连续性血液净化治疗在临床应用课件

连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用1连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用11、血液净化疗法概念和范畴、血液净化疗法概念和范畴2、血液净化疗法的演变、血液净化疗法的演变3、血液净化疗法临床应用、血液净化疗法临床应用4、连续性血液净化治疗（、连续性血液净化治疗（CBP）21、血液净化疗法概念和范畴2血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（1）通过一些治疗手段（如血液透析）通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。基本源于透析疗法，或称人工肾。3血液净化疗法概念和范畴（1）通过一些治血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（2）血液净化疗法血液净化疗法透析疗法透析疗法血液透析血液透析（人工肾）（人工肾）腹膜透析腹膜透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过免疫吸附免疫吸附人工肝脏人工肝脏单纯超滤单纯超滤脂蛋白分离脂蛋白分离连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗其他（如生物滤过）等其他（如生物滤过）等4血液净化疗法概念和范畴（2）血液净化疗法透析疗法血液透析腹膜5566血液净化疗法的演变血液净化疗法的演变1943年年HD首次应用到人体首次应用到人体50年代年代HD应用于急性肾衰竭应用于急性肾衰竭60年代年代HD应用慢性肾衰应用慢性肾衰60年代中期年代中期PD应用于临床应用于临床60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念年代末提出连续性肾脏替代治疗概念70年代的血液滤过年代的血液滤过70年代血液灌流年代血液灌流80年代不同透析方式，血浆置换年代不同透析方式，血浆置换90年代高通量透析年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝脏年代免疫吸附，人工肝脏7血液净化疗法的演变1943年HD首次应用到人体7连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBP）?CRRT Continuous renal replacement therapy?CBP Continuous Blood purification?ICBP Intensive care blood purification名称名称?8连续性血液净化治疗（CBP）?CRRT ContinuoCRRT是缓慢、连续排除水分，模是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重改善危重ARF患者的预后。患者的预后。CRRT的特点的特点9CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性更好溶质清除性更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持改善营养支持改善营养支持CRRT的优越性的优越性10更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能 设备可繁可简适应不同层次的医院在急危设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。重症时的抢救治疗的需要。只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。域。CRRT的优越性的优越性11 设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治1212原理与机制13原理与机制13原理与机制：小分子物质原理与机制：小分子物质14原理与机制：小分子物质14原理与机制：中分子物质原理与机制：中分子物质15原理与机制：中分子物质15原理与机制：大分子物质原理与机制：大分子物质16原理与机制：大分子物质16LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060B内非肽 4000炎症介质等的分子量炎症介质等的分子量17LPS 100000 TNF-a CRRT治疗方式治疗方式18CRRT治疗方式18一CRRT技术19一CRRT技术19治疗方式CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHFCAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF20治疗方式CVV CVVHD 1.连续动连续动-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVH）利用人利用人体动体动-静脉血液压力差，驱动血液静脉血液压力差，驱动血液 直接通直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升升液体，相当于肾小球滤过率液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升毫升/分分钟。