肠内肠外营养护理课件

肠内内肠外外营养养护理理肠内肠外营养护理肠内肠外营养护理肠内肠外营养护理内内 容容肠内营养护理肠内营养护理、营养风险筛查工具营养风险筛查工具20022002123肠外营养护理肠外营养护理2内 容肠内营养护理、营养风险筛查工具2002123 肠外营养肠内营养篇肠内营养篇3肠内营养篇3肠内营养的适应症肠内营养的适应症适应症适应症消化道瘘消化道瘘短肠综合征短肠综合征吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷炎性肠道疾病炎性肠道疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病急性胰腺炎急性胰腺炎纠正和预防手术纠正和预防手术前后营养不良前后营养不良先天性氨基酸代谢缺陷病等先天性氨基酸代谢缺陷病等4肠内营养的适应症适应症消化道瘘吞咽和咀嚼困难炎性肠道疾病急性肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症禁忌症禁忌症完全性肠梗阻完全性肠梗阻肠功能障碍肠功能障碍伦理方面的考伦理方面的考虑如临终关怀虑如临终关怀有可能增加机有可能增加机会性感染的情况会性感染的情况如上颚如上颚-面部手术面部手术无法经肠道给予无法经肠道给予营养如严重烧伤营养如严重烧伤多发性创伤多发性创伤高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘5肠内营养的禁忌症禁忌症完全性肠梗阻肠功能障碍伦理方面的考有可肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳百普素、百普力百普素、百普力 无需消化，易吸收无渣适用于胃肠功能低下无需消化，易吸收无渣适用于胃肠功能低下非要素膳非要素膳能全力能全力 、安素、安素用于胃肠功能较好用于胃肠功能较好 优选膳食纤维制剂优选膳食纤维制剂组件膳组件膳蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等矿物质组件等弥补完全膳食对个体差异的不足弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳特殊膳 糖尿病用膳食：瑞代糖尿病用膳食：瑞代免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高高能量整蛋白：瑞高6肠内营养制剂的分类分类名称特点要素膳百普素、百普力 无需消肠内营养的途径肠内营养的途径鼻胃管鼻胃管咽造口管咽造口管食管造口管食管造口管胃造口管胃造口管鼻十二指肠鼻十二指肠经胃造口置管经胃造口置管鼻空肠管鼻空肠管经胃空肠造口置管经胃空肠造口置管空肠造口术空肠造口术经皮内镜胃造口术经皮内镜胃造口术外科胃造口外科胃造口7肠内营养的途径鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管经皮内镜胃造口术7输注方式输注方式方式方式连续连续输注输注5050注射器；速度注射器；速度20-3020-30；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃途径经胃夜间输注夜间输注 间隙间隙 输注输注间隙间隙推注推注避免给予过多的液体量避免给予过多的液体量速度为25-200；每次持续2-3小时，4-6次，适合胃功能良好患者喂养途径均可16-20h16-20h、液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误、液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者吸风险的患者8输注方式方式连续50注射器；速度20-30；适合胃功能良好肠内营养的护理肠内营养的护理弄清输注途径，严防输错弄清输注途径，严防输错使用专用的营养输注系统：输注液的管路应及静脉液体的管路有明显的颜色区使用专用的营养输注系统：输注液的管路应及静脉液体的管路有明显的颜色区分分明显的标识：有明显的输注标识明显的标识：有明显的输注标识胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位9肠内营养的护理弄清输注途径，严防输错9肠内营养护理肠内营养护理温度温度速度速度角度角度清洁度清洁度由低到高由低到高由慢到快由慢到快速度开始速度开始20-2520-253-53-5天后可达天后可达100100一周可增至一周可增至125125营养泵控制营养泵控制抬高床头抬高床头30-4530-4537-4037-40 必要时使用加热器加温必要时使用加热器加温浓度浓度舒适度舒适度六度六度六度六度现配现用现配现用暂不用的置于暂不用的置于4 4 冰箱冰箱超过超过2424小时丢弃小时丢弃遵循遵循“六度六度”原则原则10肠内营养护理温度速度角度清洁度由低到高由慢到快抬高床头37肠内营养护理肠内营养护理严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱乱观察糖代谢状况观察糖代谢状况 发现异常及时处理发现异常及时处理每周称体重每周称体重1-21-2次，测定血浆蛋白次，测定血浆蛋白1 1次次/周，测量上臂臂围等参数周，测量上臂臂围等参数11肠内营养护理严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况11肠内营养护理肠内营养护理肠内营养液的配制肠内营养液的配制注意无菌操作注意无菌操作配制液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水配制液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水液要现配现用，配制后的营养液放置液要现配现用，配制后的营养液放置44冰箱，冰箱，2424小时用完。营养液在室温中输注的时间应小于小时用完。