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肺 栓 塞 I C U 2014.3 1 12024/7/22024/7/2肺 栓 塞 基本概念基本概念n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称总称;包括：包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等等;n n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,(pulmonary thromboembolism,PTE),PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞即通常所称肺栓塞2 22024/7/22024/7/2基本概念肺栓塞(pulmonary embolism,PE肺栓塞与肺梗塞的区别n n肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病。n n肺梗塞是肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流阻断而发生的肺组织坏死。n n肺梗塞并不少见，约10-15%的肺栓塞发生肺梗塞。3 32024/7/22024/7/2肺栓塞与肺梗塞的区别肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循4 42024/7/22024/7/242023/8/12危险因素危险因素 任任何何可可以以导导致致静静脉脉血血液液淤淤滞滞、静静脉脉系系统统内内皮皮损损伤伤和和血血液液高高凝凝状状态态的的因因素素都都可可以以使使DVTDVT和和PTEPTE发发生生的的危危险险性增高。性增高。5 52024/7/22024/7/2危险因素 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血危险因素危险因素继发危险因素：高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 6 62024/7/22024/7/2危险因素继发危险因素：62023/8/12肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血7 72024/7/22024/7/2肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响72023/8/12临床表现临床表现一、肺栓塞症状、肺栓塞症状：n n不明原因的呼吸困难：不明原因的呼吸困难：不明原因的呼吸困难：不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率后明显，呼吸频率2020次次/分分n n胸痛胸痛胸痛胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)n n晕厥晕厥晕厥晕厥：PTEPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状,表现为突然发作表现为突然发作的一过性意识丧失。的一过性意识丧失。n n烦燥不安、惊恐甚至濒死感烦燥不安、惊恐甚至濒死感烦燥不安、惊恐甚至濒死感烦燥不安、惊恐甚至濒死感n n咯血咯血咯血咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为为“肺梗死三联征肺梗死三联征”n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽8 82024/7/22024/7/2临床表现一、肺栓塞症状：82023/8/12临床表现临床表现二、肺栓塞体征二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和鸣音和(或或)细湿啰音；细湿啰音；l循环系统体征：循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；快，严重时可出现血压下降甚至休克；l发热：发热：多为低热，少数病人体温可达多为低热，少数病人体温可达3838以上以上。9 92024/7/22024/7/2临床表现二、肺栓塞体征92023/8/12临床表现临床表现三、深静脉血栓形成的表现三、深静脉血栓形成的表现 l如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。10102024/7/22024/7/2临床表现三、深静脉血栓形成的表现 102023/8/12实验室检查n n动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常n n血浆血浆D-二聚体二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除11112024/7/22024/7/2实验室检查112023/8/12影像学检查及其他检查影像学检查及其他检查n n放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描n n肺动脉造影检查肺动脉造影检查(PAA)(PAA)n n螺旋螺旋/电子束电子束CTCT肺动脉造影肺动脉造影 （CTPACTPA）:是常用是常用的的PTEPTE确诊手段之一确诊手段之一n n磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）n n超声心动图超声心动图和周围血管超声检查和周围血管超声检查n n心电图检查大部分心电图检查大部分PTEPTE病人可出现心电图异病人可出现心电图异常，但无特异性。常，但无特异性。12122024/7/22024/7/2影像学检查及其他检查放射性核素肺通气/灌注扫描122023/肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断n n确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI）肺动脉造影13132024/7/22024/7/2肺栓塞的诊断确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型n n急性肺血栓栓塞症 大大面面积积PTEPTE（massive massive PTEPTE）临临床床上上以以休休克克和和低低血血压压为为主主要要表表现现，即即体体循循环环动动脉脉收收缩缩压压90mmHg,90mmHg,或或较较基基础础值值下下降降幅幅度度40mmHg40mmHg，持持续续1515分钟以上。分钟以上。非非大大面面积积PTEPTE（non-massive non-massive PTEPTE）未未出出现现休休克和低血压的克和低血压的PTEPTEn n慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）14142024/7/22024/7/2肺栓塞的临床分型急性肺血栓栓塞症142023/8/12肺栓塞肺栓塞的的治疗治疗n n一般处理与呼吸循环支持治疗n n抗凝治疗n n溶栓治疗n n肺动脉血栓摘除术n n肺动脉导管碎解和抽吸血栓n n放置腔静脉滤器15152024/7/22024/7/2肺栓塞的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗152023/8/12一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗n n一般处理：一般处理：一般处理：一般处理：监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗疗n n呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗：有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺腺素，异丙间羟胺16162024/7/22024/7/2一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理：162023/8/1抗凝治疗抗凝治疗n n抗抗凝凝药药物物：普普通通肝肝素素（UFHUFH）、低低分分子子肝肝(LMWH)(LMWH)、华法林（口服）、华法林（口服）n n抗抗凝凝的的禁禁忌忌症症：活活动动性性大大出出血血、凝凝血血功功能能障障碍、未予控制的严重高血压等碍、未予控制的严重高血压等。