椎体成形术--课件

椎体成形术椎体成形术Vertebroplasty1ppt课件概述概述历史：史：1984年在法国由年在法国由2个放射科医生个放射科医生对一位一位54岁患有患有椎体血管瘤（椎体血管瘤（C2）的女性病人开展了此手）的女性病人开展了此手术，取得了完全取得了完全缓解解颈部疼痛的部疼痛的疗效。效。94年，美国年，美国才开始才开始应用，但主要是用于骨用，但主要是用于骨质疏松性椎体疏松性椎体压缩性骨折，近年才逐性骨折，近年才逐渐融合。融合。早期骨水泥是聚甲基甲酸甲早期骨水泥是聚甲基甲酸甲酯（PMMA）同）同时加加入金属入金属钽粉，利于透粉，利于透视用。用。2ppt课件开展经皮椎体成形术开展经皮椎体成形术的条件和要求的条件和要求医生的培医生的培训和教育和教育(美国的培美国的培训标准准)理理论要求要求:(1)在上在上级医医师指指导下成功完成下成功完成5例患者的操作例患者的操作(2)参加参加PV培培训课程程,具体包括具体包括:相关解剖相关解剖影像学影像学设备的的应用用患者患者选择和和术前准前准备PV并并发症和禁忌症症和禁忌症手手术必必备材料和生物材料的准材料和生物材料的准备(3)阅读PV相关的文献相关的文献(4)熟悉骨熟悉骨质疏松症的疏松症的诊断断治治疗及及预防防操作要求操作要求:在尸体上反复操作在尸体上反复操作训练组织机构的准机构的准备 高高质量的影像量的影像设备和从和从护理到手理到手术的的PV小小组人人员3ppt课件椎体成形术方法椎体成形术方法经皮椎体成形皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP)经皮椎体后凸成形皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP)1.球囊球囊扩张椎体后凸成形椎体后凸成形术 （percutaneous balloon kyphoplasty,PBKP)2.2.SKy SKy膨胀式膨胀式椎体后凸成形椎体后凸成形术 （percutaneous sky bone expander kyphoplasty)4ppt课件一、经皮椎体成形术一、经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP)5ppt课件适应症（适应症（1）骨骨质疏松致疏松致压缩性骨折性骨折a)卧床休息及卧床休息及药物治物治疗34周无效者周无效者b)为防止防止长期卧床可能引起并期卧床可能引起并发症者症者c)不能耐受止痛不能耐受止痛药物的患者物的患者d)超超过2个相个相连椎体椎体发生塌陷者生塌陷者e)年年龄较大有疼痛症状者大有疼痛症状者f)骨折骨折时间短于一年或短于一年或虽长于一年但仍呈于一年但仍呈“活活跃”状状态的骨折的骨折6ppt课件适应症（适应症（2）椎体椎体恶性性肿瘤致瘤致压缩性骨折性骨折a)椎体塌陷程度不超椎体塌陷程度不超过椎体高度椎体高度2/3，超，超过 70%者有争者有争议b)椎体的后椎体的后缘不一定要完整，只要没有脊髓受不一定要完整，只要没有脊髓受压和硬膜外侵，手和硬膜外侵，手术适适应症可放症可放宽c)疼痛不是主要由神疼痛不是主要由神经压迫引起的情况才行迫引起的情况才行该手手术，若有神，若有神经压迫症状迫症状时但无疼痛可行但无疼痛可行PVP治治疗7ppt课件适应症（适应症（3）血管瘤根据血管瘤根据临床表床表现及影像学可分及影像学可分为四四组：1.有疼痛的有疼痛的临床症状但无床症状但无X线见骨骨质破坏破坏2.无无临床症状但床症状但X线见骨骨质破坏的血管瘤破坏的血管瘤3.既有既有临床症状又有床症状又有X线表表现但无神但无神经痛及神痛及神经压迫症状的血管瘤迫症状的血管瘤4.