远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课示范课件

远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课1（优选）远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课（优选）远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课2一、骨缺损产生的机制一、骨缺损产生的机制磨损颗粒的渗透磨损颗粒的渗透一、骨缺损产生的机制磨损颗粒的渗透3一、骨缺损产生的机制一、骨缺损产生的机制一、骨缺损产生的机制4机械松动假体5生物松动假体6镁硅玉镁硅玉超高分子聚乙烯超高分子聚乙烯钛合金钛合金氧化铝陶瓷氧化铝陶瓷磨损颗粒扫描电镜观察磨损颗粒扫描电镜观察镁硅玉超高分子聚乙烯钛合金氧化铝陶瓷磨损颗粒扫描电镜观察7高分子聚乙烯高分子聚乙烯Ti6Al4V镁硅玉镁硅玉陶瓷陶瓷磨损颗粒的生物学活性取决于：磨损颗粒的生物学活性取决于：l颗粒种类颗粒种类l颗粒大小颗粒大小l颗粒形状颗粒形状4.镁硅玉微粒对骨溶解作用的实验研究.江西医药.2005,40(2):69-725.髋假体高分子聚乙烯磨损的研究进展.生物骨科材料与临床研究.2005，2(1):31-346.镁硅玉人工髋关节假体周围骨溶解与诱导型一氧化氮合酶、过氧亚硝基阴离子的关系.2006,14(22):1733-17367.陶瓷人工髋关节磨损与松动特点的研究.国外医学.骨科学分册.2005,26(3):178-1801.金属离子诱导人单核细胞凋亡并释放肿瘤坏死因子的实验研 究.生物骨科材料与临床研究.2006,3(6):8-102.氧化铝陶瓷和高分子聚乙烯磨损颗粒刺激诱导型一氧化氮合 酶和过氧亚硝基阴离子生成的实验研究.临床骨科杂志.2006,9(6):555-5583.内毒素与人工关节无菌性松动.国际骨科学杂志.2006,27(1):51-53高分子聚乙烯Ti6Al4V镁硅玉陶瓷磨损颗粒的生物学活性取决8 选用磨损颗粒骨融解作用较弱的材料可采用选用磨损颗粒骨融解作用较弱的材料可采用大直径头的假体以增加关节活动度及关节稳定性大直径头的假体以增加关节活动度及关节稳定性 选用磨损颗粒骨融解作用较弱的材料可采用假体材料选择的体会9骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战 直接关系到翻修后假体的直接关系到翻修后假体的 1.1.即时稳定性即时稳定性 2.2.使用寿命使用寿命二、骨缺损的危害二、骨缺损的危害骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战二、骨缺损的危害10PaproskyPaprosky股骨侧骨缺损分类法股骨侧骨缺损分类法类型类型 干骺端干骺端 骨干内外侧骨干内外侧1 1 轻微损害轻微损害 完整完整 完整完整 2A 2A 缺损至小转子水平缺损至小转子水平 完整完整 完整完整 2B 2B 缺损至小转子水平缺损至小转子水平 有缺损有缺损 完整完整 2C 2C 病变扩展至转子水平病变扩展至转子水平 完整完整 完整完整 3A 3A 缺损至小转子水平缺损至小转子水平 完整完整 有损害有损害 3B 3B 缺损至小转子水平缺损至小转子水平 有损害有损害 有损害有损害 3C 3C 病变扩展至转子下区病变扩展至转子下区 完整或有缺损完整或有缺损 有损害有损害 Paprosky股骨侧骨缺损分类法11全涂层长柄假体远端承重即刻稳定全涂层长柄假体远端承重即刻稳定 远期生物固定远期生物固定股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型定义：轻微骨融解干骺端完整股骨干完整定义：轻微骨融解干骺端完整股骨干完整全涂层长柄假体远端承重即刻稳定 远期生物固定股骨侧骨缺损12股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型定义：缺损至小转子水平干骺端、股骨干不完整定义：缺损至小转子水平干骺端、股骨干不完整全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎股骨侧骨缺损Paprosky型定义：缺损至小转子水平13股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型定义：缺损至小转子水平干骺端有缺损股骨干有损害定义：缺损至小转子水平干骺端有缺损股骨干有损害全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎股骨侧骨缺损Paprosky型定义：缺损至小转子水平14股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损Paprosky