营养液在室温中输注的时间应小于6 6小时小时如配制的制剂为粉剂，应搅拌均匀如配制的制剂为粉剂，应搅拌均匀12肠内营养护理肠内营养液的配制12制备匀浆膳注意事项制备匀浆膳注意事项l根据患者对营养素的需要调整营养配方根据患者对营养素的需要调整营养配方l不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水不把过量的膳食纤维混合在配方中，如需要单独用水l 稀释后给予稀释后给予l匀浆不能煮沸匀浆不能煮沸l在严格无菌条件下制备，在制作后立即冷藏（在严格无菌条件下制备，在制作后立即冷藏（77以下）以下）l连续滴注，常温下放置不超过连续滴注，常温下放置不超过6 6小时小时13制备匀浆膳注意事项根据患者对营养素的需要调整营养配方13制备匀浆膳注意事项制备匀浆膳注意事项l制备后的匀浆膳要过滤制备后的匀浆膳要过滤l家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术和鼻胃管喂养l喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方喂养管放置在空肠或十二指肠内，必须选择无菌配方l家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的家庭制作的匀浆膳配方能量密度低，需要严密监测患者的l 摄入量、排出量、体重和症状摄入量、排出量、体重和症状14制备匀浆膳注意事项制备后的匀浆膳要过滤14观察并发症观察并发症分类分类临床症状临床症状胃肠道并发症胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢并发症代谢并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症感染并发症吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症机械并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症精神心理并发症精神心理并发症焦虑、消极态度焦虑、消极态度15观察并发症分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹胀、营养管堵管的预防营养管堵管的预防恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液逐渐增加输注液量，维持速度大于逐渐增加输注液量，维持速度大于5050尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌，分开注射注意配伍禁忌，分开注射连续饲食用温开水脉冲式冲管连续饲食用温开水脉冲式冲管Q4HQ4H，药物注入前后用，药物注入前后用10-3010-30温开水冲洗管路温开水冲洗管路妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生16营养管堵管的预防恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液16用空针尽量将管道中残余的用空针尽量将管道中残余的 营养液抽吸出来营养液抽吸出来方法方法营养管堵管的处理营养管堵管的处理用用2 2或或5 5空针抽温开水冲管空针抽温开水冲管用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内等待等待30-6030-60分钟分钟如果不通，继续重复以上动作如果不通，继续重复以上动作如果连续如果连续2 2次均冲不通，汇报医生处理次均冲不通，汇报医生处理17用空针尽量将管道中残余的 营养液抽吸出来一冲二抽三推注腹泻的预防及处理腹泻的预防及处理进行时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度进行时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度 由慢到快的原则由慢到快的原则配置、使用液时，注意无菌操作，做到现配现用配置、使用液时，注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生乳糖不耐受的病人，应给及无乳糖配方乳糖不耐受的病人，应给及无乳糖配方使用含益生菌的制剂使用含益生菌的制剂18腹泻的预防及处理进行时，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速腹泻的预防及处理腹泻的预防及处理尽量避免食物中含短链碳水化合物尽量避免食物中含短链碳水化合物输入过程中持续使用加温器，保证营养液的恒定温度输入过程中持续使用加温器，保证营养液的恒定温度采用专用营养泵持续滴入方式采用专用营养泵持续滴入方式避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗腹泻发生时，及时查找腹泻原因、及早治疗加强皮肤护理加强皮肤护理19腹泻的预防及处理尽量避免食物中含短链碳水化合物19误吸的预防误吸的预防意识障碍患者，尤其是神志不清或评分小于意识障碍患者，尤其是神志不清或评分小于9 9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸尽呼吸道分泌物鼻饲时若病情允许应抬高床头鼻饲时若病情允许应抬高床头3030或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择1414号胃管号胃管延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端在胃幽门后采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲20误吸的预防意识障碍患者，尤其是神志不清或评分小于9分者以及老误吸的预防误吸的预防通过加热使营养制剂恒温通过加热使营养制剂恒温每每4H4H测定胃内残留量，胃残余量大于测定胃内残留量，胃残余量大于150,150,应延缓应延缓优先选择螺旋型鼻胃管的应用优先选择螺旋型鼻胃管的应用行人工气道患者需行声门下吸引行人工气道患者需行声门下吸引1 1次次/4h/4h检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1 1次次q4hq4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力21误吸的预防通过加热使营养制剂恒温21气管插管行负压吸引气管插管行负压吸引方法方法误吸处理误吸处理-“-“五步法五步法”立即停止营养液输注立即停止营养液输注取右侧卧位，头部放低取右侧卧位，头部放低 立即抽吸出胃内容物立即抽吸出胃内容物鼓励患者咳嗽、协助叩背鼓励患者咳嗽、协助叩背22气管插管行负压吸引一停二吸三抬方法五叩四抽误吸处理-“五步法便秘的预防及处理便秘的预防及处理增加食物纤维增加食物纤维术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促 