重症感染的起始充分治疗课件

重症感染的起始充分重症感染的起始充分治治疗重症感染的起始充分治疗重症感染的起始充分治疗重症感染的起始充 起始充分治疗的概念及其临床意义起始充分治疗的概念及其临床意义 碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位 重症感染的定义重症感染的定义2021/4/272021/4/272 2 起始充分治疗的概念及其临床意义 重症感染的定义202重症感染的定义重症感染的定义n n各专业对重症感染的概念认识不一各专业对重症感染的概念认识不一各专业对重症感染的概念认识不一各专业对重症感染的概念认识不一n n在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染在急诊医学和危重病急救医学范围内，至今缺少重症感染的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解的诊断标准，甚至对重症感染的概念也有不同理解 n n从危重病急救医学的角度讲，从危重病急救医学的角度讲，从危重病急救医学的角度讲，从危重病急救医学的角度讲，威胁生命的感染为重症感威胁生命的感染为重症感威胁生命的感染为重症感威胁生命的感染为重症感染。由染。由染。由染。由致病微生物致病微生物致病微生物致病微生物在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身身身身感染感染感染感染且因感染而致该且因感染而致该且因感染而致该且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭脏器或全身多脏器功能衰竭脏器或全身多脏器功能衰竭脏器或全身多脏器功能衰竭的感染的感染的感染的感染为重症感染为重症感染为重症感染为重症感染n n重症感染是重症感染是重症感染是重症感染是ICUICU的主要病种，是导致危重病人死亡的重的主要病种，是导致危重病人死亡的重的主要病种，是导致危重病人死亡的重的主要病种，是导致危重病人死亡的重要原因，是医护人员所面临的难题要原因，是医护人员所面临的难题要原因，是医护人员所面临的难题要原因，是医护人员所面临的难题一个或多个脏器一个或多个脏器一个或多个脏器一个或多个脏器/系统感染，导致一个或多个脏器功能不全系统感染，导致一个或多个脏器功能不全系统感染，导致一个或多个脏器功能不全系统感染，导致一个或多个脏器功能不全/衰竭，危及患者生命衰竭，危及患者生命衰竭，危及患者生命衰竭，危及患者生命2021/4/272021/4/273 3重症感染的定义各专业对重症感染的概念认识不一一个或多个脏器/重症感染常见病种重症感染常见病种n n中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等 n n呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等 n n心血管系统感染主要是感染性心内膜炎心血管系统感染主要是感染性心内膜炎心血管系统感染主要是感染性心内膜炎心血管系统感染主要是感染性心内膜炎n n消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜 炎、急性胃肠炎合并休克炎、急性胃肠炎合并休克炎、急性胃肠炎合并休克炎、急性胃肠炎合并休克n n血液系统和全身性感染如败血症血液系统和全身性感染如败血症血液系统和全身性感染如败血症血液系统和全身性感染如败血症(sepsis)(sepsis)、脓毒血症、感染性休克、脓毒血症、感染性休克、脓毒血症、感染性休克、脓毒血症、感染性休克(septic(septic shock)shock)n n软组织感染或多发性脓肿软组织感染或多发性脓肿软组织感染或多发性脓肿软组织感染或多发性脓肿(脑、肺、肝、胸腔、腹腔等脑、肺、肝、胸腔、腹腔等脑、肺、肝、胸腔、腹腔等脑、肺、肝、胸腔、腹腔等)并发器官功能衰竭、或微循环并发器官功能衰竭、或微循环并发器官功能衰竭、或微循环并发器官功能衰竭、或微循环障碍障碍障碍障碍n n由致病微生物引起的系统炎症反应综合征由致病微生物引起的系统炎症反应综合征由致病微生物引起的系统炎症反应综合征由致病微生物引起的系统炎症反应综合征(SIRS),(SIRS),在出现多器官功能衰竭在出现多器官功能衰竭在出现多器官功能衰竭在出现多器官功能衰竭(MODS)(MODS)之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴之前，一般不威胁生命，故不应归属重症感染范畴2021/4/272021/4/274 4重症感染常见病种中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等2重症感染常见病原体重症感染常见病原体n n MRSA MRSAn n 产产ESBLsESBLs阴性杆菌阴性杆菌n n 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌n n 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌n n 不动杆菌不动杆菌n n 真菌或曲菌真菌或曲菌n n 多种菌或多种病原体混合感染多种菌或多种病原体混合感染2021/4/272021/4/275 5重症感染常见病原体 MRSA2021/4/275重症感染患者病情估计重症感染患者病情估计n n基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病n n感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现感染的临床表现 发热发热发热发热 白细胞增多白细胞增多白细胞增多白细胞增多n n器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍 意识障碍意识障碍（神志改变）神志改变）呼吸频率呼吸频率30次次/分分 PaO260mmHg或或PaO2/FiO2 