较碎骨片1）保持呼吸道通畅：清除气道内的分泌物和异物，必 要时可行气管插管或气管切开术；2、治疗方法1）突出的脑组织大多仍有生机，应妥加保护，周围加一棉圈，妥为固定，需防止因棉圈和 敷料滑脱，损伤外突脑组织；临床诊断举例 先写颅脑损伤的轻重程度和类型，再由内到外写明脑组织损伤、颅内血肿性质、颅骨损伤情况以及头皮损伤情况。有轻度神经系统阳性体征；无脑受压症状和体征或原有神经系统阳性体征 无进行性加重；（二）临床表现 意识障碍轻,不超过半小时;逆行性遗忘或称近事遗忘；3.1）定义 具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块必要时复查头颅 CT，以了解颅内情况。2）原发脑损伤一般较重，可由挫裂伤出血扩大1、多发性颅内血肿的分类 1）同一部位不同类型的多发性血肿；4.与该部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿伴发；但对伤后无原发昏迷或伤 后持续昏迷的病人应警惕有无硬 脑膜外血肿的可能；（三）诊断依据 主要根据临床表现，腰穿脑脊液检查正常；四、颅内血肿四、颅内血肿1、概述、概述 颅内局灶性出血量超过颅内局灶性出血量超过10ml以上者称以上者称 为颅内血肿，其发生率约占闭合性颅脑损伤为颅内血肿，其发生率约占闭合性颅脑损伤 10%左右，但在重型、特重型颅脑损伤中的左右，但在重型、特重型颅脑损伤中的 发生率可高达发生率可高达40%50%。颅内血肿是颅脑。颅内血肿是颅脑 损伤中最常见也是最危险的继发性病变，如损伤中最常见也是最危险的继发性病变，如 诊断和处理不及时，常可危及病人生命。诊断和处理不及时，常可危及病人生命。2、颅内血肿的成因、颅内血肿的成因 颅骨骨折和脑挫裂伤可致颅骨骨折和脑挫裂伤可致 板障静脉、硬脑膜血管、静脉窦、桥静脉、脑板障静脉、硬脑膜血管、静脉窦、桥静脉、脑 皮质血管等的破裂出血，血液凝块积聚于颅腔皮质血管等的破裂出血，血液凝块积聚于颅腔 的某一空间。属颅内继发性病变。的某一空间。属颅内继发性病变。可分为锐器或钝器所造成的非火器性颅脑开放伤和枪弹或弹片造成的3、颅内血肿的分类、颅内血肿的分类1）按颅内血肿位于颅腔内的解剖部位分）按颅内血肿位于颅腔内的解剖部位分 硬脑膜外血肿；硬脑膜外血肿；硬脑膜外血肿；硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；硬脑膜下血肿；硬脑膜下血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿；脑内血肿；脑内血肿；脑内血肿；脑室内出血；脑室内出血；脑室内出血；脑室内出血；颅后窝血肿；颅后窝血肿；颅后窝血肿；颅后窝血肿；多发性颅内血肿。多发性颅内血肿。多发性颅内血肿。多发性颅内血肿。2）按颅内血肿出现的时间不同分）按颅内血肿出现的时间不同分 特急性颅内血肿；特急性颅内血肿；特急性颅内血肿；特急性颅内血肿；急性颅内血肿；急性颅内血肿；急性颅内血肿；急性颅内血肿；亚急性颅亚急性颅亚急性颅亚急性颅 内血肿；内血肿；内血肿；内血肿；慢性颅内血肿；慢性颅内血肿；慢性颅内血肿；慢性颅内血肿；迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿。3）其他分类方法）其他分类方法 单纯性颅内血肿；单纯性颅内血肿；复合性颅内血肿；复合性颅内血肿；隐匿性颅内血肿。隐匿性颅内血肿。3、颅内血肿的分类1）按颅内血肿位于颅腔内的解剖部位分 （一）硬脑膜外血肿（一）硬脑膜外血肿1、出血来源、出血来源 主要为硬脑膜中动脉、硬脑膜中静脉、主要为硬脑膜中动脉、硬脑膜中静脉、主要为硬脑膜中动脉、硬脑膜中静脉、主要为硬脑膜中动脉、硬脑膜中静脉、筛前动脉、硬脑膜静脉窦、板障静脉、导血管等血筛前动脉、硬脑膜静脉窦、板障静脉、导血管等血筛前动脉、硬脑膜静脉窦、板障静脉、导血管等血筛前动脉、硬脑膜静脉窦、板障静脉、导血管等血 管破裂出血。