高血压病人术前准备与麻醉手术课件

高血压病人术前准备高血压病人术前准备与麻醉手术与麻醉手术丁丁 正正 年年 MD,PhDDepartment of Anesthesiology,NJMU1高血压病人术前准备与麻醉手术丁 正 年 MD,Ph病例介绍病例介绍l男，男，7070岁，体重岁，体重68kg68kg，因右肾区疼痛、血尿诊断为，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率为为80bpm80bpm。三大常规正常。三大常规正常,肝功能正常肝功能正常,肾功能肌酐、肾功能肌酐、尿素均轻度增高。入院后病房测血压为尿素均轻度增高。入院后病房测血压为1 10/110 0/110 mmHgmmHg，服降压药，服降压药(具体不详具体不详)，5 5天后血压降至天后血压降至120-120-130/80-85 mmHg130/80-85 mmHg，等待，等待5 5天拟手术切开取石。天拟手术切开取石。2病例介绍男，70岁，体重68kg，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾病例介绍病例介绍l术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）l术前用药为苯巴比妥钠术前用药为苯巴比妥钠0.1g0.1g，阿托品，阿托品0.5mg0.5mg。l入室后（入室后（NIBPNIBP）血压）血压120-130/80mmHg120-130/80mmHg水平，心水平，心率为率为120-125bpm120-125bpm（紧张？），（紧张？），SpOSpO2 296%96%。l麻醉诱导：异丙酚麻醉诱导：异丙酚100mg100mg、咪唑安定、咪唑安定3mg3mg、芬太、芬太尼尼0.2mg0.2mg诱导，阿屈库铵诱导，阿屈库铵40mg 40mg 肌松后气管插管。肌松后气管插管。3病例介绍术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）3病例介绍病例介绍l麻醉维持：异丙酚麻醉维持：异丙酚 66-150 g/kg/min、阿屈、阿屈库铵库铵7 g/kg/min，间断追回芬太尼间断追回芬太尼0.3mg0.3mg，血，血压波动时使用瑞芬太尼压波动时使用瑞芬太尼0.1 g/kg/min。l手术时间：手术时间：h h 手术完成手术完成l术中状态：血压术中状态：血压120-130/80 mmHg120-130/80 mmHg水平，水平，HRHR渐渐降至目前的降至目前的105 bpm105 bpm水平。水平。l输液输液2000 ml2000 ml余。余。4病例介绍麻醉维持：异丙酚 66-150 g/kg/min 病例介绍病例介绍术后送麻醉恢复室常规监测术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持呼吸支持全麻后等待全麻后等待5小时病人不醒小时病人不醒推拉强剌激5病例介绍术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持全麻后等待5小时病全麻后苏醒延迟的原因全麻后苏醒延迟的原因全麻药过多、肌松药过多全麻药过多、肌松药过多药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝肾功能不全）肾功能不全）内环境紊乱（水电酸碱平衡失调）内环境紊乱（水电酸碱平衡失调）全身情况差（贫血、低蛋白血症）全身情况差（贫血、低蛋白血症）重要脏器功能障碍物重要脏器功能障碍物.手术因素。手术因素。6全麻后苏醒延迟的原因全麻药过多、肌松药过多6本例病人的其它情况本例病人的其它情况l呼吸：拔管后自主呼吸，呼吸：拔管后自主呼吸，pOpO2 295%95%，etetCOCO2 2 41mmHg41mmHg。l循环：循环：BP 125/80 mmHg,HR 105bpmBP 125/80 mmHg,HR 105bpm；监护导联；监护导联ECGECG大致正常。大致正常。l体温：体温：36.636.6l拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮7本例病人的其它情况呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，e病例讨论病例讨论l血糖：血糖：8.7 mmol/L8.7 mmol/Ll内环境内环境(?)(?)血气分析：电解质正常，血色素正血气分析：电解质正常，血色素正常，常，PaOPaO2 2,PaCO,PaCO2 2正常。正常。BE-19mmol/LBE-19mmol/L，补充碳，补充碳酸氢钠至酸氢钠至BE-3mmol/LBE-3mmol/L后意识水平无变化。后意识水平无变化。l尿量：尿袋尿量：尿袋200ml200mll。8病例讨论血糖：8.7 mmol/L8病例讨论病例讨论l血压过低，脑组织灌注不足？血压过低，脑组织灌注不足？l去氧肾上腺素去氧肾上腺素+多巴胺多巴胺 血压升至血压升至140-140-170/85-100mmHg170/85-100mmHgl呋噻咪呋噻咪 10 mg 110 mg 1小时后产尿小时后产尿300 ml300 mll术前血气？术前血气？l意识水平逐渐改善，呼之能睁眼意识水平逐渐改善，呼之能睁眼勉强复勉强复从命令从命令。