BPaprosky B型型全涂层长柄假体翻修开槽取水泥全涂层长柄假体翻修开槽取水泥Cable环扎环扎远端承重即刻稳定远端承重即刻稳定 远期生物固定远期生物固定定义：缺损至小转子水平干骺端有缺损股骨干有损害定义：缺损至小转子水平干骺端有缺损股骨干有损害股骨侧骨缺损Paprosky B型全涂层长柄假体翻修开15型 突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的金属离子诱导人单核细胞凋亡并释放肿瘤坏死因子的实验研3/4的PTE患者首诊科室为呼吸科，骨科仅2.骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战型 全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超大直径头的假体以增加关节活动度及关节稳定性2011;39(1):39-42.2005，2(1):31-34大直径头的假体以增加关节活动度及关节稳定性全球骨科注册登记(Global Orthopaedic Registry)：纳入13个国家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者，74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少随访3个月J Bone Joint Surg Br.TKR:47%症状性VTE 事件发生在出院后VTE得到诊断的中位时间全涂层长柄假体远端承重即刻稳定 远期生物固定股骨侧骨缺损Paprosky型股骨侧骨缺损Paprosky型术前Paprosky分型对股骨假体的选择有一定意义股骨侧骨缺损Paprosky B型开槽取水泥髓内植颗粒骨+髓外异体结构骨桥接+Cable环扎用加强杯以获得可靠的即刻稳定性股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型全涂层可调柄假体翻修全涂层可调柄假体翻修开槽取水泥髓内植颗粒骨开槽取水泥髓内植颗粒骨+髓外异体结构骨桥接髓外异体结构骨桥接+Cable+Cable环扎环扎远端承重即刻稳定远端承重即刻稳定 远期生物固定远期生物固定定义：缺损累及转子下区定义：缺损累及转子下区 干骺端有缺损干骺端有缺损 股骨干有损害股骨干有损害 股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型型 突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的股骨侧骨缺损Pa16可调柄股骨假体匹配髓腔可调柄股骨假体匹配髓腔远端承重即刻稳定远端承重即刻稳定 远期生物固定远期生物固定术后术后6 6年年股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型定义：缺损累及转子下区定义：缺损累及转子下区 干骺端有缺损干骺端有缺损 股骨干有损害股骨干有损害 可调柄股骨假体匹配髓腔术后6年股骨侧骨缺损Paprosky17股骨侧骨缺损股骨侧骨缺损PaproskyPaprosky型型定义：缺损累及转子下区定义：缺损累及转子下区 干骺端有缺损干骺端有缺损 股骨干有损害股骨干有损害 可调柄股骨假体匹配髓腔可调柄股骨假体匹配髓腔远端承重即刻稳定远端承重即刻稳定 远期生物固定远期生物固定股骨侧骨缺损Paprosky型定义：缺损累及转子下区 18股骨侧翻修股骨侧翻修 初步体会：初步体会：1.1.骨水泥及界膜组织必须彻底清除骨水泥及界膜组织必须彻底清除2.2.全涂层生物柄适合于大多数情况全涂层生物柄适合于大多数情况3.3.远端承重是获得即刻稳定的关键远端承重是获得即刻稳定的关键4.4.充分植骨恢复骨量以获得远期稳定充分植骨恢复骨量以获得远期稳定5.5.颗粒植骨有利于骨愈合，大段骨缺损需予结构骨颗粒植骨有利于骨愈合，大段骨缺损需予结构骨桥接、捆扎固定，以利早起稳定桥接、捆扎固定，以利早起稳定6.6.术中轻柔操作，避免骨折术中轻柔操作，避免骨折7.7.