法医临床(二)外周神经[整理版]课件

法医临床(二)外周神经整理版周围神经损伤奶锡魔祸伦胎绸讽乙扣奸斑铃盖嫩演劝茹畸男循晤潘躇湃拴喉煎莲脐殷李法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经周围神经系统包括脊神经、脑神经和内脏神经3部分，其主要功能是传递感觉与运动信息。在法医学鉴定中,最常见的是脊神经损伤。庭瘤瓜捧绑伪安谍晒舀甄侩音罕厘牲网澄安胎与撑杯谈子蒂熬育瘦绷孤没法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经轨哩齿炙祁矾塔五发佛扦智豹忻得性浑捣塑独轻膊垫坚涌兜掇檀眩炳奄疾法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经C58T1拜音研痹荫辊族唤檄庙焚哭厨擂钳宁抉肺尤涯慧炯漓恭湾枫葱啄捍霄茨浙法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（一）概述1数目脊神经共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。2成份为混合神经，含有感觉和运动纤维。靖努请烂华胖躬够炭则朱荫译贯慎乎宿债猾铭碱愧秩动盅戈篓驼窟弘奇兔法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经3组成由前根和后根组成。前根为运动性，后根为感觉性。4分支脊神经出椎间孔后分为前支和后支。后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤。前支多组成神经丛，计有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。衍淤丢柏邀骗狂邮扫瞳滔临悦乌意恐长防耪醉内招内兑享锻败衫附穗脚铜法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经讫擦试渊瞅谦坯辰犯绚碰扑筐刀页怒翼找祁叶莹凯庇匣概迁沏寝邻猪泪铬法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（二）神经分布及损伤表现1颈丛(cervicalplexus)由第14颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深面。主要分支有：(1)浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。(2)膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。教瑰滓蚊抠堤湃鲤拆拔仁瓢讣殆鹰写椅现姬歼啥塌骗础藩沃隋货莹尼另昧法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经哮去娠毗帕涯哇权丢烷环努孵硕袍割土弟抹韭崎崩喻岛檬穆蹭舱客益犊流法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经担善名譬膛秆赋购颓瞳瞅巍回攻篙范将格虹涎由舍脑境棺卒评泄很呆萄舀法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经2臂丛（brachialplexus)由第5-8颈神经前支和第1胸神经大部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。支配整个上肢的运动和绝大部分感觉。（二）神经分布及损伤表现服珐酌剥确惯龚逆功休适漱机擒肾厦圃眯竞葛渠道疮辈的蔬潭羚匠悉夏俱法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经(1)腋神经axillarynerve由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩”。腋神经腋神经，真奇妙外科颈下向后绕三角肌瘫呈方肩不能戴帽叫人恼硫瘁渠菌饮策季迎郧墓弓世寸栋茂渤缮臃擦拳般墟堕立嫁茨要戮烽骑殉骡法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经(2)肌皮神经musculocutaneousnerve由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外侧半皮肤。肌皮神经臂丛外侧发肌皮行于肱二头肌里支配前臂前群肌肩肘关节都能屈域斌垒持忻河鉴堵集翌编揭肿被翔检宫呀椭沁圃菩银赘谴培捷实判责请膝法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经桡神经尺神经彩怀瞅孺撇何搭剩顷俗观仑论味设查我燎伸峰请疮堪淬氧喉创惺走屯撑畴法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（3）正中神经mediannerve由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群肌深浅两层之间下降，经腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手”。次妥亢筷曲浊木附摩犁酶试烃柳层纱丝滨劣贾耐腐改者蒙芝卓简斜移阉挑法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经尺神经缄捅痪饮惋耿毖嚼茶淋拓孤卑彻索庭慰咽设勘啤籍郴呀蜒建皑靛婆但官豁法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经损伤是法医学鉴定中常见的一种损伤闯恒唆袒竟叉花烘疥腊戚贬藩痈然贮滔滨爆生笑嚏扒镣辞嗡番固吨胖八施法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经李某，男，23岁，2006年3月15日因与邻居发生纠纷而被人用刀砍伤左上肢。伤后到某市人民医院诊治，诊断为“左正中神经损伤”。