有有X线表表现且有急性神且有急性神经根根压迫症状迫症状 侵袭性椎体血管瘤侵袭性椎体血管瘤1 1组可行组可行PVPPVP，缓解疼痛，缓解疼痛，2 2组可随访观察，组可随访观察，3 3组可组可经皮穿刺注射洒精入瘤组织行硬化治疗配合经皮穿刺注射洒精入瘤组织行硬化治疗配合PVPPVP，4 4组先行组先行PVPPVP，再外科手术切除硬外瘤组织，再外科手术切除硬外瘤组织。8ppt课件适应症（适应症（4）椎体椎体转移瘤移瘤：1.转移瘤致椎体塌陷引起移瘤致椎体塌陷引起严重腰背痛，需卧床休息重腰背痛，需卧床休息或用止痛或用止痛药来来缓解者解者2.放放疗前前为防止椎体塌陷，可先行防止椎体塌陷，可先行PVP3.放放疗或化或化疗后疼痛不能后疼痛不能缓解者解者4.转移瘤所致脊柱移瘤所致脊柱稳定性下降者定性下降者5.有手有手术禁忌禁忌证或不原手或不原手术者者6.需手需手术治治疗者，者，术前行前行PVP可增加椎体可增加椎体强度，栓度，栓塞部分塞部分动脉，减少脉，减少术中出血中出血 9ppt课件适应症（适应症（5）其他椎体其他椎体肿瘤瘤：如嗜酸性肉芽如嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤等、淋巴瘤等导致疼痛症状致疼痛症状明明显者者椎体椎体结核核导致致压缩性骨折者性骨折者10ppt课件禁忌证（禁忌证（1）绝对禁忌禁忌证：凝血功能障碍者凝血功能障碍者 急性感染，不急性感染，不论是全身是全身还是手是手术局部局部 不能行急不能行急诊椎体切除减椎体切除减压术者者11ppt课件禁忌证（禁忌证（2）相相对禁忌禁忌证：1.椎弓根骨折椎弓根骨折2.椎体骨折椎体骨折线越越过椎体后椎体后缘或椎体后或椎体后缘骨骨质破坏、破坏、不完整者不完整者3.严重重压缩性骨折：上胸椎性骨折：上胸椎压缩比比50%，腰椎，腰椎压缩比比75%4.严重心肺病、体重心肺病、体质极度虚弱，不能耐受手极度虚弱，不能耐受手术者者5.成骨性成骨性转移移肿瘤者瘤者6.合并神合并神经损伤、病、病变侵及脊髓造成截侵及脊髓造成截瘫无疼痛者无疼痛者7.一次一次对三个以上椎体行三个以上椎体行PVP时，大量被栓塞的髓，大量被栓塞的髓质有引起肺栓塞可能有引起肺栓塞可能12ppt课件（一）（一）.术前准备术前准备a.除脊柱正除脊柱正侧X线片及片及CT扫描描,脊柱脊柱肿瘤再行瘤再行MR外外,还有常有常规术前前检查b.无菌手无菌手术室或介入治室或介入治疗室室(C-臂机臂机CTDSA)c.手手术器械及骨水泥器械及骨水泥13ppt课件（二）（二）.手术及途径手术及途径术中透中透视:有有专门的技的技师术中麻醉与中麻醉与监测:局麻局麻+氟芬合氟芬合剂,血血压心心电血氧血氧测穿刺途径穿刺途径:椎弓根途径椎弓根途径椎弓根外途径椎弓根外途径后外后外侧途径途径(仅用于腰椎用于腰椎)及及前外前外侧途径途径(仅用于用于颈椎椎)14ppt课件椎弓根途径椎弓根途径方法方法:C臂透臂透视下穿刺下穿刺针置于病椎弓根外上象限置于病椎弓根外上象限(2点和点和10点位置点位置),缓慢慢钻入椎弓根入椎弓根,到椎体前中到椎体前中1/3交界交界处,退出退出针芯芯.最最经典典,优点点:(1)有明确的解剖有明确的解剖标志志(2)可使穿刺器械有效地植入椎体内可使穿刺器械有效地植入椎体内(3)较安全安全,可避免其它途径可能造成可避免其它途径可能造成 的的损伤(如神如神经根根肺等肺等)缺点缺点:在冠状面在冠状面调节范范围小小插图15ppt课件椎弓根外途径椎弓根外途径方法方法:从病椎弓根外从病椎弓根外侧进入椎体入椎体,到达椎体前到达椎体前1/3处,可用粗可用粗针.