超声在围术期的应用课件

超声在围术期的应用 超声在围术期的应用 1一、背景一、背景二、设备及调试二、设备及调试三、常用外周神经阻滞三、常用外周神经阻滞四、围术期评估四、围术期评估五、其他应用五、其他应用主要内容一、背景主要内容2 由于经济社会的发展，同时超声仪器本身和技术的发展，超声的应用越来越普及，大大地拓展了医生的视野，被誉为医生的“第三只眼”。一、背景 由于经济社会的发展，同时超声仪器本身和技术的发展，超3 在手术室超声主要用于以下几个方面（按使用频次排列）1、各类神经阻滞：上肢神经阻滞（臂丛及各分支）下肢神经阻滞（腰丛及各分支、骶丛及各分支）胸部神经阻滞（PECS1-3）腹部神经阻滞（TAP）椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、头皮阻滞等 一、背 景 在手术室超声主要用于以下几个方面（按使用频次排列）一、4 2、各类血管穿刺及置管：颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、外周静脉等桡动脉、肱动脉、足背动脉，内踝动脉等 2、各类血管穿刺及置管：5 3、辅助临床判断：心脏结构及功能的评估；容量的评估；肺部、胸腔的评估；腹腔及主要脏器的评估。3、辅助临床判断：6 4、其他应用 协助外科寻找皮瓣的供养血管，画出体表投影；协助外科对新吻合血管的判断；协助外科对肿瘤的寻找；协助外科对异物的寻找。4、其他应用71、超声仪（含线阵探头、超高频线阵探头、凸阵探 头、相控阵、食道超声探头）2、超声探头保护套、神经阻滞针、消毒包。二、设备及调试1、超声仪（含线阵探头、超高频线阵探头、凸阵探二、设备及调试8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流 可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9凸阵探头，用于3cm以上深度的神经阻滞线阵探头，用于3cm以下深度的神经阻滞凸阵探头，用于3cm以上深度的神经阻滞线阵探头，用于3cm以10超声在围术期的应用课件11超声在围术期的应用课件12凸阵探头凸阵探头凸阵探头主要是接触面为凸状凸阵探头主要是接触面为凸状的线阵排列的探头的线阵排列的探头 在近场和远场有较大的视野在近场和远场有较大的视野一般应用于腹部和产科检查一般应用于腹部和产科检查 接触面接触面凸阵探头接触面131 1、频率、频率2.5M2.5M2 2、穿透力强、穿透力强3 3、接触面大、接触面大4 4、适用于深部脏器及大血管、适用于深部脏器及大血管5 5、需要较大的透声窗、需要较大的透声窗6 6、多用于腹部和产科检查、多用于腹部和产科检查1、频率2.5M14线阵探头线阵探头晶体呈线阵排列晶体呈线阵排列 晶体按一定顺序施加脉冲激励晶体按一定顺序施加脉冲激励线阵探头常用于血管或表浅组线阵探头常用于血管或表浅组织成像织成像接触面接触面线阵探头接触面151、频率6-13MHz2、穿透力差，分辨率好3、线性排列4、需要较为平整的接触面5、接触面：中等7、扫查范围：血管、肌肉、神经肺脏、乳腺等1、频率6-13 MHz16超声切面超声切面探头的使用基本技巧探头的使用基本技巧超声切面探头的使用基本技巧17 握法：握法：握笔式 方向：方向：纵切、横切、斜切 常用扫查方法：常用扫查方法：十字交叉法、侧动探头、扇扫 按解剖位：按解剖位：矢状切、冠状切 握法：握笔式18常规扫查可用握笔式超声引导下穿刺时，手部应尽量找个支点避免大幅移动探头常规扫查可用握笔式19超声常用参数的调节超声常用参数的调节超声常用参数的调节20它决定着图像所显示的回声信息总量，是对接收信息的放大。它与灰阶，动态范围以及时间增益补偿TGC密切相关。Gain 52Gain 52增益增益它决定着图像所显示的回声信息总量，是对接收信息的放大。G21频率越高，分辨率越高频率越低，穿透力越好频率频率满足穿透的同时尽量提高分辨率满足穿透的同时尽量提高分辨率频率越高，分辨率越高频率满足穿透的同时尽量提高分辨率22它可以改变图像的大小。将感兴趣区域置于屏幕中央是最佳深度的标准深度深度它可以改变图像的大小。深度23 传统的外周神经阻滞、血管穿刺依赖体表解剖标志定位（肥胖、解剖异常患者定位困难）、依赖异感和手感，成功率较低（尤其是深部神经阻滞和血管），穿刺过程中易对神经和血管产生不必要的损伤。三、常用神经阻滞 传统的外周神经阻滞、血管穿刺依赖体表解剖标志定位（肥胖24超声联合刺激器定位法超声联合刺激器定位法优点：优点：1 1、直观、直观(穿刺针进针路径、注射药物的分布穿刺针进针路径、注射药物的分布)2 2、在神经与周围组织分辨较困难的时候，更进一步确定、在神经与周围组织分辨较困难的时候，更进一步确定 神经的位置，神经的位置，从而提高神经阻滞穿刺成功率和安全性，从而提高神经阻滞穿刺成功率和安全性，并降低并发症的发生。并降低并发症的发生。三、常用神经阻滞超声联合刺激器定位法三、常用神经阻滞25 超声联合刺激器用于神经阻滞是可视化麻醉的重要组成超声联合刺激器用于神经阻滞是可视化麻醉的重要组成部分，是标准化、规范化的麻醉方法，也是国际通用的方部分，是标准化、规范化的麻醉方法，也是国际通用的方法。法。三、常用神经阻滞三、常用神经阻滞261、肌间沟入路臂丛神经阻滞2、腋路臂丛神经阻滞臂丛1、肌间沟入路臂丛神经阻滞臂丛27臂丛解剖：由颈神经根5-8组成臂丛 臂丛解剖：臂丛 28适应症：肩关节、锁骨、上臂、前臂、手的手术超声探头：线阵探头探头位置：横向放置在颈部，横跨前、中斜角肌，约锁骨上3cm 处。