9病例讨论血压过低，脑组织灌注不足？9高血压的定义高血压的定义理想血压理想血压120/80120/80正常血压正常血压130/85130/140/90140/90mmHgmmHg10高血压的定义理想血压120/40%40%和和 MAP 70 mmHg MAP 70 mmHg或或 MAP 60 mmHg MAP 60 mmHg术后住院时间更长，死亡率更高术后住院时间更长，死亡率更高 Reich DL et al.Anesth Analg 2005;101:622-8麻醉诱导后血压下降越明显麻醉诱导后血压下降越明显,住院时间越长，死亡率越高住院时间越长，死亡率越高19麻醉诱导后低血压2,406 人麻醉诱导后血压下降越明显,1高高血压病人手术前准备血压病人手术前准备 术前用药对病人的影响术前用药对病人的影响 血压控制到什么水平？血压控制到什么水平？稳定多长时间？稳定多长时间？20高血压病人手术前准备 术前用药对病人的影响 20利尿剂利尿剂易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速尿能增强非去极化肌松药的作用。21利尿剂易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾。22血管紧张素转换酶抑制剂易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中儿茶酚胺耗竭药儿茶酚胺耗竭药术中间接升压药效果变差，术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的降低吸入麻醉药的MACMAC（利（利血平，血平，甲基多巴）。甲基多巴）。23儿茶酚胺耗竭药术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的MA 受体兴奋剂受体兴奋剂有镇静镇痛功能，降低吸入麻醉药的MAC。24 受体兴奋剂有镇静镇痛功能，降低吸入麻醉药的MAC。2强效强效 受体阻断剂受体阻断剂翻转肾上腺素的升压作用。翻转肾上腺素的升压作用。25强效受体阻断剂翻转肾上腺素的升压作用。25 受体阻断剂受体阻断剂强化心肌抑制药物的作用，强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。降低肝脏的药物清除。26受体阻断剂强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。2钙通道阻断剂钙通道阻断剂延长房室传导时间，增加心延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。肌抑制药物的作用。27钙通道阻断剂延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。27单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂1.1.高血压（高血压（Pargyline)Pargyline)2.2.抑郁症（抑郁症（Phenelzine,Phenelzine,Trancylpromine,Trancylpromine,Isocarxazid)Isocarxazid)3.3.帕金森氏综征（帕金森氏综征（SelegilineSelegiline）术前最好应停药两周。术前最好应停药两周。28单胺氧化酶抑制剂高血压（Pargyline)28单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂交感神经剌药物可致高血压，高热，出交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网膜下腔出血。合用哌替啶可致汗，蛛网膜下腔出血。合用哌替啶可致高代谢，高热，抽搐，严重的呼吸抑制，高代谢，高热，抽搐，严重的呼吸抑制，严重高血压，低血压，昏迷，甚至死亡。严重高血压，低血压，昏迷，甚至死亡。29单胺氧化酶抑制剂交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网高高血压病人麻醉前准备血压病人麻醉前准备 术前用药对病人的影响术前用药对病人的影响 血压控制到什么水平？血压控制到什么水平？稳定多长时间？稳定多长时间？30高血压病人麻醉前准备 术前用药对病人的影响 30Cerebral Autoregulation25 31Cerebral Autoregulation25 31Cerebral Autoregulation in hypertensive patients高血压病人自动调节范围右移高血压病人自动调节范围右移32Cerebral Autoregulation in hypCerebral blood flow in this patient50100150200250BrainBloodFlow%maximal500100MBP mm HgLow margin of cerebral autoregulationMAP“正常正常”，但低于自动，但低于自动调节下限，脑组织灌注明显调节下限，脑组织灌注明显下降，术后苏醒延迟下降，术后苏醒延迟(梗塞梗塞)33Cerebral blood flow in this paRenal blood flow and FGR肾血流肾血流(血压一定范围内血压一定范围内)自动调节自动调节,肾肾小球滤过率与肾血流量的的变化一致小球滤过率与肾血流量的的变化一致50-150 mmHg34Renal blood flow and FGR肾血流(血压Renal blood flow and blood pressureRenal blood flowin this patient血压血压“正常正常”，但低于自动调，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移35Renal blood flow and blood pre冠脉血流调节冠脉血流调节30冠状动脉灌注压在冠状动脉灌注压在60mmHg150mmHg范围范围内，冠状动脉可根据需要自动调节血流。