优点点:(1)避免了椎弓根途径的缺陷避免了椎弓根途径的缺陷(2)更易到达椎体中央内更易到达椎体中央内(3)推注骨水泥容易推注骨水泥容易(4)理理论上可采用上可采用单侧穿刺穿刺缺点缺点:(1)胸椎有可能胸椎有可能损伤肺致气胸肺致气胸(2)穿刺穿刺针移走移走时骨水泥有通骨水泥有通过穿刺孔渗漏危穿刺孔渗漏危险插图16ppt课件（三）（三）骨水泥骨水泥.显影剂及显影剂及使用方法使用方法 骨水泥：骨水泥：PMMA不同不同类型的化合物，最型的化合物，最普遍是普遍是Simplex P，不，不显影。影。显影影剂：硫酸：硫酸钡调置方法：在骨水泥中加入置方法：在骨水泥中加入10克硫酸克硫酸钡使其含量达使其含量达25%，术前前24小小时冷藏于冷藏于4骨水泥量：骨水泥量：2.0ml11.0ml17ppt课件（四）（四）抗生素应用及静脉造影抗生素应用及静脉造影术前半小前半小时静脉用抗生素，常用静脉用抗生素，常用罗氏芬氏芬12克，克，术后后24小小时继续用。用。部分医生在骨水泥中加入抗生素，但不部分医生在骨水泥中加入抗生素，但不常常规用，当免疫力低下用，当免疫力低下时可适当加入可适当加入静脉造影静脉造影有争有争议，欧洲通常不用，美国，欧洲通常不用，美国用其用其预测可能的渗漏。但造影可能的渗漏。但造影剂与骨水与骨水泥流泥流动性不同；另外性不同；另外还增加增加费用和射用和射线18ppt课件（五）（五）术后治疗术后治疗术后后1h仰卧，因骨水泥在仰卧，因骨水泥在1h内达到最大内达到最大强度度1h内没有不适，内没有不适，2 h后下地行走，无异常后下地行走，无异常可出院可出院通常通常448 h内疼痛内疼痛缓解，可解，可继续用用ANSAID术后后17天可天可电话随随访并并对疗效效进行行评分。分。19ppt课件（六）（六）合并症合并症合并症通常是指一些无症状的骨水泥渗合并症通常是指一些无症状的骨水泥渗漏到椎旁漏到椎旁软组织或静脉的或静脉的现象象1.骨水泥渗漏入椎旁骨水泥渗漏入椎旁软组织：预防有防有经椎椎弓根入路或弓根入路或术后拔套管后拔套管时先旋先旋转2.骨水泥渗漏入椎旁静脉或硬膜外静脉：骨水泥渗漏入椎旁静脉或硬膜外静脉：X线透透视下注射可下注射可预防防3.骨水泥渗漏椎骨水泥渗漏椎间盘或椎或椎间隙隙20ppt课件（七）（七）并发症并发症并并发症是指需要治症是指需要治疗或延或延长住院住院时间的的意外不良事件。与意外不良事件。与PV入路、患者全身状入路、患者全身状态和和PMMA的注射有关的注射有关脊椎感染脊椎感染一一过性疼痛加重性疼痛加重一一过性性发热肋骨骨折肋骨骨折神经根症状神经根症状脊髓压迫脊髓压迫有症状的肺栓塞有症状的肺栓塞出血出血死亡死亡21ppt课件（八）镇痛机制（八）镇痛机制研究研究显示：示：PVP能能缓解解90%的骨的骨质疏松疏松性疼痛，能性疼痛，能缓解解70%肿瘤病人的疼痛；瘤病人的疼痛；两者的机制各不相同，但主要包括两者的机制各不相同，但主要包括热学学的、化学的和力学的因素。的、化学的和力学的因素。22ppt课件热学因素热学因素骨水泥的放骨水泥的放热性聚合反性聚合反应产生生热量，可量，可引起神引起神经组织发生生热学坏死。学坏死。（有研究者（有研究者测量骨水泥聚合量骨水泥聚合时的温度达的温度达122度）度）产生的生的热量会引起量会引起肿瘤瘤细胞的坏死；胞的坏死；（成骨（成骨细胞和胞和肿瘤瘤细胞暴露于胞暴露于48度中度中10分分钟就就会凋亡）会凋亡）23ppt课件化学因素化学因素甲基丙甲基丙烯酸甲酸甲酯单体具有体具有细胞毒性作用，胞毒性作用，对成骨成骨细胞和胞和肿瘤瘤细胞的毒性是否成胞的毒性是否成为疼痛疼痛缓解的机制不确切。解的机制不确切。