肺功能与麻醉课件

肺功能与麻醉肺功能与麻醉肺功能与麻醉肺功能与麻醉肺功能与麻醉蛛网膜下腔阻滞：可减少腹1n n蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌n n硬膜外麻醉：具有同样危险性，相对安全，可控性更强，但如发生全脊麻影响巨大。蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌2n n对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道n n如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全3n n使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷n n抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能n n使V/Q比例失调，增加肺泡动脉氧分压差n n残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少24n n术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导n n残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用5n n硬膜外n n高位：并不减少围术期呼吸道并发症n n低位：可减少围术期呼吸道并发症n n全麻n n保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠n n插管刺激又能诱发支气管痉挛硬膜外6n n常用指标：VC，FVC，FEV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV，TLCO，TLCO/VA。n n肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。n n用力肺活量(FVC)：用最快的速度所作的呼气肺活量。并可由此计算出第1秒钟呼出的容积（FEV1）和第1秒钟呼出容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。n nFVC是当前最佳的测定项目。正常人等于或接近于VC。常用指标：VC，FVC，FEV1，MMEF（FEF75、57n nFEV1是反映大气道（2mm气道）阻塞程度的指标。n nVC和FVC是反映限制性通气的指标。n n肺部切除手术最低可接受的肺功能标准：FEV1/FVC50%且FVC2L或FEV1预计的50%电视胸腔镜辅助下肺段楔形切除术，视情况FEV10.6L也可考虑手术。FEV1是反映大气道（2mm气道）阻塞程度的指标。8n n最大通气量(MVV)：单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。一般嘱病人深快呼吸15秒钟将得到的通气量乘以4即为每分钟的最大通气量。通常用作能否进行手术的重要指标，尤其是胸科手术。n n预计30%视为手术禁忌。预计50%视为须严格掌握腹部手术指征，权衡利弊，同患者充分沟通。预计50%一般视为胸科手术禁忌。最大通气量(MVV)：单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅9n nMVV一般至少等于FEV140。n nMVVFEV130,多见于患者行FVC检查时配合不佳、极严重的阻塞性通气功能障碍。MVV一般至少等于FEV140。10n n呼气峰值流速（PEF），呼气中段流速【MMEF（FEF75、50、25）】是反映小气道（2mm）阻塞程度的指标。n n气体弥散量（TLCO）：每分钟通过肺泡毛细血管膜的气体量。n n比弥散（TLCO/VA）：将气体弥散量除以肺泡容积。考虑了容积因素，较TLCO更为精确。呼气峰值流速（PEF），呼气中段流速【MMEF（FEF7511n nTLCO和TLCO/VA是反映肺部换气功能的指标。n nVC，FVC，FEV1，MMEF（FEF75、50、25），PEF，MVV是反映肺部通气功能的指标。n n上述各项指标的正常值均为预计80%。n nFEV1/FVC预计70%是提示气道阻塞性通气功能障碍的重要指标。TLCO和 TLCO/VA是反映肺部换气功能的指标。12n n阻塞性通气功能障碍：多见于慢阻肺，哮喘等。n n限制性通气功能障碍：多见于间质性疾病，胸廓畸形等。n n混合性通气功能障碍：多见于上述疾病的严重阶段。阻塞性通气功能障碍：多见于慢阻肺，哮 喘等。13 阻塞性阻塞性 限制性限制性 混合性混合性VC 正常正常 预计预计80%80%预计预计80%80%FEV1 预计预计80%80%正常正常 预计预计80%80%阻塞性 限制性 混合14n nVCVC阻阻阻阻塞塞正常正常正常正常n n80%80%n nn nn nn n混合混合混合混合限制限制限制限制n nn n 0 080%80%FEVFEV1 1 VC 阻塞 15MMEF（FEF75、50、25）或PEF预计80%，多见于哮喘，支气管炎等所致小气道痉挛。