内，冠状动脉可根据需要自动调节血流。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心，而当心率增快率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血、高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗塞心律失常、甚至心肌梗塞36冠脉血流调节30冠状动脉灌注压在60mmHg150mmHg全身组织器官全身组织器官血压下降血压下降“正常正常”，组织灌注压不足；，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒代谢性酸中毒；37全身组织器官血压下降“正常”，组织灌注压不足；37本例病人本例病人血压血压 脑血流脑血流 组织灌注不足组织灌注不足 苏醒延迟。苏醒延迟。血压血压肾血流肾血流GFR 尿量尿量。血压血压 组织灌注组织灌注无氧代谢无氧代谢酸中毒。酸中毒。血压血压血压血压 冠脉灌注冠脉灌注冠脉灌注冠脉灌注，心梗、心率失常。，心梗、心率失常。，心梗、心率失常。，心梗、心率失常。其它可能：肝功能？其它可能：肝功能？其它可能：肝功能？其它可能：肝功能？脱水加重了血压脱水加重了血压脱水加重了血压脱水加重了血压“正常正常正常正常”后的组织损害。后的组织损害。后的组织损害。后的组织损害。38本例病人血压 脑血流 组织灌注不足 苏醒延迟。38高血压病人的麻醉（例高血压病人的麻醉（例2）女，女，16岁，因头痛检查岁，因头痛检查270/120mmHg入入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。治医师认为难以降压。39高血压病人的麻醉（例2）女，16岁，因头痛检查270/120高血压病人的麻醉（例高血压病人的麻醉（例2）l硝普钠降压试验硝普钠降压试验-观察病人降压后的自觉状态；观察病人降压后的自觉状态；l病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）l结果：结果：NIBP 140/80 mmHg或或iBP 95-100mmHg或收缩压或收缩压 160mmHg将会中将会中止择期手术。止择期手术。l手术紧急程度、病人综合状况亦参与决定高血压病手术紧急程度、病人综合状况亦参与决定高血压病人延期手术。人延期手术。58高血压病人延期手术标准50 2001年，Dix&How高血压病人延期手术标准高血压病人延期手术标准全国高等学校（卫生部规划）临床医学教材全国高等学校（卫生部规划）临床医学教材外科学第六版（吴在德主编），主张收缩压外科学第六版（吴在德主编），主张收缩压低于低于180mmHg、舒张压低于、舒张压低于100mmHg较为较为安全。安全。59高血压病人延期手术标准全国高等学校（卫生部规划）临床医学教材高血压病人延期手术标准高血压病人延期手术标准l南京医科大学一附院南京医科大学一附院:（择期手术）（择期手术）收缩压大于收缩压大于180mmHg 舒张压于舒张压于110mmHg 使相关科室医师术前重视对血压的控制使相关科室医师术前重视对血压的控制l存在的问题：当日晨加服降压药，基础血压？存在的问题：当日晨加服降压药，基础血压？60高血压病人延期手术标准南京医科大学一附院:（择期手术）60高血压病人延期手术标准高血压病人延期手术标准术前应尽可能控制好血压术前应尽可能控制好血压-意见一致；意见一致；高血压病人急诊手术高血压病人急诊手术-无需延期；无需延期；择期手术应该延期？术前血压应达到什么样的择期手术应该延期？术前血压应达到什么样的水平？没有共识。水平？没有共识。急诊亚急诊择期手术？急诊亚急诊择期手术？61高血压病人延期手术标准术前应尽可能控制好血压-意见一致小小 结结轻中度高血压术前不一定要延期手术，对心轻中度高血压术前不一定要延期手术，对心血管并发症的发生率影响不大。血管并发症的发生率影响不大。严重高血压病人围术期血压稳定比术前血压严重高血压病人围术期血压稳定比术前血压的高低更重要。的高低更重要。高血压伴靶器官功能损伤的病人，术前应评高血压伴靶器官功能损伤的病人，术前应评估，术中应保护靶器官功能。估，术中应保护靶器官功能。Hypertension and anesthesia-Curr Opin Anaesthesiol.2006 Jun;19(3):315-9 62小 结轻中度高血压术前不一定要延期手术，对心血管并发症的p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX