重症急性胰腺炎的护理查房课件

重症急性胰腺炎的重症急性胰腺炎的护理理查房房重症急性胰腺炎的护理查房重症急性胰腺炎的护理查房重症急性胰腺1相关病史汇报相关病史汇报护理要点护理要点急性胰腺炎相关知识急性胰腺炎相关知识CRRT相关问题讨论相关问题讨论内容大纲内容大纲成都市第五人民医院重症医学科2相关病史汇报护理要点急性胰腺炎相关知识CRRT相关问题讨论 一、急性胰腺炎相关知识急急性性胰胰腺腺炎炎：指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。急性胰腺炎严重程度不一，轻型易于治疗，预后好；重型病死率高。病因与发病机制病因与发病机制：1、胆道疾病:胆道结石，胆道炎症；2、过量饮酒；3、十二指肠液反流；4、高脂血症5、创伤6、其他：饮食因素，如暴饮暴食；感染因素：如流行性腮腺炎、败血症；内分泌和代谢因素，如妊娠、高钙血症；药物因素：如皮质激素及避孕药等，少数病人找不到明确的发病原因，称为特发性胰腺炎。成都市第五人民医院重症医学科3 一、急性胰腺炎相关知识急性胰腺炎：指胰腺分胰腺解剖位置一、急性胰腺炎相关知识成都市第五人民医院重症医学科胰腺：仅次于肝的第二大腺体，属腹膜后器官，斜向左上方紧贴于第12腰椎体前面。4胰腺解剖位置 一、急性胰腺炎相关知识成都市第一、急性胰腺炎相关知识急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎：肉眼可见胰腺水肿、肿胀，镜下可见腺泡及间质性水肿，炎性细胞浸润，偶有轻度出血或局灶性坏死。此型胰腺炎占急性胰腺炎的绝大多数，约80%左右，预后良好。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎：腺体外观增大、肥厚，呈暗紫色。坏死灶呈散在或片状分布，全胰腺坏死很少发生。腹腔伴有血性渗液，内含有大量的淀粉酶。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，血管被消化，大片状出血，腺泡及小叶结构模糊不清，胰腺导管扩张，动脉内血栓形成。成都市第五人民医院重症医学科按病理变化分按病理变化分按类型分按类型分:按类型分为轻型和重症。轻型临床表现为急性腹痛、血、尿淀粉酶明显升高，只引起轻度代谢紊乱。重症型常伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿的局部并发症或二者兼有。5 一、急性胰腺炎相关知识急性水肿性胰腺炎：肉眼可见 一腹痛腹痛二腹胀腹胀三恶心、呕吐恶心、呕吐四发热五黄疸六休克和脏器功能障碍休克和脏器功能障碍一、急性胰腺炎相关知识（临床表现）成都市第五人民医院重症医学科6 一腹痛二腹胀三恶心、呕吐四发热五黄疸六休克和脏器功1 1、实验室检查：、实验室检查：血、尿淀粉酶测定：是主要的诊断手段。血清淀粉酶（正常值40180U/dl,Somogyi法）或尿淀粉酶（正常值80300U/dl,Somogyi法)超超过过正正常常上上限限3 3倍倍才才具具有有诊诊断断价价值值，值值越越高高诊诊断断正正确确率率越越大。大。血脂肪酶测定：与血尿淀粉酶两者联合测定可增加诊断的准确性。血钙测定：血钙降低与脂肪组织坏死后释放脂肪酸和钙离子结合，形成钙皂有关。若若血血钙钙低低于于2.0mmol/L,2.0mmol/L,常预示病情严重。常预示病情严重。血糖测定：早期血糖轻度升高，与肾上腺皮质应激反应、胰高血糖素代偿性分泌有关；后期血糖升高与胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关。其他：WBC计数升高、肝功能异常、血气分析指标异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高，对诊断很有帮助。一、急性胰腺炎相关知识（辅助检查）成都市第五人民医院重症医学科71、实验室检查：一、急性胰腺炎相关知识（辅助检查）成2.2.