250mmHg，或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者或出现严重呼吸衰竭，需行机械通气者 心房纤颤心房纤颤 收缩压收缩压90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg 外周血外周血7mmol/L 多肺叶受累（多肺叶受累（线显示两肺或一肺多叶受累或线显示两肺或一肺多叶受累或 入院入院48小时内肺内病灶范围扩大超过小时内肺内病灶范围扩大超过50%）血浆蛋白血浆蛋白25g/L 败血症败血症 脑膜炎、心肌炎、脓胸等脑膜炎、心肌炎、脓胸等2021/4/272021/4/276 6重症感染患者病情估计基础疾病 意识障碍（神志改变）重症肺炎的定义重症肺炎的定义n n“重重重重症症症症肺肺肺肺炎炎炎炎”在在在在有有有有些些些些国国国国家家家家称称称称之之之之为为为为“需需需需要要要要进进进进驻驻驻驻的的的的肺肺肺肺炎炎炎炎”n n重症肺炎目前还没有普遍认同的标准重症肺炎目前还没有普遍认同的标准重症肺炎目前还没有普遍认同的标准重症肺炎目前还没有普遍认同的标准n n许许许许多多多多国国国国家家家家制制制制定定定定的的的的重重重重症症症症肺肺肺肺炎炎炎炎诊诊诊诊断断断断标标标标准准准准有有有有所所所所不不不不同同同同，但但但但均均均均注注注注重重重重肺肺肺肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态部病变的范围、器官灌注和氧合状态部病变的范围、器官灌注和氧合状态部病变的范围、器官灌注和氧合状态n n通常可认为重症肺炎的情况：通常可认为重症肺炎的情况：通常可认为重症肺炎的情况：通常可认为重症肺炎的情况：1 1 需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)需要循环支持需要循环支持需要循环支持需要循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注血流动力学障碍、外周低灌注血流动力学障碍、外周低灌注血流动力学障碍、外周低灌注)需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)2021/4/272021/4/277 7重症肺炎的定义“重症肺炎”在有些国家称之为“需要进驻IDSA/ATS 2007年重新修订的年重新修订的重症重症CAP诊断标准诊断标准n n主要标准主要标准 次要标准次要标准需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气；脓毒性休克，需用升压药脓毒性休克，需用升压药脓毒性休克，需用升压药脓毒性休克，需用升压药呼吸呼吸呼吸呼吸 30/min 30/minPaO2/FiO2 PaO2/FiO2 250 250多肺叶受累多肺叶受累多肺叶受累多肺叶受累意识模糊定向障碍意识模糊定向障碍意识模糊定向障碍意识模糊定向障碍尿毒症（尿毒症（尿毒症（尿毒症（BUN BUN 20 mgdl）白细胞降低（白细胞降低（4000ul）血小板降低（血小板降低（10万万ul）体温不升（体温不升（36）低血压（需要不断补液）低血压（需要不断补液）进驻的指征：进驻的指征：进驻的指征：进驻的指征：满足任何条主要标准满足任何条主要标准满足任何条主要标准满足任何条主要标准 加上至少条次要标准加上至少条次要标准加上至少条次要标准加上至少条次要标准（IDSA/ATS Guildelines for CAP in Adults.Clinical Infectious Diseases,2007;44(Suppl):27-72）ATS/IDSA：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会2021/4/272021/4/278 8IDSA/ATS 2007年重新修订的重症CAP诊断标准我国制定的重症肺炎标准我国制定的重症肺炎标准n n出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎：出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎：出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎：出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎：意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率 30次分次分PaO2 60 mmHg、Pa02FiO2300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压 90 mnHg并发脓毒性休克并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大小时内病变扩大50少尿：尿量少尿：尿量20mlh，或，或80ml4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗，或并发急性肾衰竭需要透析治疗中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2006,2006，29(10)29(10)：651-655651-6552021/4/272021/4/279 9我国制定的重症肺炎标准出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的定的定义义n n医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)HAP)：患者入院患者入院患者入院患者入院 48 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于小时后发生的肺炎，且入院时未处于小时后发生的肺炎，且入院时未处于小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。