隐源性机化性肺炎课件

隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎（COP）沈阳市第四人民医院重症医学科沈阳市第四人民医院重症医学科冯冯 伟伟隐源性机化性肺炎（COP）沈阳市第四人民医院重症医学科1病例一男性，81岁，发热、干咳一天，呼吸困难15天PaO249mmHg,PaCO238mmHgWBC8.6x109LCCRP46U/LPCT0.16U/L病例一男性，81岁，220180107治疗前20180107治疗前3诊断CAP型呼吸衰竭治疗头孢呋辛+拜复乐7天达菲5天诊断4治疗一周后20180116治疗一周后201801165隐源性机化性肺炎课件620170118考虑COP甲强龙40mgQ12h异烟肼0.3Qdpo20170118考虑COP72018012920180129820180129201801299病病 例例女性，女性，4242岁，发热两月余岁，发热两月余 2005-2-62005-2-6入院入院 2004-11 畏寒畏寒,39.2,持续数小时缓解持续数小时缓解#胸片胸片“右下肺炎右下肺炎”,阿奇霉素，菌必治，头孢曲松阿奇霉素，菌必治，头孢曲松#仍发热仍发热2005-1 *血常规血常规：WBC11.1515.48109/L,ESR增快增快；*血培养血培养,痰培养（痰培养（-）*CT：右中下肺及左下肺炎症，右侧为著：右中下肺及左下肺炎症，右侧为著 *支气管镜：毛刷，支气管镜：毛刷，BALF（-）*抗感染、吸氧治疗，症状无缓解抗感染、吸氧治疗，症状无缓解病例女性，42岁，发热两月余2005-2-6入院10 查体：查体：查体：查体：T:38T:38，P:96P:96次次次次/分，分，分，分，BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg。右中下肺语颤增强，语音传导增强，右中下肺语颤增强，语音传导增强，右中下肺语颤增强，语音传导增强，右中下肺语颤增强，语音传导增强，可闻支气管呼吸音，左下肺可闻极少量湿罗音。可闻支气管呼吸音，左下肺可闻极少量湿罗音。可闻支气管呼吸音，左下肺可闻极少量湿罗音。可闻支气管呼吸音，左下肺可闻极少量湿罗音。血气：血气：血气：血气：PCOPCO2 2 34.3-40.6mmHg 34.3-40.6mmHg，POPO2 2 67.3-76.4mmHg 67.3-76.4mmHg。肺功能显示：肺功能显示：肺功能显示：肺功能显示：限制性通气障碍及弥散障碍限制性通气障碍及弥散障碍限制性通气障碍及弥散障碍限制性通气障碍及弥散障碍 CT:CT:右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影。左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影。左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影。左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影。病病 例例查体：T:38，P:96次/分，BP100/60mm11 05-01-10 05-01-31 病例病例05-01-101205-01-1005-1-2005-01-1005-1-2013A.A.大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎B.B.军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎C.C.病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎D.D.肺结核肺结核肺结核肺结核什么病？什么病？A.大叶性肺炎什么病？14 下一步？下一步？A.继续抗感染治疗继续抗感染治疗B.实验性抗痨治疗实验性抗痨治疗C.经皮肺活检经皮肺活检D.开胸肺活检开胸肺活检下一步？A.继续抗感染治疗15治疗经过治疗经过*治疗：静脉可乐必妥治疗：静脉可乐必妥治疗：静脉可乐必妥治疗：静脉可乐必妥*反应：反应：反应：反应：病人仍发热，病人仍发热，病人仍发热，病人仍发热，气短进行性加重，气短进行性加重，气短进行性加重，气短进行性加重，住院住院住院住院6 6天后需面罩加压给氧，天后需面罩加压给氧，天后需面罩加压给氧，天后需面罩加压给氧，SO2SO2才能才能才能才能 维持在维持在维持在维持在90%90%治疗经过*治疗：静脉可乐必妥1605-01-1005-2-12治疗经过治疗经过05-01-1005-2-12治疗经过17病理：肺泡间隔增宽，肺泡腔内见疏松的结缔组织、成纤维细胞。穿刺组织研磨后细菌、真菌、结核培养（-)病理：肺泡间隔增宽，肺泡腔内见疏松的结缔组织、成纤维细胞。穿18诊断：隐源性机化性肺炎治疗：强地松30mg/day治疗经过治疗经过诊断：隐源性机化性肺炎治疗经过19病病 例例病例20简简 介介隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）由Davison等 1983年提出。