影像学检查：影像学检查：腹部B超：主要用于诊断胆源性胰腺炎，了解是否存在胆囊结石和胆道结石，对诊断急性胰腺炎继发假性囊肿也有很大帮助。CTMRI:是急性胰腺炎重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性，在鉴别胰腺坏死液化、胰腺囊肿、胰腺假性囊肿时有困难，需结合临床或借助MRI来加以判断。一、急性胰腺炎相关知识（辅助检查）成都市第五人民医院重症医学科8 2.影像学检查：一、急性胰腺炎相关知识（辅助检查）成基础治疗，目的是减少胰液分泌、防止感染及MODS的发生。包括：禁食、胃肠减压；补液、防治休克；镇痛和解痉；抑制胰液分泌及抗胰酶疗法；营养支持；预防感染；中药治疗。适应症：不能排除其他急腹症；胰腺和胰周组织继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；重症急性胰腺炎经短期（24小时）非手术治疗，多器官功能障碍仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。手术方法：最常用胰腺及胰周坏死组织清除引流术，若为胆源性胰腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流。术后胃造瘘可引流胃液，减少胰腺分泌；空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。一、急性胰腺炎相关知识（处理原则）成都市第五人民医院重症医学科9基础治疗，目的是减少胰液分泌、防止感染及MODS的发生。包括二、病史汇报 刘某某，男，83岁，患者因“腹痛，腹胀5天”于6月28日入住我院消化内科，来时生命体征相对平稳，腹软，上腹部压痛、无反跳痛及肌紧张，肠鸣音不活跃，35次/分，未闻气过水声。其他体征均为阴性。入院辅查：血淀粉酶1021U/L,腹部CT提示：双侧胸腔少量积液，胰腺及周围改变，考虑急性胰腺炎伴腹腔及腹膜后浸润、积液，小网膜囊区域见囊性及片状低、密度影，包裹性积液、假性囊肿形成可能,肝脏形态欠规则，肝硬化不除外。于7月4日病员感腹痛、腹胀加剧，心累、气紧，病情危重，于当日转入重症医学科二病区治疗。转入后考虑重症急性胰腺炎，治疗期间病员血小板持续低水平（最低为9*10 9/L),病员前4天反复低钾，不断补钾，期间Ca2mmol/L,高钠高氯状态，于7月13日经家属强烈要求于10：30转回消化科，于当日14：20病员突发呼之不应，全身大汗，口唇苍白，呈叹气样呼吸，心率下降，氧饱和测不出，立即给予了胸外心脏按压，并行了气管插管术,随后于14：55转入我科。成都市第五人民医院重症医学科10二、病史汇报 刘某某，男，83岁，患者因“腹痛，腹胀5天重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎肺炎肺炎急性肾损伤急性肾损伤电解质紊乱电解质紊乱高血压高血压 病病3 3级级凝血功能异常凝血功能异常血小板减少血小板减少低蛋白血症低蛋白血症营养不良营养不良应激性高血糖应激性高血糖转入诊断二、病史汇报成都市第五人民医院重症医学科11重症急性胰腺炎肺炎急性肾损伤电解质紊乱高血压 病3级凝血功能治疗经过7 7月月1313日日：转入时立即予气管插管接呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素升压，芬太尼镇痛，予以亚胺培南西司他汀+万古霉素抗感染治疗，泮托拉唑抑酸护胃，碳酸氢钠纠正酸中毒，维生素、氨基酸等营养支持治疗。当晚新增诊断：蜂窝组织炎（患者左侧腰背部及大腿皮肤红肿伴发热），病员白蛋白低，血流动力学不稳定，凝血功能异常，血小板低，当晚输入了人血白蛋白30g,输入了新鲜冰冻血浆800ml，输入血小板1个治疗量。