闭经妇产科课件

闭经闭经闭经1闭经闭经定义：定义：以女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已来潮、非怀孕而又中断个月以上为主要表现的月经病。闭经凡女子年龄超过十八岁，月经仍未来潮，或已形成月经周期，但又连续中断三个月以上者，称为“闭经”。有些闭经不能治愈，例如生来没有子宫、子宫太小或子宫内膜已经因病变受到破坏等原因引起的闭经。可通过药物和针灸治疗。闭经定义：2详细介绍详细介绍闭经是妇科疾病中常见的症状可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两种。年过16岁，第二性征已经发育尚未来经者或者年龄超过14岁第二性征没有发育者称原发闭经，月经已来潮又停止6个月或3个周期者称继发闭经。闭经的原因有功能性及器质性两种，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调所致的闭经为功能性闭经；器质性因素有生殖器官发育不全、肿瘤、创伤、慢性消耗性疾病（如结核）等。按解剖部位不同分为子宫性闭经、卵巢性闭经、脑垂体及下丘脑性闭经。诊断时首先要了解详细病史及进行体格检查，除外妊娠、哺乳、避孕药及器质性疾病所致的闭经。详细介绍闭经是妇科疾病中常见的症状可以由各种不同的原因引起3内分泌检查内分泌检查基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶、子宫内膜病理检查。血中激素水平测定包括：催乳素、黄体生成素及促卵泡激素，治疗性检查有黄体酮撤退试验及人工周期试验，必要时还需测定肾上腺及甲状腺功能、遗传学检查等。治疗原则：器质性因素引起的闭经要针对病人治疗。对功能性闭经根据病情给予适当的内分泌治疗（促排卵，雌、孕激素替代疗法）及中西医结合治疗。要去掉精神负担、加强锻炼、充满信心、积极配合治疗。内分泌检查基础体温、阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶、子宫内膜病4闭经具体分类闭经具体分类原发性闭经继发性闭经1、子宫性闭经2、病理性闭经3、其他类型（更年期、人流性、节食性、运动性等）闭经具体分类5原发性闭经原发性闭经什么是原发性闭经什么是原发性闭经 女性生理图谱女性生理图谱国际上认为：年满14岁尚无月经来潮而第二性征不发育者；或年满16岁尚无月经来潮，不论第二性征是否正常者，均为原发性闭经。一般第二性征发育后二年来月经。原发性闭经的病因分类：内外生殖器解剖异常内外生殖器解剖异常(1)处女膜闭锁：由于泌尿生殖窦上皮未向外阴、前庭贯穿所致。卵巢和第二性征发育正常。常在青春期发现有周期性腹痛，亦有因阴道宫腔积血而形成下腹包块，严重可引起尿频、尿潴留及便泌等压迫症状。(2)先天性无阴道：副中肾管发育停滞未向下延伸所致。卵巢正常，如合并先天性无子宫或痕迹子宫为女性生殖道畸形综合征（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征）。(3)先天性无子宫：副中肾管中段及尾部未发育所致。内分泌异常内分泌异常(1)甲低：促甲状腺素TSH10IU/ml，灵敏促甲状腺素STSH4.0IU/ml游离T3或游离T4低。青春期甲低，使患者代谢缓慢，性腺轴成熟减慢，月经来潮延晚。早期甲低可合并性腺发育不全，预后不良。(2)高催乳激素血症：催乳激素PRL30-40ng/ml，可伴有溢乳，有垂体巨腺瘤或微腺瘤或空蝶鞍症，或垂体分泌催乳激素细胞增生所至。PRL高使GnRH及FSH受抑制引起低雌激素而闭经，青春期发病则原发闭经。其他其他(1)炎症：幼年脑膜炎，脑炎后遗症，使下丘脑分泌受影响。或结核性腹膜炎盆器炎，引起子宫内膜结核，子宫内膜瘢痕，引起子宫性原发闭经。