资源描述
The following are a few highlights of the changes:The 2010 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)Consensus on Science and Treatment Recommendations(CoSTR)and the American Heart Associations Guidelines for Emergency Cardiovascular Care (ECC)are available!Detailed information can be found in:Kattwinkel J,et al.Pediatrics,2010,126:e1400-1413.Kattwinkel J,et al.NeoReviews,2010,e673-e680.The following are a few highlights of the changes:Use of pulse oximetry This may be considered one of the biggest changes in the NRP 6th Edition.By January 1,2012,the availability of pulse oximeters will be expected in every delivery room and highly recommended for use whenever supplemental oxygen,positive pressure ventilation or continuous positive airway pressure are considered necessary.The following are a few highlights of the changes:n Use of a manometer.By January 1,2012,all self inflating bag and masks will be required to have a manometer to monitor PPV and oxygenation levels to help ensure adequate ventilation.NRP algorithm.The NRP 6th Edition algorithm has been simplified and emphasizes the importance of PPV using a pulse oximeter.The algorithm also places a greater focus on assuring adequate PPV before starting chest compressions.异，通常发生在原胎心正常的缺氧之后Wang对胎龄小于2332周需要复苏的早产儿进行了双中心随机前瞻性对照试验。The following are a few highlights of the changes:Volpe JJ.到是叠加的部分，可作 血红蛋白-有核红细胞2m CT两顶枕叶较大范围脑软化足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。function aEEG.血红蛋白-有核红细胞临床数据已表明与空气复苏比较纯氧可:Clin Perinatol,2006,33:335-353.助诊断及不良预后 的高在脐静脉导管插管过程中如需要,可气管内给药一次0.Pediatrics,2006,118(2):789-792.The following are a few highlights of the changes:nMRSOPA grid.A mnemonic grid was developed to help aid in remembering the six steps for improving efficacy of PPV.This acronym represents:M Adjust Mask to assure good s eal on the faceR Reposition airway by adjusting head to sniffing“positionS Suction mouth and nose of secretions,if presentO Open mouth slightly and move jaw forwardP Increase Pressure to achieve chest riseA Consider Airway alternative (endotracheal intubation or laryngeal mask airway)Kattwinkel J,et al.NeoReviews,2010,e673-e680.新新6版窒息复苏流程图版窒息复苏流程图2010 脉搏氧测定是重点脉搏氧测定是重点能在生后能在生后90秒内精秒内精确显示心率和确显示心率和 SpO2，这一发现连，这一发现连同严格控制氧气应用，使脉搏氧同严格控制氧气应用，使脉搏氧定量法得到强烈推荐，尤其对早定量法得到强烈推荐，尤其对早产儿。产儿。