检验科于17：00电告危急值PH7.21，LAC7.7，酸中素明显，于当晚置入右股静脉血滤导管，于23：00枸橼酸钠抗凝下行CRRT治疗。成都市第五人民医院重症医学科12治疗经过 7月13日：转入时立即予气管插管接呼吸机辅助通气治疗经过7 7月月1414日：日：新增诊断：1.脓毒性休克；2.腹壁腹腔脓肿；3.多器官功能不全。治疗上：持续CRRT治疗清除体内多余水分及体内毒物，持续呼吸机辅助通气，继续补液扩容，病员感染极重，腹壁、腹腔脓肿，皮肤蜂窝组织炎，泰能加万古霉素抗感染治疗效果不理想，换用了替加环素抗感染。白蛋白（28.6g/l),输入人血白蛋白30g,血红蛋白（61g/L),输及红悬1.5U.7 7月月1515日日：经过持续CRRT治疗，病员小便量增加，病员感染仍重，在替加环素基础上，加用了哌拉西林钠他唑巴坦抗感染，继续乌司他丁减轻炎症反应，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制胰酶分泌治疗。继续中药灌肠与金黄如意散行封包治疗，静脉高营养支持，血气分析提示有碱中毒PH（7.53），电解质提示有高钠血症（153.4mmol/l)，考虑为枸橼酸钠副作用，于10：10改用了肝素抗凝，予以首剂肝素1000u推入,追加1000u/h泵入抗凝。今日血红蛋白（68g/l),输入红悬2U.成都市第五人民医院重症医学科13治疗经过7月14日：新增诊断：1.脓毒性休克；2.腹壁腹腔脓治疗经过7 7月月1616日日2020日日：治疗上无特殊变化。持续CRRT治疗中，由于7月16日因TMP高，从(7.1617:007.1804:30)更换了三次管路与滤器，考虑病员胆红素高为140.0umol/L左右（正常值3.417.1umol/L），紧接着（7.1807：3009：30）血液灌流治疗，（7.1813：0015：30）行血浆置换治疗，仍然中药鼻饲与灌肠中。生命体征在去甲肾维持下仍较平稳。本护理查房截止时间7月20日10：00.成都市第五人民医院重症医学科14治疗经过7月16日20日：成都市第五人民医院重症医学科14护护理理评评估估：病员持续气管插管接呼吸机辅助呼吸；置保留胃管；间断胃肠减压；置保留尿管；置入右股静脉血滤导管行血液净化治疗；禁食，长期卧床，血小板持续偏低、血色素低、白蛋白低，腹壁脓肿，感染重等。成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（护理评估）15护理评估：病员持续气管插管接呼吸机辅助呼吸；置保留胃管；间断1.疼痛：与气管插管和疾病本身有关2.有体液不足的危险：与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关；3.与营养失调：低于机体需要量与禁食、胃肠减压和大量消耗有关；4.电解质紊乱和酸碱失衡：与禁食有关，与血液净化治疗有关；5.有出血的风险：与血小板减少及血液净化治疗有关；6.有继发感染的风险：与手卫生及我们未严格执行操作规程有关；7.有皮肤完整性受损受损有关：与长期卧床，低蛋白水肿有关，与大便次数增多致肛周持续潮湿有关；8.清理呼吸道低效：与痰液黏稠，吸痰不彻底有关；9.有意外脱管的风险发生：与护理缺陷有关。成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（护理诊断）16成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（护理诊断）16护理目标：护理目标：病员在治疗期间，严格执行查对制度及消毒隔离制度，严格执行操作规程，严格执行手卫生，严格特级护理制度，病情观察及时，无医源性感染，保持电解质平衡及酸碱平衡，严格翻身拍背，吸痰，呼吸道通通畅，无压疮事件，无导管滑脱等不良事件发生。成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（护理目标）17护理目标：成都市第五人民医院重症医学科 三、护理1.