重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展培训ppt课件

重型颅脑损伤治疗中去重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展骨瓣减压术的应用进展重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1 现况：重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常高，其救治目前仍是神经外科难题。当保守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高 或 脑 肿 胀 时，去 骨 瓣 减 压 手 术（decompressive craniectomy，DC)被认为是治疗难治性颅内高压的最后手段。2重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展 现况：2重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展2DC的分类的分类性质性质患者状况患者状况手术目的手术目的期期预防性预防性减压手减压手术术可能发生颅内压可能发生颅内压增高者增高者根据术前影像和根据术前影像和/或术中或术中所见，经验性地采取的所见，经验性地采取的预防性治疗预防性治疗 期期 治疗性治疗性减压手减压手术术经最大限度内科经最大限度内科治疗无效的顽固治疗无效的顽固性颅内压增高者性颅内压增高者控制已经发生的顽固性控制已经发生的顽固性颅内压增高颅内压增高3重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展DC的分类性质患者状况手术目的期预防性减压手术可能发生颅内3 对于重型颅脑损伤患者，是早期积极采用对于重型颅脑损伤患者，是早期积极采用 期期DCDC，还，还是根据颅内压监测结果行是根据颅内压监测结果行 期期DCDC治疗，目前还存在争议，治疗，目前还存在争议，需要更多的临床研究来评估。需要更多的临床研究来评估。4重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展 对于重型颅脑损伤患者，是早期积极41 基础研究基础研究 Zweckberger等将脑皮层挫伤大鼠分成两组，两组基本治疗相同，但一组加行去骨瓣减压术，另一组不行减压术。5重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1 基础研究 Zweckberger等5未减压的实验性脑损伤未减压的实验性脑损伤脑体积变化图脑体积变化图 与伤后立即测量（与伤后立即测量（0h0h）的数据比较，损伤在）的数据比较，损伤在伤后伤后24 h24 h导致脑组织体积超过原始体积的导致脑组织体积超过原始体积的60%60%6重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展未减压的实验性脑损伤脑体积变化图 与伤6未减压的实验性脑损伤大鼠未减压的实验性脑损伤大鼠脑水肿形成趋势图脑水肿形成趋势图 挫伤区脑容积和含水量的增加主要在伤后挫伤区脑容积和含水量的增加主要在伤后12h12h内，内，121224 h24 h增加幅度较小增加幅度较小7重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展未减压的实验性脑损伤大鼠脑水肿形成趋势图 挫伤区脑容7 大鼠脑挫伤后脑体积的变化大鼠脑挫伤后脑体积的变化 减压组动物在伤后减压组动物在伤后24h24h脑挫伤部位体积变化不大脑挫伤部位体积变化不大 未减压组动物脑体积增大明显未减压组动物脑体积增大明显8重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展 大鼠脑挫伤后脑体积的变化 减压组动物在伤8实验性脑损伤后的治疗时间窗实验性脑损伤后的治疗时间窗减压组动物分别在伤后减压组动物分别在伤后1h1h、3h3h、8h8h行手术减压，但只行手术减压，但只有伤后有伤后1-3h1-3h手术组显示出抑制继发性损伤的结果手术组显示出抑制继发性损伤的结果9重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展实验性脑损伤后的治疗时间窗减压组动物分别在伤后1h、3h、89动物实验结论动物实验结论 动物实验研究证实：DC可防治重型颅脑损伤后的严重脑水肿及颅内压增高并改善神经功能及预后。10重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展动物实验结论 动物实验研究证实：DC可防102 手术时机及适应症手术时机及适应症2.1 手术时机 1.时间标准 2.颅内压标准2.2 适应症2.3 禁忌症11重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展2 手术时机及适应症2.1 手术时机11重型颅脑损伤治疗11时间时间 手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗效的关手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗效的关键因素之一，目前有三种观点：键因素之一，目前有三种观点：1.1.