(2)损伤：幼年恶性卵巢瘤手术切除子宫及双附件，尤其生殖细胞瘤，预后较好，可以存活，但为无子宫无卵巢的原发闭经。放射性治疗引起垂体及卵巢的损伤。(3)营养性：营养极差可引起闭经，发育差所致。原发性闭经什么是原发性闭经6继发性闭经继发性闭经 什么是继发性闭经什么是继发性闭经常见原因有子宫内膜损伤或粘连（常见于多次刮宫以及刮宫过度损伤子宫内膜、造成宫腔粘连）及结核性内膜炎、卵巢功能早衰及多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、环境改变，精神创伤及营养不良等外界因素变化、注射长效避孕针或口服避孕药、闭经泌乳综合征、席汉氏综合征（由于产后大出血、休克引起垂体前叶组织缺血、坏死、垂体功能减退出现闭经）。继发性闭经怎么办继发性闭经怎么办 继发性闭经出现后，应及时去医院检查，根据病史及体检、相关辅助检查、激素测定等，寻找闭经原因。治疗上根据不同原因给予相应处理。有些患者经过身心调整或停用避孕药后月经可自然恢复，有些患者经用黄体酮，人工周期以及促排卵治疗后可恢复。卵巢功能受损或破坏以致卵巢功能早衰者可用性激素替代治疗等。继发性闭经什么是继发性闭经7继发性闭经继发性闭经子宫性闭经子宫性闭经是指子宫内膜受卵巢分泌的性激素的刺激而有周期性改变，当子宫内膜剥离脱落时即有月经来潮，因此，在先天性无子宫或子宫发育不良，子宫内膜损坏或子宫切除的病例，即使卵巢功能健全，性激素分泌正常，也无月经来潮，这种闭经的原因在子宫，故又称子宫性闭经。(1)先天性无子宫或子宫发育不良:属原发性闭经，因有正常的卵巢功能，因此，这些病人的外生殖器和第二性征发育良好，细胞遗传学检查性染色质为阳性、核型为46XX。(2)子宫内膜损坏或子宫切除:如子宫内膜因受放射治疗破坏、刮宫过深或吸宫负压过高等，造成宫腔粘连所引起的闭经称Asherman氏综合征。严重感染如结核感染、产后或流产后感染等可损害子宫内膜。哺乳时间过长可使子宫内膜过度萎缩，甚至消失。(3)子宫内膜反应不良:子宫内膜对卵巢激素分泌的性激素不起反应，无周期性改变，故无月经。继发性闭经子宫性闭经8继发性闭经继发性闭经病理性闭经病理性闭经由于生殖系统的局部病变和全身性疾病引起的闭经，称为病理性闭经。引起病理性闭经的原因很多，可分为以下几个方面：（1）精神因素。精神上的创伤、恐惧、紧张等。（2）营养不良。（3）全身性疾病。如严重贫血、结核、肾脏病、糖尿病等。（4）子宫本身疾病。如先天性无子宫、子宫发育不良、创伤、刮宫过深、宫腔粘连等。（5）卵巢疾病。如卵巢先天性缺如或发育不良或手术切除、恶性肿瘤等。（6）内分泌腺疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺等的病变。另外尚需注意，有些闭经属于假性闭经，即有月经周期的变化，但因先天性畸形或后天的损伤使经血不能外流，而引起的这类闭经。这些病人往往有下腹周期性胀痛，并且逐月加重，与上述真性闭经不同。继发性闭经病理性闭经9其他类型闭经其他类型闭经更年期闭经更年期闭经 更年期闭经，烦躁易怒、潮热出汗，这些本应45岁以后才出现的更年期症状却早早地缠上了年轻白领。更年期闭经目前卵巢功能早衰不仅有低龄化趋势，而且发病率越来越高。在门诊中，三十七八岁就出现绝经的妇女屡见不鲜。不少女性对卵巢功能早衰不在意，甚至认为不来月经倒轻松，根本不到医院治疗。大多数卵巢功能早衰都是因为不孕时才发现的。出现卵巢功能早衰若不及时治疗，任其闭经，会使患者出现骨质疏松、心血管病变及脂质代谢紊乱等症状。据悉，更年期闭经就是指妇女的围绝经期，以往一般是45岁至55岁，平均绝经年龄是49岁。如果早于40岁之前出现绝经就属于卵巢功能衰退，随之而来的是引起不同程度的潮热多汗，焦虑抑郁，心烦易怒等更年期综合症状。引起年轻白领出现卵巢功能早衰的原因，除了一些疾病因素外，跟外界环境、工作压力、家庭矛盾以及身体素质、心理调节能力等有关；另外，反复多次的人工流产手术也会导致卵巢功能早衰。