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitisobhteranswithorganizingpneumonia，BOOP）1985年，Epler等提出。但多数学者认为COP更符合本病的特点简介隐源性机化性肺炎21定定 义义隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病。其相应的临床放射病理学定义是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎炎。定义隐源性机化性肺炎是一组原因不明的少见疾病。其22病因病因COP的病因目前尚不清楚，由于起病时多数病人有类似流感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与COP的形成。Am J Pathol 2003;163:14671479Am J Pathol 2003;163:14671479病因COP的病因目前尚不清楚，由于起病时多数病人有类似23流行病学特点流行病学特点发病年龄2080岁，4060岁多见，平均年龄55岁。男女比例无明显差异。起病缓慢。可自行或经激素治疗后消失。流行病学特点发病年龄2080岁，4060岁多见，平均24COP的临床特点发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。发病年龄多见于5060岁，平均55岁，无性别差异，与吸烟无关。大多数亚急性起病，病程多在3个月以内。临床表现缺乏特异性，最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难。COP的临床特点发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感25常见症状常见症状咳嗽、气短、咳白色清痰咽痛、发热、乏力等流感样症状体重减轻渐进性呼吸困难约有90%病例出现低氧血症也有无症状的病例常见症状咳嗽、气短、咳白色清痰26体体 征征约2/3患者可闻及爆裂音（Velcro罗音-吸气相捻发音）多位于双肺中下部杵状指非常少体征约2/3患者可闻及爆裂音（Velcro罗音27临床表现临床表现COP发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽。乏力，食欲减低和体重下降。咯血、咯痰，胸痛，关节痛，夜间盗汗不常见。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音,约2/3患者可闻及爆裂音,多位于双肺中下部。杵状指非常少。临床表现COP发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。28实验室检查实验室检查外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高。BALF 细胞分类中淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高，CD4与CD8比值明显降低。血沉和C反应蛋白明显增高。肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低。实验室检查外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高。29病病 理理机化性肺炎的是肺小血管通透性增加，血浆蛋白在肺泡内渗出后造成肺泡损伤后的病理表现，是非特异性的肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。肺泡腔内肉芽组织增生，可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织细支气管内也可见肉芽组织病理机化性肺炎的是肺小血管通透性增加，血浆蛋白在肺泡内渗出30病理特点病理特点呈斑片状分布,病变中央是小气道肺泡内、肺泡管见疏松的胶原样的结缔组织增生,形成Masson小体增生的结缔组织时相一致,其中可见单核细胞、巨噬细胞、及少量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞肺泡内见肺泡巨噬细胞,部分肺泡巨噬细胞泡沫状型肺泡上皮细胞增生在周围的肺泡间隔存在以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的炎性渗出肺泡间隔增厚。可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成肺结构往往正常COP 特征性的病理改变可概括为特征性的病理改变可概括为:肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成病理特点呈斑片状分布,病变中央是小气道31影像学特点COP的影像学表现多种多样，以肺实变和磨玻璃样变最常见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。