NeoReviews,2010,11:e 673-e680.2005新生儿复苏指南改变依据新生儿复苏指南改变依据n已证明新生儿由宫内到宫外的转变已证明新生儿由宫内到宫外的转变是一个逐渐的过程，连续血氧饱和是一个逐渐的过程，连续血氧饱和度监测足月健康新生儿在生后度监测足月健康新生儿在生后10分分钟才能使导管前血氧饱和度钟才能使导管前血氧饱和度95%,近近1小时可达到导管后血氧饱和度小时可达到导管后血氧饱和度95。Toth B et al.Arch Gynecol Obstet,2002,266:105-107.生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%6 min 85%95%Kattwinkel J,et al.NeoReviews,2010,e673-e680.出生复苏应达到的氧饱和值出生复苏应达到的氧饱和值新新6版指南指出：版指南指出：n达到这个目标的步骤是：开始复苏用空达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用气或混合氧（早产儿用30%氧）氧）,用脉用脉搏氧饱和度仪搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目达到上述目标值。如果标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率后新生儿心动过缓（心率100次次/min 措施措施 决策决策 决定是否需要复苏决定是否需要复苏 决定是否需要气管内决定是否需要气管内 决定下一步措施决定下一步措施 吸引胎粪吸引胎粪 贯彻复苏始终贯彻复苏始终2.用氧浓度用氧浓度nSaugstad(2005)在窒息新生儿使用在窒息新生儿使用空气空气或纯氧复苏的一篇荟萃分析中分析或纯氧复苏的一篇荟萃分析中分析5个研个研究究1737例新生儿，例新生儿，881例用例用21%浓度的浓度的氧氧，856例使用纯氧例使用纯氧,新生儿新生儿病死率病死率分别分别为为8.0及及13.0%;5分钟分钟阿氏评分阿氏评分各为各为6.631.9及及6.451.9分分(P0.05);90s时时心率心率各为各为11624 次次/min 及及 11125 次次/min(P 0.01)；出现；出现第第1次次呼吸时呼吸时间间分别为分别为1.83.2 min及及 2.33.7min(P0.01)各项指标均显示各项指标均显示21%氧均比氧均比纯氧好。纯氧好。Saugstad OD,et al.Biol Neonate 2005,87:27-34.复苏初始时应避免使用纯氧复苏初始时应避免使用纯氧n临床数据已表明与空气复苏比较纯氧可临床数据已表明与空气复苏比较纯氧可:（1）增加新生儿病死率（约）增加新生儿病死率（约40%）（2）至少在生后）至少在生后4周内提高了氧化应激周内提高了氧化应激（3）增加了心肌和肾的损伤）增加了心肌和肾的损伤（4）延迟康复（显著降低）延迟康复（显著降低5minApgar评分和心评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）（5）增加复苏和给氧的时间）增加复苏和给氧的时间（6）与儿童白血病及癌症发生风险的增高相关。）与儿童白血病及癌症发生风险的增高相关。SaugstadOD,etal.Pediatrics,2006,118(2):789-792.新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？新生儿复苏中氧的使用：多少量才足够？n 作者认为目前已有足够根据表明在新生儿作者认为目前已有足够根据表明在新生儿复复苏初始时应避免使用纯氧苏初始时应避免使用纯氧，并列举临床数据并列举临床数据和动物研究中显示的和动物研究中显示的100%氧与室内空气比氧与室内空气比较纯氧的缺点共较纯氧的缺点共11条。结论：条。结论：在新生儿复苏在新生儿复苏初始阶段应用空气复苏初始阶段应用空气复苏,推荐推荐21%40%的的氧气，要求配备空氧混合装置。氧气，要求配备空氧混合装置。同样建议要同样建议要尽可能尽可能 使氧气始终处于可利用状态，在使氧气始终处于可利用状态，在90s空气复苏之后患儿的空气复苏之后患儿的 治疗效果不佳，即可转治疗效果不佳，即可转为纯氧复苏。为纯氧复苏。SaugstadOD,etal.Pediatrics,2006,118(2):789-792.新新6版版2011指南指出：指南指出：n开始复苏开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用用空气或混合氧（早产儿用 30%氧）氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如达到上述目标值。如果果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏用低浓度氧复苏 90sec 后新生儿后新生儿 心动过缓（心率心动过缓（心率100次次/min,图图2 胎粪吸引胎粪吸引 2005新生儿复苏指南改变依据新生儿复苏指南改变依据n n 分娩时分娩时口腔吸引口腔吸引预防预防MAS?