钟。heparinExchange solutionFiltrationCAVH21 1.连续动-静脉血液滤过（CAVH）利用人体动-静脉血液2.连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血借助血泵驱动血液循环泵驱动血液循环,血流量可达血流量可达250mL/分分,超滤量超滤量2456L/日日,相当于肾小球滤过率相当于肾小球滤过率1650mL/分。分。HeparinExchange SolutionExchange SolutionFiltrationCVVH222.连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血泵驱动血液循环,3.连连 续续 性性 动动-静静 脉脉 血血 液液 透透 析析 滤滤 过过（CAVHDF）和和连连续续性性静静-静静脉脉血血液液透透析析滤滤过过（CVVHDF）这这一一技技术术是是在在上上面面技技术术的的基基础础上上，在在滤滤器器的的膜膜外外附附加加透透析析液液，可可使使溶溶质质清清除除率率增增加加约约40%。因因此此，大大大大地地提提高高血血液液净化的效率净化的效率HeparinExchange SolutionExchange SolutionPumpDo DiCVVHDF233.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静-静4.连续性动静脉血液透析（连续性动静脉血液透析（CAVHD）和连）和连续性静静脉血液透析（续性静静脉血液透析（CVVHD）这两种技）这两种技术是术是CAVHDF和和CVVHDF的同一版本，区别的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。换液。HeparinPumpDo DiCVVHD244.连续性动静脉血液透析（CAVHD）和连续性静静脉血5.连连续续性性高高流流量量血血液液透透析析（CHFD）应应用用高高流流量量的的滤滤器器，用用两两个个泵泵控控制制超超滤滤率率。尿尿素清除率可达每日素清除率可达每日60L/日。日。255.连续性高流量血液透析（CHFD）应用高流量的滤器，用两 6.高高容容量量血血液液滤滤过过(HVHF)应应用用高高通通量量的的 滤滤 器器，增增 加加 超超 滤滤 量量 达达 到到 50L/日日 (Laudio Ronco 提提出出75L/日日)，能能明明显显改改善血液动力学状况。善血液动力学状况。26 6.高容量血液滤过(HVHF)应用高通量的滤器，7.连连续续性性血血浆浆滤滤过过吸吸附附（CPFA）1998年年Jean等等提提出出使使用用血血浆浆分分离离器器持持续续分分离离血血浆浆，经经过过吸吸附附装装置置后后再再将将血血浆浆返返回回体体内内，可可以以清清除除炎炎症症介介质质、细细胞胞因因子子、内毒素和活化补体等。内毒素和活化补体等。27 7.连续性血浆滤过吸附（CPFA）1998年JeaCAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危重患者不需要特殊的设备，在床边即能进重患者不需要特殊的设备，在床边即能进行，受患者血液动力学状况影响较小，非行，受患者血液动力学状况影响较小，非传统传统IHD所能比拟。但由于所能比拟。但由于CAVH的方法尿的方法尿素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。因此又发展了因此又发展了CAVHD技术。技术。28CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器 更进一步的进展是由动更进一步的进展是由动-静脉直接通路静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，使得一部分低血压的病人也得以顺利实使得一部分低血压的病人也得以顺利实施施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液，治疗，后稀释改为前稀释补液，减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器和高容量透析的治疗手段大大提高了和高容量透析的治疗手段大大提高了CRRT的效率。有时甚至可以达到正常的效率。有时甚至可以达到正常肾脏功能的水平。肾脏功能的水平。29 更进一步的进展是由动-静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导膜膜材材料料的的进进步步使使我我们们认认识识到到，膜膜不不仅仅有有滤滤过过功功能能，更更有有吸吸附附作作用用，对对于于清清除除炎炎症症介介质质可可能能更更有有效效。近近年年来来，为为配配合合CRRT的的床床边边应应用用，多多个个厂厂家家推推出出了了新新设设备备如如25、Diapact、Prisma、Acu-men等等CRRT专专用用设设备备，这这些些设设备备具具备备完完整整的的安安全全警警报报系系统统、液液体体平平衡衡控控制制系统等。使得系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。治疗更加安全高效。30膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功能，更有吸附作用，对CBP在临床中应用lCBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容l清除炎症介质l清除液体l清除内外源性毒性物质l调节代谢紊乱31CBP在临床中应用CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS、心肺旁路。