潜伏期。潜伏期。潜伏期。HAPHAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房(ICU)(ICU)治疗。治疗。治疗。治疗。n n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)：患者在气管插管：患者在气管插管：患者在气管插管：患者在气管插管48724872小时小时小时小时后发生的肺炎后发生的肺炎后发生的肺炎后发生的肺炎，包括在，包括在，包括在，包括在HAPHAP中。中。中。中。ATS/IDSA：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会附：医疗机构相关性肺炎（附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住天内因急性病住院治疗，且住院时间院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。患者。HCAP包括在包括在HAP/VAP范围内范围内American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-4162021/4/272021/4/2710102005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义医院获得性2005年年ATS/IDSA有关有关HAP/VAP的定的定义义早发性早发性早发性早发性HAP/VAPHAP/VAP 晚发性晚发性晚发性晚发性HAP/VAPHAP/VAP 住院住院住院住院4 d4 d内发生的肺炎内发生的肺炎内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院住院住院5 d5 d或或或或5 d5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎以后发生的肺炎以后发生的肺炎 通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过近期用过抗生素或住过近期用过抗生素或住过近期用过抗生素或住过 医疗机构的早发性医疗机构的早发性医疗机构的早发性医疗机构的早发性HAP HAP 患者有被患者有被患者有被患者有被MDRMDR病原菌定病原菌定病原菌定病原菌定 植和感染的风险植和感染的风险植和感染的风险植和感染的风险 致病菌常是多重耐药菌致病菌常是多重耐药菌致病菌常是多重耐药菌致病菌常是多重耐药菌(MDRMDR)总体预后好总体预后好总体预后好总体预后好 病死率高病死率高病死率高病死率高American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-4162021/4/272021/4/2711112005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义早发性HA肺炎严重程度的评估方法肺炎严重程度的评估方法n nPSIPSIPSIPSI评估方法：评估方法：评估方法：评估方法：P P P Pneumonia neumonia neumonia neumonia S S S Severity everity everity everity I I I Index ndex ndex ndex n n评估方法评估方法评估方法评估方法（British Thoracic SocietyBritish Thoracic SocietyBritish Thoracic SocietyBritish Thoracic Society，标准）：标准）：标准）：标准）：C C C Confusion,onfusion,onfusion,onfusion,U U U Uremia,remia,remia,remia,R R R Respiratory rate;low espiratory rate;low espiratory rate;low espiratory rate;low B B B Blood lood lood lood pressure,age 65 years or greaterpressure,age 65 years or greaterpressure,age 65 years or greaterpressure,age 65 years or greaterIDSA/ATS Guildelines for CAP in Adults.Clinical Infectious Diseases,2007;44(Suppl):27-722021/4/272021/4/271212肺炎严重程度的评估方法PSI评估方法：IDSA/ATS Gu重症感染患者如何选择抗菌药物？重症感染患者如何选择抗菌药物？n nAsk how well the patient is!Ask how well the patient is!Ask how well the patient is!Ask how well the patient is!（正确判断患者病情）（正确判断患者病情）（正确判断患者病情）（正确判断患者病情）n nDont delayDont delayDont delayDont delay（早期积极经验性治疗）（早期积极经验性治疗）（早期积极经验性治疗）（早期积极经验性治疗）“重锤猛击（重锤猛击（重锤猛击（重锤猛击（hitting hardhitting hardhitting hardhitting hard）”n nDont undertreat Dont undertreat Dont undertreat Dont undertreat(初始经验治疗必须到位初始经验治疗必须到位初始经验治疗必须到位初始经验治疗必须到位)n nKnow the organismKnow the organismKnow the organismKnow the