随机对照试验比较对羊水胎粪随机对照试验比较对羊水胎粪随机对照试验比较对羊水胎粪随机对照试验比较对羊水胎粪 污染的胎儿是否采取口污染的胎儿是否采取口污染的胎儿是否采取口污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果（腔吸引的效果（腔吸引的效果（腔吸引的效果（1 1 类）类）类）类）25142514名婴儿名婴儿名婴儿名婴儿 MASMAS发生率未见明显差异（抽吸组发生率未见明显差异（抽吸组发生率未见明显差异（抽吸组发生率未见明显差异（抽吸组:3.6%:3.6%；不；不；不；不抽吸组抽吸组抽吸组抽吸组:3.5%:3.5%）对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异异异异 结论：可取消口腔吸引结论：可取消口腔吸引 Vain NE,et al.Lancet,2004,364:597.胎粪吸引管胎粪吸引管 胎粪吸引胎粪吸引KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.4通气策略：通气策略：（1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧（CPAP）。）。（2）应用呼气末压力）应用呼气末压力可保护对抗肺损伤可保护对抗肺损伤并改善肺的并改善肺的顺应性和气体交换顺应性和气体交换，PEEP常用常用5cmH2O。（3）绝大多数呼吸暂停）绝大多数呼吸暂停早产儿可用早产儿可用2025cmH2O压压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力PIP20cmH2O即有效，而即有效，而3040cmH2O常用于某些常用于某些足月的新生儿。足月的新生儿。Circulation,2005,112:188-195.第一附属医院第一附属医院 2005新生儿复苏指南新生儿复苏指南 T-组合（组合（T-Picec）复苏器）复苏器一种可调节压力的机械装置一种可调节压力的机械装置，用术者的手，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及及 PIP 维持功能残气量，更适合早产儿复维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的苏时的 人工通气的需要人工通气的需要 T形形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩儿面罩-气囊或气管导管正压通气。气囊或气管导管正压通气。Hussey SG.Arch Dis Child,2004,89:F490.T-组合（组合（T-Picec）复苏器）复苏器n 气道压力计气道压力计n 吸气压力控制吸气压力控制钮钮n 最大压力释放控制钮最大压力释放控制钮n氧气出口到婴儿氧气出口到婴儿 PEEP调节调节钮钮手控口手控口T-组合（组合（T-Picec）复苏器）复苏器 Neopuff 婴儿呼吸器婴儿呼吸器 Fisher&Paykel 提供恒定一致的提供恒定一致的 PIP 及及 PEEPPIP 及及 PEEP 的调节的调节第一附属医院第一附属医院n T-组合（组合（T-Picec）复苏器）复苏器n自动充气式气囊、气流充气式气囊及自动充气式气囊、气流充气式气囊及T型型 组合复苏器均可提供生后人工通气，组合复苏器均可提供生后人工通气，无论使用哪个装置，无论使用哪个装置，如与压力监控设备如与压力监控设备连接则人工通气可传送恒定一致的压力连接则人工通气可传送恒定一致的压力并指出心率迅速增快是人工通气最好的并指出心率迅速增快是人工通气最好的指标及在复苏前期呼气末正压指标及在复苏前期呼气末正压(PEEP)的的 作用作用 需进一步研究需进一步研究,尤其在尤其在 早产儿早产儿(PEEP)可保护预防肺损伤。可保护预防肺损伤。Stenson BJ,et al.Clin Perinatol,2006,33:65-82.IN SURE 技术技术 2007年版年版 “欧洲新生儿欧洲新生儿 RDS 防治指南防治指南”提出提出 对复苏后需要对复苏后需要 肺肺泡表面活性物质（泡表面活性物质（PS）的极或超低出）的极或超低出生体重儿生体重儿,可通过可通过“INSURE”技术技术 “气管插管气管插管-PS-拔管后鼻塞拔管后鼻塞 CPAP ”部分患儿可避免机械通气，此技术部分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。已得到临床应用。JPerinatMed,2007,35:175-186.2005新生儿复苏新生儿复苏共识观点共识观点 推推荐荐喉喉罩罩气气道道：在在新新生生儿儿复复苏苏时时如如气气囊囊面面罩罩通通气气无无效效，气气管管插插管管失失败败或或不不可可行行时时喉喉罩罩气气道道能能提提供供有有效效的的通通气气。当当需需胸胸外外按按压压时时，或或气气管管内内给给药药时时，尚尚无无充充分分足足够够的的理理由由推推荐荐使使用用喉喉罩罩气气道道及及做做为为新新生生儿儿复复苏苏时时及及处处理理羊羊水水胎胎粪粪污染时基本设备。污染时基本设备。2005新生儿复苏指南新生儿复苏指南喉罩气道喉罩气道Laryngealmaskairway喉罩气道插管方法喉罩气道插管方法n n 喉罩气道正压人工呼吸喉罩气道正压人工呼吸第一附属医院第一附属医院喉罩气道正压人工呼吸喉罩气道正压人工呼吸n Trevisanuto等对等对148例胎龄和分例胎龄和分娩方式相匹配的新生儿比较应用喉娩方式相匹配的新生儿比较应用喉罩和面罩的效果相似，但喉罩组气罩和面罩的效果相似，但喉罩组气管插管使用率明显降低。