清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。32清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS、心肺旁路清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。33清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS心肺旁路心肺旁路清除液体：清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。脑水肿、急性肺水肿。清除内外源性毒性物质清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。电解质平衡失调、酸碱平衡失调。临床应用临床应用34清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS心肺旁路清ARF 伴脑水肿ARFARF 伴心功能不全ARF伴高分解代谢败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）肝肾综合征（HRS）药物或毒物中毒成人呼吸窘迫综合征（ARDS）急性坏死性胰腺炎肝性脑病挤压综合征临床应用临床应用35ARF伴脑水肿ARFARF伴心功能不全ARF伴高分解代谢败血CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）l lARFARF伴心功能不全伴心功能不全 重症重症ARFARF伴心功能不全进行间歇血透时，伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受管系统不能承受IHDIHD造成的负担，而造成的负担，而CRRTCRRT允允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外此外CRRTCRRT可以在任何时间内改变水和溶质的可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。清除参数，很快改善患者血液动力学状态。36CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）ARF伴心功能不全36lARF伴脑水肿伴脑水肿 Ronco等报道，等报道，HD后脑水明显内流，而持后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，时，IHD可以导致致命性颅压增高，而可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。性，因此可预防失衡综合征。37ARF伴脑水肿37lARF伴高分解代谢伴高分解代谢 高高分分解解代代谢谢患患者者需需要要补补充充足足够够的的热热量量和和蛋蛋白白质质，需需大大量量补补液液，IHD难难以以控控制制液液体体的的入入量量，而而CRRT可可以以安安全全和和充充分分地地控控制制液液体体利利于于营营养养的的补补充充。用用KT/V表表 示示HD充充分分性性，对对同同样样KT/V值值，CRRT比比 HD有较好的营养状态。有较好的营养状态。38ARF伴高分解代谢38败血症和全身炎症反应综合征败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）严严重重细细菌菌感感染染所所致致脓脓毒毒血血症症，感感染染性性休休克克在在ICU病病房房发发病病率率高高，死死亡亡率率达达40-80%。近近来来发发现现，其其原原因因与与TNF、IL-6、IL-8等等细细胞胞因因子子有有关关，它它们们可可影影响响心心肌肌收收缩缩力力，使使组组织织摄摄氧氧能能力力下下降降，耗耗氧氧障障碍碍，促促进进了了多多脏脏器器衰衰竭竭的的发发生生。因因此此清清除除及及拮拮抗抗炎炎症症介介质质被被认认为为是是治治疗疗SIRS的的重重要要方方法法。过过去去单单一一的的介介质质抗抗体体治治疗疗，不不能能 有效地终止炎症反应过程。有效地终止炎症反应过程。39败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）Hoffomann等等对对16例例败败血血症症患患者者和和5例例健健康康对对照照行行连连续续性性静静-静静脉脉血血液液滤滤过过（CVVHF）治治疗疗，发发现现CVVHF能能较较好好地地清清除除血血中中IL-1、IL-8、C3a、C5a等等成成分分，显显示示了了较较好好的的治治疗疗作作用用。然然而而也也有有学学者者对对HF效效果果表表示示怀怀疑疑，TNF、IL-1等等物物质质半半衰衰期期短短，其其内内源源性性清清除除至至少少分分别别为为10-34ml/kg/h和和14-45ml/kg/h，而而持持续续性性血血滤滤的的清清除除率率仅仅为为10ml/kg/h，似似 乎乎 对对 此此 类类 物物 质质 清清 除除 帮帮 助助 不不 大。大。40 Hoffomann等对16例败血症 另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。