一般认为一般认为早期进行可取得最好的效果早期进行可取得最好的效果，多数学者，多数学者强调去骨瓣减压术应该在伤后强调去骨瓣减压术应该在伤后24244848小时之内进小时之内进行，超过行，超过4848小时易出现不可逆性中枢神经功能损小时易出现不可逆性中枢神经功能损害，疗效较差。害，疗效较差。2.2.有学者持有不同意见，有学者持有不同意见，AlbaneseAlbanese等对比研究等对比研究早期手早期手术术(24 h)(24 h)(24 h)对预后的影响，发现对预后的影响，发现两组预后差异无统计学意义两组预后差异无统计学意义。3.Jagannathan3.Jagannathan等研究等研究2323例去大骨瓣减压的儿童患者，例去大骨瓣减压的儿童患者，生存患者中生存患者中7070与手术时间无关，认为手术时机与手术时间无关，认为手术时机应遵循个体化原则，综合考虑各方面因素应遵循个体化原则，综合考虑各方面因素。12重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展时间 手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗12颅内压颅内压 颅内压（颅内压（ICPICP）监测能客观反映颅内压力，对）监测能客观反映颅内压力，对脑肿胀的诊断优于临床表现，应成为选择手术时脑肿胀的诊断优于临床表现，应成为选择手术时机的主要依据。但目前对于机的主要依据。但目前对于ICPICP的阈值分歧也较大。的阈值分歧也较大。20032003年年Meier UMeier U等研究认为在非手术治疗过程中出现等研究认为在非手术治疗过程中出现脑疝症状、脑疝症状、ICPICP持续超过持续超过30mmHg30mmHg或者峰值超过或者峰值超过40mmHg40mmHg、CPPCPP小于小于70mmHg70mmHg的情况下即应紧急行的情况下即应紧急行手术减压。手术减压。20062006年年skoglundskoglund等认为经规范化神经监护处理仍不等认为经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压能维持颅内压20 mmHg60 mmHg60 mmHg即即应手术。应手术。对于小儿，对于小儿，20032003年年RufRuf等报告等报告ICPICP大于大于20 mmHg20 mmHg超过超过30 min30 min即应手术。即应手术。13重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展颅内压 颅内压（ICP）监测能客观反映132.2 适应症适应症MorgallaMorgalla等（等（20082008）报告的指征为：）报告的指征为：(1)(1)保守治疗颅内压持续保守治疗颅内压持续30mm Hg(30mm Hg(脑灌注压脑灌注压50 mm Hg)50 mm Hg)无法控制；无法控制；(2)TCD(2)TCD提示患提示患者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(3)(3)不伴有严不伴有严重合并伤；重合并伤；(4)(4)年龄年龄6060岁。岁。SkoglundSkoglund等（等（20062006）报告的手术指征为：）报告的手术指征为：(1)(1)经规范化神经监经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压颅内压20mmHg60mm Hg)60mm Hg)；(2)(2)伤后立即出现急性伤后立即出现急性神经状态恶化，而神经状态恶化，而CTCT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。SalvatoreSalvatore等（等（20082008）认为）认为DCDC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅联合钩回切除内减压治疗蕈型颅脑损伤的指征为：脑损伤的指征为：(1)(1)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂孔疝；孔疝；(2)CT(2)CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大；前池闭塞、对侧颞角扩大；(3)GCS(3)GCS为为3 38 8分。分。DC DC作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行DCDC，只有严格把握其适应症才只有严格把握其适应症才 能更好发挥能更好发挥DCDC的作用。的作用。14重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展2.2 适应症Morgalla等（2008）报告的指征为：(142.3 禁忌症禁忌症 DC DC作为治疗顽固性高颅压的可选择的方法之一，并作为治疗顽固性高颅压的可选择的方法之一，并非适合所有伤者。非适合所有伤者。大多数学者认为下列情况应视为大多数学者认为下列情况应视为DCDC的的禁忌症禁忌症：1.1.双侧瞳孔散大、对光反射消失双侧瞳孔散大、对光反射消失 2.GCS 3 2.GCS 3分分 3.3.脑干损伤或者严重弥漫性轴索损伤者脑干损伤或者严重弥漫性轴索损伤者15重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展2.3 禁忌症 DC作为治疗顽固性高颅压的可选择的方法之一，153 手术方式的变化手术方式的变化 目前采用的去骨瓣减压术在侧别的选择、颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式等方面存在很大的差异。