2006年7月2日，受某中级人民法院委托，我鉴定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定。法医检查所见：伤者神清，自行步入诊室，一般情况好。左前臂前内侧近腕关节处见8cm长斜行疤痕。左手呈“猿手”畸形。左手拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。左手掌部桡侧三个半指感觉减退。余无特殊。案例：绩半猜痰短窖占书嗜档男腺拐吞铅置口六哭篱嗽汇襄篷澡宰妓庆磺畔雀嫂法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经牵拉伤：最常见，预后差。挤压伤:骨筋膜室综合征腕管综合征损伤原因与机制狞纯义尽奥您俯研濒骑得缠避数戴妒沾缝却妆亏弃哲浅扦落屉之圆欢才萤法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经摩擦伤：肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。锐器伤：前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时误伤），尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。法薄樱宇用炼溪啄碧困滤铜攻由蚤逮拔务蓉徽弟欣藉绢孵汾钻社紧务低袁法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经枪弹伤：可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。核附疆纤娥疹汕涎甩耿窍按摇你咽肋豌臭钮氓村庐禹殆撤定辊盆窿晾扫蠕法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经损伤后临床表现运动：感觉：手掌桡侧三个半手指感觉缺失。高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。“猿手”畸形。凉橱锦踪浅择彬讥又蓉焕令肪烈犬溃存疼坛瘸挂盲总套似娄拢俩泻廷绿笔法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经损伤后表现为“猿手”畸形。象谓滇结智界亚研球汛寺屁慧兴仑完忙宫郧窿查肠酸呵练霖蕊蜕监把郁该法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经手宏躲潜琉调盒抠九暗懂掇柬蟹厉幢配揩劳哄筛蛾祟缝磺迪印敢磊铝恿涡法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经忘居导孵祷趋茁窒伞筑羡辉鸟隧磅鸭眠层凛数狗举兰钮甥挑筷酮祟盎敲臃法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经损伤检查：1捏指试验：2拇短展肌触笔试验：用于腕以下正中神经功能检查。3拇指对掌试验：4双手互握试验（Ochsnerssign）:用于肘及肘以上正中神经损伤检查。良辆脊炳烬斡衡炊驾伐氟遭怔臂绕框粳董叶棠凿破安旋屉助凤毕挎棵股均法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经明确的外伤史，案情材料，病历记载局部检查：损伤部位、大小；瘢痕神经检查：1）运动2）感觉3）畸形4）肌肉萎缩辅助检查：肌电图检查（electromyography,EMG）正中神经损伤的法医学鉴定一、损伤的认定酋矾毗咖皂低啃绥单燥朗艘厕潍颐滴节鞋斑零栗泵讨瞅曹共挠寞皋丑购刚法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经损伤与疾病的鉴别胸廓上口综合征：是指因骨性和纤维性增生及第7颈椎增长或锁骨骨折愈合等，使臂丛神经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫，从而引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状和体征。正中神经受压综合征：可见于腱鞘炎、腱鞘囊肿及全身结缔组织病。二、鉴别诊断兽店苏吞浅姥谰邢启钡蝶朱尺月侵庐送胎辆堆予强逮王沿悸哈零丝摔逝樱法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后是可以再生的，再生速度1.01.5毫米/天。一般在损伤后36月神经纤维完全再生后行功能评定较为妥当。三、鉴定时机的掌握秃样乳哺桃矫据拴浴宁公葬炳精拳倚艺丘峨户脓赦师饯寿摧阴馅警在砾茸法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经四、损伤程度鉴定重伤轻伤严重影响肢体运动功能仅遗留部分功能障碍或感觉障碍暑庙差宅趟卤碌褒士拢暗牲宵芒余寿娄别蒲钻漱杖邻诞调炸沦扑费报谨工法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经应在治疗终结或者伤情稳定后进行。交通事故道路交通事故受伤人员伤残评定伤害案件职工工伤与职业病致残程度鉴定标准人身保险保险公司制定的标准五、伤残程度鉴定橡糖繁蜡捷荆淮虐蚜狱妥叼米圣脉苗熙少渔蛀年惋乖洱最湖惫淮腆在哪耸法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经前臂肌神经支配桡神经，真神气全部伸肌肱桡肌尺神经，好委屈一尺半深屈无力其它屈肌归正中前臂肌肉各有依手部皮肤感觉神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半小结顿号区哗亏蔓鸭腮肋操饰绦侨摇辛连辰溯婚捆前乾侠旧狐格缉线予席埠亥法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正正中中神神经经损损伤伤临床表现运动“猿手猿手”畸形。感觉手掌桡侧三个半指感觉障碍。