舒张性心力衰竭培训ppt课件

舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭1左室射血分数保留左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展心力衰竭的诊疗进展山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科钟钟 明明2舒张性心力衰竭左室射血分数保留心力衰竭的诊疗进展山东大学齐鲁医院心内科22主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗3舒张性心力衰竭主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学3舒张性心力衰竭32016ESC心衰心衰-心衰分型心衰分型4舒张性心力衰竭2016ESC心衰-心衰分型4舒张性心力衰竭4发病率高发病率高不同文献报道HFNEF的发生率跨度较大，范围在35%-71%，美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，HFNEF已占心衰总数的55%5舒张性心力衰竭发病率高不同文献报道HFNEF的发生率跨度较大，范围在35%5中中国国心心衰衰患患者者注注册册登登记记研研究究（China-HF）是是正正在在进进行行的的一一项项前前瞻瞻性性、多多中中心心、国国内内最最大大规规模模的的住住院院心心衰衰患患者者登登记记研研究究。本本研研究究分分析析了了截截至至2014年底提交至数据中心的年底提交至数据中心的88家医院的家医院的8 516 例心衰患者的临床资料例心衰患者的临床资料我我国国心心衰衰患患者者中中，左左室室射射血血分分数数（LVEF）40%的的患患者者占占37.5%，LVEF介介于于4050%的的患患者者占占20.5%，LVEF50%的的患患者者占占42%。这这说说明明我国的我国的HFpEF并不少见并不少见我国的我国的HFpEF约占约占42%6舒张性心力衰竭中国心衰患者注册登记研究（China-HF）是正在进行的一项6OwanTEetal.NEnglJMed.2006,355:251-259患病率增高趋势明显升高患病率增高趋势明显升高7舒张性心力衰竭OwanTEetal.NEnglJMed.27HFpEF患者再住院率患者再住院率再住院率再住院率(%)Philbin 等等Malki 等等Smith 等等Dauterman 等等HFpEF44264658HFrEF423346588舒张性心力衰竭HFpEF患者再住院率再住院率(%)Philbin等Ma8HFpEF1年死亡率20%OwanTEetal.NEnglJMed.2006,355:251-259HFpEF患者患者1年死亡率年死亡率20%9舒张性心力衰竭HFpEF1年死亡率20%OwanTEetal.9主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗10舒张性心力衰竭主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学10舒张性心力衰竭10HFpEF发生机制发生机制：左室压力左室压力/容积机制容积机制n高血高血压病、肥厚型心肌病、主病、肥厚型心肌病、主动脉脉瓣狭窄的患者，心室舒瓣狭窄的患者，心室舒张末末压明明显升高，左室容量明升高，左室容量明显缩小，影响了小，影响了心室充盈，使心室充盈，使压力与容量曲力与容量曲线左移，左移，形成向心性重构，形成向心性重构，长期存在期存在压力力负荷荷过重而重而发生舒生舒张性心衰性心衰n慢性容量慢性容量负荷荷过重或重或扩张型心肌病型心肌病患者，左室容患者，左室容积明明显扩大，心室大，心室扩张伴左室舒伴左室舒张末末压一定程度的升高，一定程度的升高，但升高并不明但升高并不明显，常伴，常伴发收收缩性心性心衰衰11舒张性心力衰竭HFpEF发生机制：左室压力/容积机制高血压病、肥厚型心肌病11n不不论收收缩性性还是是舒舒张性性心心衰衰，均均有有LVEDP升升高高，只只是是两两者者引引发的的原原因因截截然然不不同同。