24ppt课件力学因素力学因素力学上力学上稳定受累椎体最有可能是疼痛定受累椎体最有可能是疼痛缓解的机制。解的机制。对压缩性骨性骨质病人能使骨折部位病人能使骨折部位稳定并定并预防其防其发生微生微动，从而限制，从而限制对神神经的刺的刺激激产生疼痛。生疼痛。对肿瘤病人除瘤病人除稳定骨折部位移定骨折部位移动外，外，还抑制抑制肿瘤瘤细胞生胞生长，与，与肿瘤快速生瘤快速生长有有关的疼痛就能消失。关的疼痛就能消失。PVP在肿瘤病人有三重效应：稳定椎体、缓解疼痛、在肿瘤病人有三重效应：稳定椎体、缓解疼痛、抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长25ppt课件26ppt课件27ppt课件经皮椎体后凸成形术经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP)1.球囊球囊扩张椎体后凸成形椎体后凸成形术 （percutaneous balloon kyphoplasty,PBKP)2.2.SKy SKy膨胀式膨胀式椎体后凸成形椎体后凸成形术 （percutaneous sky bone expander kyphoplasty)28ppt课件1、球囊扩张椎体后凸成形术、球囊扩张椎体后凸成形术与与PVP相比相比优点：点：除减少或消除疼痛外，除减少或消除疼痛外，还改改善或善或预防脊柱后凸畸形防脊柱后凸畸形适适应症：症：主要治主要治疗骨骨质疏松性椎体疏松性椎体压缩性骨折，性骨折，尤其是尤其是经保守治保守治疗无效或疼痛无效或疼痛进行性加重者行性加重者禁忌症：禁忌症：与与PVP基本相同，（基本相同，（1）无痛的）无痛的VCF或或VCF不是疼痛的主因（不是疼痛的主因（2）骨髓炎或全身性）骨髓炎或全身性感染、有向后凸出的骨感染、有向后凸出的骨块或是位于后方的可能或是位于后方的可能危及椎管的危及椎管的肿瘤瘤块。29ppt课件手术材料手术材料 11G或或13G（分（分别长10cm或或15cm）的骨穿的骨穿针、手、手术刀、后凸成形刀、后凸成形术的成套工具、可的成套工具、可扩张球囊、无菌球囊、无菌硫酸硫酸钡或其他造或其他造影影剂和和PMMA骨骨水泥水泥30ppt课件手术途径手术途径椎弓根途径：椎弓根途径：椎弓根足椎弓根足够大大时椎弓根外途径：椎弓根外途径：椎弓根很小椎弓根很小时（胸椎（胸椎为肋骨与椎体交界点）肋骨与椎体交界点）单侧后外后外侧途径：途径：优点：点：一个球囊取代一个球囊取代二个球囊二个球囊节约时间，缺点：缺点：仅适用腰椎，适用腰椎，易易伤及神及神经根或根或脏器。器。31ppt课件手术方法手术方法 透透视下穿刺下穿刺-拔拔针芯芯换克氏克氏针-拔套管拔套管针-扩张套管穿刺达椎体后套管穿刺达椎体后1/3-切皮肤切皮肤置入工作套管置入工作套管-用用锤敲或旋敲或旋转进入皮入皮质-拔克氏拔克氏针和和扩张套管，留工作套管套管，留工作套管-经套管置入套管置入钻头尖端达椎体前尖端达椎体前缘后方后方34mm（至少达椎体前（至少达椎体前1/3）-取出取出钻头-通通过工作管放入没有工作管放入没有扩张的球囊达椎体的球囊达椎体前方前方-推注造影推注造影剂扩张球囊球囊-调配骨水配骨水泥并推入骨水泥泥并推入骨水泥32ppt课件球囊扩张及推注骨水泥注球囊扩张及推注骨水泥注意事项意事项球囊逐步球囊逐步扩张，每次增加造影，每次增加造影剂0.5ml球囊球囊扩张终点：点：椎体高度恢复正常；椎体高度恢复正常；虽无高度无高度恢复但球囊已恢复但球囊已扩张至至终板；球囊接触到一板；球囊接触到一侧外外侧皮皮质；扩张时球囊球囊压力不再降低；或已达球力不再降低；或已达球囊最大容量或最大囊最大容量或最大压力力骨水泥移入骨水泥移入10ml针筒内，用筒内，用1.5ml骨水泥推入骨水泥推入管将骨水泥注入球囊内，注入量比球囊体管将骨水泥注入球囊内，注入量比球囊体积达达1 