41 另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分 因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（器功能衰竭综合征（MODS）的发生有）的发生有利，可提高存活率。利，可提高存活率。42 因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）CHF是是以以组组织织血血液液灌灌注注不不足足及及肺肺淤淤血血和和（或或）体体循循环环淤淤血血为为主主要要特特征征的的综综合合征征，血血液液动动力力学学 的的主主要要改改变变为为心心肌肌收收缩缩力力下下降降、低低血血压压、组组织织血血液液灌灌注注不不足足等等。这这些些变变化化激激发发神神经经内内分分泌泌因因素素的的活活性性，使使交交感感神神经经兴兴奋奋、儿儿茶茶酚酚胺胺浓浓度度升升肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（RAS）激激活活、心心钠钠素素（ANP）分分泌泌增增多多，以以及及内内皮皮素素、前前列列腺腺素素、激激肽肽类类等等多多种种神神经经体体液液因因子子的的变变化化，虽虽在在一一定定程程度度上上可可代代偿偿血血液液动动力力学学改改变变给给机机体体带带来来的的不不利利影影响响，但但更更重重要要的的是是加加重重了了血血液液动动力力学学的的紊紊乱乱，从从而而造造 成恶性循环。成恶性循环。43 充血性心力衰竭（CHF）CHF CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个 良好的治疗方法。44 CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性肝肾综合征（HRS）慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。45肝肾综合征（HRS）慢性肝功能衰竭，药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。46药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。47成人呼吸窘迫综合征（ARDS）研究表急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。48急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发CRRT治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为最方便的模式，常规的血管通路均采用血管直接穿刺法，以颈内或锁骨下静脉穿刺留置到上腔静脉的双腔静脉导管最为常用。当然，也可以留置股静脉或动脉导管。动脉导管留置的合并症甚多，所以很少应用。导管留置的主要问题是穿刺部位的出血、血栓或感染以致败血症的发生。需加倍注意。49CRRT治疗最常用的血管通路是以静-静脉血管通路辅助泵循环为肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。50肝性脑病 肝昏迷一般认为和血中氨、假性l挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。51挤压综合征51CRRTCRRT治治疗疗的的另另一一个个关关键键问问题题是是抗抗凝凝，保保证证充充分分的的抗抗凝凝而而又又无无出出血血倾倾向向是是抗抗凝凝的的主主要要目目的的。一一般般而而言言，肝肝素素是是最最常常用用的的抗抗凝凝剂剂，首首次次剂剂量量给给予予2020单单位位/公公斤斤,维维持持剂剂量量5-155-15单单位位/公公斤斤/小小时时，大大部部分分患患者者可可获获得得满满意意的的疗疗效效。低低分分子子肝肝素素以以抗抗aa 活活性性来来计计算算，首首剂剂要要给给2020单单位位/公公斤斤，以以后后追追加加7.5-157.5-15单单位位/公公斤斤/小小时时。局局部部肝肝素素化化法法,自自动动脉脉端端输输入入肝肝素素，速速度度为为10001000单单位位/小小时时，静静脉脉端端输输入入鱼鱼精精蛋蛋白白8 8毫毫克克/小小时时左左右右。治治疗疗中中需需监监测测PTPT及及PTT PTT。亦亦有有报报道道应应用用局局部部枸枸缘缘酸酸抗抗凝凝和和前前列列腺腺素素抗抗凝凝者者。对对于于高高危危患患者者，可可以以不不应应用用抗抗凝凝剂剂，而而以以间间歇歇冲冲洗洗滤滤器器和和较较大大的的血血流流量量(200(200300300毫毫升升/分分)进行进行CRRTCRRT治疗。治疗。52CRRT治疗的另一个关键问题是抗凝，保证充分的抗凝而又无出血CRRT的治疗剂量因人、因病而异，CRRT治疗时病人的体重、是否和并有高分解代谢、热量的补给、治疗目标的设定均对治疗剂量有很大的影响，一般开始治疗时的置换液量（mL/h）以患者体重2100为估计值。然后每天进行调整。置换液目前无商品剂出售，各医院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于CRRT治疗液体出入量很大，尤其是对于窗边简易装置行CRRT 无安全报警装置及液体平衡系统，须严密计算出、入水量，切实保证液体平衡。53CRRT的治疗剂量因人、因病而异，CRRT治疗时病人的体重、三.CRRT的优点 1.血液动力学稳定 CRRT可以应用于不能耐受HD的休克、心衰、严重的低氧血症患者，而且能改善这些患者的血液动力学状况，减少血管活性药物的应用。为抢救创造有利的条件。54三.CRRT的优点 1.