病情发展较快者，多为动脉损伤；若管破裂出血。病情发展较快者，多为动脉损伤；若管破裂出血。病情发展较快者，多为动脉损伤；若管破裂出血。病情发展较快者，多为动脉损伤；若 出血来源于静脉，则血肿增大缓慢，病情发展也较出血来源于静脉，则血肿增大缓慢，病情发展也较出血来源于静脉，则血肿增大缓慢，病情发展也较出血来源于静脉，则血肿增大缓慢，病情发展也较 为缓慢，可呈亚急性或慢性病程。为缓慢，可呈亚急性或慢性病程。为缓慢，可呈亚急性或慢性病程。为缓慢，可呈亚急性或慢性病程。2、好发部位、好发部位 多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以 额颞部和颞顶部最多，也可见于顶部、额部、额极额颞部和颞顶部最多，也可见于顶部、额部、额极额颞部和颞顶部最多，也可见于顶部、额部、额极额颞部和颞顶部最多，也可见于顶部、额部、额极 部、颅后窝等。这与颞部颅骨菲薄，易造成骨折，部、颅后窝等。这与颞部颅骨菲薄，易造成骨折，部、颅后窝等。这与颞部颅骨菲薄，易造成骨折，部、颅后窝等。这与颞部颅骨菲薄，易造成骨折，同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨 骨折所撕破有关。骨折所撕破有关。骨折所撕破有关。骨折所撕破有关。（一）硬脑膜外血肿1、出血来源 主要为硬脑膜中动脉、硬3、临床表现、临床表现1）意识障碍特点）意识障碍特点 典型表现为昏迷典型表现为昏迷典型表现为昏迷典型表现为昏迷清醒清醒清醒清醒再昏迷，再昏迷，再昏迷，再昏迷，有明显的中间清醒期。若原发性脑损伤较轻，可无有明显的中间清醒期。若原发性脑损伤较轻，可无有明显的中间清醒期。若原发性脑损伤较轻，可无有明显的中间清醒期。若原发性脑损伤较轻，可无 原发昏迷；若原发性脑损伤严重，伤后出现持续昏原发昏迷；若原发性脑损伤严重，伤后出现持续昏原发昏迷；若原发性脑损伤严重，伤后出现持续昏原发昏迷；若原发性脑损伤严重，伤后出现持续昏 迷，且呈进行性加重。此类病人易被误诊。迷，且呈进行性加重。此类病人易被误诊。迷，且呈进行性加重。此类病人易被误诊。迷，且呈进行性加重。此类病人易被误诊。2）着力点头皮肿胀、颅骨骨折。）着力点头皮肿胀、颅骨骨折。3）颅内压增高症状）颅内压增高症状 其增高的程度取决于血肿量大其增高的程度取决于血肿量大其增高的程度取决于血肿量大其增高的程度取决于血肿量大 小和出血的快慢。小和出血的快慢。小和出血的快慢。小和出血的快慢。4）瞳孔改变）瞳孔改变 脑疝早期可出现一侧瞳孔缩小、对光反脑疝早期可出现一侧瞳孔缩小、对光反脑疝早期可出现一侧瞳孔缩小、对光反脑疝早期可出现一侧瞳孔缩小、对光反 射迟钝，严重时出现一侧瞳孔散大、对光反射消失射迟钝，严重时出现一侧瞳孔散大、对光反射消失射迟钝，严重时出现一侧瞳孔散大、对光反射消失射迟钝，严重时出现一侧瞳孔散大、对光反射消失 等脑疝中、晚期表现。等脑疝中、晚期表现。等脑疝中、晚期表现。等脑疝中、晚期表现。5）神经系统体征）神经系统体征 单纯、少量血肿可无明显阳性体征。单纯、少量血肿可无明显阳性体征。单纯、少量血肿可无明显阳性体征。单纯、少量血肿可无明显阳性体征。伤后立即出现的面瘫、偏瘫或失语等应归咎于原发伤。伤后立即出现的面瘫、偏瘫或失语等应归咎于原发伤。伤后立即出现的面瘫、偏瘫或失语等应归咎于原发伤。伤后立即出现的面瘫、偏瘫或失语等应归咎于原发伤。运动区及其附近的血肿可出现癫痫、一侧锥体束征阳运动区及其附近的血肿可出现癫痫、一侧锥体束征阳运动区及其附近的血肿可出现癫痫、一侧锥体束征阳运动区及其附近的血肿可出现癫痫、一侧锥体束征阳 性。血肿明显增大时可出现典型的脑疝表现。性。