organism（尽可能明确病原体）（尽可能明确病原体）（尽可能明确病原体）（尽可能明确病原体）“降阶梯治疗（降阶梯治疗（降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-De-De-De-EscalationEscalationEscalationEscalation）”Know the environmentKnow the environmentKnow the environmentKnow the environment（了解医院感染微生态）（了解医院感染微生态）（了解医院感染微生态）（了解医院感染微生态）n nIdentify the site of infectionIdentify the site of infectionIdentify the site of infectionIdentify the site of infection（明确感染部位）（明确感染部位）（明确感染部位）（明确感染部位）n nKnow how critical illness interacts with the antibioticKnow how critical illness interacts with the antibioticKnow how critical illness interacts with the antibioticKnow how critical illness interacts with the antibiotic（充分（充分（充分（充分了解抗了解抗了解抗了解抗生素的特性及生素的特性及生素的特性及生素的特性及PK/PD PK/PD PK/PD PK/PD）n nIn vitro response is not the same as in vivo In vitro response is not the same as in vivo In vitro response is not the same as in vivo In vitro response is not the same as in vivo （合理解释实验室结果）（合理解释实验室结果）（合理解释实验室结果）（合理解释实验室结果）n nDont treat for too long Dont treat for too long Dont treat for too long Dont treat for too long(尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素)n nEstablish treatment guidelines Establish treatment guidelines Establish treatment guidelines Establish treatment guidelines(参照指南用药参照指南用药参照指南用药参照指南用药)American Thoracic Society Documents.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005;171(4):388-416.Ilana Porzecanski,and David L.Bowton.Chest 2006;130:597-6042021/4/272021/4/271313重症感染患者如何选择抗菌药物？Ask how well th2005年年ATS/IDSA指南指南HAP起始经验性治疗的建议起始经验性治疗的建议要点要点1.1.1.1.根据有无根据有无根据有无根据有无MDRMDRMDRMDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院(5(5(5(5天天天天)、从健康护理机构从健康护理机构从健康护理机构从健康护理机构(healthcare-related facility)healthcare-related facility)healthcare-related facility)healthcare-related facility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。入院以及近期长期应用抗生素治疗。入院以及近期长期应用抗生素治疗。入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级推荐等级推荐等级推荐等级IIIIIIII级级级级)2.2.2.2.特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级推荐等级推荐等级推荐等级IIIIIIII级级级级)3.3.医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎的治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。的治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。的治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。的治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐推荐推荐推荐等级等级等级等级IIIIIIII级级级级)4.4.4.4.不恰当的治疗不恰当的治疗不恰当的治疗不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药致病菌对所用抗生素耐药致病菌对所用抗生素耐药致病菌对所用抗生素耐药)是是是是HAPHAPHAPHAP患者死亡率增加和住院时间延长的主患者死亡率增加和住院时间延长的主患者死亡率增加和住院时间延长的主患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。要危险因素。要危险因素。要危险因素。(推荐等级推荐等级推荐等级推荐等级IIIIIIII级级级级)5.5.5.5.