其他类型闭经更年期闭经10其他类型闭经其他类型闭经人流后闭经人流后闭经精神因素：人流可使妇女思想紧张、恐惧，担心会出现一系列的疾病，长期如此，这种不良的精神因素往往造成月经不调，从而出现闭经，当然也会发生不能正常怀孕。内分泌因素：在怀孕期间，内分泌本身已经发生重大变化，如果此时人流，往往导致体内的激素水平发生变化，尤其是绒毛膜促性腺激素水平骤然下降，使卵巢对垂体前叶的促性腺激素一时不能发生正常反应，因而引起闭经。子宫内膜伤害：在人工流产过程中，如果子宫内膜被过多地吸刮掉，以致内膜在短期内不能完全修复好，这种情况常常导致月经减少或出现闭经。短时期内多次做人流，便会严重损伤子宫内膜基底层，引起月经不调和其它妇科疾病。感染性因素：人流后一个月内应避免性生活，有些夫妇未能做到，结果造成子宫腔感染、发炎，从而发生月经不调。其他类型闭经人流后闭经11其他类型闭经其他类型闭经节食性闭经节食性闭经现代女性常常为了使身材苗条而缩减饮食，殊不知骤然间的大量减食，体重减轻，往往会造成闭经。闭经时间过长，由于内分泌调节失常，生殖器官便会发生萎缩，将影响生育功能从而带来不应有的痛苦。医学上称这种闭经为体重减轻性闭经或减食性闭经。人的大脑内有下丘脑，其中存在着摄食中枢和饱食中枢。当人发生厌食或主观上强制性地要求减食时，大脑皮层就会发生强行抑制，长此以往，下丘脑的两个食欲中枢便会发生功能紊乱，引起人的体重减轻，还进一步影响下丘脑的黄体生成素释放激素分泌中枢，使之分泌减少，进而使脑垂体分泌的促黄体生成素和促卵泡素也减少，因而发生闭经。这种闭经的患者，大约有一半可以通过消除发病诱因，恢复体重而康复，另有1/4患者可以用促排卵的药物得以治愈。还有少数病例比较顽固，治疗比较困难。总的来说，闭经时间越短，求治越早，治愈机会就越多，一般闭经时间在3年以内的患者治疗效果是比较理想的。其他类型闭经节食性闭经12其他类型闭经其他类型闭经运动性闭经运动性闭经年轻女运动员，在体育比赛或紧张的训练过程中出现的闭经，称为“运动性闭经”。有的年轻妇女在外出旅游，或紧张的工作学习中也可出现闭经，其病机与本病相似，也可参照运动性闭经进行治疗。本病多与精神过度紧张，导致内分泌功能紊乱有关。在无不适症状时可不必进行治疗，一旦解除紧张以后月经自会来潮。当有不适症状出现，并且紧张状态早已解除也不见月经来潮，就应积极治疗。其他类型闭经运动性闭经13检查项目检查项目1、子宫检查：、子宫检查：（1）宫腔镜检查：了解官腔深度、宽度、形态有无畸形，有无黏连，取内膜检查有无病理改变。（2）腹腔镜检查：直视子宫及性腺外观，除外先天发育异常，必要时取卵巢活检。（3）子宫轴卵管碘油造影：了解宫腔形态，有无畸形，输卵管是否通畅，除外结核病。（4）药物试验检查：孕激素和雌激素试验，观察子宫内膜有无反应。2、卵巢功能检查：、卵巢功能检查：（1）阴道黏液结晶检查：了解雌激素水平。（2）宫颈黏液结晶检查：了解雌激素水平及有无孕激素影响。（3）基础体温测定：了解有无排卵及黄体功能。正常月经周期中卵泡期体温比较平稳，一般波动在36.5以下。排卵后体温上升O.30.5，维持1216天，在月经前1天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温，一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单相体温，表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相，但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，因此可表现有双相基础体温。（4）雌孕激素水平测定：了解卵巢功能。