膈肌膨升症麻醉病例讨论课件

病史摘要病史摘要女女性性，3939岁岁，因因腹腹痛痛伴伴胸胸闷闷,气气促促9 9天天入入院院。初步诊断为：初步诊断为：1.“1.“膈疝？膈疝？”2.2.膈膨升症？膈膨升症？3.3.肺部感染肺部感染 4.4.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭于于2 2月月1111日日1:001:00全麻下急诊行剖胸探查术全麻下急诊行剖胸探查术病史摘要女性，病史摘要女性，39岁，因腹痛伴胸闷岁，因腹痛伴胸闷,气促气促9天入院。初步诊断为天入院。初步诊断为1病史摘要病史摘要 主诉：腹痛伴胸闷主诉：腹痛伴胸闷,气促气促9 9天天 简简要要病病史史：9 9天天前前，无无明明显显诱诱因因出出现现上上腹腹部部阵阵发发性性刺刺痛痛，伴伴胸胸闷闷气气促促，间间断断心心悸悸、咳咳嗽嗽、咳咳白白色色粘粘液液样样痰痰液液，无无恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、无无肛肛门门停停止止排排便便排排气气，无无胸胸痛痛、无无畏畏寒寒、发发热。热。8 8天前在某区级医院行胸部示：天前在某区级医院行胸部示：1.1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液 2.2.左膈膨升症。左膈膨升症。病史摘要病史摘要 主诉：腹痛伴胸闷主诉：腹痛伴胸闷,气促气促9天天2病史摘要病史摘要 简简要要病病史史：4 4天天前前咳咳嗽嗽咳咳痰痰加加重重，为为黄黄色色脓脓痰痰，伴伴发发热热。今今日日到到某某三三甲甲医医院院行行胸胸部部示示：1.1.考考虑虑膈膈疝疝可可能能性性大大 2.2.双双肺肺感感染染。为为求求进进一一步步诊诊治治，急急诊诊来来我我院院，门门诊诊以以“膈膈疝疝”收入胸外科。收入胸外科。既既往往史史：平平素素体体格格健健康康。否否认认肝肝炎炎结结核核等等传传染染病病史史。否否认认冠冠心心病病、糖糖尿尿病病、高高血血压压、高高血血脂脂病病史史，否否认认外外伤伤及及手手术术史史。其其余系统回顾无阳性发现。余系统回顾无阳性发现。病史摘要病史摘要 简要病史：简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热3术前体格前体格检查体温体温38.2脉搏脉搏136次次/分分呼吸呼吸26次次/分分血压血压134/85查查体体 颈颈静静脉脉无无怒怒张张，气气管管居居中中。胸胸廓廓无无畸畸形形，左左肺肺呼呼吸吸动动度度降降低低，叩叩诊诊左左下下肺肺呈呈鼓鼓音音，听听诊诊左左肺肺呼呼吸吸音音明明显显降降低低，双双肺肺闻闻及及散在湿罗音及少量干鸣音散在湿罗音及少量干鸣音术前体格检查体温术前体格检查体温38.24术前前实验室室检查 血常规、凝血分析、肾功、电解质血常规、凝血分析、肾功、电解质 大致正常大致正常 肝功示肝功示 白蛋白白蛋白31.831.8 总蛋白总蛋白61.761.7术前实验室检查术前实验室检查 血常规、凝血分析、肾功、电解质血常规、凝血分析、肾功、电解质5术前前实验室室检查血气分析血气分析 7.422 462 1153 29.8 5.3术前实验室检查血气分析术前实验室检查血气分析6术前影像学前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查7术前影像学前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查8术前影像学前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查9术前影像学前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查10入室后入室后监测体重体重 60（估计）（估计）体温体温 38.2心率心率 125次次/分分呼吸呼吸 24次次/分分血压血压 134/78未吸氧未吸氧2 84%吸氧吸氧4分分 2 94%听听诊诊 左左下下肺肺呈呈鼓鼓音音，左左肺肺呼呼吸吸音音降降低低，双双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。