肺功能与麻醉课件16TLCO或TLCO/VA预计80%多见于慢阻肺，肺炎，心衰，肺间质疾病，心肺血管畸形等，导致肺泡膜和肺泡毛细血管内膜增厚或减损，肺动静脉分流，V/Q比值失调等。肺功能与麻醉课件17轻度（轻度（预计预计%）中度（）中度（预计预计%）重度（重度（预计预计%）阻塞性通气阻塞性通气60-7940-593960-7940-5939（FEV1FEV1）限制性通气限制性通气60-7940-593960-7940-5939（VCVC）小气道阻塞小气道阻塞60-7940-593960-7940-5939（PEFPEF或或MMEFMMEF）弥散功能障碍弥散功能障碍60-7940-593960-7940-5939（TLCOTLCO）最大通气障碍最大通气障碍60-7940-593960-7940-5939（MVVMVV）轻度（预计%）中度（预18n n吸入支气管扩张剂后15分钟重复测定肺功能n n常用吸入扩张剂为沙丁胺醇n n阳性判定标准：1.FEV1增加12%且绝对值量增加200ml（最为常用，最为重要）2.PEF增加20%或绝对值量增加1L/sn n支气管扩张试验阳性说明气道阻塞可逆。n n扩张后FEV1/FVC70%说明气道阻塞完全可逆，哮喘多见。反之说明气道阻塞不完全可逆，慢性阻塞性肺病（COPD）多见。吸入支气管扩张剂后15分钟重复测定肺功能19n n尤其适用于无法配合常规肺功能检查患者术前肺尤其适用于无法配合常规肺功能检查患者术前肺功能评估。功能评估。n nR5R5：总气道阻力，病理状态下代表外周气道（小：总气道阻力，病理状态下代表外周气道（小气道）阻力。实际气道）阻力。实际/预计预计120%120%。n nR20R20：中心气道阻力，代表大气道阻力。实际：中心气道阻力，代表大气道阻力。实际/预预计计120%120%。n nR35R35：上气道阻力，实际：上气道阻力，实际/预计预计130%130%。n nFresFres：共振频率，正常：共振频率，正常151515提示阻塞性和限提示阻塞性和限制性通气均有可能，结合制性通气均有可能，结合R R，X X分析。在分析。在IOSIOS指标指标中，中，FresFres是诊断患者气流阻塞最好的指标。是诊断患者气流阻塞最好的指标。n nX5X5：外周弹性阻力，代表肺顺应性。正常：外周弹性阻力，代表肺顺应性。正常-0.2-0.2。n nFres15Fres15和和R20150%R20150%约等于约等于FEV160%FEV160%。尤其适用于无法配合常规肺功能检查患者术前肺功能评估。20n nR：代表气道粘性阻力，包括气道壁摩擦，分泌物等产生的阻力。n nX：代表弹性阻力（肺顺应性）和惯性阻力（胸廓活动）。n nRc：中心阻力，正常0.2。n nRp：周边阻力，正常0.26。Rc和Rp由模拟计算得出，非实测值。n nZrs：总阻抗（R+X），正常88%可基本满足组织供氧，中重度贫血患者应使PO2至少80mmHg，并且避免PH7.48，以保证组织供氧。血气分析中的换气指标：27n n拔除气管插管前务必尽可能吸净分泌物，必要时可予气管镜吸引。n n鼓励咳嗽，鼓励翻身拍背，鼓励尽早下床活动。n n肺功能锻炼。n n吸氧，雾化，沐舒坦祛痰治疗。n n避免腹腔胀气，腹腔感染，尤其注意早期发现和治疗ACS（腹腔间隔室综合征）。n n有肺部感染时尽早应用有效抗生素治疗。拔除气管插管前务必尽可能吸净分泌物，必要时可予气管镜吸引。28n n术后肺功能=术前肺功能1-（S5.26）/100其中S为所切除肺的段数。（正常肺具有19个肺段，左和右下叶各有5个肺段，左上叶4个肺段，右上叶3个肺段，右中叶2个肺段，每个肺段约占全肺肺功能的5.26%。）术后肺功能=29n n最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验，国外有研究表明6分钟步行距离大于1000步者可耐受胸部手术；Pate等认为一口气能登上3楼（约11米）者可行肺叶切除术，上5楼（约18.4米）者可行全肺切除术。最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验，国外有30n n预防吸入支气管扩张剂甲强龙预处理插管轻柔彻底清理气道预防31全麻前出现哮喘发作n n药物治疗n n择期手术应推迟n n急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗全麻前出现哮喘发作32n n术中哮喘发作1.增加麻醉深度，提高FiO2观察血压、心率等2.检查有无分泌物阻塞调整气管导管位置，防止过深停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等 术中哮喘发作33n n药物治疗n n2兴奋剂：沙丁胺醇等首选。吸入或滴入。n n氨茶碱：负荷量：56mg/kg；20min维持：0.30.9mg/kg/hn n激素：推荐甲强龙药物治疗34n n术终彻底清理气道后拔管。动作轻柔，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿n n如不能拔管，维持机械通气肺功能与麻醉课件35n n术后镇痛：最好的镇痛效果，最小的呼吸抑制。n n警惕镇痛药的呼吸抑制作用n n吗啡：非绝对禁忌n nNSAIDs：阿司匹林哮喘禁用n n氯氨酮n n安定n n咪唑安定：0.02-0.1mg/kg/小时术后镇痛：最好的镇痛效果，最小的呼吸 36谢谢！谢谢！37