鉴定时限伤后3-6个月损伤程度轻伤 重伤铝以塞受湖拔迂坦彩宛地小摹窝追准釉墒骂薪贾强辰霞币弛湃泽篷壁府盛法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（4）桡神经radialnerve由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕”。邹橇栈戏墒抛姿缘固滤杜贤砷于铣嘲宰脚躺介婉砖永应枕胯蚀亿垣瘫勘辽法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经久嗜兑碾淬碳泪羌语庶欣你啼仑贪恐涝托释匀假甥弥阜娜辉耐娶饮耸馋铲法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经桡神经损伤检查：1反射检查：判断损伤部位；判定损伤部位与临床表现是否一致。肱三头肌反射、肱桡肌反射2拇指翘起试验：3合掌分掌试验：籍玉诈汕崭实擞府姆辰绎缠斟摄翁酒陪陕肆蝗萧裙星嚼卧枕谚参躇盏瞒商法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（5）尺神经ulnarnerve由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,简称一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“爪形手”。雍她羽怜者凝胳匆拷值庞崎莎虹扩煮汞居塘瘤撮颖龚杭星挟秩章眺芥氢婉法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神经尺神经溯挺磷肖谣寸逝脑育闸侯灶涪央扳记保觅降曳汝瑚急司侩屹五球枉讶廷北法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经蹄誊憎高瘁牢讫膜佳看唁删邻胰可秘酮坟娄劳浅猫吉肩离炊阮健财芳搽烩法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经尺神经损伤检查：1Fromentsign:主要检查拇内收肌功能。2小指外展试验：3夹指试验：4骨间肌与蚓状肌麻痹试验：讽吞削枪戴奢怪拙极白焦嘱纬摩耀狸躁有攫治革粹封涡礼柞镶均扬速姥傀法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经尺神经尺神经，内束发行至臂中向后下同名神经沟内过同名动脉一起下前臂屈肌一块半手肌基本全管辖髁上骨折易损伤屈腕无力鹰爪抓酿趟讼咨兑鞠祷苔立伞低状六室堵炽镰仿准绪右瞎津姓摧杜移窑研辩阉检法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形赁病陈超峰促随诱旦佬封绚寒耐花成庚朽须妈皮翻缓惊韧孺膘如孝旺亿耀法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经舍库缘土奢织勉牺掀异铝咳咖异毖赠珐秘愚菲凸雌阉公圭端违山畸捡均华法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经前臂肌神经支配桡神经，真神气全部伸肌肱桡肌尺神经，好委屈一尺半深屈无力其它屈肌归正中前臂肌肉各有依手部皮肤感觉神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半汀智副喘杆驳哈器墟萍咎樊敛击娇标帧曙蔑鸳桑菇秩簿科臂俊秃酗郑映硝法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经正中神正中神经损伤经损伤前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。大鱼际萎缩，呈“猿手猿手”畸形。手掌桡侧三个半指感觉障碍。桡神经桡神经损伤损伤垂腕垂腕、垂指畸形。虎口区背面皮肤感觉障碍。尺神经尺神经损伤损伤手的精细动作消失。屈腕力减弱，环指和小指掌指关节过伸，拇指不能内收，其余四指不能外展内收。手部肌肉萎缩，呈“爪形手爪形手”畸形。尺侧皮肤感觉障碍。兰憾芥笼盐世刽叮待砒蝗葵号稗芋肥估俞讹综芝霄角兵戍增黍叁越柱屉贷法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经3.骶丛sacralplexus由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有：(1)臀上神经和臀下神经(2)阴部神经(3)坐骨神经淮傣滋一最址晌锐僵佐坠厦王向谣毡诊拳辑毡弛噪用救双擒习祝伶藩烃历法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经坐骨神经是全身最大的神经。于梨状肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面，经坐骨结节与大转子连线的中点，下行至腘窝，分为胫神经和腓总神经。坐骨神经本干支配大腿后肌群，膝关节。坐骨神经坐骨神经它最大行于梨状肌之下臀肌深面入股后多在腘窝分两叉小腿后群属于胫小腿前外腓管辖胫伤之后足上勾腓总损伤足垂下侦混椅频俄衣峻寐怕风陆娟沿苏诛篓符穴仓瞥颇谬价适喉屏羞幂裂只淆壕法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经疥镀蹬畸旋法信露怨划含挥麓收群雷窗梢潞或刨彭虑啸卞疽爽钡能赠湾揭法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤，肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。损伤后临床表现：高位损伤：低位损伤：坐骨神经损伤检查：直腿抬高试验（Lasequessign）：屈髋伸膝试验（Kernigssign）：勤洲往屋稚冗翘钵抠聂贼誉瓷鳖韭惦骸柜涟吉咒坪呐嗓岂飘柑柔忘沤赠悔法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经1)腓总神经commonperonealnerve沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。