李惠萍等总结25例COP的影象学改变，认为有“五多一少”特点，即多态性;多发性;多变性;多复发性;多双肺受累;蜂窝肺少见。影像学特点COP的影像学表现多种多样，以肺实变和磨玻璃样变32影像学表现影像学表现多发性片状肺泡渗出，实变（支气管充气征）分布在周边部及双肺游走性磨玻璃样变影像学表现多发性片状肺泡渗出，实变（支气管充气征）33影像学检查（影像学检查（CR）X线表现大部分表现为双侧或单侧实变影斑片状或大叶实变影多个段、叶分布,主要分布于胸膜下及肺野外带,少数局限在胸膜下15%患者表现为大的结节影(1cm);少数表现为小结节,网结节状影;很少有胸腔积液和蜂窝肺约75%患者肺容积正常也有文献报道45%COP病例在病程中表现为游走性的多发性斑片状影,是本病较为特征性的X线改变影像学检查（CR）X线表现大部分表现为双侧或单侧实变影34隐源性机化性肺炎课件3590%表现气腔实变影或不规则线状、条索状影50%实变影为外周分布和胸膜下或位于支气管血管束周围气腔实变影可表现为大叶性实变影,在实变区内可见支气管充气征;实变区可出现轻度的柱状支气管扩张60%以上有磨玻璃样影,随机分布,通常伴有气腔实变影50%表现为小多发结节状影(10mm),沿支气管血管束分布15%表现为多发大结节状影,其中边缘不规则(88%),阴影内可有支气管充气征(45%),同时发现有胸膜的牵连(38%),毛刺(35%),肥厚(33%)和肺实质内带状影(25%)7影像学检查（影像学检查（CT）90%表现气腔实变影或不规则线状、条索状影影像学检查（CT36隐源性机化性肺炎课件37Costal等认为在胸部CT表现为类三角形的实变影或不规则条索状阴影并与胸膜相连是BOOP特征性改变Costal等认为在胸部CT表现为类三角形的实变影或不规38Murphy等报道两种线状影,单独或与其他异常影结合出现对COP的诊断颇有帮助,第一种为线状影起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连第二种线状影位于胸膜下与支气管无联系Murphy等报道两种线状影,单独或与其他异常影结合出现对39特殊检查特殊检查肺功能：多为限制性通气功能障碍（通常为轻中度），伴有一氧化碳弥散系数中度降低，少数出现与吸烟无关的气流阻塞。可见静息状态下轻度的低氧血症肺泡灌洗液：淋巴细胞总数和比例增加（淋巴细胞的比值超过总细胞数的40%）。CD4/CD8比值降低，中性粒细胞（特别在早期）和嗜酸粒细胞比例增加特殊检查肺功能：多为限制性通气功能障碍（通常为轻中度），伴40诊诊 断断临床表现胸部影象学病理学诊断临床表现41需排除各种继发性机化性肺炎：（1）包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎（2）除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮，博来霉素，金制剂等（3）在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病；间质性肺炎，如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变。鉴别诊断需排除各种继发性机化性肺炎：42鉴别诊断慢性嗜酸性粒细胞肺炎:实变影一般位于肺上野,也可位于下野,COP患者还可表现有结节影及肺间质病变,穿刺活检确诊;细支气管肺泡癌:变影一般无规律,肺间质病变少见,常伴有纵隔淋巴结肿大;寻常型间质性肺炎:蜂窝样变,肺体积缩小;肺炎:临床症状较重,实变影分布无规律;肺梗死:多发肺梗死位于肺基底部周边区域,有血栓栓塞易感因素。鉴别诊断慢性嗜酸性粒细胞肺炎:实变影一般位于肺43M55，发热伴咳嗽、咳痰2个月，抗感染治疗无效。20044因AF胺碘酮200mg Qd治疗至本次起病停用。M55，发热伴咳嗽、咳痰2个月，抗感染治疗无效。44治治 疗疗糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献报道糖皮质激素起始剂量0.75-1mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。激素减量或停药过快会复发。治疗糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献报道糖皮质激45治 疗COP的治疗首选糖皮质激素，大部分COP 患者接受糖皮质激素治疗后几天或几周内，临床和放射学改变可以完全消失，且无明显后遗症。一般推荐泼尼松起始剂量为0.75-1mgkg-1d-1，2-4 周后减量，逐渐减量至维持剂量10mg/d，一般疗程在6-12 个月。急性进展型患者可选择冲击疗法，可用甲泼尼松500-1000 mg/d，3-5 天后改为泼尼松1mgkg-1d-1口服。激素减量或停药过快会复发，再次使用依然有效。