血肿明显增大时可出现典型的脑疝表现。性。血肿明显增大时可出现典型的脑疝表现。性。血肿明显增大时可出现典型的脑疝表现。3、临床表现1）意识障碍特点 典型表现为昏迷清醒再昏迷4、辅助检查、辅助检查1）头颅）头颅X线平片：线平片：95%的硬脑膜外血肿伴有的硬脑膜外血肿伴有 颅骨骨折，当颅骨骨折线经过硬脑膜动脉颅骨骨折，当颅骨骨折线经过硬脑膜动脉 或静脉窦时，应特别警惕有无颅内血肿。或静脉窦时，应特别警惕有无颅内血肿。2）头颅）头颅CT扫描：硬脑膜外血肿在扫描：硬脑膜外血肿在CT扫描图扫描图 片上呈颅骨内板下方梭形或称双凸透镜样片上呈颅骨内板下方梭形或称双凸透镜样 高密度影。高密度影。CT 是诊断颅内血肿的首选检是诊断颅内血肿的首选检 查方法，不仅能准确地判断颅内血肿的部查方法，不仅能准确地判断颅内血肿的部 位和类型，而且还能清楚地显示脑组织受位和类型，而且还能清楚地显示脑组织受 压情况、中线结构移位程度、脑室和脑池压情况、中线结构移位程度、脑室和脑池 形态和位置改变等。对指导临床治疗具有形态和位置改变等。对指导临床治疗具有 重要意义。重要意义。4、辅助检查1）头颅X线平片：95%的硬脑膜外血肿伴有 典典型型的的左左颞颞部部硬硬脑脑膜膜外外血血肿肿典型的左颞部硬脑膜外血肿5、诊断依据、诊断依据1）有明确的头部外伤史；）有明确的头部外伤史；2）典型表现为有中间清醒期的意识）典型表现为有中间清醒期的意识 障碍；但对伤后无原发昏迷或伤障碍；但对伤后无原发昏迷或伤 后持续昏迷的病人应警惕有无硬后持续昏迷的病人应警惕有无硬 脑膜外血肿的可能；脑膜外血肿的可能；3）绝大多数病人有颅骨骨折；）绝大多数病人有颅骨骨折；4）头颅）头颅CT检查可明确诊断。检查可明确诊断。5、诊断依据1）有明确的头部外伤史；2）典型表现为有中间清醒（二）硬脑膜下血肿（二）硬脑膜下血肿1、出血来源、出血来源 多由脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂多由脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂 出血，血液聚集在硬脑膜与脑皮质之间所致，出血，血液聚集在硬脑膜与脑皮质之间所致，单纯硬脑膜下血肿较少见，多系桥静脉断裂所单纯硬脑膜下血肿较少见，多系桥静脉断裂所 致，出血较为缓慢。致，出血较为缓慢。2、好发部位、好发部位 加速性伤多发生于受伤侧，减速性加速性伤多发生于受伤侧，减速性 伤常发生于受伤的对侧。一侧枕部着力恒定发伤常发生于受伤的对侧。一侧枕部着力恒定发 生于对侧额、颞部，甚至可发生脑内血肿；后生于对侧额、颞部，甚至可发生脑内血肿；后 枕中线部着力易致双侧额、颞底部；前额部受枕中线部着力易致双侧额、颞底部；前额部受 伤时，无论是加速性抑或减速性损伤往往都发伤时，无论是加速性抑或减速性损伤往往都发 生于前额部，极少发生于枕部。生于前额部，极少发生于枕部。（二）硬脑膜下血肿1、出血来源 多由脑挫裂伤、脑皮质动3、临床表现、临床表现 多数为复合型血肿，即既有脑挫裂伤、又有硬膜下血多数为复合型血肿，即既有脑挫裂伤、又有硬膜下血多数为复合型血肿，即既有脑挫裂伤、又有硬膜下血多数为复合型血肿，即既有脑挫裂伤、又有硬膜下血肿和脑内血肿，其临床表现与脑挫裂伤基本类似，不同肿和脑内血肿，其临床表现与脑挫裂伤基本类似，不同肿和脑内血肿，其临床表现与脑挫裂伤基本类似，不同肿和脑内血肿，其临床表现与脑挫裂伤基本类似，不同之处是硬膜下血肿进行性颅内压增高更加显著。之处是硬膜下血肿进行性颅内压增高更加显著。之处是硬膜下血肿进行性颅内压增高更加显著。之处是硬膜下血肿进行性颅内压增高更加显著。