自主呼吸试及气囊漏气试验学习课件

自主呼吸试验自主呼吸试验/气囊漏气试验气囊漏气试验 自主呼吸试验/气囊漏气试验 自主呼吸试验自主呼吸试验 (,)(,)-2-自主呼吸试验 (,)-2-l l运用T管或低水平支持的自主呼吸模式l l通过短时间的动态观察l l评价患者能否耐受自主呼吸l l判断有创机械通气患者能否撤机 自主呼吸试验-3-运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 自主呼吸试验-3-l l插管上机插管上机24h24hl l病情相对稳定病情相对稳定l l试验前评估试验前评估应用时机-4-插管上机24h应用时机-4-uu满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验uu各项条件应采取个体化原则评估各项条件应采取个体化原则评估各项条件应采取个体化原则评估各项条件应采取个体化原则评估试验前评估-5-满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验试验前评估-5-6-6-7-7-试验方式 lT管试验l低水平（52O）l低水平（5-82O）.,2001;120:375S395S.,2001;120:375S395S.J 2007;29:10331056.J 2007;29:10331056.-8-试验方式 T管试验 .,2001;120:375S39T管试验l llT T T管与气管插管或气管切开导管直接相连管与气管插管或气管切开导管直接相连管与气管插管或气管切开导管直接相连l ll加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体l ll保持保持保持2 2 2不变不变不变l ll完全自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸l ll试验成功者重插率较低试验成功者重插率较低试验成功者重插率较低-9-T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连-9-低水平l ll通气模式通气模式通气模式l ll气道内正压气道内正压气道内正压:52O:52O:52Ol ll2 2 2维持不变维持不变维持不变-10-低水平通气模式-10-低水平l ll通气模式通气模式通气模式l ll压力支持水平压力支持水平压力支持水平:582O:582O:582Ol ll根据人工气道管径、长度选择根据人工气道管径、长度选择根据人工气道管径、长度选择l ll2 2 2、维持不变、维持不变、维持不变-11-低水平通气模式-11-带机方式管l低水平与属于带机试验方式l带机方式操作简便l无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可l带机方式安全性较T管高l带机方式能以较快的速度返回试验前模式l带机方式判断准确、及时-12-带机方式管低水平与属于带机试验方式-12-试验时间选择l一般选择上午进行l文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 l目前普遍采用30作为常规试验持续时间机械通气临床应用指南（机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 -13-试验时间选择一般选择上午进行机械通气临床应用指南（2006）监测与评价l持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标l规定时间内无异常指标出现试验成功l某项指标出现异常并持续一段时间（302)试验失败、2、血气分析主观感受-14-监测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等-15-15-试验终止标准-16-试验终止标准-16-试验结果的把握与处理l试验成功l立即撤机l是否可以立即拔管？撤机拔管-17-试验结果的把握与处理试验成功-17-拔管成功的影响因素l自主呼吸能力l气道开放程度l气囊漏气试验l气道保护能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力-18-拔管成功的影响因素自主呼吸能力-18-咳嗽咳痰评价l痰量l 吸痰次数 1次/2时 l 估计量 30天l主动咳嗽能力 3-19-咳嗽咳痰评价痰量主动咳嗽能力 3-19-试验结果的把握与处理l试验失败l充分的呼吸支持l积极寻找失败原因l纠正失败原因后每24h行一次-20-试验结果的把握与处理试验失败-20-试验结果的把握与处理l部分患者，特别是患者，尽管失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予辅助通气。-21-试验结果的把握与处理部分患者，特别是患者，尽管失败，但神志清在撤机过程中的作用l过渡性应用过渡性应用l失败的患者失败的患者l低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当l预防性应用预防性应用l成功后成功后l心衰心衰l胸腹部术后患者存在重新插管高危因素胸腹部术后患者存在重新插管高危因素l术后低氧术后低氧l拔管后呼衰拔管后呼衰 .J 2007;29:10331056-22-在撤机过程中的作用过渡性应用 .J 2007;29试验结果的评价及应用 -23-试验结果的评价及应用 -23-有创机械通气有创机械通气是否超过是否超过24h?24h?是否通过试验是否通过试验前评估前评估是否行是否行?