效果不佳可联用免疫抑制剂、大环内酯类抗菌药物治疗COP的治疗首选糖皮质激素，大部分COP患者接受糖皮46实验室检查实验室检查白细胞和嗜酸粒细胞轻度增高血沉增快CRP增高部分患者ANA和RF阳性。实验室检查白细胞和嗜酸粒细胞轻度增高47诊断要点诊断要点起病缓慢，且有迁延性的呼吸道症状(干咳，发热，气急)、Velcro音和周身症状，体重下降和周身不适实验室检查有血WBC升高，ESR增快和C反应蛋白阳性胸部CT和X线胸片示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影，特征性的改变为游走性阴影。支气管肺泡灌洗可显示淋巴细胞、嗜酸粒细胞和中性粒细胞均增加临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗也无效肾上腺皮质激素治疗效果明显肺活检病理诊断为金标准诊断要点起病缓慢，且有迁延性的呼吸道症状(干咳，发热，气急)48鉴别诊断及要点（一）鉴别诊断及要点（一）特发性肺间质纤维化(IPF)：普通型间质性肺炎(UIP)与COP十分相似。从临床表现来说，COP较UIP病情重，有周身不适、体重减轻、发热等，COP患者杵状指少见，COPX线胸片多为肺泡性异常，部分病例有游走性斑片状阴影，肺容积无变化；而UIP患者有较多较密的细湿音，杵状指多见，血沉较低，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞不高，X线胸片及CT常表现间质性改变，常有肺容积降低和蜂窝肺的改变。对激素治疗反应两者有完全不同的表现：BOOP对激素的治疗有效，症状改善，X线胸片异常影像可消散。而UIP对激素治疗反应欠佳，慢性期无明显疗效鉴别诊断及要点（一）特发性肺间质纤维化(IPF)：普通型间质49慢性嗜酸粒细胞肺炎(CEP)：COP与CEP在临床上相似，两者对激素治疗反应良好，X线胸片表现也相似，而且都有嗜酸粒细胞的增加。但是COP嗜酸粒细胞的增加很少超过10%。另外，CEP病理学上的特点为肺泡腔内和基质内有较多的嗜酸粒细胞浸润。鉴别诊断及要点（二）鉴别诊断及要点（二）慢性嗜酸粒细胞肺炎(CEP)：COP与CEP在临床上相似，两50外源性过敏性肺泡炎：临床表现和X线胸片均与COP相近，且肺部阴影也呈游走性，两者对激素治疗均有良好反应。但是从职业史、环境、吸入诱发实验和抗体补体血清学等方面入手，可鉴别这两种疾病。鉴别诊断及要点（三）鉴别诊断及要点（三）外源性过敏性肺泡炎：临床表现和X线胸片均与COP相近，且肺部51治治 疗疗激素是目前治疗COP的有效药物，但是目前理想的剂量和治疗期限尚未统一，现常用方案如下：初期治疗：开始用强的松1mg/kg.d，时间约13个月。激素减量期：逐渐减量至2040mg/d，时间为3个月。激素维持治疗期：维持剂量510mg/d5mg，隔日1次。泼尼松全疗程为1年。停药过早则有复发的可能。大环内酯类药物治疗部分COP有效治疗激素是目前治疗COP的有效药物，但是目前理想的剂52OPOP的治疗的治疗激素疗法强的松0.75-1.5mg/kg/dx4-6周，或0.50-0.75mg/kg/d每3-4周渐减量至10mg/d维持6-12月增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用重症患者可用激素冲击疗法加强龙0.5-1g/dx3-5dAmJMedSci2008;335(1):3439.OP的治疗激素疗法AmJMedSci2008;33553OPOP复发的治疗复发的治疗激素停药后复发，其中约近患者有多次复发强的松返回20mg/d,持续12weeks,后逐渐减量如OP复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量如复发时激素剂量15-30mg强的松，复诊病理CordierJF.Clin Chest Med 2004;25:727738RevPortPneumol.2011,17(4):186-9AmJRespirCritCareMed2000;162(2Pt1):571577Chest2005;128(5):36113617OP复发的治疗激素停药后复发，其中约近患者54COPCOP的激素治疗方案的激素治疗方案SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.COP的激素治疗方案SeminRespirCritCa55其它疗法其它疗法免疫抑制剂CTX、硫唑嘌呤：持续、CT网格阴影为主、致纤维化型大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素，辅助治疗复发、激素不耐受、激素减量RespirMed1997;91(3):175177Pathology International 2012;62:144148AnnAmThoracSoc.2014Jan;11(1):87-91Chest.2005;128(5):3611-3617AnnAmThoracSocVol11,No1,pp8791,Jan2014其它疗法免疫抑制剂RespirMed1997;91(3)56预预 