进肠蠕动进肠蠕动必要时遵医嘱药物治疗必要时遵医嘱药物治疗23便秘的预防及处理增加食物纤维23胃潴留的预防及处理胃潴留的预防及处理经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续输注重症患者在接受（特别经胃）时应采取半卧位重症患者在接受（特别经胃）时应采取半卧位在开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动在开始及达全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1 1次次/4-6h/4-6h经喂养管的患者第一个经喂养管的患者第一个48h48h应每应每4h4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每4-6h4-6h一一次次胃内残留量大于胃内残留量大于200,200,可应用促胃肠动力药物可应用促胃肠动力药物24胃潴留的预防及处理经胃喂养管可间断输注，经幽门后喂养需连续胃潴留的预防及处理胃潴留的预防及处理避免不恰当终止避免不恰当终止,胃残留量小于胃残留量小于500500时，若没有不耐受的其他表现，不应终止时，若没有不耐受的其他表现，不应终止可通过留置幽门后喂养管进行喂养可通过留置幽门后喂养管进行喂养对重度颅脑外伤宜选择空肠实施对重度颅脑外伤宜选择空肠实施幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续幽门后喂养的患者胃潴留时，可同时经胃置管减压继续氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸大于氧供不足情况下肠道喂养则加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸大于2 2，应暂停，应暂停25胃潴留的预防及处理避免不恰当终止,胃残留量小于500时，若血糖调控血糖调控对应用的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，对应用的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，控制目标血糖在控制目标血糖在6.1-10.06.1-10.0危重患者使用持续胰岛素治疗优于皮下给药危重患者使用持续胰岛素治疗优于皮下给药血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖血糖监测可采用动静脉血糖或快速末梢血糖开始后的开始后的12-24h,12-24h,在血糖控制于目标血糖之前必须每在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h0.5-1h监测血糖监测血糖选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖26血糖调控对应用的患者，尤其是危重患者，应密切监测血糖，26护理的主要注意事项护理的主要注意事项选择合适的营养制剂选择合适的营养制剂弄清输注途径，严防输错弄清输注途径，严防输错遵循遵循“六度六度”原则原则严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况并发症的观察及处理并发症的观察及处理血糖的调控血糖的调控27护理的主要注意事项选择合适的营养制剂27肠外营养篇肠外营养篇28肠外营养篇28肠外营养（肠外营养（)适应症适应症胃肠道梗阻胃肠道梗阻重症胰腺炎重症胰腺炎严重营养不良严重营养不良胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）性呕吐等）大手术围手术期大手术围手术期炎性肠道疾病炎性肠道疾病营养不良的肿瘤病人营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全重要脏器功能不全大面积烧伤大面积烧伤严重复合伤、感染严重复合伤、感染29肠外营养（)适应症胃肠道梗阻大手术围手术期29禁忌症禁忌症 肠外营养肠外营养()()胃肠功能正常、适用或胃肠功能正常、适用或5 5天可恢复胃肠功能者天可恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人严重代谢紊乱需要控制者严重代谢紊乱需要控制者30禁忌症 肠外营养()胃肠功能正常、适用或5天可恢复胃肠肠外营养输注途径及选择肠外营养输注途径及选择种类种类 适应症适应症 特点特点经外周经外周静脉静脉短期（2周）营养液渗透压低于1000 H2O者中心静脉置管禁忌或不可行者导管感染或有脓毒症者简便易行，可避免中心静脉置管相关并发简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），容易早期发现静脉炎症（机械、感染），容易早期发现静脉炎的发生。但输液渗透压不宜过高，需反复的发生。但输液渗透压不宜过高，需反复穿刺易发生静脉炎。不宜长期使用穿刺易发生静脉炎。不宜长期使用静脉输静脉输液港液港适用于长期间隙性静脉输注的患者适用于长期间隙性静脉输注的患者 目前应用较少目前应用较少31肠外营养输注途径及选择种类 适应症 特点短期（2周）营养经中心静脉途径及选择经中心静脉途径及选择种类种类 特特 点点 经锁骨下静脉置管经锁骨下静脉置管易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能 经颈外静脉置管经颈外静脉置管置管错位率高置管错位率高经颈内静脉置管经颈内静脉置管转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及置管感染并发症稍多转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及置管感染并发症稍多 经股静脉置管经股静脉置管 感染性并发症高，不提倡过多采用感染性并发症高，不提倡过多采用经周围静脉插入中心导管（）经周围静脉插入中心导管（）贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等 置管等并发症，但增加了血栓性置管等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度静脉炎和插管错位发生率及操作难度 32经中心静脉途径及选择种类 特 点 