1 1）意识障碍）意识障碍）意识障碍）意识障碍 急性者伤后意识障碍较为突出，常表现为急性者伤后意识障碍较为突出，常表现为急性者伤后意识障碍较为突出，常表现为急性者伤后意识障碍较为突出，常表现为 持续昏迷，并呈进行性恶化，无或较少有中间清醒期；持续昏迷，并呈进行性恶化，无或较少有中间清醒期；持续昏迷，并呈进行性恶化，无或较少有中间清醒期；持续昏迷，并呈进行性恶化，无或较少有中间清醒期；亚急性者可有中间清醒期，但意识恢复的程度不彻底。亚急性者可有中间清醒期，但意识恢复的程度不彻底。亚急性者可有中间清醒期，但意识恢复的程度不彻底。亚急性者可有中间清醒期，但意识恢复的程度不彻底。2 2）颅内压增高）颅内压增高）颅内压增高）颅内压增高 急性者颅内压增高常较为明显，意识障急性者颅内压增高常较为明显，意识障急性者颅内压增高常较为明显，意识障急性者颅内压增高常较为明显，意识障 碍进行性加深，生命体征变化突出，较早出现脑疝；碍进行性加深，生命体征变化突出，较早出现脑疝；碍进行性加深，生命体征变化突出，较早出现脑疝；碍进行性加深，生命体征变化突出，较早出现脑疝；亚急性者多有剧烈头痛，恶心呕吐加剧，躁动不安以亚急性者多有剧烈头痛，恶心呕吐加剧，躁动不安以亚急性者多有剧烈头痛，恶心呕吐加剧，躁动不安以亚急性者多有剧烈头痛，恶心呕吐加剧，躁动不安以 及意识进行性恶化。及意识进行性恶化。及意识进行性恶化。及意识进行性恶化。3 3）局灶性脑受损体征）局灶性脑受损体征）局灶性脑受损体征）局灶性脑受损体征 伤后早期即因原发脑损伤或血伤后早期即因原发脑损伤或血伤后早期即因原发脑损伤或血伤后早期即因原发脑损伤或血 肿压迫而出现偏瘫、失语、癫痫发作等。肿压迫而出现偏瘫、失语、癫痫发作等。肿压迫而出现偏瘫、失语、癫痫发作等。肿压迫而出现偏瘫、失语、癫痫发作等。4 4）脑膜刺激征）脑膜刺激征）脑膜刺激征）脑膜刺激征 多数有较严重的脑挫裂伤和蛛网膜下多数有较严重的脑挫裂伤和蛛网膜下多数有较严重的脑挫裂伤和蛛网膜下多数有较严重的脑挫裂伤和蛛网膜下 腔出血量较多，故脑膜刺激征常很明显。腔出血量较多，故脑膜刺激征常很明显。腔出血量较多，故脑膜刺激征常很明显。腔出血量较多，故脑膜刺激征常很明显。3、临床表现 多数为复合型血肿，即既有脑挫裂伤、又有硬4、辅助检查、辅助检查1）颅骨）颅骨X线平片：约有线平片：约有50%的硬膜下血肿病人合的硬膜下血肿病人合 并有颅骨骨折，但无定位意义，且发生率明显并有颅骨骨折，但无定位意义，且发生率明显 较硬膜外血肿低。较硬膜外血肿低。2）CT检查：硬膜下血肿检查：硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方表现为颅骨内板下方 呈一新月形高密度影，多半合并局部脑挫裂伤。呈一新月形高密度影，多半合并局部脑挫裂伤。CT 检查不仅可明确硬脑膜下血肿的部位、血检查不仅可明确硬脑膜下血肿的部位、血 肿量、形状等，还可明确有无脑受压、脑室系肿量、形状等，还可明确有无脑受压、脑室系 统受压移位和中线结构移位及其程度，对指导统受压移位和中线结构移位及其程度，对指导 临床治疗具有十分重要的意义。临床治疗具有十分重要的意义。4、辅助检查1）颅骨X线平片：约有50%的硬膜下血肿病人合2左额颞顶部硬脑膜下血肿左额颞顶部硬脑膜下血肿5、临床诊断、临床诊断1）有明确的头部外伤史，且受伤程度较）有明确的头部外伤史，且受伤程度较 为严重；为严重；2）伤后出现明显的意识障碍，并进行性）伤后出现明显的意识障碍，并进行性 恶化，一般无中间清醒期；恶化，一般无中间清醒期；3）出现明显的颅内压增高症状和体征，）出现明显的颅内压增高症状和体征，严重时出现脑疝症候群；严重时出现脑疝症候群；4）头颅）头颅 CT 检查发现颅骨内板下方有一检查发现颅骨内板下方有一 新月形高密度影，且多半合并有局部新月形高密度影，且多半合并有局部 脑挫裂伤。脑挫裂伤。5、临床诊断1）有明确的头部外伤史，且受伤程度较 意识障碍进行性加重或出现再昏迷；2）一般处理 保持呼吸道通畅，给氧，降温，后期可采用立体定向技术，并以磁性导针吸除必要时复查头颅 CT，以了解颅内情况。