换言言之之，收收缩性性心心衰衰是是因因左左室室收收缩功功能能障障碍碍，不不能能有有效效射射血血而而使使舒舒张压升升高高，而而舒舒张性性心心衰衰则是是舒舒张功功能能障障碍碍引引起起LVEDP升升高高，后后者者升升高高的的程程度度更更为明明显nLVEDP的的升升高高将将引引起起左左房房压升升高高，左左房房衰衰竭竭，进而而引引起起肺肺静静脉脉压升升高高，肺肺淤淤血血、呼呼吸吸困困难，甚甚至至心心室室衰衰竭竭，这种种殊殊途途同同归的的过程程可可做做为两两种种不不同同类型型心心衰衰引引起起相相同同临床表床表现的机制的机制HFpEF发生机制发生机制收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰12舒张性心力衰竭不论收缩性还是舒张性心衰，均有LVEDP升高，只是两者引发的12症状与体征：与收缩性心衰几乎相同症状与体征：与收缩性心衰几乎相同13舒张性心力衰竭症状与体征：与收缩性心衰几乎相同13舒张性心力衰竭13症状与体征：症状与体征：心衰时的体征心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：n舒舒张性心衰患者面色常呈暗性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色性心衰患者面色苍白、口唇青紫白、口唇青紫n呼吸困呼吸困难的不同：舒的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或性心衰的早期，患者安静或轻度活度活动时无明无明显不不适，外表如健康人，运适，外表如健康人，运动时则明明显胸胸闷、气短、唇紫、下肢浮、气短、唇紫、下肢浮肿，但，但颈静脉充盈、怒静脉充盈、怒张不明不明显。而收。而收缩性心衰患者休息性心衰患者休息时就有乏力，活就有乏力，活动后心后心悸、气短加悸、气短加剧，乏力更明，乏力更明显nS3和和S4奔奔马律：急性左心衰律：急性左心衰时，听，听诊可可闻及奔及奔马律。收律。收缩性心衰性心衰时心室心室（S3）奔）奔马律常律常见，心房（，心房（S4）奔奔马律少律少见，舒，舒张性心衰性心衰时相反相反n孤立性孤立性“左房左房扩大大”：当超声心：当超声心动图或其他影像学或其他影像学检查发现患者，尤其是患者，尤其是老年人，存在老年人，存在“孤立性左房孤立性左房扩大大”时，应当考当考虑是否存在舒是否存在舒张性心衰。性心衰。对于有于有频发呼吸困呼吸困难，体循，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状性心衰引起的肺淤血及相关症状14舒张性心力衰竭症状与体征：心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性14主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗15舒张性心力衰竭主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学15舒张性心力衰竭1516舒张性心力衰竭16舒张性心力衰竭162016ESC-心衰诊断流程图心衰诊断流程图17舒张性心力衰竭2016ESC-心衰诊断流程图17舒张性心力衰竭1718舒张性心力衰竭18舒张性心力衰竭18如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常n在心衰患者，在心衰患者，LVEF呈呈单峰分布，确立正常界峰分布，确立正常界值较困困难！nNHLBI FHS采采用用LVEF50%作作为左左室室收收缩功功能能正正常常或或轻度度异异常的界常的界值n各各临床床试验采采用用的的LVEF界界值并并不不一一致致，多多在在4050的的范范围内内n2006年年，美美国国心心超超协会会和和ESC心心腔腔测量量推推荐荐意意见：4554%为轻度异常度异常n本共本共识 采用采用45%为左室收左室收缩功能正常或功能正常或轻度异常的界度异常的界值19舒张性心力衰竭如何定义正常或轻度收缩功能异常在心衰患者，LVEF呈单峰分布1920舒张性心力衰竭20舒张性心力衰竭20 临床诊断：有创性检查和无创性检查临床诊断：有创性检查和无创性检查n应用用有有创心心腔腔内内压力力测定定技技术时，当当肺肺毛毛细血血管管楔楔压(PCWP)12mmHg或或左左室室舒舒张末末压(LVEDP)16mmHg时，则实验室室诊断断指指标满1分分，而而满足足了了第第三三个个1的的标准准，使使诊断成立断成立n无无创性性检查n积1分的分的项目：目：应用用TDI技技术测定的定的E/E比比值15n积0.5分分的的项目目：TDI技技术测定定的的8E/E200 