术前术前PaproskyPaprosky分型对股骨假体的选择有一定意义分型对股骨假体的选择有一定意义股骨侧翻修 初步体会：19型型 突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的 型型 棚盖髋臼缘有缺损，棚盖髋臼缘有缺损，50%50%的髋臼壁缺损的髋臼壁缺损 型型 全臼全臼1 1个柱或个柱或2 2个柱已损毁，髋臼壁缺损超个柱已损毁，髋臼壁缺损超 过过50%50%GrossGross髋臼侧骨缺损分类法髋臼侧骨缺损分类法型 突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的 Gross髋臼20定义：突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的定义：突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的Gross Gross 型型颗粒骨打压植骨颗粒骨打压植骨 纠正髋臼内陷纠正髋臼内陷 恢复偏心距恢复偏心距 加强杯获得即刻稳定加强杯获得即刻稳定Gross Gross 型型定义：突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的Gross 型颗21定义：髋臼缘有缺损，定义：髋臼缘有缺损，50%50%的髋臼壁缺损的髋臼壁缺损 Gross Gross 型型单纯髋臼翻修单纯髋臼翻修 大号生物杯翻修大号生物杯翻修 术中证实股骨假体未松动术中证实股骨假体未松动定义：髋臼缘有缺损，50%的髋臼壁缺损 Gross 型单22Gross Gross 型型初装初装 术中暴力致臼顶击穿术中暴力致臼顶击穿 翻修见髋臼前后柱均断裂翻修见髋臼前后柱均断裂 予加强杯翻修予加强杯翻修定义：全臼定义：全臼1 1个柱或个柱或2 2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%50%Gross 型初装 术中暴力致臼顶击穿 定义：全臼1个23定义：全臼定义：全臼1 1个柱或个柱或2 2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%50%Gross Gross 型型术前平片介于术前平片介于GrossGross型之间型之间 翻修见髋臼后柱断裂属翻修见髋臼后柱断裂属GrossGross型型 予加强杯翻修予加强杯翻修Gross Gross 型型定义：全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%Gros24定义：全臼定义：全臼1 1个柱或个柱或2 2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%50%Gross Gross 型型髋臼严重骨缺损（超过髋臼严重骨缺损（超过50%50%）二柱破坏属）二柱破坏属GrossGross型型 予加强杯翻修即刻稳定予加强杯翻修即刻稳定 颗粒骨充分植骨恢复骨量颗粒骨充分植骨恢复骨量定义：全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超过50%Gros25髋臼侧翻修髋臼侧翻修 初步体会：初步体会：1.1.骨水泥及界膜组织必须彻底清除骨水泥及界膜组织必须彻底清除 2.Gross2.Gross型多数可使用大号生物臼杯翻修型多数可使用大号生物臼杯翻修 有些情况需颗粒打压植骨以恢复偏心距有些情况需颗粒打压植骨以恢复偏心距 3.Gross3.Gross型型应在充分颗粒骨打压植骨的基础上使应在充分颗粒骨打压植骨的基础上使 用加强杯以获得可靠的即刻稳定性用加强杯以获得可靠的即刻稳定性 4.4.恢复偏心距有利于恢复术后患肢功能，也有利于恢复偏心距有利于恢复术后患肢功能，也有利于 防止撞击，增加关节的稳定性防止撞击，增加关节的稳定性 5.5.注意恢复关节活动中心及肢体长度注意恢复关节活动中心及肢体长度 6.6.假体翻修工具充分准备，术前假体翻修工具充分准备，术前CTCT检查很有必要检查很有必要髋臼侧翻修 初步体会：26围手术期抗凝围手术期抗凝围手术期抗凝27何时开始抗凝治疗何时开始抗凝治疗?对于行THA、TKA的患者：应用LMWH，推荐术后12h或更迟开始，而非术后4h之内；应用利伐沙班，推荐术后6-10小时开始使用。何时开始抗凝治疗?对于行THA、TKA的患者：28骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战大直径头的假体以增加关节活动度及关节稳定性全涂层长柄假体翻修开槽取水泥钢丝环扎陶瓷人工髋关节磨损与松动特点的研究.