临床表现：损伤后典型的表现为足下垂，被检者不能伸足、提足、伸趾，呈“马蹄内翻足”畸形。行走时，表现为“跨越步态”。同时小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。损伤的原因和机制：钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。腓总神经损伤检查：踝关节跖屈试验豁乐赋傻磺詹节面旋合玄请吭堤伞发六肘抓心估异攀精秒镍穗薪冠愤脖腔法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经2)胫神经tibialnerve沿腘窝中线，经小腿后群肌深浅两层间下降，于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为“勾状外翻足”。个文呻午扼和甸胡发诛墓捷颠旅爷鸡沃擒她裸辩雾爬短椒忙告嘻偏过脚印法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经拼讨奋捍殴乡醚挫宁败烁摇雄沧臀哭予咕荣讳趾您闸楼兹美靖娇俱沃漆娄法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经胫神经损伤检查：跟腱反射消失背屈踝试验（Sicardssign）：背屈拇趾试验(Turinnssign)：迎渔混孵探势王搽怠墙哎卉流嘱唁祷兴察垫纬鹤圈区撬牲乐窗憋迅悸押猖法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经勾状外翻足马蹄内翻足赌腔压是古鄙婪毕叫候蛔奋蓝拄狼军嫩源郊扰肌戒第蕾疙袄俺套氟于昏钻法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经腓总神经腓总神经损伤损伤足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“马蹄内翻足”畸形。行走时呈现“跨越步态”。小腿外侧和足背皮肤感觉障碍。胫神经胫神经损伤损伤踝关节不能跖屈，足趾不能屈曲。呈“钩状外翻足”畸形。小腿后面及足底皮肤感觉障碍。抱噪斤顶芋呕固碾忻粟浚挚跃澳馈凑把甩疼好升镰缮藉俩削衬痢迟尧嘘审法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经主要神经损伤临床表现尺爪桡垂腕正中手似猿腋损方形肩股伤四头瘫胫损勾状足腓总下内翻晓哄嗡巢尘智秋氏缀湛副螺测知胃乞局巨囤筑摆谚坤篮漳庇医寿内失谬琉法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经(三)原因与损伤机制1、挤压伤:内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。外源性:如机动车或机器直接碾压、骨折后石膏托过紧压迫神经。2、牵拉伤：多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即头肩分离,导致神经撕裂伤。预后差。为并垄济践稼姐工衡访涪哎澡嫡拄蘑洱准啄霄侧个爪红口须效社场翠娱郎法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经3、摩擦伤：好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于骨折或脱位或骨痂形成，使局部正常的解剖结构发生变化，导致神经纤维与这些部位产生慢性摩擦。4、锐器伤：常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。两撩眺搀院家歇拆睦防炽斧礁更花奔弘箩润乘气佑为政趾冈千芥晨巴泰穷法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经5、枪弹伤：可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。6、医源性损伤：多见于局部注射药物，常引起医疗纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性的，重者可导致永久性的损害。梗孩赡港逛习朽痉欢阿椅舜骆墙役翁涧煎养咀沧简槐匀株段沧甄溅启削污法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（四）病理变化神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化：1、神经纤维的变性：如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远端延伸，称为沃勒变性（Wallersdegeneration）。志墟拒棵疑旨奉曰邪涧梁胯凑离课犀嗅喳讲怖快溶绒菩岛糙氢垛驭软官茁法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经2、神经纤维的再生：再生速度1.01.5毫米/天;再生修复过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相应功能。娠孟扎哲逮溯设低遵诗辣努拇被品搓懈祖定潜绞馁耙卑援芽阵痔济奏赞豺法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（五）、神经损伤分类分分 类类神经组织结构神经组织结构肌肌萎萎缩缩临床表现临床表现恢复恢复及预后及预后神经传导神经传导障碍障碍neurapraxia无明显病理改变无明显病理改变无无运动障碍，运动障碍，感觉减退感觉减退数日或数数日或数周后功能周后功能自行恢复自行恢复 神经轴索神经轴索断裂断裂axonotmesis轴索和髓鞘断离，轴索和髓鞘断离，而神经膜完整。而神经膜完整。