pg/ml或或NT-proBNP220 pg/ml、E/A1、左左房房扩大大、左左室肥厚、存在房室肥厚、存在房颤等等21舒张性心力衰竭临床诊断：有创性检查和无创性检查应用有创心腔内压力测定技术21主要内容主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的流行病学左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰的临床表现左室射血分数保留心衰诊断的左室射血分数保留心衰诊断的1+1+1模式模式左室射血分数保留心衰的治疗左室射血分数保留心衰的治疗22舒张性心力衰竭主要内容左室射血分数保留心衰的流行病学22舒张性心力衰竭22RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石抑制剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF23舒张性心力衰竭RAS抑制剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF23舒张性心力衰23Massie BM et al.N Engl J Med 2008;359.IrbesartaninHeartfailurewithpreservedEFYusufS,etal.Lancet2003,362:777-781一级终点：死亡和心衰住院24舒张性心力衰竭MassieBMetal.NEnglJMed24n纳纳入入年年龄龄70岁岁的的850例例经经超超声声心心动动图图诊诊断断为为舒舒张张功功能能障障碍碍并并接受利尿剂治疗的患者接受利尿剂治疗的患者n入入选选者者随随机机分分为为口口服服培培哚哚普普利利4 mg/d或或安安慰慰剂剂，中中位位随随访访2.1年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率年。主要终点为全因死亡率和与心衰有关的住院率n结结果果：主主要要终终点点事事件件（死死亡亡和和心心衰衰住住院院）率率无无差差异异，(HR=0.692,P=0.055)，因因心心衰衰住住院院率率（HR=0.682,P=0.033)降降低低，心心功功能能分分级级（P0.030）及及6分分钟钟步步行行距距离离(P=0.011)改善改善ButlerJ,etal.ACCHeartFail2014,2(2):97-112.ACEI:PEP-CHF研究研究25舒张性心力衰竭纳入年龄70岁的850例经超声心动图诊断为舒张功能障碍并接25RAS抑制剂对抑制剂对HFpEF患者死亡率的影响患者死亡率的影响2012瑞瑞典典心心力力衰衰竭竭注注册册数数据据库前前瞻瞻性性研研究究中中64家家医医院院和和84家家临床床诊所所注注册册的的41,791例例患患者者。其其中中16,216例例HFpEF患患者者，接接受受过RAS拮拮抗抗剂治治疗（n=12,543）或或没没有有接接受受过RAS拮拮抗抗剂治治疗（n=3673），旨旨在在检验在在HFpEF的非的非选择人群中，人群中，RAS拮抗拮抗剂与全因死亡率降低相关的假与全因死亡率降低相关的假设26舒张性心力衰竭RAS抑制剂对HFpEF患者死亡率的影响2012瑞典心力衰竭26RAS抑制剂可降低抑制剂可降低HFpEF患者死亡率患者死亡率27舒张性心力衰竭RAS抑制剂可降低HFpEF患者死亡率27舒张性心力衰竭2728舒张性心力衰竭28舒张性心力衰竭28受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF29舒张性心力衰竭受体阻滞剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF29舒张性心力衰29目目的的：观察察受受体体阻阻滞滞剂对老老年年心心衰衰患患者者预后后影影响响入入选7154例例因因心心衰衰住住院院且且适适合合受受体体阻阻滞滞剂治治疗的的老老年年患患者者，其中其中3412例（例（43）为初次初次应用用受体阻滞受体阻滞剂2009,JACC30舒张性心力衰竭目的：观察受体阻滞剂对老年心衰患者预后影响入选7154例因30舒张性心力衰竭培训ppt课件31应用应用阻滞剂与阻滞剂与HFpEF患者预后的关系患者预后的关系研研究究者者对对瑞瑞典典心心衰衰注注册册中中41976例例临临床床诊诊断断为为心心衰衰患患者者数数据据进进行行分分析析。