16重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3 手术方式的变化 目前采用的去骨瓣163.1 侧别的选择侧别的选择单侧还是双侧？单侧还是双侧？双侧减压双侧减压同时还是分期手术？同时还是分期手术？多数学者认为多数学者认为单侧单侧单侧单侧DCDC适用于适用于CTCT显示脑肿胀主要位于一侧显示脑肿胀主要位于一侧大脑半球、中线结构向对侧大脑半球、中线结构向对侧偏移者。偏移者。双侧双侧双侧双侧DCDC则则则则适用于双侧大脑适用于双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、中线结半球弥漫性脑肿胀、中线结构无明显偏移者，构无明显偏移者，且一次行且一次行双侧减压手术的患者预后较双侧减压手术的患者预后较分次手术的患者好。分次手术的患者好。双侧减压骨窗双侧减压骨窗CTCT三维重建图三维重建图17重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.1 侧别的选择单侧还是双侧？双173.2 颅骨去除的部位和范围颅骨去除的部位和范围3.2.1 传统开颅术3.2.2 大骨瓣减压 标准外伤大骨瓣 双额部骨瓣 半颅去骨瓣减压3.2.3 双枕部骨瓣减压18重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.2 颅骨去除的部位和范围3.2.1 传统开颅术18重183.2.1 传统开颅术传统开颅术 传统开颅术属于小骨窗开颅，骨窗部位由挫裂伤和血肿的部位决定，清除血肿和坏死脑组织，去除骨瓣，减压程度十分有限。另外由于骨窗位置不够低，特别是没有有效咬除蝶骨嵴中外侧，易造成外侧裂静脉回流障碍，使脑灌注压降低，脑缺血缺氧，引起广泛脑肿胀，可加重继发性脑损害。19重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.2.1 传统开颅术 传统开颅术属于19环锯术及颞肌下减压术环锯术及颞肌下减压术 最先由最先由KocherKocher倡导的倡导的环锯术环锯术及及颞肌下减压术颞肌下减压术的疗效并的疗效并不令人十分满意，不令人十分满意，单侧额部、颞部、顶部及枕部单侧额部、颞部、顶部及枕部去骨瓣减去骨瓣减压术的临床应用亦较少。压术的临床应用亦较少。20重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展环锯术及颞肌下减压术 最先由Koch20传统有限的骨瓣减压传统有限的骨瓣减压传统有限的骨瓣减压传统有限的骨瓣减压 脑的蕈状膨出脑的蕈状膨出脑的蕈状膨出脑的蕈状膨出21重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展传统有限的骨瓣减压 脑的蕈状211 标准外伤大骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术 临床最常用的术式为标准外伤大骨瓣减压术：取额颞顶大问号式切口，头皮切口起自颧弓平面耳屏前lcm，在耳轮上弧形向后至颞后部，再向上跨过顶后部转向前，止于额部中线发际内。先于颞骨鳞部钻孔后，再行额颞顶大骨瓣开颅(12cml5cm左右)，咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴的外1/3骨质。这是目前比较受到认可的手术方式，适用于单侧脑肿胀，可以获得最大的减压空间。22重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1 标准外伤大骨瓣减压术 临床最常用22标准外伤大骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术后标准外伤大骨瓣减压术后 颅骨三维重建图颅骨三维重建图改良的大骨瓣减压骨窗图改良的大骨瓣减压骨窗图 切口切口起自中线旁起自中线旁 3cm3cm 发际处，向后呈弧发际处，向后呈弧形形在同侧顶结节前在同侧顶结节前转向转向颞部，止于颧弓中点。颞部，止于颧弓中点。骨窗下界平颧弓，咬平骨窗下界平颧弓，咬平蝶骨嵴，充分暴露中颅蝶骨嵴，充分暴露中颅凹底。凹底。骨窗面积约骨窗面积约 10cm (10 10cm (10 12)cm12)cm。23重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展标准外伤大骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术后23重型颅脑损伤治23误区：误区：未能充分减压的大骨瓣未能充分减压的大骨瓣24重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展误区：未能充分减压的大骨瓣24重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术242 双额部去骨瓣减压术双额部去骨瓣减压术方法：方法：跨中线跨中线大冠状切口大冠状切口，起止于，起止于双侧耳屏前双侧耳屏前发际内。发际内。骨瓣后缘为冠状缝后骨瓣后缘为冠状缝后3 35cm5cm，前缘与前颅窝底平，前缘与前颅窝底平行。两侧额骨瓣同时取下减压。行。两侧额骨瓣同时取下减压。