经锁骨下静脉置管易于活动肠外营养的护理肠外营养的护理评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等的禁忌证评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等的禁忌证在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用2424小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下输注液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（）时间超过输注液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（）时间超过7 7天者，采用经中心静脉输注的方式天者，采用经中心静脉输注的方式33肠外营养的护理评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱肠外营养的护理肠外营养的护理营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5 5（），），20%20%的脂肪乳剂的脂肪乳剂250250需输注需输注4 45 5小时，有条件者使用输小时，有条件者使用输注泵控制输注量和速度注泵控制输注量和速度病情观察病情观察 检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生炎发生34肠外营养的护理营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应5（肠外营养的护理肠外营养的护理观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理病情允许鼓励患者由口进食病情允许鼓励患者由口进食35肠外营养的护理观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白肠外营养常见的并发症肠外营养常见的并发症分类分类临床症状临床症状机械并发症机械并发症气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性感染并发症感染并发症局部感染、导管脓毒症局部感染、导管脓毒症代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素及微量元素缺乏症糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素及微量元素缺乏症肝脏功能损害肝脏功能损害肝胆系统异常、肠道屏障受损肝胆系统异常、肠道屏障受损36肠外营养常见的并发症分类临床症状机械并发症气胸、空气栓塞、血肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄X X线线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。血管、神经损伤：提高操作水平，及时发现相应症状及体征导管性并发症：定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察。空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施的保险措施机械并发症机械并发症37肠外营养并发症处理 气胸：即刻拔针，重复穿刺应肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 严格无菌操作，在中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，严格无菌操作，在中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素。可改用周围静脉途径给予营养可改用周围静脉途径给予营养感染性并发症、导管脓毒症感染性并发症、导管脓毒症38肠外营养并发症处理 严格无菌操作，在中如出现高肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 脂肪代谢紊乱：营养液配置应根据病情遵循个体化原则氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，支持时糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，支持时不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用完全停用.电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质 39肠外营养并发症处理 氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨肠外营养并发症处理肠外营养并发症处理 肝胆系统异常：停用或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积肝胆系统异常：停用或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积脏器功能损害脏器功能损害肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养 40肠外营养并发症处理 肝胆系统异常：停用或减少用营养风险筛查工具营养风险筛查工具(2002(2002）41营养风险筛查工具41概念概念营养不良营养不良()()：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类分类营养不足营养不足()()：通常指蛋白质：通常指蛋白质-能量营养不良能量营养不良(,)(,)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状乏症状肥胖肥胖营养风险（营养风险（）：）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局差的临床结局营养评定（营养评定（)：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用适应证和可能的副作用42概念营养不良()：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导营养风险营养风险()()定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是及营养定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是及营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念43营养风险()定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术营养风险筛查（营养风险筛查（）营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程 