遵医嘱予以镇痛镇静，减少人机对抗，体现人文关怀；2.严密监测生命体征、观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况；如出现电解质紊乱及酸碱失衡，及时遵医嘱用药；3.准确记录24小时出入量，准确及时监测中心静脉压，准确及时记录每小时尿量，遵医嘱予以补液及肠外营养液；4.病员CRRT治疗中，严密观察血滤导管穿刺处状况，有无出血或皮下出血，采血后加压时间宜久，动态观察病员出血情况，了解病员凝血功能指标情况，防止出血发生；5.严格执行操作规程，严格执行手卫生，防止交叉感染发生；及时清理呼机管路内冷凝水，及时倾倒集水杯，加强口腔护理，同时做好基础护理，防止相关导管感染的发生。6.严格Q2h翻身，保持气垫床运行正常，局部骨隆突处垫以软枕保护，防止压疮发生；7.适时吸痰，保持呼吸通通畅，对于痰液难以引出者，可向气管内遵医嘱予以雾化吸入或向气管插管内滴入生理盐水，每次35ml,每23小时一次稀释痰液，便于引流，同时注意保证湿化器的工作，加温加湿。8.保护好各相关导管，注意导管的外露长度，严格交接班制度，及时评估病员意识状况，如有烦躁，适当保护性约束，防止意外拔管，同时应注意约束处皮肤。成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（护理措施）18成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（护理措施）18评价护理在治疗期间，镇痛镇静到们，人机协调性好，无意外拔管及压疮等不良事件的发生，呼吸道通畅，痰液引流顺利，电解质与酸碱平衡失调，通过调整CRRT中透析液的电解质的量和调整碳酸氢钠得以基本保持平衡，。暂无导管相关感染的发生。成都市第五人民医院重症医学科 三、护理要点（效果评价）19评价护理 在治疗期间，镇痛镇静到们，人机协调性好，1?CRRT 的相关问题讨论？的相关问题讨论？201?CRRT 的相关问题讨论？207月月14日日06：00抽血结果抽血结果C反反应应蛋蛋白白145mg/l B型型钠钠尿尿钛钛67.54pg/L肌酐肌酐185.2mmol/L氯氯mmol/L110.5PCO247mmhg白白 细细 胞胞计数计数8.87*10 9/L降降 钙钙 素素原原13.27ng/L静静 脉脉葡萄糖葡萄糖15.6mmol/L凝凝血血酶酶时时间间(TT)18.2sPO241mmhg血血 红红蛋白蛋白61g/L超超 敏敏肌肌钙钙蛋蛋白白0.029ng/ml白白蛋白蛋白28.6g/L纤纤维维蛋蛋白白原原(FIB)3.94g/LBE-6.7mmol/LPLT76*10 9/L肌肌 红红蛋白蛋白1000ng/ml钾钾3.87mmol/L部部分分凝凝血血 活活 酶酶时时间间（APTT)45.7SSatO266%中中 性性粒细胞粒细胞92.1%尿素尿素15.34mmol/L钠钠154.6mmol/LPH7.24LAC5.9mmol/L成都市第五人民医院重症医学科217月14日06：00抽血结果C反应蛋白B型钠尿钛67.54p7月16日晨间抽血结果C反应反应蛋白蛋白298mg/l B型钠尿型钠尿钛钛67.54pg/L肌酐肌酐142.9mmol/L氯氯106mmol/LPCO245mmhg白细白细胞计数胞计数8.69*10 9/L降钙降钙素原素原13.27ng/L静静脉葡脉葡萄糖萄糖11.68mmol/L凝血酶凝血酶时间时间(TT)25.2sPO296mmhg血红血红蛋白蛋白78g/L超敏超敏肌钙蛋肌钙蛋白白0.034ng/ml白白蛋白蛋白27.3g/L纤维蛋纤维蛋白原白原(FIB)4.03g/LBE-6.7mmol/LPLT55*10 