目标：局麻药在前，中斜角肌之间，药物在臂丛的上、中、下 干周围扩散。局麻药：1525ml,一般0.5%罗哌卡因20ml即可。臂丛（肌间沟法）适应症：肩关节、锁骨、上臂、前臂、手的手术臂丛（肌间沟法29肌间沟超声解剖ASM：前斜角肌SCM：胸锁乳突肌VA：椎动脉臂丛（肌间沟法）肌间沟超声解剖臂丛（肌间沟法）30进针点及路径进针点及路径31ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌ASM：前斜角肌 MSM：中斜角肌32适应症：前臂和手的手术超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头探头位置：平行于手臂短轴，近胸大肌远端目标：局麻药在腋动脉周围扩散局麻药：2025ml腋窝入路臂丛神经阻滞适应症：前臂和手的手术腋窝入路臂丛神经阻滞33腋部横轴位图腋窝入路臂丛神经阻滞腋部腋窝入路臂丛神经阻滞34进针点进针点35M：正中神经Mc：肌皮神经R：桡神经U：尺神经AA：腋动脉M：正中神经36超声联合神经刺激器引导下的下肢神经阻滞 腰丛腰丛骶丛骶丛股神经股神经隐神经隐神经股外侧皮神经股外侧皮神经坐骨神经（臀区、臀下、转子下、腘窝、前路）坐骨神经（臀区、臀下、转子下、腘窝、前路）超声联合神经刺激器引导下的下肢神经阻滞 腰丛37腰丛 腰丛由腰丛由L1-LL1-L4 4前支和前支和T12T12、L L5 5前支的一部分组成前支的一部分组成上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经；上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经；下部三支神经：股外侧皮神经、股神经及闭孔神经；支配大下部三支神经：股外侧皮神经、股神经及闭孔神经；支配大 腿前外内侧和外生殖器。腿前外内侧和外生殖器。腰丛位于腰大肌后腰丛位于腰大肌后1/31/3处，处，L3-4L3-4腰椎横突的前方腰椎横突的前方腰丛 腰丛由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分组38腰丛超声特点 实际上腰丛在超声下很难成像，主要依靠骨性解剖标实际上腰丛在超声下很难成像，主要依靠骨性解剖标志（如横突、关节突、棘突等）。也常常因为位置较深，志（如横突、关节突、棘突等）。也常常因为位置较深，追踪穿刺针的轨迹有一定难度，因此仍需联合使用神经追踪穿刺针的轨迹有一定难度，因此仍需联合使用神经刺激器，才能最大程度避免损伤重要器官（如肾脏、血刺激器，才能最大程度避免损伤重要器官（如肾脏、血管等）。管等）。腰丛超声特点 实际上腰丛在超声下很难成像，主要39超声在围术期的应用课件40腰丛的超声解剖腰丛的超声解剖41超声在围术期的应用课件42股神经解剖超声引导下股神经阻滞FI=髂筋膜髂筋膜 FL=阔筋膜阔筋膜 FS=股鞘股鞘 IPM=髂腰肌髂腰肌 PECT=耻骨肌耻骨肌 股神经解剖超声引导下股神经阻滞FI=髂筋膜 FL=4320世纪90年代已经有一些前瞻性研究，大多数把重点放在用FAST检查评估腹部钝性伤的病人有无腹腔游离液。报告的敏感性和特异性分别为69%-90%和95%-100%。休克患者的评估（包括）。Kimura A,Otsuka T.Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum:a prospective study.J Trauma 1991:31:20-23.四、围术期评估20世纪90年代已经有一些前瞻性研究，大多数把重点放在用F44四、围术期评估四、围术期评估45评估区域评估区域461、肺部评估四、围术期评估 正常肺蝙蝠征A线超下提示海岸沙滩征1、肺部评估四、围术期评估 47肺火箭征，即“B线”。所谓的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星尾”伪像。肺火箭征，即“B线”。所谓的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星48心脏评估第一步心包评估心脏评估第一步心包评估49第二步是评估心脏左心室的收缩性，通过胸骨旁左室长轴等切面评价左心室壁的运动，射血分数等。第二步是评估心脏左心室的收缩性，通过胸骨旁左室长轴等切面评50容量评估患者呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象。若直径小于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5 mmHg），而直径大于2.1cm的下腔静脉用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）。当下腔静脉直径和塌陷不符合这些情况时，可以取中间值8 mmHg（范围5-10 mmHg）。容量评估患者呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象。51容量充足容量充足52血管评估有超声后，经常可以发现动静脉血栓。血管评估有超声后，经常可以发现动静脉血栓。53五、其他应用有了超声引导后，不仅可以通过判断动脉的体表投影位置很容易选择最佳穿刺点，而且可以观察动脉的走向以进一步确定穿刺方向，甚至对体表不能扪及搏动的动脉也可以尝试穿刺，使穿刺的适应症大大扩展。动脉穿刺置管五、其他应用有了超声引导后，不仅可以通过判断动脉的体表投54血栓判断血栓判断55异物取出异物取出56胃内容物判断胃内容物判断57