近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐推荐推荐推荐等级等级等级等级IIIIIIIIIIII级级级级)6.6.6.6.起始抗生素治疗应尽快开始起始抗生素治疗应尽快开始起始抗生素治疗应尽快开始起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加，因为治疗延迟可能增加，因为治疗延迟可能增加，因为治疗延迟可能增加VAPVAPVAPVAP的死亡率。的死亡率。的死亡率。的死亡率。(推荐等级推荐等级推荐等级推荐等级IIIIIIII级级级级)ATS/IDSA：美国胸科学会：美国胸科学会/美国感染病学会美国感染病学会2021/4/272021/4/2714142005年ATS/IDSA指南HAP起始经验性治疗的建议要20052005年年ATS/IDSAATS/IDSA指南指南起始经验性治疗前应考虑的因素起始经验性治疗前应考虑的因素患者特点：患者特点：患者特点：患者特点：n nHAPHAP发生的时间发生的时间发生的时间发生的时间n n是否机械通气以及是否机械通气以及是否机械通气以及是否机械通气以及机械通气的时间机械通气的时间机械通气的时间机械通气的时间n n感染的严重程度感染的严重程度感染的严重程度感染的严重程度n n基础疾病：免疫缺基础疾病：免疫缺基础疾病：免疫缺基础疾病：免疫缺陷、陷、陷、陷、DMDM、结构性肺、结构性肺、结构性肺、结构性肺病病病病n n近期抗生素使用情近期抗生素使用情近期抗生素使用情近期抗生素使用情况况况况局部的细菌药敏和流行病局部的细菌药敏和流行病学资料：学资料：特定地区、人群的致病原构成状特定地区、人群的致病原构成状况况常见致病菌的耐药情况常见致病菌的耐药情况对于证实的对于证实的铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染，感染，推荐进行推荐进行联合用药联合用药治疗，有望避免治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级不当的或无效治疗（推荐等级II级）级）对于证实的对于证实的不动杆菌不动杆菌感染，碳青感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E是最有是最有效的药物；尚无资料证实联合用药效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。能够改善预后。（推荐等级（推荐等级II级）级）2021/4/272021/4/2715152005年ATS/IDSA指南起始经验性治疗前应考虑的因素欧洲三个学会欧洲三个学会ERSERS、ESCMID ESCMID 和和 ESICM ESICM对对ATS/IDSAATS/IDSA指南的补充观点指南的补充观点n n出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗，出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗，出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗，出现肺浸润表现以及三项临床症状中的两项时即开始进行抗生素治疗，同时作进一步检查，如下呼吸道分泌物培养等同时作进一步检查，如下呼吸道分泌物培养等同时作进一步检查，如下呼吸道分泌物培养等同时作进一步检查，如下呼吸道分泌物培养等 有严重败血症症状，或具有很高危险可能性者，抗生素起始治疗不能延有严重败血症症状，或具有很高危险可能性者，抗生素起始治疗不能延有严重败血症症状，或具有很高危险可能性者，抗生素起始治疗不能延有严重败血症症状，或具有很高危险可能性者，抗生素起始治疗不能延误，即使肺部分泌物显微镜检查细菌阴性，也应选用广谱抗菌药误，即使肺部分泌物显微镜检查细菌阴性，也应选用广谱抗菌药误，即使肺部分泌物显微镜检查细菌阴性，也应选用广谱抗菌药误，即使肺部分泌物显微镜检查细菌阴性，也应选用广谱抗菌药n n48-7248-7248-7248-72小时后对治疗进行再评价小时后对治疗进行再评价小时后对治疗进行再评价小时后对治疗进行再评价，如果感染可能性小即刻停止抗生素，如果感染可能性小即刻停止抗生素，如果感染可能性小即刻停止抗生素，如果感染可能性小即刻停止抗生素治疗。治疗。治疗。治疗。第第第第3 3 3 3天时，天时，天时，天时，可以通过可以通过可以通过可以通过CPISCPISCPISCPIS积分确定是否继续治疗积分确定是否继续治疗积分确定是否继续治疗积分确定是否继续治疗 CPISCPISCPISCPIS 6 6 6 6 停止治疗停止治疗停止治疗停止治疗 CPISCPISCPISCPIS 6 6 6 6 继续治疗，完成整个疗程继续治疗，完成整个疗程继续治疗，完成整个疗程继续治疗，完成整个疗程n n针对病原检查结果，换用针对性窄谱抗生素，即针对病原检查结果，换用针对性窄谱抗生素，即针对病原检查结果，换用针对性窄谱抗生素，即针对病原检查结果，换用针对性窄谱抗生素，即降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗；对于起；对于起；对于起；对于起始充分治疗治疗而言，大多始充分治疗治疗而言，大多始充分治疗治疗而言，大多始充分治疗治疗而言，大多3 3 3 35 5 5 5天转换为单药治疗天转换为单药治疗天转换为单药治疗天转换为单药治疗A.Torres,S.Ewig,et al.Intensive Care Med 2008ERS：欧洲呼吸学会：欧洲呼吸学会,ESCMID：欧洲临床生物学和传染病学会：欧洲临床生物学和传染病学会，ESICM：欧洲重症监护医学会：欧洲重症监护医学会2021/4/272021/4/271616欧洲三个学会ERS、ESCMID 和 ESICM对ATS/20052005年年ATS/IDSAATS/IDSA指南指南/2006/2006年亚洲年亚洲HAPHAP工作组工作组抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程亚洲亚洲亚洲亚洲HAPHAP工作组一致同意工作组一致同意工作组一致同意工作组一致同意 