入室后监测体重入室后监测体重 60（估计）（估计）11入室后入室后监测1:25 血气分析血气分析 7.442 422 463 28.1 4.1入室后监测入室后监测1:25 血气分析血气分析12麻醉麻醉经过患者患者1:151:15入室后行心电监护入室后行心电监护1:301:30取取半半卧卧3030行行全全麻麻诱诱导导单单腔腔管管气气管管插插管管机控呼吸机控呼吸 F14 F14次次/分分 500 500 122 122次次/分分 118/65 118/65 2 98%260 2 98%260 气道压气道压272O272O麻醉经过患者麻醉经过患者1:15入室后行心电监护入室后行心电监护13麻醉麻醉经过1:36 1:36 患者取右侧患者取右侧9090卧位，外科消毒铺单卧位，外科消毒铺单1:37 1:37 气道压升高到气道压升高到 36392O 36392O 2 6873 2 6873 2 2 进行性下降到进行性下降到 82%82%心心率率进进行行性性升升高高到到 140145140145次次/分分 血压下降到血压下降到102/54102/54左右左右 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液 双上肺明显湿罗音双上肺明显湿罗音麻醉经过麻醉经过1:36 患者取右侧患者取右侧90卧位，外科消毒铺单卧位，外科消毒铺单14考考虑什么什么 体位变化体位变化 脏器上抬？脏器上抬？心脏受压？心脏受压？肺肺 水水 肿？肿？是否发生了心衰？是否发生了心衰？还有其他原因吗？还有其他原因吗？考虑什么考虑什么 体位变化体位变化 15如何如何处理理急使患者平卧，上身抬高。急使患者平卧，上身抬高。加强气道吸痰加强气道吸痰急查心肌酶谱急查心肌酶谱 肌钙蛋白肌钙蛋白 B B型钠尿肽等型钠尿肽等 （8:008:00报结果基本正常）报结果基本正常）同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转如何处理急使患者平卧，上身抬高。如何处理急使患者平卧，上身抬高。16急急查血气分析血气分析2:05 2:05 血气分析血气分析 7.36 7.362 982 982 1142 1143 3 54.0 54.0 26.8 26.83:15 3:15 血气分析血气分析 7.31 7.312 592 592 2632 2633 3 28.8 28.8 3.1 3.1急查血气分析急查血气分析2:05 血气分析血气分析3:15 血气分析血气分析17麻醉麻醉经过心心率率下下降降至至120125120125次次/分分，2 2经经手手控控呼呼吸吸后后进进行行性性升升高高到到9698%9698%。气气道道压压32352O32352O，2 2 50555055双肺干湿罗音逐渐减少双肺干湿罗音逐渐减少再再次次侧侧卧卧至至3030时时，患患者者再再次次出出现现心心率率加加快快，氧氧饱饱和和度度降降低低。因因病病情情不不稳稳定定和和手手术术医医生生原原因因暂暂缓缓手手术术。4:004:00带带气气管管导导管管返返病病房房，给予进一步辅助治疗。给予进一步辅助治疗。麻醉经过心率下降至麻醉经过心率下降至120125次次/分，分，2经手控呼吸后进行性经手控呼吸后进行性18后后继处理理 患者经抗炎、祛痰、营养心肌、强心、利尿等处理后心率有所减慢，氧饱和度稳定在98%。于14:30再次行剖胸探查术。后继处理后继处理 19术前血气分析前血气分析2月月11日日10:50血气分析血气分析 7.472 412 1033 29.8 6.1术前血气分析术前血气分析2月月11日日10:50血气分析血气分析20入室后入室后监测14:3014:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压入室后即行动、静脉穿刺置管测压心率心率120120次次/分分呼吸呼吸2222次次/分分血压血压132/82132/822 96%2 96%左右左右256256听诊听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双 肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。入室后监测入室后监测14:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压入室后即行动、静脉穿刺置管测压21麻醉及手麻醉及手术经过14:45 14:45 麻醉诱导麻醉诱导 静吸复合麻醉静吸复合麻醉 （单腔气管插管）（单腔气管插管）F14 F14次次/分分 500 500 118 118次次/分分 122/71 122/71 2 99%6.52O 2 99%6.52O 气道压气道压262O 254262O 254麻醉及手术经过麻醉及手术经过14:45 麻醉诱导麻醉诱导 静吸复合麻醉静吸复合麻醉22麻醉麻醉经过14:5514:55患者取右侧患者取右侧9090卧位卧位患者再次出现气道压升高到患者再次出现气道压升高到36392O36392O 26570 26570！2 2进行性下降到进行性下降到86%86%！心率进行性升高到心率进行性升高到130135130135次次/分！分！