9/L肌红肌红蛋白蛋白1000ng/ml钾钾4.46mmol/L部分凝部分凝血活酶血活酶时间时间（APTT)118.4SLAC3.0mmol/L中性中性粒细胞粒细胞91.2%尿素尿素9.34mmol/L钠钠145.3mmol/LPH正常正常胆胆红素红素145.2umol/L7.14输入红悬1.5U,7.15输入红悬2U.7.14日输入人血白蛋白30g成都市第五人民医院重症医学科227月16日晨间抽血结果C反应蛋白B型钠尿钛67.54pg/LCRRT治疗过程回顾（1）日日期期时时间间PVPAPFDTMP肌酐肌酐LACAPTTK静静脉脉端端离子离子CaCa7.1323:0047-285832208.5枸橼酸抗凝200ml/h,NaHCO3 70ml/h,血流量160ml/h7.1411:0046-2863743.042.53.750.142.257.1501:0049-496176病员碱中毒，调NaHCO3以55ml/h泵入，枸橼酸钠仍以200ml/h泵入抗凝7.1510:10107-507668病员出现了高钠血症153.4153.4mmol/L，考虑枸橼酸引起的不良反应，于此时改为肝素抗凝，停止Ca泵入。NaHCO3以125ml/h泵入，首剂肝素1000U,追加1000u/h泵入。成都市第五人民医院重症医学科23CRRT治疗过程回顾（1）日期时间PVPAPFDTMP肌酐L日日期期时时间间PVPAPFDTMP肌酐肌酐LACAPTTKCa7.1519：0065-338484病 员 再 次 出 现 碱 血 症，调 NaHCO3以110ml/h泵入，血流量180/h.22:0065-369592137.82.399.64.0802:0062-498092140.52.0109.74.057.1611:0063-81116132暂停血滤，下机回血 问题从从13日至16日,持续CRRT治疗了60h,CRRT参数PV、PFD及TMP并不算高限,为什么需要予以停止CRRT治疗，下机回血?？CRRT治疗过程回顾（1）成都市第五人民医院重症医学科24日期时间PVPAPFDTMP肌酐LACAPTTKCa7.15CRRT治疗过程回顾（2）日期时间日期时间PVPAPFDTMP7.16 17：0053-69677018：0054-73686919：0055-736811019：3053-706815520：0055-737017122：0055-7366487.1702：0057-67709108：0037-396416010：1039-4171184行CRRT治疗，于15:00连接管路预充，于17:00上机治疗。首剂肝素2000u，追加肝素1000u/h泵入抗凝，NaHCO3 135ml/h，血流量180ml/h.为什么为什么TMP变变化如此迅速？化如此迅速？下机回血。成都市第五人民医院重症医学科25CRRT治疗过程回顾（2）日期时间PVPAPFDTMP7.1CRRT治疗过程回顾（3）52 -46 65 81 16:0017:0018:0019:00 PV(mmhg)PA(mmhg)PFD(mmhg)TMP(mmhg)PD2(mmhg)44 -48 62 31 52 -46 65 81 53 -53 68 145 56 -50 67 168 -90 CRRT报警提示置换液流量减少，.检查PD2,此时存在哪些需要关注的问题？下机回血7月17日首剂肝素2500u，追加1500u/h泵入，实际超滤100ml/h.NaHCO3以 135ml/h泵入，成都市第五人民医院重症医学科26 CRRT治疗过程回顾（3CRRT治疗过程回顾（4）日期时间日期时间PVPAPFDTMP7.17 23:0063-665337.18 00:0048-65644301:0051-69634302:0053-616813003:0057-657414104:0061-657015704:30PD2 -87mmhg185首剂肝素3000u，追加肝素2000u/h泵入，实际超滤100ml/h下机回血成都市第五人民医院重症医学科27CRRT治疗过程回顾（4）日期时间PVPAPFDTMP7.17月18日：7：30行血液灌流治疗，于09：30灌流完毕，予以回血。