单纯髋臼翻修 大号生物杯翻修 术中证实股骨假体未松动型 全臼1个柱或2个柱已损毁，髋臼壁缺损超远端承重即刻稳定 远期生物固定大部分的VTE发生在患者出院后氧化铝陶瓷和高分子聚乙烯磨损颗粒刺激诱导型一氧化氮合Warwick D,et al.纳入6089例髋膝关节置换术患者镁硅玉微粒对骨溶解作用的实验研究.生物骨科材料与临床研究.内毒素与人工关节无菌性松动.院内抗凝获益明确：显著降低症状性DVT风险（优选）远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课股骨侧骨缺损Paprosky型定义：突出腔隙性骨缺损，髋臼壁和柱是完整的定义：缺损至小转子水平干骺端、股骨干不完整症状性静脉血栓栓塞事件(%)Arch Intern Med.院内抗凝获益明确：显著降低症状性DVT风险Yngve FY,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S 显著降低症状性显著降低症状性DVT风险风险50%院内抗凝院内抗凝院内抗凝院内抗凝vs vs 不抗凝不抗凝不抗凝不抗凝23.5%vs 46.3%23.5%vs 46.3%骨缺损是人工髋关节翻修的主要挑战院内抗凝获益明确：显著降低29大部分的大部分的VTE发生在患者出院后发生在患者出院后前瞻性荟萃分析：纳入6089例髋膝关节置换术患者比较髋膝关节置换术后院内VTE及院外VTE发生比例结果：66.67%的非致死性VTE和60%的致死性PE发生在患者出院后Douketis JD,et al.Arch Intern Med 2002;162:1465-71.大部分的VTE发生在患者出院后前瞻性荟萃分析：Douketi30约3/4的THR后患者VTE发生在院外Warwick D,et al.J Bone Joint Surg Br.2007;89(6):799-807.全球骨科注册登记(GlobalOrthopaedicRegistry)：纳入13个国家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者，74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少随访3个月院内25%院外75%u院内VTE发生率仅占总体VTE的25%，院外VTE则占3/4约3/4的THR后患者VTE发生在院外Warwick D,313/4的PTE患者首诊科室为呼吸科，骨科仅2.06%对肺血栓栓塞症(PTE)临床病例进行回顾性分析。收集广州医学院第一附属医院2004年1月-2009年6月291例临床诊断肺栓塞(PTE)住院病历(确诊209例)，综合分析一般资料、首诊科室分布等唐纯丽,等.广州医学院学报.2011;39(1):39-42.3/4的PTE患者首诊科室为呼吸科，骨科仅2.06%对肺血栓322006,3(6):8-10氧化铝陶瓷和高分子聚乙烯磨损颗粒刺激诱导型一氧化氮合大部分的VTE发生在患者出院后术前平片介于Gross型之间生物骨科材料与临床研究.Arch Intern Med 2002;162:1465-71.Chest 2012;141;e278S-e325S2005,40(2):69-722011;39(1):39-42.远期巨大骨缺损的人工髋关节翻修与围手术期抗凝课TKR后VTE发生率稳定时间4周股骨侧骨缺损Paprosky型Chest 2012;141;e278S-e325S股骨侧骨缺损Paprosky型全涂层长柄假体远端承重即刻稳定 远期生物固定Chest 2012;141;e278S-e325S翻修见髋臼前后柱均断裂 予加强杯翻修Warwick D,et al.Arch Intern Med.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的得到诊断的中位时间中位时间071421283542495663707784 91天天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝膝髋髋TKR后后VTE发生率生率稳定定时间4周周THR:76%症状性症状性VTE 事件发生事件发生在在出院后出院后TKR:47%症状性症状性VTE 事件发生事件发生在在出院后出院后TKR：全膝关节置换：全膝关节置换THR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间10周周THR：全：全髋关关节置置换骨科大手术后骨科大手术后VTE风险持续达风险持续达3个月个月2006,3(6):8-10Arch Intern Med.33