管插管使用率明显降低。4 例面罩例面罩通气无效的通气无效的 新生儿使用喉罩迅速建新生儿使用喉罩迅速建立了有效通气，避免气管插管。结立了有效通气，避免气管插管。结论：喉罩可有效代替面罩进行正压论：喉罩可有效代替面罩进行正压通气，明显降低气管插管约通气，明显降低气管插管约50%，一次操作成功率可达一次操作成功率可达97%。Resuscitation,2004,92:151-157.5早产儿保温早产儿保温干燥、温暖的床单干燥、温暖的床单干燥、温暖的床单干燥、温暖的床单 化学保温装置化学保温装置化学保温装置化学保温装置 袋鼠法保温袋鼠法保温袋鼠法保温袋鼠法保温 用塑料包裹法用塑料包裹法用塑料包裹法用塑料包裹法早产儿（不足早产儿（不足早产儿（不足早产儿（不足3232周），如采取以下措施可降低发生体温周），如采取以下措施可降低发生体温周），如采取以下措施可降低发生体温周），如采取以下措施可降低发生体温过低的风险过低的风险过低的风险过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干立即装入无须擦干立即装入无须擦干立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上置于辐射加热装置上置于辐射加热装置上置于辐射加热装置上 LaptookAR,etal.PediatrRes2005.nMathew等等比比较较超超低低出出生生体体重重儿儿（28w）常常规规和和塑塑料料袋袋保保温温的的效效果果，塑塑料料袋袋组组14例例，分分娩娩后后不不擦擦干干；常常规规组组包包括括置置于于辐辐射射保保暖暖台台并并擦擦干干。自自住住院院入入NICU记记录录腋腋下下温温度度。结结果果：塑塑料料袋袋组组 平平 均均 温温 度度 高高 于于 常常 规规 组组（35.90.13C比比 34.90.24C,P=0.002）;出出生生首首6小小时时常常规规组组的的pH明明显显低低（分分别别为为7.320.22及及7.220.24,P=0.03）;常常规规组组在在生生后后24小小时时用用氧氧的的需需求求大大为为增增加加，为为82.9%，而而塑塑料料袋袋组组仅仅为为43.3%,P=0.0004。作作者者认认为为塑塑料料袋袋保保温温可可预预防防热热丢丢失失，是是产产房房中中预预防防低低体体温温及及早早产产儿儿早早期期酸酸中中毒毒一一个个简单而有效的干预措施。简单而有效的干预措施。Indian J Pediatr,2007,74(3):249-253.6 胸外按压与人工通气配合胸外按压与人工通气配合n 一个儿童的研究指出，心肺复苏时一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是是 3:1，是因为通气的损害，是因为通气的损害 几乎总是首几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心要的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如比率（如15:2）。）。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.思考与提高思考与提高n当前当前NRP指南中推荐指南中推荐,在新生儿在新生儿 CPR 过过程中，每三次程中，每三次 胸外按压的胸外按压的 间隙间隙 给予一给予一次正压通气次正压通气（即大约（即大约 1分钟内分钟内 90次次 胸胸外按压和外按压和 30次次 通气）不能很好的维持通气）不能很好的维持舒张压。舒张压。有必要制定有必要制定 新的策略新的策略 来减少来减少“手离开的时间手离开的时间”以维持复苏时新生儿以维持复苏时新生儿 最低限度的舒张压。根据成人研究结果最低限度的舒张压。根据成人研究结果提示，提示，舒张期血压的临界值大约为舒张期血压的临界值大约为15 到到 20 mmHg。频繁反复的胸外按压的。频繁反复的胸外按压的暂停暂停 会降低会降低 胸外按压产生的舒张压。胸外按压产生的舒张压。NeoReviews,2010,11:e123-129.酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张压酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张压 NeoReviews,2010,11:e123-129.新新6版指南及版指南及NRPSC指出：指出：n呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率与正压通气应继续配合进行，直到心率60次次/min。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.NRPSC 增加了从每增加了从每30秒到至少每秒到至少每4560秒停秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。有效冠状动脉灌注压所必须的。NeoReviews,2010,11:e673-680.7 复苏药物复苏药物肾肾上上腺腺素素：当当充充分分通通气气已已建建立立及及实实施施了了胸胸外外按按压压30s后后,心心率率仍仍60次次/min，应应用用肾肾上上腺腺素素是是合合理理的的。