血液动力学稳定 CRRT可以应 2溶质清除率高、加快ARF的恢复 CRRT治疗超滤率为 1L/h.对尿素的清除即可以达到每周7次HD的效果。而且由于采用高通量滤器对2-MG等大小分子物质的清除更具优越性。CRRT治疗过程中血压稳定，有利于肾脏灌注，利于ARF的恢复。55 2溶质清除率高、加快ARF的恢复 CRRT治疗超滤 3清除炎症介质 研究证实CRRT能清除某些炎症介质如IL-1、IL-8、C3、C5 等。因此对于SIRS 患者。有助于炎症反应的控制。CRRT能改善组织O2的利用。改善损伤组织的O2代谢，促进组织恢复。56 3清除炎症介质 研究证实CRRT能清除某些炎症介 4提供充分的营养支持 HD 时氮质水平的控制和水储留状态使蛋白质摄入受到影响，而CRRT 有效的解决了水潴留和血氮质水平较高的问题，因此，蛋白质摄入很少受到影响，有利于患者的营养支持。57 4提供充分的营养支持 HD 时氮质水平的控制和水 5保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正常水平是很困难的。但CRRT提供了一个动态的稳定水平。所以在 这 方 面 具 有 不 可 比 拟 的 优 越 性。6.设备简单，可以在任何人床边进行。58 5保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正CRRT并发症并发症n n临床并发症临床并发症vv出血：血液通路建立与拔除；抗凝。出血：血液通路建立与拔除；抗凝。出血：血液通路建立与拔除；抗凝。出血：血液通路建立与拔除；抗凝。vv血栓血栓血栓血栓vv感染和败血症感染和败血症感染和败血症感染和败血症vv生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应生物不相容性和过敏反应vv低温低温低温低温vv营养丢失营养丢失营养丢失营养丢失vv血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分血液净化不充分vv低血压，低血容量低血压，低血容量低血压，低血容量低血压，低血容量59CRRT并发症临床并发症59CRRT并发症并发症n n技术并发症技术并发症vv血液通路不畅；血液通路不畅；血液通路不畅；血液通路不畅；vv血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；vv管路连接不良；管路连接不良；管路连接不良；管路连接不良；vv气栓气栓气栓气栓vv滤器功能丧失；滤器功能丧失；滤器功能丧失；滤器功能丧失；vv液体和电解质失衡液体和电解质失衡液体和电解质失衡液体和电解质失衡60CRRT并发症技术并发症60 CRRT技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。61 CRRT技术近年来发展迅速，治疗范围不结语结语62结语6263636464连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名中文中文英文英文缩写缩写连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤连续性静脉静脉血液滤过过动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超静脉静脉缓慢连续性超滤滤连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析连续性静脉静脉血液透连续性静脉静脉血液透析析连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过滤过Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltrationArteriovenous slow continuous ultrafiltrationVenovenous slow continuous ultrafiltrationContinuous arteriovenous hemodialysisContinuous venovenous hemodialysisContinuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHCVVHAVSCUFVVSCUFCAVHDCVVHDCAVHDF65连续性血液净化技术的命名中文英文缩写连续性动静脉血液滤过Co连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名连续性血液净化技术的命名中文中文英文英文缩写缩写连续性静脉静脉血液透连续性静脉静脉血液透析滤过析滤过连续性高通量透析连续性高通量透析高通量血液滤过高通量血液滤过连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附日间连续性动肾脏替代日间连续性动肾脏替代治疗治疗Continuous venovenous hemodiafiltrationContinuous high flux dialysisHigh volume hemofiltrationContinuous plasmafiltration adsorptionDay-time continuous renal replacement therapyCVVHDFCHFDHVHFCPFADCRRT66连续性血液净化技术的命名中文英文缩写连续性静脉静脉血液透析滤炎症反应的启动过程炎症反应的启动过程MD-2CD14CD14脂多糖脂多糖TLR4CpG