5、头颅CT检查 CT 扫描对确定脑伤 道的位置、脑肿胀和脑水肿的范围 、颅内血肿和脑脓肿的位置、大小 以及颅内异物的位置帮助极大。同时该部有硬脑膜中动脉和静脉，极易被该部颅骨头颅 CT 检查可明确有无多发性颅内血肿以及血肿类型的多少、血肿部位、血肿量、脑室和脑受压情况以及中线结构移位程度等。体无力、不同程度的意识障碍和精神障碍2）原发脑损伤一般较重，可由挫裂伤出血扩大脑挫裂伤可分为局灶性脑挫伤和广泛性脑挫裂伤。33kPa(40mmHg),容积压力反应 0.卡马西平等，具体用法和用量参照神经内科癫痫章节。对有手术指征的颅内血肿，只要及时开颅、清除血肿，通常能获得较为满意的效果，其中硬脑膜外血肿效果最好。4）贯通伤的清创术 与盲管伤清创相似。肿，在伤后3周以上出现临床症状者。2、颅内金属异物，凡是在清创过程中遇到的，以及伤2、颅内金属异物，凡是在清创过程中遇到的，以及伤除，深在或远离伤道的小金属异物，不必在清创时 神经系统症状进行性加重或出现新的阳性体征；异物遗留，术后颅内感染发生率较高，死亡率也很高。2、好发部位 多见于青壮年有颅骨骨折的病人，以3）局灶性脑受损体征 伤后早期即因原发脑损伤或血急性硬脑膜下血肿与急性硬脑膜外血肿的鉴别急性硬脑膜下血肿与急性硬脑膜外血肿的鉴别 意识障碍进行性加重或出现再昏迷；急性硬脑膜下血肿与急性硬（三）脑内血肿（三）脑内血肿1、出血来源、出血来源 绝大多数为脑挫裂伤所致，常绝大多数为脑挫裂伤所致，常 与该部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿伴发；深与该部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿伴发；深 部血肿多见于白质内，多因脑受力变形或部血肿多见于白质内，多因脑受力变形或 受剪应力作用致使深部血管撕裂出血所致。受剪应力作用致使深部血管撕裂出血所致。2、好发部位、好发部位 外伤性脑内血肿可发生于脑组外伤性脑内血肿可发生于脑组 织的任何部位，但以额叶、颞叶多见，约织的任何部位，但以额叶、颞叶多见，约 占占80%，顶叶和枕叶少见，约占，顶叶和枕叶少见，约占10%，偶，偶 可见于小脑半球、脑深部、基底核等部位。可见于小脑半球、脑深部、基底核等部位。（三）脑内血肿1、出血来源 绝大多数为脑挫裂伤所致，常3、临床表现、临床表现1）取决于脑内血肿的部位和伴发脑损伤的部位）取决于脑内血肿的部位和伴发脑损伤的部位 和程度。和程度。2）原发脑损伤一般较重，可由挫裂伤出血扩大）原发脑损伤一般较重，可由挫裂伤出血扩大 而成，伤后多呈持续意识障碍，并进行性加而成，伤后多呈持续意识障碍，并进行性加 重，病情转变快，易引起脑疝。重，病情转变快，易引起脑疝。3）位于额、颞部的脑内血肿常与脑挫裂伤和硬）位于额、颞部的脑内血肿常与脑挫裂伤和硬 脑膜下血肿并存，两者临床表现相似，除出脑膜下血肿并存，两者临床表现相似，除出 现明显的高颅压外，可无明显定位征象。现明显的高颅压外，可无明显定位征象。4）若血肿位于重要功能区者，则可出现偏瘫、）若血肿位于重要功能区者，则可出现偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍等。失语、偏盲、偏身感觉障碍等。3、临床表现1）取决于脑内血肿的部位和伴发脑损伤的部位4、辅助检查、辅助检查 脑内血肿在头颅脑内血肿在头颅 CT 扫描上均表现为高扫描上均表现为高密度团块状影，血肿周围可有低密度水肿密度团块状影，血肿周围可有低密度水肿带，一般于伤后带，一般于伤后 24 周血肿逐渐变为等密周血肿逐渐变为等密度改变，度改变，4 周以后，由于脑内血肿已完全周以后，由于脑内血肿已完全液化并形成囊性变，因而在液