气气管管内内用用药药不不是是首首选选途途径径，一一旦旦建建立立了了静静脉脉通通路路，就就应应当当使使用用静静脉脉途途径径给给药药。推推荐荐静静脉脉剂剂量量0.010.03mg/kg；此此量量气气管管内内给给药药可可能能无无效效。在在脐脐静静脉脉导导管管插插管管过过程程中中如如需需要要,可可气气管管内内给给药药一一次次0.050.1mg/kg。静静脉脉内内不要给大剂量肾上腺素。不要给大剂量肾上腺素。Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.复苏药物复苏药物nBarber回回顾顾分分析析一一组组在在产产房房内内接接受受过过1剂剂的的肾肾上上腺腺素素气气管管内内给给药药（剂剂量量0.01 0.03mg/kg）的的 病病 例例 44例例（44/93656例例）。仅仅 有有 14例例（32%）给给药药后后恢恢复复了了正正常常的的血血循循环环，其其余余30例例中中有有23例例（77%）无无效效后后改改为为静静脉脉给给药药才才恢恢复复了了正正常常的的血血循循环环。除除了了气气管管内内给给药药治治疗疗有有效效者者的的血血糖糖水水平平较较静静脉脉给给药药治治疗疗有有效效者者偏偏低低（分分别别为为52和和113mg%）以以外外，两两者者的的临临床床特特征征比比较无差异较无差异Pediatrics,2006,118:1028-1034.复苏药物复苏药物纳纳络络酮酮：在在产产房房分分娩娩有有呼呼吸吸抑抑制制的的新新生生儿儿，纳纳络络酮酮不不被被推推荐荐为为最最初初复复苏苏用用药药。最最好好采采用用静静脉脉或或肌肌肉肉注注射射，不不推推荐荐气气管管内内给给药药，无无证证据据支支持持或或反反驳驳目目前前推推荐荐的的0.1mg/kg剂量。剂量。两个指征不变：（两个指征不变：（1）正压通气后正常的心率）正压通气后正常的心率和肤色已恢复但仍有呼吸抑制；（和肤色已恢复但仍有呼吸抑制；（2）其母在）其母在分娩前分娩前4小时内用过麻醉药。小时内用过麻醉药。Circulation,2005,112:91-99.复苏时使用纳洛酮要有指征复苏时使用纳洛酮要有指征 缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为脑干结构血流增加，已被解释为 是保护脑是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽的释放，但可内啡肽的释放，但可引起到脑干的血流减引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。对缺氧的新生儿是不利的。Volpe JJ.Neurology of the newborn 2001.298-382.第一附属医院第一附属医院7Apgar评分评分Apgar评分描述了新生儿出生后即刻的状评分描述了新生儿出生后即刻的状况，如应用得当则为记录胎儿向新生儿况，如应用得当则为记录胎儿向新生儿的转变过程提供了标准化的机制。复苏的转变过程提供了标准化的机制。复苏手段会改变手段会改变Apgar评分的要素评分的要素,因此因此评评分时应用的复苏措施也应同时记录分时应用的复苏措施也应同时记录。建。建议在产房内填写的表格如下所示：议在产房内填写的表格如下所示：第一附属医院第一附属医院Apgar评分评分n在新生儿出生后在新生儿出生后1min和和5min作出作出Apgar评分。当评分。当5min时的时的Apgar评分评分 7时，时，应每隔应每隔5min评分评分1次，直至次，直至20min。这。这些些评分不应该评分不应该用于决定是否实施复苏，用于决定是否实施复苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到窒息婴儿的复苏也不应该延迟到1min评分完成以后。评分完成以后。评分应登记在婴儿出生评分应登记在婴儿出生记录中。复苏中的的完整档案必须包括记录中。复苏中的的完整档案必须包括实施复苏措施的具体描述。实施复苏措施的具体描述。Apgar评分评分孕周孕周周周 体征体征0121min5min10min15min20min肤色肤色紫绀或苍白紫绀或苍白四肢青紫四肢青紫全身红润全身红润心率心率无无100次次/min反射反射无反应无反应痛苦表情痛苦表情哭哭,反应灵敏反应灵敏肌张力肌张力松软松软 有些弯曲有些弯曲动作灵活动作灵活呼吸呼吸无无微弱微弱,不规则不规则良好良好,哭哭总分总分备注备注复苏复苏分钟分钟15101520给氧给氧PPV/NCPAP气管插管气管插管胸外按压胸外按压肾上腺素肾上腺素AAP/AHA.NeonatalResuscitationTEXTBOOK.5ed.2006.1-28.复苏后监护：重视多器官损害复苏后监护：重视多器官损害新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题n肺的并发症低血糖肺的并发症低血糖n肺动脉高压液体管理肺动脉高压液体管理 n代谢性酸中毒惊厥和呼吸暂停代谢性酸中毒惊厥和呼吸暂停n低血压体温管理低血压体温管理喂养问题喂养问题复苏后监护复苏后监护 新生儿复苏后要密切监护和管理新生儿复苏后要密切监护和管理新生儿复苏后要密切监护和管理新生儿复苏后要密切监护和管理:指南重点提出指南重点提出指南重点提出指南重点提出 1.在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后脑损害的危险及不良预后。一旦完成新生儿复。