3、垂体功能检查：、垂体功能检查：（1）测定血中PSH、LH含量：若高于正常水平提示卵巢功能低下；若低于正常水平表示垂体功能或更高中枢功能低下。（2）垂体兴奋试验：一般用药后15-30分钟，LH值高于用药前的2-4倍，为垂体功能良好，如不升高或升高很少说明病交可能在垂体。（3）血中催乳素（PRL）测定：如PRL50ug/ml，应进一步作PRL兴奋或抑制试验，以鉴别PRL的功能性分泌增多与垂体腺瘤。（4）蝶鞍x线片、叮、核磁共振等检查：以除外垂体肿瘤。4、染色体检查：、染色体检查：除外性发育异常。5、蝶鞍、蝶鞍 CT检查：检查：了解有无垂体腺瘤。进一步检查进一步检查1、腹腔镜检查了解性腺状态，有无发育不良、多囊卵巢卵巢早衰等改变。2、磁共振检查删除垂体微腺瘤。检查项目1、子宫检查：14诊断步骤诊断步骤正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现对闭经的患者，采用下列诊断步骤，有助于了解病变的所在部位进而根据患病部位寻找病因。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 评估卵巢功能评估卵巢功能1、孕酮撤血试验此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法。具体方法是：采用孕酮油剂20mg肌注，每日一次连续5天；或口服醋甲孕酮，每日10mg，连服5天停药后27天，出现撤药性出血者为阳性，表示患者有功能性子宫内膜且已受足够的雌激素影响，外源性孕酮使其产生分泌期变化，停药后内膜剥脱而导致出血这种闭经称为I度闭经，估计闭经的病变部位在下丘脑垂体，从而引起排卵障碍常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟、多囊卵巢综合征以及高催乳素血症患者。撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关如仅有少量滴血，提示雌激素在临界水平，应引起重视。2、阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查阴道上皮和宫颈粘液都受卵巢激素影响而发生周期性变化。阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反映体内雌激素水平。雌激素使宫颈粘液变稀薄拉丝长、并出现羊齿状结晶。每周化验23次连续一个月，可以了解雌激素水平高低，有无周期性变化。根据报道约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引起，所以在第一步检查中应包括血催乳素的测定。当血催乳素大于25g/L（ng/ml）时应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤。由于受条件限制，目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目。诊断步骤正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现15诊断步骤诊断步骤雌激素撤血试验雌激素撤血试验如果孕酮未能引起撤药性出血可能是由于内源性雌激素不足，子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落；也可能是子宫内膜有缺陷，对雌激素不起反应。雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素以观察停药后的出血情况。具体方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg连服20天；或炔雌醇，每日005mg，连服20天在服药的第16天开始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg连服5天。