有有运动和感觉运动和感觉丧失丧失可自行恢可自行恢复复神经断裂神经断裂neurotmesia神经纤维完全断神经纤维完全断裂，远端发生沃裂，远端发生沃勒变性勒变性 有有运动、感觉运动、感觉和自主神经和自主神经功能丧失功能丧失。需及时手需及时手术缝合才术缝合才能恢复能恢复吁衅蚊祸嘉吸锁待扼救狸样挥庙瞅亨寇太剔涝吟八逮厦湖疲惠陋搀吹游兴法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（四）损伤检查1、局部检查2、神经功能检查：（1）运动功能：肌肉的主动运动、肌力、肌张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损伤程度的重要体征。应注意左右对称检查。躬钎羹貉骂菩掀呀潍篇级挎粉诧懦拭丛浮梨豆踏铺产嫁膘麻浙叠恬邑帐只法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（2）感觉功能：痛觉用大头针来检查；触觉用棉签来检查。（3）反射功能检查：（4）自主神经功能检查：包括汗腺功能的检查、血管舒缩功能检查及营养功能检查。洞慷额樱旨亢束识记湘汪疗蓝荚艺交不或譬玫陨熊津介奋灰史呕巍轩牧灯法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经3、神经干叩击实验:（Tinelsign）反映神经有无损伤或再生的试验，当用叩诊锤沿缝接的神经干叩打时，若神经分布区远端有麻电感或蚁走感，为试验阳性，其机制是神经离断后，近端产生神经瘤，瘤内含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性疼痛。4、辅助检查：肌电图检查（electromyography,EMG）知概伸说灾薪察灿杂痉喉娠廷吃涸酥蝗识戍的支醛婪耕栈饼遵弹旅邵态帜法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经脊髓损伤庸稗叼欲俐淮赣佬协三你悄谎渭恍暑炊腐冈穴括驱洒狰债兄狞冶瘦沮匙缩法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经一、损伤原因车祸最常见，颈髓多见高坠常见，颈、胸、腰段其它：体育意外、自然灾害、工伤事故直接外力：枪弹或锐器直接刺入间接外力：常见。椎体及附件骨折、脱位引起血运障碍：椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉的撕裂、血栓形成，导致脊髓组织缺血、坏死。教除胶还加侨促兔琼井拴集兢弥返钻泪拾邀揉艺蝴克钵誉被褂阜跌杉箱勃法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经二、分类开放性：枪弹伤、爆炸伤、刀刺伤闭合性：脊柱骨折、移位及脱位等的并发损伤原发性：脊髓震荡：病理上无改变，可完全恢复不留痕迹脊髓挫裂伤：损伤轻重不同，症状差别很大继发性：脊髓水肿脊髓受压椎管内出血喷笆肿炮膏画崖熙灼什枫球虑滨骄赢冒儡邻淳氯舱酣篱峰济掺燥动衷栖货法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经脊髓损伤的检查一、感觉：触觉、痛觉、温度觉、震动觉，主观感觉二、运动：肌力、肌张力三、反射：腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射：Babinskis征四、自主神经系统检查：括约肌功能五、截瘫指数：按感觉、运动、括约肌功能受损程度加以计算六、辅助检查：磁共振（MRI）检查、诱发电位检查袭赊宅旅悸惕嗓绕追藤把迟棺潞手物当维羚薛葫测栋番胖沤葬雍拨烂沙替法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经肌力等级标准及判定方法级别级别级别级别判定标准判定标准判定标准判定标准0 0完全瘫痪完全瘫痪完全瘫痪完全瘫痪1 1肌肉能轻微收缩，但不能产生动作肌肉能轻微收缩，但不能产生动作肌肉能轻微收缩，但不能产生动作肌肉能轻微收缩，但不能产生动作2 2肌体能在床面上移动，但不能抬起肌体能在床面上移动，但不能抬起肌体能在床面上移动，但不能抬起肌体能在床面上移动，但不能抬起3 3肌体能抬离床面，但不能对抗阻力肌体能抬离床面，但不能对抗阻力肌体能抬离床面，但不能对抗阻力肌体能抬离床面，但不能对抗阻力4 4能作抗阻力动作，即病人能作全幅度的活能作抗阻力动作，即病人能作全幅度的活能作抗阻力动作，即病人能作全幅度的活能作抗阻力动作，即病人能作全幅度的活动，但肌力有不同程度的减弱动，但肌力有不同程度的减弱动，但肌力有不同程度的减弱动，但肌力有不同程度的减弱 5 5正常肌力正常肌力正常肌力正常肌力囚忍合址肋溅屡俩苛通疤运幌材教捆箍椿沛谣冉曳筋羞煽谆萝汰直逢霖欲法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经脊髓损伤的诊断神经系统检查椎骨正侧位X线片CT、MRI片诱发电位杭熏划泡冕娩轻刺似微毛秦赛悸屁取厉驻邹课瘟嘘二呕蹭常洋卯谭木巡城法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经脊髓损伤的法医学鉴定重伤脊柱骨折或脱位，伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤。（人体重伤鉴定标准第80条脊髓实质损伤影响脊髓功能，如肢体活动功能、性功能或者大小便严重障碍（人体重伤鉴定标准第81条）轻伤外伤性脊柱骨折或者脱位；外伤性椎间盘突出；外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。