DNA TLR9 鞭毛蛋白鞭毛蛋白 TLR5 肽聚糖肽聚糖TLR6-TLR5 脂壁酸脂壁酸TLRX-TLR2一般信号一般信号特殊信号特殊信号特殊信号特殊信号反应反应1反应反应2革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌67炎症反应的启动过程MD-2CD14CD14脂多糖CpG DN细胞内信号传导通路细胞内信号传导通路LPSTNFIL-1IL-1 IFNIFN C5aC5a TLR4丝氨酸丝氨酸激酶激酶NF-BNF-B HSF氧化应激氧化应激+1B1BTNFTNFHSP70mRNA+线粒体氧化应激线粒体氧化应激INOSCOX2mRNA-CD14细胞色素细胞色素C68细胞内信号传导通路LPSTLR4丝氨酸NF-B HSF氧化拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的临床实验结果临床实验结果临床实验结果临床实验结果拮抗剂拮抗剂对照组死亡率（对照组死亡率（%）治疗组死亡率（治疗组死亡率（%）IL-IraAntibradykinkinAnti-PAFAnti-TNFSoluble TNF ReceptorAntiprostaglandinAll Studies353650363740393139453537403669拮抗致炎因子生物制剂治疗脓毒症的临床实验结果拮抗剂对照组死亡炎症反应发展过程的五个阶段炎症反应发展过程的五个阶段炎症反应发展过程的五个阶段炎症反应发展过程的五个阶段各种严重应激各种严重应激炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定致炎因子的大量并持续释放致炎因子的大量并持续释放抗炎因子的大量并持续释放抗炎因子的大量并持续释放各种炎症介质大量释放，免疫失蘅各种炎症介质大量释放，免疫失蘅第一阶段：局部反应第一阶段：局部反应第二阶段：开始炎症反应阶段第二阶段：开始炎症反应阶段第三阶段：全身炎症反应阶段第三阶段：全身炎症反应阶段第四阶段：脓毒症阶段第四阶段：脓毒症阶段第五阶段：免疫失调阶段第五阶段：免疫失调阶段70炎症反应发展过程的五个阶段各种严重应激炎症反应抗炎反应内环境急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化正常人正常人SIRSSepsis抗原提呈抗原提呈HLA-DR表达表达（%）分泌功能分泌功能TNF（pg/mlpg/ml）IL-6 IL-6（pg/mlpg/ml）IL-10 IL-10（pg/mlpg/ml）94.38 4.151095.43 253.14253.141747.53523.021747.53523.02235.99 98.77235.99 98.7728.03 12.7212.721552.5927.391552.5927.393683.7 1561.853683.7 1561.85472.67 175.23472.67 175.2317.28 10.3110.31186.6896.61186.6896.611000.96594.31000.96594.38 8223.22102.26223.22102.2671急性重症胰腺炎患者单核细胞功能的变化正常人SIRSSepsiCVVHCVVH治疗中治疗中治疗中治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞急性重症胰腺炎患者单核细胞急性重症胰腺炎患者单核细胞急性重症胰腺炎患者单核细胞HLA-DRHLA-DR表达的动态变化表达的动态变化表达的动态变化表达的动态变化0102030405060708020406080Time(h)SIRSSepsisHLA-DR(%)P0.05,P0.01,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group 72CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞HLA-DR表达的CVVHCVVH治疗中治疗中治疗中治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细急性重症胰腺炎患者单核细急性重症胰腺炎患者单核细急性重症胰腺炎患者单核细胞胞胞胞IL-10IL-10表达的动态变化表达的动态变化表达的动态变化表达的动态变化01020304050607080100Time(h)SIRSHLA-DR(%)Sepsis200300400500 P0.05,P0.01,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group 73CVVH治疗中,急性重症胰腺炎患者单核细胞IL-10表达的动急性重症胰腺炎患者血浆致炎因子与抗炎因子水平急性重症胰腺炎患者血浆致炎因子与抗炎因子水平 正常人正常人SIRSSepsisPro-inflammatory cytokinesIL-6 IL-6（pg/mlpg/ml）TNF（pg/mlpg/ml）10.010.033.1719.5233.1719.52339.78211.92211.92108.8446.29108.8446.29278.71169.59278.71169.5989.99 58.2789.99 58.27Anti-inflammatory cytokinesIL-10 