一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。2.推荐孕周推荐孕周36周的中度周的中度重度缺氧缺血性脑病重度缺氧缺血性脑病患儿应用治疗性低体温。患儿应用治疗性低体温。Pediatrics,2010,126:e1400-1413.要重视低血糖脑损害要重视低血糖脑损害n血糖血糖共识观点共识观点：在新生窒息复苏动物模：在新生窒息复苏动物模型发现，低血糖与不良神经系统预后有型发现，低血糖与不良神经系统预后有关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时，关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时，与正常对照组比较，低血糖症导致大面与正常对照组比较，低血糖症导致大面积的脑梗死和积的脑梗死和/或降低存活率。一组临床或降低存活率。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖研究显示复苏后短时间内测得的低血糖症（血糖症（血糖40mg/dl）与围产窒息后与围产窒息后神经系统预后不良有关。神经系统预后不良有关。治疗推荐治疗推荐：基于现有证据，尚不能确定使窒息复苏基于现有证据，尚不能确定使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度。需后脑损伤降到最低的理想血糖浓度。需要复苏的婴儿应监测并治疗维持血糖在要复苏的婴儿应监测并治疗维持血糖在正常水平。正常水平。(60-80mg/dl为宜）为宜）低血糖脑损害低血糖脑损害生后小时生后小时CT10m MRI T2加权加权 低低血血糖糖脑脑损损害害2d CT弥漫性脑水肿枕顶明显弥漫性脑水肿枕顶明显2m CT两顶枕叶较大范围脑软化两顶枕叶较大范围脑软化 低血糖脑损害低血糖脑损害 低血糖脑损害低血糖脑损害13d MRI矢状旁顶枕高信号矢状旁顶枕高信号27d顶枕叶软化灶顶枕叶软化灶 低血糖性脑损伤低血糖性脑损伤n患儿系孕患儿系孕5产产2，38孕周，孕周，2400g,足月小样儿、足月小样儿、羊水少行剖宫产。无宫内窘迫及生后窒息史，羊水少行剖宫产。无宫内窘迫及生后窒息史，生后一直纳奶少。生后第生后一直纳奶少。生后第4天反应差、肌张力天反应差、肌张力低、四肢抖动，检查血糖低、四肢抖动，检查血糖0.9mmol/L,口服及口服及静点糖液静点糖液 2 小时后血糖升至小时后血糖升至 1.7 3 mmol/L 转入我院转入我院NICU,仍肌张力低，握持、拥抱及仍肌张力低，握持、拥抱及牵拉反射不能引出牵拉反射不能引出,经治疗后经治疗后 血糖逐渐稳定血糖逐渐稳定,生后两周神经系统症状消失，生后两周神经系统症状消失，NBNA 生后生后10及及17天分别为天分别为34 及及38 分。分。生后第生后第 6 天天 MRI 显示：两侧顶、枕叶皮质下线状显示：两侧顶、枕叶皮质下线状 T1 高信号。高信号。患儿正在随访中。患儿正在随访中。低血糖脑损害低血糖脑损害 低血糖脑损害低血糖脑损害Burno等报告与新生儿症状性低血糖相关的脑等报告与新生儿症状性低血糖相关的脑损伤模式表现，较先前所描述的更为多样，不损伤模式表现，较先前所描述的更为多样，不仅局限于脑后部。仅局限于脑后部。35例低血糖例低血糖94%发生脑白质发生脑白质异常；异常；43%为重度，为重度，29%主要位于枕叶；主要位于枕叶；51%脑皮质异常，脑皮质异常，30%脑白质出血，脑白质出血，40%丘脑基底丘脑基底核病变。尚有核病变。尚有3例大脑中动脉梗死。与低血糖例大脑中动脉梗死。与低血糖严重程度或持续时间相比，早期严重程度或持续时间相比，早期MRI的发现对的发现对于预测神经发育预后更有意义于预测神经发育预后更有意义。BurnoCM,etal.Pediatrics2008,122(1):65-74.新生儿窒息缺氧预后高危因素新生儿窒息缺氧预后高危因素nHypoxic ischemic encephalopathy is an important cause of permanent damage to CNS tissues that may result in neonatal death or manifest later as cerebral palsy or developmental delay.15%20%of infants with hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)die in the neonatal period,and 25%30%of survivors are left with permanent neurodevelopmental abnormalities (cerebral palsy,mental retardation).The greatest risk of adverse outcome is seen in infants with fetal acidosis (pH 7.0),5-min Apgar score of 03,hypoxic-ischemic encephalopathy (altered tone,depressed level of consciousness,seizures )and other multiorgan system signs.Nelson Textbook of Pediatrics,18th ed.2007.Chapter 99.