抗生素经验性起始治疗应持续抗生素经验性起始治疗应持续抗生素经验性起始治疗应持续抗生素经验性起始治疗应持续714714天天天天；目前指南认为大多数；目前指南认为大多数；目前指南认为大多数；目前指南认为大多数VAPVAP患者接受恰当抗生素治疗的最初患者接受恰当抗生素治疗的最初患者接受恰当抗生素治疗的最初患者接受恰当抗生素治疗的最初6 6天内能够获得良好的临天内能够获得良好的临天内能够获得良好的临天内能够获得良好的临床反应床反应床反应床反应 如果存在如果存在如果存在如果存在MDRMDR感染，如感染，如感染，如感染，如MRSAMRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产或产或产或产ESBLESBL革兰阴性杆菌等，革兰阴性杆菌等，革兰阴性杆菌等，革兰阴性杆菌等，疗程可以达到疗程可以达到疗程可以达到疗程可以达到1414天天天天 在治疗期间，应不断进行在治疗期间，应不断进行在治疗期间，应不断进行在治疗期间，应不断进行疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗，并采用适当的降阶梯治疗，并采用适当的降阶梯治疗，并采用适当的降阶梯治疗ATS/IDSA指出指出:78天短程治疗需要满足的条件：天短程治疗需要满足的条件：起始充分治疗起始充分治疗对起始治疗应答好对起始治疗应答好 无革兰阴性非发酵杆菌感染证据无革兰阴性非发酵杆菌感染证据Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-922021/4/272021/4/2717172005年ATS/IDSA指南/2006年亚洲HAP工作组20062006年亚洲年亚洲年亚洲年亚洲HAPHAP工作组工作组工作组工作组 早发性早发性早发性早发性VAP VAP 的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗可能的病原菌可能的病原菌可能的病原菌可能的病原菌早早早早发发发发性性性性HAPHAP致病菌和致病菌和致病菌和致病菌和MDRMDR菌菌菌菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素抗铜绿假单胞菌头孢菌素抗铜绿假单胞菌头孢菌素抗铜绿假单胞菌头孢菌素抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟）（头孢吡肟）（头孢吡肟）或或或或抗抗抗抗铜绿铜绿铜绿铜绿假假假假单单单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类烯类烯类（亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南或美或美或美或美罗罗罗罗培南）培南）培南）培南）或或或或-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类/-/-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂（哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林-他他他他唑唑唑唑巴坦）巴坦）巴坦）巴坦）+/-+/-氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类（左氧氟沙星或（左氧氟沙星或（左氧氟沙星或（左氧氟沙星或环环环环丙沙星）丙沙星）丙沙星）丙沙星）或或或或氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类（阿米卡星、（阿米卡星、（阿米卡星、（阿米卡星、庆庆庆庆大霉素或妥布霉素）大霉素或妥布霉素）大霉素或妥布霉素）大霉素或妥布霉素）+/-+/-利奈利奈利奈利奈唑唑唑唑胺胺胺胺 或万古霉素或万古霉素或万古霉素或万古霉素Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-922021/4/272021/4/2718182006年亚洲HAP工作组 早发性VAP 的起抗生素选择策略：抗生素选择策略：IDSA和和ATS指南指南 指南指南疾病类型疾病类型推荐治疗方案推荐治疗方案IDSA复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染单药治疗方案单药治疗方案哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南IDSA/ATS成人社区获得性肺成人社区获得性肺炎炎ICU病人病人(考考虑铜绿假单胞菌感虑铜绿假单胞菌感染染)-内酰胺类内酰胺类(哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦,头孢吡肟头孢吡肟,亚亚胺培南胺培南或或美罗培南美罗培南)+)+环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星或以上或以上-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉素氨基糖苷类和阿奇霉素或以上或以上-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类和喹诺酮类氨基糖苷类和喹诺酮类ATS医院获得性肺炎医院获得性肺炎/呼呼吸机相关性肺炎吸机相关性肺炎/医医疗保健相关性肺炎疗保健相关性肺炎最初经验治疗最初经验治疗碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南或美罗培南1.0g IV q8hMandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007;44 Suppl 2:S27-72.American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416.Solomkin