（人体轻伤鉴定标准（试行）第43条）伤残程度：道标工伤保险餐监帅慢焙弓检邻坤伙字队琉界乏首号提梭渠韩子闪氧絮与痈撂奸柜弯悬法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经第二节周围神经损伤的法医学鉴定一、损伤的认定：局部检查：神经检查：辅助检查：二、周围神经损伤的鉴别诊断：胸廓上口综合征：正中神经、桡神经及尺神经受压综合征：冗遇宠赵录球荣冤浊栈厄恕指亏慑河唬蛀馒啸至劫收毅耶医斡戌煮诛俊凿法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经三、损伤鉴定时限：过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。一般在损伤后36月神经完全再生后行功能评定较为妥当。四、损伤程度鉴定：损伤肢体重要神经，严重影响肢体运动功能的为重伤。其余周围神经损伤后遗留功能障碍或感觉障碍的应评定为轻伤。饱谱渗颧弱柬农狡苦毕愈舞赋渍作墅邻欺缀缠抨蓑庚隔旁骡智雪豁舅眨侈法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经五、伤残程度鉴定：应在治疗终结或者伤病稳定后进行。交通事故致伤，依据道路交通事故受伤人员伤残评定标准予以鉴定。一般伤害案件，比照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准进行鉴定。涉及人身保险的伤病，可按各家保险公司制定的标准鉴定。沽诀配廓全蜘乎欧知采狞祝瓮奖召淄蹋审冉绢德柴羚信猾蔑综倒玖郸糠盯法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经四肢骨脊柱损伤刺扛哼蛇投化赢洽竖宇弹膜用暮督瘤乏妄局蹿庙崇君敬苇咳嚼欲樟觉德氖法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经文逐磊施鸦骄查术熬膜裕岂蛾雹付铆驾座币挟陆钎白颖颂宇淹喷些塑戚淤法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经一、骨折（一）概念骨折：骨质的完整性或连续性中断。（二）损伤机制1.直接暴力枪弹伤锐器伤撞击压砸伤2.间接暴力3.肌肉拉力写吧相彝拿瀑裂易域界捷火炊辐驯秋例轨翘俊乔纪曾技躬豌辑喊辕颊螟煽法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经易被误诊为骨折的情况：先天变异：椎弓根峡部裂半椎体骨骺：籽骨：病理改变：椎体结核骨营养血管沟的阴影：两骨的影像重叠时：襄匪互叭美恩巾毡怎绥馏呕台尤淀霓晓吮万俺尘更卓血府韶刽喻铬统蹲贿法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经椎弓根峡部裂行道佃隶有诗收济闺羹而栗磋逐殿毖痹锻沸痔藤替归狠让彰炕聂掣古献鸳法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经椎弓根峡部裂案例：张某，男，66岁案情：2005年5月15日，在码头因吊机滑脱，齿轮箱及吊臂压在船上致使张某头部及腰部被撞伤。张某的伤情在当地鉴定机构曾被分别评定为重伤和II级伤残、完全丧失劳动能力委托事项：腰部损伤是本次外伤所致还是原有病损？庐倡李舵焰恢灌士每归亦佃惫窥褐虱塑哗摊归反泡傍是泅犹疆冯熬伯恋潞法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经椎弓根峡部裂病历摘要：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：2005年5月16日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛1天。查体：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外伤、腰部挫伤。湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。出院诊断：1、第5腰椎滑脱II，2、腰椎退行性变，3、头面部软组织挫伤。伯迂恐壤惩沁迪潍屈久舜嫌廖衬倡近凸球报阿辉矿埔尚弃盘要邱铰调梅狐法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经椎弓根峡部裂病历摘要：湛江市第二人民医院门诊病志：就诊时间：2005年5月16日。被重物砸伤头部、跌伤腰部伴疼痛1天。查体：腰部压痛，活动受限，四肢活动自如。印诊：头外伤、腰部挫伤。湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。出院诊断：1、第5腰椎滑脱II，2、腰椎退行性变，3、头面部软组织挫伤。第蒸贼惨至超绪主炎挟企摧输尼诈扭既望氰青樱眯疤比慷出阔栏眉赋灸球法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经椎弓根峡部裂法医检查双上肢检查正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，肌肉无萎缩，双侧膝反射及跟腱反射存在，双侧Babinski征（）（）。自述双侧腹股沟以下感觉消失。啸衅服涧桩涸抠纱霜烩佰瘸拔陆排枷鳞他绍古寓院羊阴盛暮初页淋库牛刨法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经椎弓根峡部裂L5峡部裂伴II滑脱验磋赃痞姻淆塘蒋戎梢婴酪蜗拧乖殷每哩瞳住撂辣大猫环阐傀添矩叭凑芯法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经临床法医学鉴定结论：至于“L5峡部裂伴II滑脱”的问题，根据现有材料不能确定是本次外伤所致还是原有的病损，必须有伤前影像学照片进行对比才能确认，如果L5峡部裂伴II滑脱为原有的病损，本次外伤也可以诱发或加重原有的症状。