IL-10（pg/mlpg/ml）IL-10/IL-10/TNF6.326.320.190.1934.2821.8934.2821.890.510.310.510.3176.25 31.4631.462.11 1.122.11 1.1274急性重症胰腺炎患者血浆致炎因子与抗炎因子水平 正020406080Time(h)0.511.522.53SIRSSepsis急性重症胰腺炎患者急性重症胰腺炎患者急性重症胰腺炎患者急性重症胰腺炎患者IL-10/IL-10/TNFTNF比值在比值在比值在比值在CVVHCVVH治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化IL-10/IL-10/TNFTNF P0.05,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group75020406080Time(h)0.511.522.53急性重症胰腺炎患者在急性重症胰腺炎患者在急性重症胰腺炎患者在急性重症胰腺炎患者在CVVHCVVH治疗治疗治疗治疗前后内皮细胞通透性的动态变化前后内皮细胞通透性的动态变化前后内皮细胞通透性的动态变化前后内皮细胞通透性的动态变化CBP治疗时间治疗时间(h)通透性通透性(%)Sepsis SIRS group021224487227.8 4.34.325.51.925.51.922.34.322.34.320.65.920.65.916.74.416.74.417.27.017.27.018.8 3.43.419.13.919.13.915.23.615.23.614.24.314.24.314.53.214.53.214.32.514.32.576急性重症胰腺炎患者在CVVH治疗前后内皮细胞通透性的动态变化急性呼吸窘迫综合征患者血清急性呼吸窘迫综合征患者血清急性呼吸窘迫综合征患者血清急性呼吸窘迫综合征患者血清E-E-选择素水平与选择素水平与选择素水平与选择素水平与内皮细胞通透性在内皮细胞通透性在内皮细胞通透性在内皮细胞通透性在CVVH CVVH 治疗前后的动态变化治疗前后的动态变化治疗前后的动态变化治疗前后的动态变化CBP治疗时间治疗时间(h)SIRS with ARDS(n=12)E-selection Permeability(%)0212244872193.5 107.8107.8155.2100.3155.2100.3132.280.7132.280.7139.772.0139.772.0120.671.7120.671.794.137.694.137.625.9 4.74.722.44.722.44.720.44.420.44.418.75.018.75.016.96.816.96.816.74.016.74.077急性呼吸窘迫综合征患者血清E-选择素水平与内皮细胞通透性在C休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞通透性在通透性在通透性在通透性在CVVHCVVH治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化CBP治疗时间治疗时间(h)SIRS with shock(n=6)血栓调节蛋白血栓调节蛋白(ng/ml)通透性通透性(%)021224487213.6 4.94.91.53.61.53.611.23.811.23.810.12.910.12.98.43.08.43.07.31.77.31.727.9 5.05.025.72.125.72.122.34.922.34.921.75.721.75.717.94.717.94.715.36.115.36.178休克患者血栓调节蛋白与内皮细胞通透性在CVVH治疗中的动态变IL-6IL-6筛选系数在筛选系数在筛选系数在筛选系数在CVVHCVVH治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化0 00.050.050.10.10.150.155 510101515202025253030Time(h)筛选系数筛选系数筛选系数筛选系数(SC)(SC)79IL-6筛选系数在CVVH治疗中的动态变化00.050.10IL-6IL-6吸附系数在吸附系数在吸附系数在吸附系数在CVVHCVVH治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化治疗中的动态变化0 00.050.050.10.15 510101515202025253030Time(h)IL-6IL-6筛选系数筛选系数筛选系数筛选系数0.150.150.20.20.250.250.30.380IL-6吸附系数在CVVH治疗中的动态变化00.050.15SIRSSIRS患者血浆患者血浆患者血浆患者血浆IL-6IL-6变化趋势变化趋势变化趋势变化趋势Time(h)40402020808060600 02502502002001501501001005050IL-6concentrationIL-6concentration81SIRS患者血浆IL-6变化趋势Time(h)4020806SIRSSIRS患者单核细胞分泌患者单核细胞分泌患者单核细胞分泌患者单核细胞分泌IL-6IL-6变化趋势变化趋势变化趋势变化趋势50050010001000150015002000200025002500300030003500350040004000Time(h)Production of IL-6(pg/ml)Production of IL-6(pg/ml)82SIRS患者单核细胞分泌IL-6变化趋势5001000150