JS,et al.Clin Infect Dis.2003;37(8):997-1005.IDSA=IDSA=美国感染病协会美国感染病协会ATS=ATS=美国胸科学会美国胸科学会 2021/4/272021/4/271919抗生素选择策略：IDSA和ATS指南 指南疾病类型推荐治疗抗微生物治疗指南：热病抗微生物治疗指南：热病 疾病类型疾病类型推荐首选治疗方案推荐首选治疗方案医院获得性肺炎医院获得性肺炎-常用机械常用机械通气通气(经验治疗经验治疗)万古霉素万古霉素1.0 IV q12h+(左氧氟沙星左氧氟沙星750mg IV q24h或莫或莫西沙星西沙星400mg IV q24h(亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南或美罗培南1.0g IV q8h)+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类(左氧氟沙星或莫西沙星左氧氟沙星或莫西沙星)继发性腹膜炎继发性腹膜炎(ICU病人病人)亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或美罗培南或美罗培南1.0g IV q8h原发性腹膜炎原发性腹膜炎-耐药大肠杆耐药大肠杆菌菌亚胺培南亚胺培南或美罗培南或美罗培南 或氟喹诺酮或氟喹诺酮 环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星星非中性粒细胞减少症，无非中性粒细胞减少症，无低血压但危及生命败血症低血压但危及生命败血症休克休克（亚胺培南亚胺培南或美罗培南或厄他培南）或美罗培南或厄他培南）+万古霉素万古霉素全身发热综合征（高危成全身发热综合征（高危成人和儿童）人和儿童）单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南亚胺培南或美罗培南或美罗培南The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2007-2008(Thirty-Seventh Edition)2021/4/272021/4/272020抗微生物治疗指南：热病 疾病类型推荐首选治疗方案医院获得性降阶梯治疗(De-escalation Therapy)应用最广谱抗生素改善预后应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间)随后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比1.Rello J,Paiva JA,Baraibar J,et al.International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumoniaJ.Chest,2001,120:955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗2021/4/272021/4/272121降阶梯治疗(De-escalation Therapy)起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)目标：目标：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当治疗恰当治疗(Appropriate therapy,AT)2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)2021/4/272021/4/272222起始充分治疗(Initial Adequate Thera起始充分治疗起始充分治疗(Initial Adequate Therapy)起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(DIAT)(DIAT)这项研究中：这项研究中：不充分治疗不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不仅包括不恰当治疗不恰当治疗(Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括，还包括起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy，DIAT)，定义为在临床诊断，定义为在临床诊断VAP24小时内给予小时内给予恰当治疗恰当治疗，而开始治疗前患者而开始治疗前患者CPIS5已至少持续已至少持续24小时。小时。3.3.C.M.Luna,P.Aruj,et al.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158Eur Respir J 2006;27:158-164164.2006年发表的一项针对年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)2021/4/272021/4/272323起始充分治疗(Initial Adequate Therap与与不充分治疗不充分治疗(不恰当治疗不恰当治疗+起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误)相比，接受充分相比，接受充分治疗的患者治疗的患者死亡率显著下降死亡率显著下降(29.2%vs 63.5%，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)3.3.C.M.Luna,P.Aruj,et al.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158Eur Respir J 2006;27:158-164164.