肠内营养-肿瘤外科ppt课件

肠内营养肠内营养enteral nutrition(EN)肿瘤外科肿瘤外科 赵会玲赵会玲 1骄阳书苑肠内营养enteral nutrition(EN)1骄阳书营养不良的后果l体重丢失l疾病康复过程延迟l感染风险增加l伤口愈合延迟l虚弱与疲劳l生活质量方面的负面影响(adapted from Sandars J,2001)(adapted from Sandars J,2001)2骄阳书苑营养不良的后果体重丢失(adapted from Sand能量需求能量需求n n 健康人体健康人体健康人体健康人体30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg30 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天n n 卧床患者卧床患者卧床患者卧床患者25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/25 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天 n n 褥疮患者褥疮患者褥疮患者褥疮患者30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg体重体重体重体重/天天天天n n 营养不良或肿瘤患者营养不良或肿瘤患者营养不良或肿瘤患者营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/30-40 kcal/kg/体重体重体重体重/天天天天3骄阳书苑能量需求 健康人体30 kcal/kg体重/天3骄阳书主要内容主要内容l一、肠内营养的概念l二、历史l三、意义与目的l四、选择l五、应用l六、分类l七、途径l八、并发症l九、护理措施4骄阳书苑主要内容一、肠内营养的概念4骄阳书苑一、肠内营养的概念（一、肠内营养的概念（EN）l定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。l原则：当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。If the gut works,use it.如果胃肠道有功能，就利用它如果胃肠道有功能，就利用它蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：5骄阳书苑一、肠内营养的概念（EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，二、二、EN 的历史的历史l1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;l1901年Einborn发明十二指肠管;l1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;l1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;l1973年Delany介绍空肠造瘘;l1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术l近年来，出现腹腔镜下空肠造口术6骄阳书苑二、EN 的历史1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;6患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.7骄阳书苑患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改善消化四、营养支持的选择肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)8骄阳书苑四、营养支持的选择肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA9骄阳书苑肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生免疫屏障化维持肠黏肠内营养的优势 维持和改善肠粘膜屏障功能：长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。l促进肠蠕动功能的恢复l加速门静脉系统的血液循环l肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.10骄阳书苑肠内营养的优势 维持和改善肠粘膜屏障功能：长期肠外营肠内营养的优势 促进胃肠道激素的分泌l营养物质中的营养因子直接进入肝脏：营养物质经静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。l在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗l肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.11骄阳书苑肠内营养的优势 促进胃肠道激素的分泌黎介寿,中国临早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)12骄阳书苑早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用感染率，改善营养摄取，减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.13骄阳书苑早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。14骄阳书苑肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？l第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液6周?管饲喂养27骄阳书苑肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric肠内途径选择肠内途径选择鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管28骄阳书苑PEG 胃/小肠 PEG 胃空肠细针穿刺造口术EPJ肠内营养治疗的途径 l经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加l经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)29骄阳书苑肠内营养治疗的途径 经鼻胃管途径中国重症加强治疗病房危重患者肠内营养治疗的途径 l胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者l经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)30骄阳书苑肠内营养治疗的途径 胃造口螺旋型空肠管 PEJ中国重症加强治八、肠内营养的并发症腹泻水和电水和电解质平解质平衡紊乱衡紊乱腹胀31骄阳书苑八、肠内营养的并发症腹泻水和电解质平衡紊乱腹胀31骄阳书苑l（一）胃肠道并发症1、腹泻：、腹泻：1）营养制剂选择不当2）营养液高渗且滴速过快3）营养液温度过低4）严重营养不良、低蛋白血症 5）乳糖酶缺乏 6）医院内发生菌群失调 7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良l 32骄阳书苑（一）胃肠道并发症32骄阳书苑1、腹泻措施：、腹泻措施：l 初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。l营养液现配现用，温度以38-40为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留。