停药后27天有出血者为阳性反应，表示患者具有正常功能的子宫内膜对外源性雌、孕激素能作出反应，证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故称为度闭经。如果停药后没有撤药性出血，可重复一次雌激素试验目的是促使子宫内膜产生雌激素受体。如仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏称为子宫性闭经。促性腺激素测定促性腺激素测定放射免疫法测定促卵泡激素（FSH）和黄体生成激素（LH）正常血清FSH值为540IU/L（mIU/ml）；正常血清LH值为525IU/L，在月经周期中，排卵高峰值约为基值的3倍经23次测定后可将结果分为增高、正常和降低三组。临床上FSH增高的意义较大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低，常提示垂体或更高中枢功能低落。垂体兴奋试验垂体兴奋试验当FSH与LH均低落时可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体，还是在下丘脑。垂体兴奋试验一般在上午进行具体方法是：将100gLHRH溶于5ml生理盐水中，静脉注射，于30秒钟内注完于注射前和注射后15、30、60120分钟各采血2ml，分离血清后，低温保存用放射免疫法测定LH的含量。如果在注射后1545分钟释出的LH值较注射前增高3倍以上，说明垂体对外源性LHRH反应良好其功能正常，闭经的病原在下丘脑或以上部位。如果注射后LH值无增高或增高不多则病原可能在垂体。诊断步骤雌激素撤血试验16诊断步骤诊断步骤辅助诊断辅助诊断上述诊断步骤适用于初来就诊，一时尚缺乏闭经病因线索的患者。临床上有时通过病史和体检，即可发现闭经的病原线索，这时可根据病情需要直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断。常用的辅助诊断法如下：1、诊断性刮宫此法适用于已婚妇女对疑有生殖道结核，或闭经发生在人工流产后的患者，经刮宫可以了解子宫腔的大小宫颈或宫腔有无粘连。刮出的子宫内膜作病理切片检查，可间接了解性激素的分泌情况以及诊断子宫内膜结核。2、子宫输卵管碘油造影有助于诊断生殖系统发育不良宫腔粘连及生殖道结核等。3、外周血染色体检查对原发性闭经应常规行外周血染色体检查，特别是身材矮小、发育迟缓乳房不发育或外生殖器畸形者，更应检查染色体组型，以明确闭经的原因。4、蝶鞍多向断层摄片主诉闭经合并泌乳的患者应进行蝶鞍多向断层摄片。蝶鞍多向断层摄片可发现310mm大小的微型腺瘤，表现为蝶鞍前壁下方的一侧凸出与蝶鞍底板前方或后方侵蚀。5、腹腔镜检查可直接观察子宫输卵管和卵巢的形态，并可作卵巢活组织检查，对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。6、甾体激素放射免疫法测定在闭经诊断的第一步骤中要求对体内雌激素水平作出初步估计。用放射免疫法测定血中甾体激素可提供闭经病因的诊断，例如血E2很低合并FSH异常增高时，提示卵巢功能衰竭；血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素肿瘤存在的可能；含Y染色体的闭经患者也可能有血睾酮增高现象。7、甲状腺功能测定考虑闭经与甲状腺功能异常有关时应进行吸碘试验及T3、T4测定。有的高催乳素血症患者可能是由于原发性甲状腺功能减退所引起。8、肾上腺功能测定怀疑闭经与肾上腺功能异常有关时可进行尿17-酮和17-羟测定。诊断步骤辅助诊断17治疗治疗病因治疗：找到引起闭经的器质性疾病给以恰当治疗。例如结核性子宫内膜炎即给抗痨治疗。