起始充分治疗起始充分治疗(n=24)不恰当治疗不恰当治疗(n=16)起始恰当起始恰当治疗延误治疗延误(n=36)不恰当治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误起始恰当治疗延误(n=52)起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%2021/4/272021/4/272424与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治粗死亡率粗死亡率归因死亡率归因死亡率4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.CHEST 2005;127:213-219.P=0.003P=0.02起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率起始充分治疗显著降低死亡率19992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4注注注注：归因死亡定义为院归因死亡定义为院内获得性肺炎为死内获得性肺炎为死亡的首要原因或原亡的首要原因或原因之一。因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%确定非确定非ICU病房患者病房患者165例例HAP患患者（即常规住院患者）者（即常规住院患者）中院内获得中院内获得性肺炎（性肺炎（HAP）的发生率、流行病）的发生率、流行病学、病因学以及预后学、病因学以及预后的研究的研究2021/4/272021/4/272525粗死亡率归因死亡率4.Nieves Sopena,Miq起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676-685.19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5注：注：图中起始不充分图中起始不充分治疗包括未接受治疗包括未接受起始治疗与起始起始治疗与起始治疗不恰当治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%)观察支气管肺泡灌洗观察支气管肺泡灌洗观察支气管肺泡灌洗观察支气管肺泡灌洗（BALBAL）细菌学阳性）细菌学阳性）细菌学阳性）细菌学阳性6565例例例例对抗生素选择的影响以及对抗生素选择的影响以及对抗生素选择的影响以及对抗生素选择的影响以及VAPVAP患者的预后患者的预后患者的预后患者的预后2021/4/272021/4/272626起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.Luna CM,6.Marin H.Kollef,et al.Chest 2006;129:1210-1218.死亡率(%)青霉素/单胺类 (n=110)喹诺酮类 (n=44)头孢吡肟 (n=121)碳青霉烯类 (n=44)一项在美国20所ICU 病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高起始降阶梯治疗显著降低死亡率；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；起始降阶梯治疗显著降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%药物使用率(%)2021/4/272021/4/2727276.Marin H.Kollef,et al.Che遵循指南的起始治疗可遵循指南的起始治疗可遵循指南的起始治疗可遵循指南的起始治疗可显著提高充分治疗率显著提高充分治疗率显著提高充分治疗率显著提高充分治疗率 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.7.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:2778-2787.128:2778-2787.指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=61)亚亚胺胺培培南南的的使使用用率率(%)非指南治疗组非指南治疗组(n=56)充充分分治治疗疗率率(%)以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=61)非指南治疗组非指南治疗组(n=56)Fisher精确检验精确检验,P0.01100%18%81%46%2021/4/272021/4/272828遵循指南的起始治疗可 2005年一项对美遵循指南的起始治疗可遵循指南的起始治疗可遵循指南的起始治疗可遵循指南的起始治疗可显著提高显著提高显著提高显著提高HAP/VAPHAP/VAP生存率生存率生存率生存率 2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，7.7.Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;Guy W.Soo Hoo,Y.Eugenia Wen,et al.Chest 2005;128:2778-2787.128:2778-2787.指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=61)生生存存率率(%)非指南治疗组非指南治疗组(n=56)14天天病病死死率率(%)指南治疗组指南治疗组(以亚胺培南为基础以亚胺培南为基础)(n=52)非指南治疗组非指南治疗组(n=26)Fisher精确检验精确检验,P0.0368%27%自诊断自诊断HAP/VAP起的时间起的时间(天天)14天，天，P=0.0330天，天，P=0.11住院结束，住院结束，P=0.15在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断降低的趋势；在诊断HAP后后2周时，两组间生存率的周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（