09:06检验报告提示总胆红素145.8umol/L;13：00行血浆置换2000ml,于15：20置换完毕。17：00行CRRT治疗,实际超滤50ml/h,1500u/h泵入抗凝。TMP参数变化如下图。18：00PD2为10mmHg，18:30PD2为-10mmHg，19：30TMP123mmHg,PD2-40mmHg，经过处理后治疗顺利，至7月19日8点TMP为76mmHg。23：00调实际超滤量为100ml/h.CRRT治疗过程回顾（5）时间时间7月月 18日日17:0018:3020:007月月 19日日00：0004:0008:00TMP34801441118876第5次CRRT治疗成都市第五人民医院重症医学科287月18日：CRRT治疗过程回顾（5）时间7月18日17:02?遇到遇到TMPTMP反复多次增高是怎样处理呢？反复多次增高是怎样处理呢？成都市第五人民医院重症医学科292?遇到TMP反复多次增高是怎样处理呢？成都市第五人民医1TMP的正常值是多少，升高的意味着什么，会导致的正常值是多少，升高的意味着什么，会导致TMP升高的因素有哪些？升高的因素有哪些？|2PD2是什么意思？是什么意思？PD2的正常值多少，的正常值多少，|3为什么为什么TMP高，高，PD2为负值，机器显示屏显示置换液为负值，机器显示屏显示置换液流量自动减少流量自动减少,检查检查PD2?我们护士处理方法的原理是我们护士处理方法的原理是什么？什么？|关于CRRT治疗过过程中的问题跨膜压：是中空纤维两侧的压力差，跨膜压：是中空纤维两侧的压力差，TMP:(PBE+PV)/2-PD2;正常范围正常范围0-300mmHg.影响因素：血流量过低、置换液流速影响因素：血流量过低、置换液流速过高、脱水量过大、预冲不充分，肝素化不好，血液高凝状态。过高、脱水量过大、预冲不充分，肝素化不好，血液高凝状态。TMP增高处理：增加血流量，减低置换液流速，减低病人每小时增高处理：增加血流量，减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，增加抗凝剂的用量。脱水量，增加抗凝剂的用量。PD2为滤出压又称废液压，一是滤器中血流的小部分为滤出压又称废液压，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压，另一部分由超滤压力通过超滤液传导产生，为正压，另一部分由超滤液泵产生，为负压，通常为负压，反映滤器是否受阻，液泵产生，为负压，通常为负压，反映滤器是否受阻，静脉壶内是否凝血，正常范围（静脉壶内是否凝血，正常范围（-15050mmHg).个人观点：跨膜压高，滤膜通透性受阻，超滤不出设定的置换个人观点：跨膜压高，滤膜通透性受阻，超滤不出设定的置换液与超滤总量，所引起液与超滤总量，所引起PD2负值增加，在增高的情况下，仍然负值增加，在增高的情况下，仍然滤不出，这时为了保证机体平衡量，置换液流量自动减少。滤不出，这时为了保证机体平衡量，置换液流量自动减少。成都市第五人民医院重症医学科301TMP的正常值是多少，升高的意味着什么，会导致TMP升高的总结通过对此患者连续几次因TMP高更换管路，我总结的原因可能有以下两个方面：病人胆红素高；护理过程中缺乏思考，缺乏经验。在我们CRRT护理中，需实时动态观察病人情况，各参数情况，了解各参数的意义，以及常见报警的处理办法，遇到参数变化异常的情况下除了上报医生外，还得自己去查原因，到底是什么因素引起数据的变化，是疾病本身，是管路问题还是我们护理操作不当原因引起的？我们可以通过哪些原因去解决？遇到难以解决的问题，及时拿出来分享，及时请教我们科室经验丰富的老师，让我们大家共同去查找原因，翻阅资料，解决问题。成都市第五人民医院重症医学科31 总结 通过对此成都市第五人民医院重症医学科32成都市第五人民医院重症医学科32谢谢谢谢33