25重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展2 双额部去骨瓣减压术方法：25重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压25双额去骨瓣减压术示意图 可切开大脑镰可切开大脑镰以以利于肿胀脑组织向利于肿胀脑组织向前方减压。前方减压。也有学者主张也有学者主张两侧额骨瓣开颅而两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上面骨保留矢状窦上面骨桥桥，避免静脉窦损，避免静脉窦损伤的同时，有利于伤的同时，有利于硬脑膜悬吊后压迫硬脑膜悬吊后压迫止血。止血。26重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展双额去骨瓣减压术示意图 可切开大脑镰以利于26双额去骨瓣减压术示意图27重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展双额去骨瓣减压术示意图27重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应273 半颅去骨瓣减压半颅去骨瓣减压 方法基本同标准外伤大骨瓣，若方法基本同标准外伤大骨瓣，若切口绕过耳切口绕过耳轮向后至枕部轮向后至枕部再转向上，达中线后向前至额部发再转向上，达中线后向前至额部发际内，可显露一侧大脑半球，即为半颅际内，可显露一侧大脑半球，即为半颅DCDC。28重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3 半颅去骨瓣减压 方法基本同标准外283.2.3 双枕部骨瓣减压双枕部骨瓣减压 Stefini Stefini等等20072007年报告年报告l l例巨大的胼胝体压部血例巨大的胼胝体压部血肿导致的弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例，肿导致的弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例，应用双枕部应用双枕部DCDC和增大的硬脑膜成形治疗成功。和增大的硬脑膜成形治疗成功。右侧右侧右侧右侧:头皮切口头皮切口头皮切口头皮切口 左侧左侧左侧左侧:颅骨钻孔处颅骨钻孔处颅骨钻孔处颅骨钻孔处29重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.2.3 双枕部骨瓣减压 Stefi29双枕部骨瓣减压的优点双枕部骨瓣减压的优点与双额部与双额部DCDC比较，其优点比较，其优点有：有：(1)(1)避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险；避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险；(2)(2)上矢状窦后上矢状窦后1/31/3，无来自皮层的桥静脉回流，硬，无来自皮层的桥静脉回流，硬 脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵 拉损伤；拉损伤；(3)(3)术后患者仰卧状态，借助重力的作用，更有利术后患者仰卧状态，借助重力的作用，更有利 于脑组织的减压。于脑组织的减压。对于血肿偏后的患者，这种术式较双额部对于血肿偏后的患者，这种术式较双额部DCDC可更快、更有效地降低颅内压。可更快、更有效地降低颅内压。30重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展双枕部骨瓣减压的优点与双额部DC比较，其优点有：30重型颅脑303.3 硬脑膜处理硬脑膜处理3.3.1 是否切开是否切开n n有单纯去除骨瓣减压或者硬脑膜部分切开取得了有单纯去除骨瓣减压或者硬脑膜部分切开取得了较好疗效的报道。但多数学者认为，此种术式虽较好疗效的报道。但多数学者认为，此种术式虽在儿童患者中可能有效，但在儿童患者中可能有效，但不推荐在成人中使用不推荐在成人中使用。n n因因硬脑膜缺乏足够的弹性，故硬脑膜切开后才能硬脑膜缺乏足够的弹性，故硬脑膜切开后才能最大限度降低颅内压。最大限度降低颅内压。n n对于对于已经发生脑疝的患者，有时还需要进行大脑已经发生脑疝的患者，有时还需要进行大脑镰和小脑幕的切开镰和小脑幕的切开，才能有效解除对脑干的压迫。，才能有效解除对脑干的压迫。31重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.3 硬脑膜处理3.3.1 是否切开31重型颅脑损伤治疗313.3.2 硬脑膜切开方式硬脑膜切开方式1.1.沿额底、蝶骨嵴和沿额底、蝶骨嵴和颞底方向行基底部颞底方向行基底部硬脑膜硬脑膜“U”U”形形切开。切开。32重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.3.2 硬脑膜切开方式1.沿额底、蝶骨嵴和颞底方向行32硬脑膜放射状切开硬脑膜放射状切开2.2.应用标准外伤大应用标准外伤大骨瓣减压者，可骨瓣减压者，可以以放射状放射状切开硬切开硬脑膜。脑膜。33重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展硬脑膜放射状切开2.应用标准外伤大骨瓣减压者，可以放射状切33切开大脑镰切开大脑镰 3.3.双额双额DCDC时，垂直于时，垂直于中线切开双侧硬脑膜，中线切开双侧硬脑膜，至中线缝扎矢状窦后至中线缝扎矢状窦后将大脑镰切开将大脑镰切开，这样，这样可使脑组织向前扩张，可使脑组织向前扩张，并有利于双侧压力的并有利于双侧压力的平衡。