l发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使用庆大霉素、盐酸小檗碱等药物。l 33骄阳书苑1、腹泻措施：33骄阳书苑l（一）胃肠道并发症2、腹胀、恶心、呕吐、腹胀、恶心、呕吐 胃潴留：胃潴留：或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。l 34骄阳书苑（一）胃肠道并发症34骄阳书苑胃的工作正常吗？通常每通常每6小时监测胃残留量小时监测胃残留量(GRV)(GRV)胃内储留量胃内储留量200 ml，维持原速度，维持原速度胃内储留量胃内储留量1100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/hml/h胃内储留量胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）35骄阳书苑胃的工作正常吗？通常每6小时监测胃残留量(GRV)中国重症加 胃潴留胃潴留如何处理：l必要时给予胃肠减压及胃动力药；l在早期肠内营养过程中，每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物。l早期胃肠动力药能增加危重患者的胃排空，减少患者对营养支持的不耐受性，提高营养摄入。l对于严重的胃肠道反应，应给予解痉、止泻等药物治疗。l 36骄阳书苑 胃潴留如何处理：36骄阳书苑l（二）代谢并发症1、水和电解质平衡紊乱:脱水、高血钾、低血钾、低血钠、铜、镁、钙等矿物质缺乏2、高血糖、低血糖3、维生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶谱异常l 37骄阳书苑（二）代谢并发症37骄阳书苑高血糖：可选用整蛋白肠内营养液瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，Q4h末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6-10mmol/L。低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。l 38骄阳书苑38骄阳书苑高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5g，同时增加鼻饲水分的供给。维生索缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是B族维生素的缺乏。但应注意营养液中不能加入维生素C，防止营养液凝固、变质。39骄阳书苑高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5gl（三）感染并发症1、营养液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎 40骄阳书苑（三）感染并发症40骄阳书苑误吸的原因误吸的原因插管刺激胃潴留体位插管病人气囊管理不当l 41骄阳书苑误吸的原因41骄阳书苑误吸的预防措施：误吸的预防措施：1、鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；2、鼻饲时床头抬高30-45，鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流；有气管切开者，鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔，吸痰管不宜插入过深。l 42骄阳书苑误吸的预防措施：42骄阳书苑3、尽量采用连续灌注。4、每4h检查一次胃残液量，文献报道最大残留量为60-150ml，常用的胃残留量为EN流速的1.5-2.0倍。5、对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用鼻空肠置管。6、彻底清理呼吸道。7、适当应用抗生素和皮质激素43骄阳书苑3、尽量采用连续灌注。43骄阳书苑机械性并发症机械性并发症Mechanical Complication并发症并发症原因原因处理处理 喂养导管梗阻 鼻胃管溃疡 冲洗不够 营养液粘度大 经管给予不适当的 药物 导管刺激，食管炎每次输注后或每输注4h，用30-50ml水冲洗调整管径，对高粘度配方不主张用68F小口径管 尽可能用液体药物，经管给药前均要用25ml水冲洗以防堵塞停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管44骄阳书苑机械性并发症Mechanical Complication机械性并发症机械性并发症Mechanical Complication并发症并发症原因原因处理处理鼻饲管误入气管消化道窜孔/出血昏迷、半昏迷病人球麻痹病人导管过硬过粗插管时严密观察病人反应用抽吸，注气听诊，X光检查改用柔软细径的聚氨酯喂养管45骄阳书苑机械性并发症Mechanical Complicationl（四）置管并发症l1、经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等l2、胃造口：胃内容物漏出，造成腹腔感染，造口处出血l3、空肠造口：造口管周围渗漏、梗阻46骄阳书苑（四）置管并发症46骄阳书苑九、肠内营养的护理九、肠内营养的护理严密监测患者水，电解质变化预防喂养管堵塞经喂养管给药前后应冲洗导管无菌配方，浓度正确营养制剂温度适宜注意观察病人的反应，早期发现早期处理47骄阳书苑九、肠内营养的护理严密监测患者水，电解质变化47骄阳书苑九、肠内营养的护理九、肠内营养的护理输注管道使用后应冲洗，24h更换一次发现有导管位置改变时，可用X线检查经常评定患者营养状况输注过程中患者取3045度体位正确调节速度心理护理48骄阳书苑九、肠内营养的护理输注管道使用后应冲洗，24h更换一次48骄Flush Practice Recommendations持续EN 每隔4小时用30ml冲洗间隙EN营养前后冲洗 测量GRV 后用30ml水冲洗 推荐无菌水作为冲洗液 给药前后要冲洗 使用肠内营养泵 49骄阳书苑Flush Practice Recommendations胃管误入胸腔50骄阳书苑胃管误入胸腔50骄阳书苑胃管误入胸腔胃管误入胸腔51骄阳书苑胃管误入胸腔51骄阳书苑胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准传统确定胃管在胃内的三种方法用注射器抽吸有胃内容物向管内注入10ml空气，听诊有气过水声将胃管末端置于水中，无气泡逸出52骄阳书苑胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准传统确定胃管在胃怎样通过管道提供药物?l将所有药物分开 压碎,溶解或稀释!l分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道l不要 将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染l用药前 将药物压碎警告警告:药物与食物存在药物与食物存在相互作用相互作用 53骄阳书苑怎样通过管道提供药物?将所有药物分开 压碎,溶解或稀释!l柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组 织，溶解于50-90 ml水中l薄膜片剂 可以,因为能分解成碎片并溶解l硬凝胶胶囊打开并溶解于10-15 ml水中l软胶囊 刺破或将整个胶囊溶解于温水中药物种类与管饲给药药物种类与管饲给药 54骄阳书苑柠檬片剂与粒剂 如果浓度过高将损害粘膜组 织，溶l液体药物优先!-由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释-避免使用含山梨醇的药物（腹泻）怎样通过管道提供药物怎样通过管道提供药物?55骄阳书苑液体药物优先!-由于渗透压（导致腹泻）的缘故，应充分稀释分叉交织固定法 56骄阳书苑分叉交织固定法 56骄阳书苑螺旋固定法57骄阳书苑螺旋固定法57骄阳书苑 谢谢聆听！58骄阳书苑 谢谢聆听！58骄阳书苑