新6版2011指南指出：Clin Perinatol,2006,33:335-353.8%89.决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施;正压人工呼吸后如心率不增快 及胸廓无起伏应先检查体位等五个方面 易遗漏，大多在提醒后才能作到。Burno等报告与新生儿症状性低血糖相关的脑损伤模式表现，较先前所描述的更为多样，不仅局限于脑后部。2005新生儿复苏指南改变依据缺氧缺血脑损害Pediatrics,2006,118(2):789-792.胸外按压2005新生儿复苏指南改变依据最大压力释放控制钮MRSOPA这一改变基于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。Clin Perinatol,2006,33:65-82.临床上早期鉴别出中、重度临床上早期鉴别出中、重度HIE有不良预后的高危患儿有不良预后的高危患儿nThe highest-risk infant can be identified shortly after birth by a constellation of findings.These include:(1)evidence of a sentinel event during labor such as fetal heart rate abnormality;(2)a severely depressed infant (eg,low extended Apgar score);(3)the need for resuscitation in the delivery room (intubation,chest compression,and/or epinephrine);(4)evidence of severe fetal academia(cord umbilical artery pH 16 mEq/L);(5)an early abnormal neurologic examination and/or abnormal assessment of cerebral function aEEG.Perlman JM.Clin Ther,2006,28:1353-1365.振幅整合脑电图振幅整合脑电图 （aEEG）是国外近年来应用是国外近年来应用于于 新生儿临床的一种无新生儿临床的一种无创伤脑功能监测技术，创伤脑功能监测技术，有操作方便、图形直观、有操作方便、图形直观、容易分析容易分析 及能床旁连续及能床旁连续监测等优点。监测等优点。信号经振信号经振幅幅 压缩压缩 整合，整合，纸速为纸速为6 cm/h，临床上观察临床上观察到是叠加的部分，到是叠加的部分，可作可作为中、为中、重度重度HIE早期辅早期辅助诊断及不良预后助诊断及不良预后 的高的高危依据危依据 A 正常正常 B 中度抑制中度抑制 C 重度抑制重度抑制新生儿窒息缺氧临床监察新生儿窒息缺氧临床监察n以下以下标志标志(markers)提示严重宫内窘迫并为生提示严重宫内窘迫并为生后识别窒息新生儿是否处于极高危脑损害。后识别窒息新生儿是否处于极高危脑损害。1 产程中评估产程中评估：胎心率异常胎心率异常 和羊水胎粪污染。和羊水胎粪污染。胎心监护胎心监护 有频繁的有频繁的 晚期减速或胎心变异晚期减速或胎心变异 消失消失 常提示严重的心脑缺氧；而大部分羊水胎粪污常提示严重的心脑缺氧；而大部分羊水胎粪污染新生儿并不会发展为中染新生儿并不会发展为中-重重HIE。2 产房标志产房标志 （1）Apgar评分：评分：持续低评分持续低评分 (5、10、20 min)会增加窒息病死率和会增加窒息病死率和 HIE 发生率。发生率。5分分钟低评分如结合其他指标：病理性胎儿酸中毒、钟低评分如结合其他指标：病理性胎儿酸中毒、复苏需气管插管，复苏需气管插管，提示有明显的产时损害提示有明显的产时损害。新生儿窒息缺氧临床监察新生儿窒息缺氧临床监察 （2）心肺复苏：心肺复苏：在产房需要在产房需要心肺复苏心肺复苏(CPR)当合并严重胎儿酸中毒，明显增加当合并严重胎儿酸中毒，明显增加预后的危险性。预后的危险性。窒息缺氧窒息缺氧 不良预后不良预后 正常预后正常预后 CPR 脐血脐血pH7 10.8%89.2%敏感性敏感性 86%，特异性，特异性92%，阳性预测值，阳性预测值89%Perlman JM.Clin Perinatol,2006,33:335-353.胎盘血流阻断胎盘血流阻断 心输出量心输出量 重新分布重新分布 肾血流肾血流 -少尿少尿 脑血流脑血流 肺血流肺血流 -PPHN 冠状动脉冠状动脉 肠血流肠血流-NEC 肾上腺血流肾上腺血流 肝血流肝血流 -低血糖低血糖-肝酶肝酶-DIC 肌血流肌血流-横纹肌溶解横纹肌溶解 血红蛋白血红蛋白-有核红细胞有核红细胞持续窒息持续窒息 其他其他SIADH低血钠低血钠脐血脐血pH 7低血钙低血钙低血镁低血镁 心肌血流心肌血流 脑血流脑血流缺氧缺血脑损害缺氧缺血脑损害PerlmanJM.Clin Perinatol,2006,33:335-353.产时窒息与脑瘫，有关系？产时窒息与脑瘫，有关系？n2008年年Graham等的一篇大样本文献荟等的一篇大样本文献荟萃统计，脑瘫的发生率为萃统计，脑瘫的发生率为 2.5，其中，其中与与HIE有关者占有关者占 14.5。