平衡。34重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展切开大脑镰 3.双额DC时，垂直于中线切开双侧硬脑膜，至中线34“十十”字切开字切开4.4.双额双额DCDC也可采用双额也可采用双额部部分别分别“十十”字切开字切开减压方法，可以减压方法，可以省去省去对矢状窦的处理。对矢状窦的处理。35重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展“十”字切开4.双额DC也可采用双额部分别“十”字切开减压35网状切开网状切开5.5.硬脑膜网状切开硬脑膜网状切开 Citerio Citerio等在重型等在重型颅脑损伤患者开颅术颅脑损伤患者开颅术中应用硬脑膜网状切中应用硬脑膜网状切开，认为开，认为硬脑膜网状硬脑膜网状切开技术有助于降低切开技术有助于降低术中急性脑膨出，减术中急性脑膨出，减少术后并发症。少术后并发症。36重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展网状切开5.硬脑膜网状切开36重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压363.3.3 硬脑膜减张缝合硬脑膜减张缝合 普遍认为切开硬普遍认为切开硬脑膜以及行硬脑膜减脑膜以及行硬脑膜减张扩大缝合是最有效张扩大缝合是最有效的减压方法，不影响的减压方法，不影响减压效果，而且可以减压效果，而且可以减少术后并发症。减少术后并发症。一般主张取颞肌一般主张取颞肌筋膜、帽状腱膜、颅筋膜、帽状腱膜、颅骨膜或人工硬脑膜行骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。硬脑膜减张缝合。37重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展3.3.3 硬脑膜减张缝合 普遍认为切37重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展培训ppt课件38建立血管通道方法的效果建立血管通道方法的效果 这种手术方式可这种手术方式可以保护脑组织动以保护脑组织动脉供血和静脉引脉供血和静脉引流，从而提高了流，从而提高了手术疗效。手术疗效。39重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展建立血管通道方法的效果 这种手术方式可以保护脑组织动脉394 手术效果评价手术效果评价 去骨瓣减压的作用：阻断脑水肿、脑肿胀的恶性循环的中间环节，降低颅内压，改善脑血流及氧供，从而改善预后。40重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展4 手术效果评价 去骨瓣减压的作用：阻断脑404.1 颅内压变化颅内压变化WeinerWeiner等回顾性分析等回顾性分析1010个严重的外伤性脑损伤病人，平均入个严重的外伤性脑损伤病人，平均入院后院后2.82.8天行天行DCDC。发现。发现DCDC术后术后ICPICP立刻减少立刻减少7.86 mmHg7.86 mmHg，故认为在病人的临床过程中，故认为在病人的临床过程中，DCDC应该被早期施行，尤其应该被早期施行，尤其是在治疗强度水平和颅内压增加时。是在治疗强度水平和颅内压增加时。BaoBao等报告等报告3l3l例例TBITBI患者术前颅内压为患者术前颅内压为(37.76.4)mmHg(37.76.4)mmHg，行，行DCDC后颅内压立即降至后颅内压立即降至(27.47.2)mmHg(P0.05)(27.47.2)mmHg(P0.05)，当切开硬，当切开硬脑膜后颅内压降至脑膜后颅内压降至(11.27.1)mm Hg(11.27.1)mm Hg，术后第，术后第l l、3 3、7 7天颅天颅内压为内压为(16.35.9)mmHg(16.35.9)mmHg、(17.46.3)mmHg(17.46.3)mmHg、(15.94.6)mmHg(15.94.6)mmHg。并且对弥漫性脑肿胀、脑水肿出现顽固。并且对弥漫性脑肿胀、脑水肿出现顽固性颅内压增高时，使用双侧性颅内压增高时，使用双侧DCDC降低颅内压更为有效。降低颅内压更为有效。以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅内压升高是有肯定疗效的。41重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展4.1 颅内压变化Weiner等回顾性分析10个严重的外伤性41减压前后减压前后ICP及及CPP持续变化图持续变化图42重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展减压前后ICP及CPP持续变化图42重型颅脑损伤治疗中去骨瓣42ICP降低与骨瓣面积的关系降低与骨瓣面积的关系 SkoglundSkoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。43重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展ICP降低与骨瓣面积的关系 Skoglund等研究发现：减压434.2 对脑血流、脑氧代谢及脑温的影对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响响有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后第2天。徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁以上患者的脑氧代谢却是减少的。44重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展4.2 对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响有学者应用对比增强超声44DC对颅内压、脑血流及脑氧代谢的影响对颅内压、脑血流及脑氧代谢的影响45重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展DC对颅内压、脑血流及脑氧代谢的影响45重型颅脑损伤治疗中去45DC后头颅热交换示意图后头颅热交换示意图46重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展DC后头颅热交换示意图46重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应46骨瓣减压组脑温的降低骨瓣减压组脑温的降低 即使升高即使升高1 1，对于机体都可以产生有害的病理对于机体都可以产生有害的病理反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为显著，这对于患者的恢复是有利的。显著，这对于患者的恢复是有利的。47重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展骨瓣减压组脑温的降低 即使升高1474.3 对于预后的影响对于预后的影响1.1.多数研究证明多数研究证明DCDC比其他保守治疗更有效，比其他保守治疗更有效，降压是迅速和持降压是迅速和持久的，能够减少重症监护时间，减少病人死亡率，提高神久的，能够减少重症监护时间，减少病人死亡率，提高神经功能恢复。经功能恢复。2.2.在欧洲，在欧洲，虽然在儿童中可降低死亡率和不良预后虽然在儿童中可降低死亡率和不良预后，但不支，但不支持在成年持在成年TBITBI患者颅内压升高时常规行减压手术，认为此患者颅内压升高时常规行减压手术，认为此举举并不能改善成年患者的不良预后。并不能改善成年患者的不良预后。3.Lemcke3.Lemcke等报告行等报告行DCDC的的131131例例TBITBI患者，患者，4848在住院期死亡，在住院期死亡，2l2l出院时为植物状态，出院时为植物状态，2424出院时为重残。减压后出院时为重残。减压后4949个个月时，月时，6868患者死亡或处于植物状态，他们的结论是患者死亡或处于植物状态，他们的结论是TBITBI后行后行DCDC无益。无益。结论不一致的原因：1.1.各个研究多为回顾性的各个研究多为回顾性的 2.2.研究条件和标准不能严格控制研究条件和标准不能严格控制48重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展4.3 对于预后的影响1.多数研究证明DC比其他保守治疗更有485 并发症及防治并发症及防治n n在死亡率降低后，部分生存者常合并较多的并发在死亡率降低后，部分生存者常合并较多的并发症。这些并发症主要症。这些并发症主要与术后颅骨缺损、颅腔刚性与术后颅骨缺损、颅腔刚性容积改变所致脑组织、脑脊液动力学改变有关容积改变所致脑组织、脑脊液动力学改变有关。因此，术中应根据不同情况，通过设计合适大小因此，术中应根据不同情况，通过设计合适大小的切除范围和联合硬脑膜减张缝合、术后尽早颅的切除范围和联合硬脑膜减张缝合、术后尽早颅骨修补等，以减少并发症的发生。骨修补等，以减少并发症的发生。n n去骨瓣减压术只能在常规的非手术治疗难以控制去骨瓣减压术只能在常规的非手术治疗难以控制的颅内压增高情况下作为一种二线治疗手段使用，的颅内压增高情况下作为一种二线治疗手段使用，不是预防脑水肿及颅内压增高的常规手术，应严不是预防脑水肿及颅内压增高的常规手术，应严格掌握适应证，以达到最佳手术效果。格掌握适应证，以达到最佳手术效果。49重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展5 并发症及防治在死亡率降低后，部分生存者常合并较多的并发症496 展望展望 去骨瓣减压术方法相对简单，容易推广，具去骨瓣减压术方法相对简单，容易推广，具有很大的应用前景，但是其标准不一，故急需多有很大的应用前景，但是其标准不一，故急需多中心前瞻性随机对照临床研究来指导临床工作。中心前瞻性随机对照临床研究来指导临床工作。现在有两项正在进行的随机对照试验，现在有两项正在进行的随机对照试验，欧洲欧洲RESCUERESCUE和和澳大利澳大利亚的亚的DECRADECRA研究结果可望科学研究结果可望科学评价评价DCDC的作用，从而制定一个明确清晰的诊疗指的作用，从而制定一个明确清晰的诊疗指南，以帮助临床医师做出更为合理、科学的临床南，以帮助临床医师做出更为合理、科学的临床决策。决策。50重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展6 展望 去骨瓣减压术方法相对简单，容5051重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展Thanks!51重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展51