规范化PTCD操作技术的探讨课件

关于PTCD操作技术的探讨 1关于PTCD操作技术的探讨 1定义 经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有将cholangio 写成bileduct或biliary的，也称PTBD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。2定义 经皮肝穿胆道引流术（percuteneous tr何为外引流、内外引流v外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流v内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用3何为外引流、内外引流外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，引导设备vX线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目试穿vB超引导：优缺点与上相反vB超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强4引导设备X线透视：传统，仍然是主要手段。4适应证和禁忌证v适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、为胆结石和肿瘤的处理建立通道。前提：胆管不同程度扩张、无禁忌证v禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道v相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高5适应证和禁忌证适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、为胆结术前准备v肝功能、凝血功能v术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿托品，已知感染者抗生素v大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路v签署知情同意书6术前准备肝功能、凝血功能6器材准备v二步法穿刺套装：Chiba针、套管针v一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针vB超引导穿刺：超声反射套管针v其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用7器材准备二步法穿刺套装：Chiba针、套管针7器材8器材8操作技术-入路选择v右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20v剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘9操作技术-入路选择右侧胆管入路：9定位、麻醉、穿刺10定位、麻醉、穿刺10操作技术-麻醉、切口、穿刺v肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射v皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行v细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。11操作技术-麻醉、切口、穿刺肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速操作技术-PTCv使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管v胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜vPTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点v对比剂用量5-15ml，以免引起菌血症12操作技术-PTC使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导1313操作技术-胆管穿刺置管v一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管v二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管14操作技术-胆管穿刺置管一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装1515目标胆管穿刺16目标胆管穿刺16左肝管穿刺点方向正确深度足够17左肝管穿刺点方向正确17PTCD针穿刺、插管18PTCD针穿刺、插管1819192020操作技术-通过梗阻v导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实v使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作v必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。v通过困难时置入外引流导管21操作技术-通过梗阻导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影2222操作技术-置入引流管v选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。v将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。v撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。v造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管23操作技术-置入引流管选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。送入引流管、内固定送入引流管、内固定24送入引流管、内固定2425252626外固定外固定27外固定27外固定外固定28外固定28胆石症并发感染29胆石症并发感染29左右胆管引流30左右胆管引流30左右胆管引流支架31左右胆管引流支架31错误的PTCD32错误的PTCD32术后处理v生命体征监控24Hr。抗生素3天v外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养v内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。v观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。v引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。33术后处理生命体征监控24Hr。抗生素3天33并发症及其处理v胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品v胆道出血：观察、止血药物、栓塞v菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流和抗生素v外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流v引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施v穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流v腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理v长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次34并发症及其处理胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品34总结PTCD似简单 不少精妙在其间正确选择适应证 做好准备在术前穿刺选点分左右 细针造影显胆管粗针穿刺找靶点 如有困难转球管对准盲端过狭窄 巧用导丝和导管引流导管分内外 送入胆道忌力蛮预防脱管很重要 内外固定引流管 术后观察勿忽视 对症处理避风险尽早发现并发症 预防治疗于未然掌握要领去操作 安全有效少吃线35总结PTCD似简单 不少精妙在其间35p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语