宫腔粘连患者应扩张宫腔并放置节育环，以防再次粘连。垂体或卵巢肿瘤在诊断明确后，则根据肿瘤的部位、大小、性质确定治疗方案，选择手术、放疗、化疗其它综合措施。一、纠正全身健康情况：一、纠正全身健康情况：女性生殖器官是整体的一部分，因此全身健康将影响生殖器官的情况，故治疗闭经应先纠正患者的全身健康情况。二、病因治疗：二、病因治疗：找到引起闭经的器质性疾病给以恰当治疗。例如结核性子宫内膜炎即给抗痨治疗。宫腔粘连患者应扩张宫腔并放置节育环，以防再次粘连。垂体或卵巢肿瘤在诊断明确后，则根据肿瘤的部位、大小、性质确定治疗方案，选择手术、放疗、化疗其它综合措施。三、性激素替代疗法：三、性激素替代疗法：对先天性卵巢发育不良，或卵巢功能受损或破坏以致早衰者可用激素替代疗法。一般应用性激素人工周期疗法。应用性激素后，出现月经样的周期性撤药性出血，一方面纠正患者的生理和心理状态，另方面促进生殖器官和第二性征有一定程度的发育。(一)小剂量雌激素周期治疗：其作用是促进垂体功能，分泌黄体生成素，从而增加卵巢分泌雌激素，并促进排卵。(二)雌、孕激素序贯疗法：其作用是抑制丘脑下部-垂体轴，停药后月经可能恢复并排卵。(三)雌、孕激素合并治疗：其作用是抑制垂体促性腺激素，停药后偶有回跳作用，而使月经恢复并排卵。用口服避孕药每晚服1次，自月经第五天起服，连服22天停药。下次月经第5天起开始第二疗程，共用36周期。(四)诱发排卵：如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或其类似物诱发排卵：1、垂体功能不全：采用绝经后妇女尿中提取的促卵泡成熟激素(hMG)，以促使卵泡发育，分泌雌激素。并合并应用类似垂体黄体生成激素的绒毛膜促性腺激素(hCG)，可促进卵泡成熟以致排卵，并促进黄体的形成与发育。2、在性功能低落，卵巢和垂体有正常反应，丘脑下部功能不足或不协调者，即用氯菧酚胺促进丘脑下部促性腺激素释放激素的分泌，以纠正其功能而诱发排卵。3、丘脑下部功能不足，以致LHRH分泌不足，可采用脉冲式微量LHRH注射法诱发排卵。四、溴隐亭的应用：四、溴隐亭的应用：用以治疗溢乳闭经综合征患者，其作用是抑制促催乳激素以减少催乳素，开始时用小剂量1.25mg，每天23次，如无明显反应即逐渐加量，最大剂量每天不超过10mg。五、中药调理五、中药调理：中医治疗包括针灸、药膳食疗、穴位注射等，都有一定的治疗效果。治疗病因治疗：找到引起闭经的器18闭经还与哪些疾病有关闭经还与哪些疾病有关闭经伴有性欲减退、乳房萎缩、腋毛及阴毛脱落、不孕等症的多为促性腺激素分泌不足。这种情况下，应该检查内分泌激素，同时还要看看有没有相关的疾病，有些疾病早治疗具有很好的疗效，而晚治疗往往带来许多麻烦。闭经伴有乏力、厌食、消瘦、晕厥等症的多为促肾上腺皮质激素分泌不足。这样的情况需要检查确定，如果激素检查正常，出现上述症状的时候，还有可能与减肥不当、过度节食等因素有关。闭经伴有畏寒、皮肤苍白、干燥、心动过缓、血压低、反应迟钝、嗜睡、痴呆、淡漠等症的多为促甲状腺激素分泌不足。这样的情况通过检查甲状腺功能即可确定，一般不难诊断。闭经伴有肥胖、多毛或巨大畸形、肢端肥大、高血压、皮肤粗糙、红细胞过多等症的多为垂体肿瘤引起。这种病情一般需要经CT检查确定。闭经伴有不育、多毛、肥胖、痤疮等症的多为卵巢功能失调。这种疾病通过检查内分泌血清，B超等即可确定诊断。需要说明的是，精神紧张也会形成闭经。心理因素引起的女性闭经最容易被人们忽视，医学研究表明，女性的月经与神经系统和内分泌系统有着密切的联系。闭经还与哪些疾病有关闭经伴有性欲减退、乳房萎缩19p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写20Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You21