可见围产期窒。可见围产期窒息虽是脑瘫的息虽是脑瘫的 重要原因之一，但绝大部重要原因之一，但绝大部分脑瘫并非围产期窒息所引起。分脑瘫并非围产期窒息所引起。Graham EM,et al.Am J Obstet Gyne,2008,199(6):587-595.产时窒息与脑瘫，有关系？产时窒息与脑瘫，有关系？n定义与脑瘫相关的急性产时缺氧的标准定义与脑瘫相关的急性产时缺氧的标准1.必须标准必须标准（所有（所有4条都必须满足）条都必须满足）（1）脐动脉血）脐动脉血pH7.0及及BE-12mmol/L （2）出生）出生34W新生儿早期呈现的重或中度新生儿早期呈现的重或中度HIE （3）痉挛性四肢瘫或运动障碍性脑瘫）痉挛性四肢瘫或运动障碍性脑瘫 （4）排除其他病因如产伤、凝血病、感染及）排除其他病因如产伤、凝血病、感染及遗传病遗传病2.辅助标准辅助标准 共同提示产时缺氧共同提示产时缺氧在临产和分娩在临产和分娩期间（期间（0 048h),48h),但对窒息是非特异性的但对窒息是非特异性的 产时窒息与脑瘫，有关系？产时窒息与脑瘫，有关系？（1）有发生在临产前或临产期间的缺氧病史）有发生在临产前或临产期间的缺氧病史（2）突然出现的持续胎儿心动过缓；或存在持）突然出现的持续胎儿心动过缓；或存在持 续、晚期或可变减速时突然缺乏胎儿心率变续、晚期或可变减速时突然缺乏胎儿心率变 异，通常发生在原胎心正常的缺氧之后异，通常发生在原胎心正常的缺氧之后（3）Apgar评分评分 03 超过超过 5 min（4）出生后）出生后72h内开始的多器官损害内开始的多器官损害（5）早期影像学检查显示急性非局灶性脑异常）早期影像学检查显示急性非局灶性脑异常 的证据的证据 ACOG,AAP.Neonatal Encephalopathy andCerebral Palsy.Washington DC20090-6920.2003,74.产时窒息与脑瘫，有关系？产时窒息与脑瘫，有关系？Perlman(2006)认为与产时窒息相联系的脑瘫认为与产时窒息相联系的脑瘫应具备以下几点：（应具备以下几点：（1）有产程缺氧病史，严重）有产程缺氧病史，严重宫内窘迫如胎心率减慢伴有持续晚期或可变减速、宫内窘迫如胎心率减慢伴有持续晚期或可变减速、心动过缓、子宫破胎盘早剥或大量的胎母失血等心动过缓、子宫破胎盘早剥或大量的胎母失血等（2）分娩时新生儿抑制和酸中毒，脐血或新生）分娩时新生儿抑制和酸中毒，脐血或新生儿生后儿生后pH 7（3）Apgar评分评分10min或更长时或更长时间间 3分（分（4）进展为中）进展为中-重度新生儿重度新生儿 HIE，是产，是产时缺氧缺血损害时缺氧缺血损害 发展为脑瘫发展为脑瘫 的必定要经过的途的必定要经过的途径（径（5）早期有多器官损害的证据，（）早期有多器官损害的证据，（6）急性神）急性神经影像异常经影像异常 与急性脑损害是一致的。与急性脑损害是一致的。Perlman JM.Clin Perinatol,2006,33:335-353.“指南指南”强调规范、正确操作强调规范、正确操作存在问题存在问题 正压通气时吸呼比例应为正压通气时吸呼比例应为1：15，边，边操作边大声记数，统一在操作边大声记数，统一在“1-2-3”；而；而不是不是“呼吸呼吸-23”或或“吸吸-2-3”;不要用力不要用力太大太大,新生儿潮气量新生儿潮气量5-8ml/kg,高的肺高的肺容量和气道压容量和气道压 可引起肺损伤和气胸可引起肺损伤和气胸.;正正压人工呼吸后如心率不增快压人工呼吸后如心率不增快 及胸廓无起及胸廓无起伏应先检查体位等五个方面伏应先检查体位等五个方面 易遗漏，大易遗漏，大多在提醒后才能作到。多在提醒后才能作到。存在问题存在问题 胸外按压不应在胸外按压不应在 两乳头连线与剑突之中两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下点而是胸骨体下 1/3；拇指手掌法两拇拇指手掌法两拇指指 不应面压而应点压；不应面压而应点压；两手指法右手两两手指法右手两手指放置手指放置 应与胸骨体平行应与胸骨体平行 而不是垂直，而不是垂直，左手掌应置于新生儿背部；左手掌应置于新生儿背部；正压通气与正压通气与胸外按压配合时应计数：胸外按压配合时应计数：“123吸吸”（2秒钟完成）。秒钟完成）。不少操作不少操作“123呼吸呼吸”,实际上应是实际上应是正压通气吸在先，正压通气吸在先，“呼呼”同时应胸外按同时应胸外按压。压。会厌软骨谷会厌软骨谷 小指的两个用法小指的两个用法声门最佳暴露声门最佳暴露存在问题存在问题n n气管插管的指征还不熟悉，气管插管时气管插管的指征还不熟悉，气管插管时喉镜片顶端不放在会厌软骨谷内，对会喉镜片顶端不放在会厌软骨谷内，对会厌软骨谷不够熟悉，不少操作将导管插厌软骨谷不够熟悉，不少操作将导管插得过深。插管时不会使用得过深。插管时不会使用“小指小指”的两的两个用法。导管深度的问题等。个用法。导管深度的问题等。n n 还有用药的指征及用量也不够了解；未还有用药的指征及用量也不够了解；未开展胎粪吸引管吸引胎粪；儿科医师在开展胎粪吸引管吸引胎粪；儿科医师在进入产房后也不向产科医师询问产妇的进入产房后也不向产科医师询问产妇的高危情况高危情况。Thankyou!精品课件资料分享 SL出品
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