选择试验方式、试验选择试验方式、试验持续时间进行持续时间进行试验过程中有无试验过程中有无评估指标异常评估指标异常?成功，结合临床指导成功，结合临床指导判撤机判撤机是是是是无无是是是是第二天第二天失败，终止试验，充分失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失通气支持，积极查找失败原因败原因有有否操作流程操作流程-24-有创机械通气是否超过24h?是否通过试验前评估是否行?选择试 气囊漏气试验气囊漏气试验 （,）-25-气囊漏气试验 （,）-25-上气道梗阻上气道梗阻(，)l定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 l临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 l体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭-26-上气道梗阻(，)定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂拔管后喉部水肿的发生率：拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8%拔管后哮鸣音的发生率：拔管后哮鸣音的发生率：3.530.2%-27-拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8%拔管后哮鸣音的发如何判断如何判断/预测拔管后预测拔管后l直视:气管镜（金标准）l喉部水肿，双侧声带几近完全接触l间接判断l伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣l ，.,2006,34:409414.-28-如何判断/预测拔管后直视:气管镜（金标准），.,拔管后未发生的患者拔管后未发生的患者 .J,2006,27:384389.气囊排空前气囊排空后-29-拔管后未发生的患者 .J,2006,27:38拔管后发生的患者拔管后发生的患者气囊排空前 .J,2006,27:384389.气囊排空后 .J,2006,27:384389.-30-拔管后发生的患者气囊排空前 .J,2006,27气囊漏气试验预测气囊漏气试验预测l气囊漏气试验()是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。-31-气囊漏气试验预测气囊漏气试验()是十分简单、方便、不需任气囊漏气试验原理气囊漏气试验原理-32-气囊漏气试验原理-32-气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物l选用容量控制的模式（10）l监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20l将监测波形更换为容量-时间曲线-33-气囊漏气试验的操作充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物-气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l完全排空气囊l呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小l取其中最小三个数的平均值l将气囊充气，测量并维持合适气囊压l 恢复原来参数及模式-34-气囊漏气试验的操作完全排空气囊-34-试验结果评价试验结果评价定性评估：有或无定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小定量评估：漏气量的大小绝对漏气量绝对漏气量=相对漏气量相对漏气量=()-35-试验结果评价-35-气囊排空后呼出潮气量的选择气囊排空后呼出潮气量的选择,.,1996,110:1035-40.-36-气囊排空后呼出潮气量的选择,.,1996,110气囊漏气量的计算气囊漏气量的计算l绝对漏气量l 650-210=440l相对漏气量l (650-210)/650=67.7%-37-气囊漏气量的计算绝对漏气量-37-阳性判断标准阳性判断标准l绝对漏气量110l相对漏气量15%-38-阳性判断标准绝对漏气量110-38-影响影响 的因素的因素l气管导管管径的粗细 l松开气囊后患者呛咳反射明显l气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙l -39-影响 的因素气管导管管径的粗细 -39-病人选择病人选择l不应常规应用于临床l假阳性：肥胖，主气管病变l实施 l拔管后易发生上气道阻塞的高危人群-40-病人选择不应常规应用于临床-40-拔管后易发生的高危因素拔管后易发生的高危因素l儿童l女性患者l气管插管时间:超过36小时l反复插管患者l气管插管的管径l近期气道的损伤 .,2005,50(12):1617-1618.-41-拔管后易发生的高危因素儿童 .,2005,50(1 阳性结果的处理阳性结果的处理无创正压通气：应用气道扩张药物应用糖皮质激素延迟拔管或气管切开-42-阳性结果的处理-42-总结总结l不能准确的预测拔管后和再插管的发生，阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大l 结果受多种因素的影响l应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者l 结果对指导治疗有参考价值-43-总结不能准确的预测拔管后和再插管的发生，阳性提示拔管后发Thanks!Thanks!-44-Thanks!-44-