患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液纤纤支支镜镜检检查查示示气气管管腔腔内内大大量量淡淡红红色色痰痰液液，右侧支气管腔尤为严重右侧支气管腔尤为严重麻醉经过麻醉经过14:55患者取右侧患者取右侧90卧位卧位23紧急急处理理 急使患者平卧位急使患者平卧位 手控辅助呼吸手控辅助呼吸 纤支镜间断吸痰纤支镜间断吸痰经经以以上上处处理理后后心心率率复复降降至至120120次次/分分，2 2升升高高到到96%96%。气道压气道压 322O 322O，2 5660 2 5660紧急处理紧急处理 急使患者平卧位急使患者平卧位24麻醉及手麻醉及手术经过16:15 16:15 患患者者取取右右侧侧4545上上身身稍稍高高卧卧位位，手手术开始，术时术开始，术时2 2小时，出血小时，出血300300。全全程程间间断断推推注注咪咪达达唑唑仑仑，芬芬太太尼尼，维维库库溴溴铵铵，滴滴注注丙丙泊泊酚酚维维持持麻麻醉醉，输输液液2000(2000(晶晶体体1000,1000,胶体胶体1000),1000),未输血。未输血。全全程程手手控控辅辅助助呼呼吸吸，据据血血氧氧饱饱和和度度情情况况间间断用纤支镜吸取气管内痰液。断用纤支镜吸取气管内痰液。心率逐渐下降，氧饱和度逐渐上升。心率逐渐下降，氧饱和度逐渐上升。麻醉及手术经过麻醉及手术经过16:15 患者取右侧患者取右侧45上身稍高卧位，手上身稍高卧位，手25手手术探探查所所见 左侧胸腔广泛膜状、条索状及胼胝样粘连，左侧胸腔下部外侧见局限性包裹性脓气胸，吸出约400淡红色脓性液体，左下肺前基底段见长约2肺破口，深约2，手控呼吸膨肺时见少量气体溢出。左侧胸腔下部纵膈面、心包、膈神经及左下肺内基底段表面被覆861纤维板并挛缩粘连，心脏搏动及肺复张受限。左侧膈肌膨升至第三前肋水平，未见膈肌破口及腹腔内容物。手术探查所见手术探查所见 左侧胸腔广泛膜状、条索状及胼左侧胸腔广泛膜状、条索状及胼26手手术名称名称术后诊断术后诊断 1.1.膈肌膨升症膈肌膨升症 2.2.肺部感染肺部感染 3.3.脓胸脓胸左左侧侧脓脓气气胸胸廓廓清清术术+膈膈肌肌折折叠叠缝缝合合术术+左左下下肺修补术肺修补术+胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术18:15 18:15 术术毕毕后后患患者者平平卧卧，行行纤纤支支镜镜气气管管内内 灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。灌洗、吸痰。直至气道内干净，视野清晰。手术名称术后诊断手术名称术后诊断 1.膈肌膨升症膈肌膨升症 2.肺部感染肺部感染27术中血气分析中血气分析18:10血气分析血气分析 7.382 532 1463 30.6 5.7术中血气分析术中血气分析18:10血气分析血气分析28出室状出室状态18:4518:45带带气气管管导导管管出出室室，病病房房给给予予呼呼吸吸机机呼呼吸模式支持治疗。吸模式支持治疗。出室状态出室状态 108 108次次/分分 112/70 112/70 10.52O 2 98%10.52O 2 98%2 47 2 47 气道压气道压242O242O出室状态出室状态18:45带气管导管出室，病房给予呼吸机呼吸模式支持带气管导管出室，病房给予呼吸机呼吸模式支持29问题讨论？1.1.患患者者两两度度翻翻身身后后即即出出现现气气道道压压增增高高，2 2下降的主要原因是什么？下降的主要原因是什么？2.2.此此例例患患者者麻麻醉醉的的呼呼吸吸道道管管理理中中有有什什么么经验教训？经验教训？问题讨论？问题讨论？1.患者两度翻身后即出现气道压增高，患者两度翻身后即出现气道压增高，2下降的主要下降的主要30 气道压增高气道压增高2 2下降的主要原因？下降的主要原因？心衰？心衰？其它？其它？31术中探中探查情况情况1.左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸，吸出约400淡红色脓性液体(脓胸)2.手控呼吸膨肺时左侧见少量气体溢出(肺破口)3.纤支镜检查示气管腔内大量脓液，右侧支气管腔尤为严重(体位引流)术中探查情况术中探查情况1.左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸，吸出约左侧胸腔下部见局限性包裹性脓气胸，吸出约4032术中探中探查情况情况4.4.左左侧侧胸胸腔腔内内淡淡红红色色脓脓液液与与导导管管引引流流出出液液体体性状基本一致性状基本一致5.5.间间断断用用纤纤支支镜镜吸吸取取气气管管内内脓脓液液、痰痰液液,氧氧饱和度逐渐上升饱和度逐渐上升术中探查情况术中探查情况33主要原因？主要原因？体位变化后左侧患肺脓液经肺破口引流到右侧健肺肺通气功能、肺换气功能障碍！主要原因？主要原因？34经验教教训？双肺功能情况？双肺功能情况？有没有脓胸？有没有脓胸？单腔管？单腔管？双腔管？双腔管？经验教训？双肺功能情况？经验教训？双肺功能情况？35 36