HFpEF定定义义为为射射血血分分数数40%。共共19083例例患患者者有有HFpEF，将将患患者者进进行行2:1匹匹配配应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂（5496例例治治疗疗，2748例例未未治治疗疗），验验证证阻阻滞滞剂剂是是否降低与否降低与HFpEF患者的死亡率患者的死亡率201432舒张性心力衰竭应用阻滞剂与HFpEF患者预后的关系研究者对瑞典心衰注册中32受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低HFpEF患者全因死亡率患者全因死亡率7%33舒张性心力衰竭受体阻滞剂降低33舒张性心力衰竭33J Cardiovasc Pharmacol Ther.2016 May;21(3):280-5.一一项Meta分分析析，纳入入7项研研究究共共计10857例例符符合合标准准的的经历PCI术的的STEMI患患者者，随随访时间为6个个月月到到5.2年年；其其中中有有4项研研究究纳入入的的患患者者LVEF为40%，3项研研究究的的患患者者LVEF为50%；主要主要终点点为全因死亡全因死亡风险结果果显示，口服示，口服受体阻滞受体阻滞剂与行与行PCI术的的STEMI患者患者(存在存在LVEF)的低死亡的低死亡风险相关相关Meta分析显示，分析显示，受体阻滞剂可降低受体阻滞剂可降低射血分数保留的射血分数保留的STEMI患者患者PCI术后的全因死亡风险术后的全因死亡风险34舒张性心力衰竭JCardiovascPharmacolTher.234醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF35舒张性心力衰竭醛固酮拮抗剂是治疗收缩性心衰的基石HFpEF35舒张性心力衰35螺内酯未降低螺内酯未降低HFpEF患者主要终点事件的发生患者主要终点事件的发生n随机双盲安慰随机双盲安慰剂对照研究，照研究，3445例例HFpEF（LVEF45%），随机分），随机分为螺内螺内酯（15-45mg qd）和安慰）和安慰剂，平均随，平均随访时间3.3年年n主要重点：心血管死亡、心主要重点：心血管死亡、心脏骤停和心衰再入院停和心衰再入院N Engl J Med,2014,370(15):1383-92TOPCA研究研究36舒张性心力衰竭螺内酯未降低HFpEF患者主要终点事件的发生随机双盲安慰剂36N Engl J Med,2014,370(15):1383-92螺内酯降低螺内酯降低HFpEF患者再入院率患者再入院率再入院率心血管死亡37舒张性心力衰竭NEnglJMed,2014,370(15):1337目目前前为止止，尚尚无无获得得批批准准的的减减少少HFpEF患患者者住住院院或或死死亡亡的的治治疗方案，也无方案，也无HFpEF特异性治特异性治疗洋地黄洋地黄类药物不能物不能应用用利利尿尿剂和和合合并并症症治治疗（控控制制血血压、避避免免心心率率加加速速等等）是是仅有有的治的治疗手段手段HFpEF的治疗的治疗38舒张性心力衰竭目前为止，尚无获得批准的减少HFpEF患者住院或死亡的治疗方3839舒张性心力衰竭39舒张性心力衰竭392014中国心衰诊疗指南中国心衰诊疗指南40舒张性心力衰竭2014中国心衰诊疗指南40舒张性心力衰竭40Circ Heart Fail.2015;8:33-40峰值摄氧量峰值摄氧量明尼苏达心力衰竭生活质量评分明尼苏达心力衰竭生活质量评分运动训练运动训练:改善改善HFpEF心肺适能和生活质量心肺适能和生活质量41舒张性心力衰竭CircHeartFail.2015;8:33-40峰4142舒张性心力衰竭42舒张性心力衰竭42“盲人摸象盲人摸象”墙扇子蛇？43舒张性心力衰竭“盲人摸象”墙扇子蛇？43舒张性心力衰竭43射血分数正常射血分数正常射血分数正常射血分数正常/保留保留保留保留心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 期待你的关注期待你的关注期待你的关注期待你的关注44舒张性心力衰竭射血分数正常/保留44舒张性心力衰竭4445舒张性心力衰竭45舒张性心力衰竭45