ml33ppt课件手术效果手术效果研究研究结果一（果一（30例患者）：例患者）：70椎体高度平均恢复椎体高度平均恢复2.9cm，70%椎体高椎体高度增加度增加4.1mm，30%椎体没有恢复高度，椎体没有恢复高度，8.6%出出现骨水泥漏骨水泥漏研究研究结果二（果二（24例患者）例患者）：平均椎体高度恢复如下：前部平均椎体高度恢复如下：前部3.7mm，中，中部部4.7mm，后部，后部1.5mm，疼痛明，疼痛明显缓解，解，无并无并发症。症。34ppt课件2、SKySKy膨胀式椎体成形膨胀式椎体成形术术用于重建自胸椎用于重建自胸椎T5至腰椎至腰椎L5间的椎体压间的椎体压缩性骨折。缩性骨折。椎体成形后，取出椎体成形后，取出Sky成形器，注入骨水成形器，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。泥，有效恢复并保持椎体高度。35ppt课件SKy 简介高分子聚合物材料高分子聚合物材料插入直径插入直径:小小:4mm 大大:5mm最大的膨最大的膨胀直径直径:小小:14mm 大大:16mm膨膨胀后有楔形和方形两种后有楔形和方形两种膨胀前膨胀前膨胀后膨胀后36ppt课件SKy 膨胀原理37ppt课件术前术前SKySKy成形器膨胀后成形器膨胀后X线观38ppt课件术前术前SKySKy成形器膨胀后成形器膨胀后本院本院X线观39ppt课件SKy 手术操作手术操作40ppt课件配套工具41ppt课件插入Jamshidi针42ppt课件插入科氏针43ppt课件在科氏针引导下用扩张钻建立植入物插入通道44ppt课件测量SKy植入物插入通道的长度45ppt课件膨胀SKy成形器46ppt课件SKy成形器插入时的X光片和示意图47ppt课件SKy 成形器逐段膨胀48ppt课件SKy 成形器完全膨胀49ppt课件回缩SKy成形器并取出50ppt课件SKy 演示51ppt课件注入骨水泥52ppt课件完成图完成图植骨植骨膨胀前膨胀前植骨53ppt课件 术 前 术 后54ppt课件60例患者例患者平均手平均手术时间=约30 分钟最短最短时间：25分分钟最最长时间：45分分钟无感染无神经损伤出血量可忽略不计临 床 统 计55ppt课件手手术创伤小（小（经皮穿刺），操作皮穿刺），操作简便、快捷。便、快捷。机械性膨机械性膨胀，可控性，可控性强，安全性高。，安全性高。膨膨胀力大，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。力大，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。不不规则的表面增加了骨水泥注入后的的表面增加了骨水泥注入后的稳定性定性。膨膨胀后在椎体内形成的空后在椎体内形成的空间保保证了骨水泥的整体性。了骨水泥的整体性。适用范适用范围广广:T5L5椎体新椎体新鲜或或陈旧性骨折旧性骨折T5L5椎体椎体压缩性或爆裂性骨折性或爆裂性骨折T5L5椎体外椎体外伤性或病理性骨折性或病理性骨折优势总结：56ppt课件未来发展方向未来发展方向SKy椎体重建植入物椎体重建植入物57ppt课件58ppt课件注意事项：从病变椎体椎弖根进针填充物为聚甲基丙烯酸甲酯,有机玻璃（PMMA）避免把PMMA注射至硬外，否则会出现严重的神经系统并发症59ppt课件60ppt课件61ppt课件62ppt课件63ppt课件