n n普通肝素普通肝素 静静脉脉：2000200050005000IUIU或或8080IU/kgIU/kg静静注注，继继以以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：2000200050005000IUIU，继继250250IU/kg/12hIU/kg/12hn n低低分分子子肝肝素素 我我科科常常用用的的有有低低分分子子肝肝素素钠钠和和低分子肝素钙低分子肝素钙 皮皮下下注注射射 根根据据体体重重给给药药每每日日1212次次，需使用需使用510510天天17172024/7/22024/7/2抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、抗凝治疗抗凝治疗华法林：l使用方法使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第1 13 3天加天加用用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 35 5mg/dmg/d，依国际标准化比率依国际标准化比率(INR)(INR)调节调节,与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4 45 5d,INRd,INR连续二天达连续二天达2 2-3-3后停用后停用l监测方法监测方法：凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)或或INRINRl持续应用时间持续应用时间：视致栓原因，视致栓原因，3 36 6个月，或个月，或终生终生18182024/7/22024/7/2抗凝治疗华法林：182023/8/12阿替普酶n n阿替普酶是一种血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，阿替普酶是一种血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含含526526个氨基酸。个氨基酸。n n适应症：适应症：n n1.1.用于急性心肌梗死和肺栓塞用于急性心肌梗死和肺栓塞 。n n2.2.用于急性缺血性脑卒中、深静脉血栓及其他血用于急性缺血性脑卒中、深静脉血栓及其他血管疾病管疾病 。n n注意：本药一般不能与其他药物配伍静脉滴注，注意：本药一般不能与其他药物配伍静脉滴注，也不能与其他药物共用一条静脉血管来滴注也不能与其他药物共用一条静脉血管来滴注 。19192024/7/22024/7/2阿替普酶阿替普酶是一种血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含526溶栓治疗溶栓治疗时机选择：n n溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内n n溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行适应证：n n大面积大面积PTEPTE；n n次大面积次大面积PTEPTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；无禁忌证可考虑进行溶栓；n n血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓20202024/7/22024/7/2溶栓治疗时机选择：202023/8/12溶栓治疗溶栓治疗禁忌证：n n活动性内出血；活动性内出血；n n近期近期(2(2个个月内月内)自发性颅内出血；自发性颅内出血；n n对对于于危危及及生生命命的的PTEPTE，上上述述绝绝对对禁禁忌忌症症亦亦被被视视为为相相对禁忌证对禁忌证n n相相对对禁禁忌忌症症包包括括近近期期大大手手术术、分分娩娩、胃胃肠肠道道出出血血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。21212024/7/22024/7/2溶栓治疗禁忌证：212023/8/12常用溶栓药物常用溶栓药物n n尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(UK(UK(UK(UK）负负荷荷量量4400 4400 IU/kgIU/kg，静静注注1010minmin，随随后后以以2200 2200 IU/kg/h IU/kg/h 持续静滴持续静滴1212h h或以或以20000 20000 IU/kgIU/kg量持续静滴量持续静滴2 2h hn n链激酶链激酶链激酶链激酶(SK)(SK)(SK)(SK)负负荷荷量量250000 250000 IUIU，静静注注3030minmin，随随后后以以100000 100000 IU/hIU/h持持续续静静滴滴滴滴24242424h h h hn n重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)(rt-PA)(rt-PA)50-l00mg 50-l00mg 持续静脉滴注持续静脉滴注2 2h h 22222024/7/22024/7/2常用溶栓药物尿激酶(UK）222023/8/12溶栓治疗溶栓治疗 并发症：并发症：n n 最重要的并发症是出血，发生率约为最重要的并发症是出血，发生率约为5 5；n n 其它副作用有：发热、过敏反应、低血其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等压、呕吐等23232024/7/22024/7/2溶栓治疗 并发症：232023/8/12护理措施护理措施n n一般护理n n病情观察n n抗凝与溶栓治疗的护理n n用药护理n n消除再栓塞的危险因素n n右心功能不全的护理n n低排血量和低血压的护理24242024/7/22024/7/2护理措施一般护理242023/8/12护理措施护理措施一般护理n n休息休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2323周。周。n n给氧给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量334 4升升/分分,以提高动脉氧分压。以提高动脉氧分压。n n保持大便通畅保持大便通畅 n n饮食饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。n n生活护理生活护理 n n心理护理心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。减少恐惧感。25252024/7/22024/7/2护理措施一般护理252023/8/12护理措施护理措施病情观察 n n严密观察病情变化严密观察病情变化 15301530分钟监测生命体征分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。变化，保持呼吸道通畅。n n密切观察出血征象密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等神志改变等。n n观察有无下肢深静脉血栓形成征象观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。26262024/7/22024/7/2护理措施病情观察 262023/8/12护理措施护理措施抗凝与溶栓治疗的护理抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。测疗效及不良反应。n n肝素或低分子肝素：应用前应测定基础应用前应测定基础APTTAPTT、PTPT及血常规，观察有无出血征象。及血常规，观察有无出血征象。n n华法林：治疗期间需定期测定治疗期间需定期测定INRINR，观察有无，观察有无出血征象。出血征象。n n溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免密切观察出血征象及血压，避免反复穿刺血管，留置套管针以便取血反复穿刺血管，留置套管针以便取血。27272024/7/22024/7/2护理措施抗凝与溶栓治疗的护理272023/8/12护理措施护理措施用药护理用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。消除再栓塞的危险因素消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。息，恢复期预防下肢血栓形成。右心功能不全的护理右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限按需给予强心剂，限制水钠摄入。制水钠摄入。低排血量和低血压的护理低排血量和低血压的护理 28282024/7/22024/7/2护理措施用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对健康指导健康指导n n卧床期间卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。勿用力咳嗽，以免引起咯血。n n指导患者指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。n n饮食饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。生素、粗纤维食物的摄入。29292024/7/22024/7/2健康指导卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽健康指导健康指导n n抗凝治疗抗凝治疗需要需要6 6个月，患者不可参加剧烈运动，以个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。医师自己在服抗凝剂。n n防止血液淤滞防止血液淤滞 对存在发生危险因素的人，对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。肢体活动。n n降低血液凝固度降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓适当增加液体摄入防止血液浓缩缩30302024/7/22024/7/2健康指导抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损
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