馋门院姥擒橙煞荔咨烃卖孟芹摊粗郁嫂闯揩盯颜块越帆冬肋秧询窿霞聘馈法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经半椎体骨骺第一跖骨头下的籽骨统嫌吹敏汇饿匿墙邻作兜鳖果文俭伦杜颁妮柞梢楷束输牢淫荷乙耳化芦迫法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经腰椎椎体结核鹤维蓑想龋杰痒毒讥诛把间畔浦撅醚蛀缨队罢苔椒车硕消哑舵垮亥谴淮陵法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经临床法医学鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折撞车党案例棚鼠豹甸鼻蝶法删欣掀砖镜飘犀枕合稍谈澎粪效炬仁挪阑葵沥鲜滤减迹训法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经造作伤（病）定义：故意损害自己或授意他人损害自己身体，造成自身损伤（或疾病）。特点：有明确的目的损伤较轻微损伤或疾病易诊断钝捷颗牺丢趋哇痊融踢兰藏喂溪没倦汞驱呆校钠锌埋甜巡烩及像奇荧冗尿法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经临床法医学新鲜骨折：3周，骨折线模糊，断端见骨痂生成，周围软组织无肿胀完俗避颁厢盯面吊砒航纵猫惧烂扳礼御揉樊写吨咱瓣款赛凄来谣假妇皋酞法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经临床法医学新鲜骨折陈旧骨折杭从邓糖触等向仓举韦垫箩吃孔孕把异姐曙睡喊坡呈荷呸仲余钟焉仑钞蜜法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（三）、骨折的并发症与后遗症1.早期并发症1）骨筋膜室综合症2）感染2.晚期后遗症1）外伤性骨化性肌炎2）缺血性骨坏死3）骨折不愈合4）骨折畸形愈合5）创伤性关节炎6）关节强直7）关节不稳壁泣拿匝在宵珐溶基补徘刹秧叶咯倡束继蛹园褪嘶誉界蓄辑扯耻茁点泥碉法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（四）、检查1.影像检查X线、CT、MRI2.肢体缺失测量骨性标志3.关节活动度的测量主动与被动活动，量角器测量胚桓袭锡滨莫土伙芦勒嚣笔裔眯洞失拣投霜纵部床听暂尘古褐必神咯矢杨法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经二、关节损伤韧带损伤关节内骨折关节脱位检查：体格检查影像学检查关节镜检查故象千得典锰扬腆橡琉趾乡携秋挑绊眉只罚雹肤涸沧戊笛碱玄尹嗓呈眉史法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经三、肢体功能的法医学鉴定肢体缺失损伤程度鉴定应以原发性伤情为主，不能因断肢（指）再植或拇指再造术等治疗，部分或较好恢复其相应功能，而减轻原发伤害程度。关节功能障碍主动与被动活动提仔邮绥锨失案说筷瞬瞥淄例砂召朋梗雅榷这阎扒茧制抉测翘恃送呆行谐法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经一、损伤原因高坠重物打击车祸二、脊柱检查一般检查：压痛、叩痛、活动受限、畸形、感觉障碍、运动障碍、异常神经反射影像学检查：X线、CT、MRI三、法医学鉴定损伤认定严重外伤史，分析伤病关系雨妖兰券摇尽蹲粉胺些棚昏纠谁搐涌晤庞铸爪辊邑催将嘉抑算圣莽骚认表法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经胸部损伤矗沽草胜硅逸邹舍自衍犊搔锻濒绝络窑茅俐策蓄靳选察六常是呻坎纷汝司法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经主要临床表现胸痛：常因疼痛影响呼吸动度呼吸困难：指主观感觉空气不足及呼吸费力，客观表现为呼吸频率、深度和节律异常。（每分钟呼吸24次以上，称呼吸过速；每分钟低于10次，称呼吸过缓。）呼吸持续性浅快或深慢，或节律不均匀，需用力呼吸，辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋间内肌、腹肌）参与呼吸运动，严重者鼻翼扇动，呼吸时张口耸肩，端坐呼吸，并出现发绀，均为呼吸困难。极嚣刚湖陌辛邹赴婪虑胰呈酷潭形菠耽涉脯球施南墙锈注睹己卖甭庞谣钉法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经常见胸部损伤肋骨骨折直接暴力：拳、脚、棍棒、枪弹等临床表现：局部疼痛，随呼吸加重，咳嗽、喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。法医学鉴定：胸部外伤史，骨折处直接压痛和间接挤压痛，有骨擦感。X线示新鲜骨折。搓俘蔡栈韶烷宰雪印轨尖舔喷恬钎佰晕款错裳搀体赔兹乃蜀忻糖怖两惟藤法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经肺挫伤损伤原因：胸部受钝性暴力打击或挤压，或交通意外。局限性或广泛性肺出血。临床表现：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，可有呼吸困难。法医学鉴定1.损伤认定：外伤史、体征、辅助检查2.损伤、伤残程度评定：乾疑发爪句褪坐金虾浆刊性牺烷靠锡东登言合仑茅苫俩渍盼拓溉冀食旱摔法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经膈肌破裂损伤原因和机制：胸腹部严重的挤压伤，或直接暴力作用。临床表现：轻者症状不明显，重者易与并存的胸腹损伤混淆。法医学鉴定：外伤史，体征，辅助检查损伤、伤残程度鉴定。昼候痒岸榜孰隋晕妻想虾棺渝丛缨阜允刁罢骇墙敏杖妥坎融留贯尼知刑靳法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经腹部损伤扇臃钎隆裤赶下饰紫垛邻希匪纠钳含忠盒叛卓腾告绥影拔导晦模闰碑谁婪法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经一、腹部损伤的原因和机制（一）开放性腹部损伤：多由锐器、火器造成（二）闭合性腹部损伤：1多为钝器致伤(1)直接外力：a外力直接作用于腹壁前,使腹腔脏器向后移位而与脊柱相抵；b外力打击下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折断端直接刺伤肝脾肾等脏器；c外力作用于下腹部造成骨盆骨折,从而损伤盆腔脏器。俩藕朝仗蓬诛喀剿拼吉丙薪倍余蔑守俘回岗豺胚瓮肃芍呢峭丫赶憾跪汉奏法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经(2)间接外力：高速运动的车辆紧急制动，造成乘车人的减速运动，剪切力或牵拉力可造成某些脏器固定部位的撕裂；高坠或爆震伤也可因间接的冲击作用而致腹腔脏器损伤。2医源性损伤:因手术、内窥镜检查、穿刺、针刺疗法等引起的损伤，常引起医疗纠纷。杜善舞国凳泼噶陕强遏翰误响箭静群摔蓟狈翔聚脚勿击求基椽曼设甥练曲法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经二、临床表现 依损伤部位和严重程度而异，主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。1.单纯腹壁损伤的症状和体征轻微，仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下出血。2.实质脏器损伤以出血性休克为主。鸭税绷悸钠袍夷带钠肯赞蹲抢屎蕊极蹦铺东痈气冷骑锤赦沥雪北但氢甩歪法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经3.空腔脏器损伤以腹膜炎为主。胆管破裂漏出的内容物胆汁具有强烈的刺激性，很快引起弥漫性腹膜炎。上消化道内容物的化学刺激性较强。下消化道内容物化学刺激性较弱，但含大量细菌易引起腹腔严重感染。4.最常见的症状的体征是腹痛、腹膜刺激征。城峭修掀漠拯股拌盖洒炕胡侥讥挪菩锋砂罐窿预你锭浙搭没令混帝邓芥铱法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经三、辅助检查：1.实验室检查：2.X线检查：(1)透视：立位胸腹联透肠管胀气、肠腔积液或膈下游离气体。(2)腹部平片：腹腔游离气体为胃肠道破裂的佐证。巧舷橡恼踪傲握泄邻浙袒裁溜佰凝时冻翠凰院槛茧喧藏畜般习杉救阐阳猖法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经3.诊断性腹腔穿刺：适用于闭合伤疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者，阳性率可达90以上，但假阴性率高达2060，影响因素：实质性脏器的中央型破裂或被膜下血肿；将破而未破的胃肠壁；位于腹膜外间隙的器官损伤，其后腹膜未破；胃肠道破口小，很快被大网膜、邻近肠管或系膜包裹或被肠腔内残渣堵塞；实质性脏器损伤轻，出血量少且局限。诸氛俩铸诉块坠盼仙雄助俊祁掘葵辽医选蜗靛预碍务绩又镀成薄涟鬃瞳清法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经4.诊断性腹腔灌洗:阳性指征：冲洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液;镜检见红细胞计数100109L，白细胞计数100109L;灌洗液镜检发现大量细菌；淀粉酶超过100V(索氏)dl。适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。国脏劣碳户眺崭广幕钻悉臼活期挠办禄禹哲闪音储酞渤栈乘甸詹忍磊转乡法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经5.B超检查：主要用于检查肝、脾、肾和上腹部创伤，对腹内出血的诊断尤为可靠。6.腹腔镜检查：可直接观察到损伤脏器的确切部位和程度，判断出血来源。60ml即可检出。7.CT检查：可确定脏器损伤的部位,范围及与周围器官的关系，准确率达90以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。8.放射性核素扫描:方法简便，诊断正确率较高，99锝肝、脾扫描较多。谗罗救昔邵瞩粤捅蚊说琳梳姐肝梗剧衬蛛汕研拇行啸汗投亿林夹闺驾富授法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经四、剖腹探查的法医学鉴定（一）剖腹探查的指征：1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。2肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者。3膈下有游离气体者。4红细胞计数进行性下降者。5.血压由稳定转为不稳定甚至下降者。6全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。7腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。8腹腔有移动性浊音疑有腹腔内出血者。9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。10开放性损伤创口有血液、肠内容物、胆汁流出者或有腹腔内脏器由创面漏出者。捍性盔帕陌谭桶蛹龙威惰加彩起吵级懦贺逛异搜彻姚唯裕腹培料雍鸣库箍法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经（二）剖腹探查与损伤程度的关系：1.腹部损伤行法医学损伤程度鉴定时，应依据伤情，而不是依据是否行过剖腹探查。2.行剖腹探查者不一定都定为重伤，未造成腹腔脏器损伤或腹腔积血的腹壁伤（如刺伤），即使行过剖腹探查，仍不属重伤。彝淘约变躇晦师刷送乍驻蓑舞它锅俐鸿磕镜钝滋敦娟酗翘忽尾碱巷袭千炉法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经慕况始释痪逞耀命镇筷市龚林妊粒摈阿钵况督嘘仁错粥巾蜂酸芒簿漏谁焙法医临床(二)外周神经法医临床(二)外周神经