后后约10%患者可自行缓解经治疗完全缓解者60-75%部分经治疗病情恶化者，死于呼吸衰竭预后约10%患者可自行缓解57弥漫性肺病（弥漫性肺病（弥漫性肺病（弥漫性肺病（DPLDDPLD）药物药物药物药物/CTD/CTD相关相关相关相关DPLDDPLD特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎结节病结节病结节病结节病/肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤/结核结核结核结核特发性间质纤维化非纤维化的其他类型的间质性肺炎DIPRBILDLIPNSIPCOP AIP开胸肺活检开胸肺活检弥漫性肺病（DPLD）药物/CTD相关特发性间质性肺炎结节病58隐源性机化性肺炎课件59特发性间质性肺病的确诊需要开胸或经胸腔镜肺活检。TBLB在特发性间质性肺病的应用主要是除外结节病，肿瘤和某些特殊类型的感染。在ATS/ERS共识中，可通过TBLB/经皮肺穿而不需要开胸就能诊断：一为AIP，另一为COP。与其他类型的特发性间质性肺炎比较，肺泡腔内疏松的结缔组织是COP的病理学特征，TBLB经皮肺活检尽管组织块小，并且是盲检，但仍能显示肺泡腔的结构改变。TBLB/经皮肺活检对经皮肺活检对COP诊断价值诊断价值特发性间质性肺病的确诊需要开胸或经胸腔镜肺活检。TBLB/60OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式找不出原因的-COP有原因的-SOP药物反应结蹄组织疾病相关恶性肿瘤免疫缺陷综合征脏器移植肺脏放疗后等等。OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式找不出原因的-CO61OP的影像的影像SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.OP的影像SeminRespirCritCareMe62多灶性实变影多灶性实变影63孤立性病灶孤立性病灶64支气管中央型支气管中央型65结节型结节型EurRadiol(2002)12:14861496结节型EurRadiol(2002)12:1486166带样改变带样改变带样改变67纤维化型纤维化型68反晕轮征reversehalo反晕轮征reversehalo6912.28 胸部胸部CTCOPD合并COP12.28胸部CT701.9胸部CTCOPD合并COP1.9胸部CT71阿奇霉素治疗阿奇霉素治疗OPOP阿奇霉素250mgbidx2m,250mgqd1mChest.2005;128(5):3611-3617阿奇霉素治疗OPChest.2005;128(5):36172病例四女性，43岁。患者于1月前无明显诱因下出现咳嗽，活动后明显，无伴咳痰、气促，无胸闷胸痛，无咯血，无畏寒发热，患者于当地医院就诊，予“中药”（具体不详）治疗后，症状无明显缓解，其后患者咳嗽逐渐加重，伴咳少许白稀痰，并出现活动后气促，遂前往当地医院就诊，行CT检查等拟诊为：双肺感染，于“左氧氟沙星，他唑乙林”抗感染治疗2周，并于治疗过程中出现发热，最高体温达38C，1天后才退热。患者于13/10复查胸部CT：肺部感染无明显改变，遂来我院就诊。患者自起病以来，精神睡眠可，体重无明显变化。病例四女性，43岁。73实验室检查真菌培养+药敏：无真菌生长血WBC正常，嗜酸粒细胞数升高抗链球菌溶血素O：123Iu/ml（参考值200Iu/ml）;C-反应蛋白：2.53mg/dl（参考值0-0.6mg/dl）类风湿因子：11.3Iu/ml（参考值20Iu/ml）肺肿瘤五项：非小C肺癌相关抗原：2.71ng/ml（0-3.3），神经元特异性烯醇化酶：15.3ng/ml（0-16.3），CEA：3.58ng/ml（0-5），CA125：27.38u/ml（0-35），CA153:21.73U/ml（0-25）总蛋白：53g/l（65-80），白蛋白：25g/l（35-55）血沉：64mm/1H（0-20）。实验室检查真菌培养+药敏：无真菌生长74胸片胸片75肺窗肺窗76肺窗肺窗77薄层薄层78薄层薄层79平扫平扫80平扫平扫81增强增强82增强增强83增强前后CT值增强前后CT值84多态性多态性 多发性多发性 多变性多变性多复发性多复发性 少蜂窝肺少蜂窝肺影像学特点影像学特点多态性多发性85OPOP影像学的鉴别诊断影像学的鉴别诊断SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.OP影像学的鉴别诊断SeminRespirCritCa86小结小结COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。这些在过去只能属于组织病理学诊断的名称完成了从病理诊断到临床诊断的蜕变而成为有独特临床-影像-病理特征的独立病种。小结COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，87ThanksThanks88