营养风险筛查是识别及营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险营养风险筛查是识别及营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营者存在营 养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估44营养风险筛查（）营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良 微型营养评定法微型营养评定法(,)(,)：社区老年人：社区老年人 营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(,)(,)：社区人群：社区人群 营养风险筛查工具营养风险筛查工具(2002)(2002)：住院病人（）：住院病人（）主观全面评定法主观全面评定法(,)(,)：用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿：用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合瘤病人更适合()()45营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良微型营养评定法(2002200220022002是基于是基于128128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具20022002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性及及特异性特异性、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐20022002作为营养筛查工具作为营养筛查工具4620022002 是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险20022002（）1:开始评估1 20.5?2患者3月内是否有体重丢失?3最近一周患者是否有进食的减少?4患者是否患有重症疾病?(e.g.重症监护治疗)是是是是:任何问题有任何问题有任何问题有任何问题有“是是是是”的回答的回答的回答的回答,进行表进行表进行表进行表2 2 2 2的评估的评估的评估的评估.否否否否:所有问题所有问题所有问题所有问题,患者需要每周再进行评估患者需要每周再进行评估患者需要每周再进行评估患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手术如：患者接受了大型手术如：患者接受了大型手术如：患者接受了大型手术),),),),需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险 .:,22:415(2003).:,22:415(2003)472002（）1:开始评估1 5%或前一周食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度 1髋骨折,慢性疾病急性发作或有并发症者。肝硬化,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度 22月内体重丢失 5%或 18.5 20.5+全身损伤 或前一周食物摄入低于正常需要量的50-75%中度 2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重 31月内体重丢失 5%(3月内体重丢失15%)或 18.5+全身基本状况差 或前一周食物摄入低于正常需要量的75100%严重 3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄 年龄大于 70岁的患者,再增加1分 （年龄调节分数）3:患者处于营养风险中,应开始实施营养 治疗 3:每周进行营养的再评估(.择期大型手术)20022002（）48 2:全面评估营养状况的损害程度严重疾病(=需要增加)不 3:3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型也决定于手术的时间和手术的类型20022002（）49 3:患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗2002（20022002的评价的评价20022002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床的支持。（采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床的支持。（A A）在临床上，医生在临床上，医生/营养师营养师/护士都可以进行操作，目前是有关营养支持适应证的有用工具护士都可以进行操作，目前是有关营养支持适应证的有用工具 不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划502002的评价2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患 2002 2002临床应用的价值临床应用的价值1.1.以评分是否以评分是否33分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高转归比例较高2.2.在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3.3.对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数无法得到可靠的体质指数()()数据数据,欧欧洲也考虑应用白蛋白水平洲也考虑应用白蛋白水平(30)(30)来评估这一小部分患者是否存在营养不良来评估这一小部分患者是否存在营养不良51 2002临床应用的价值以评分是否3分作为评估营养风险的标THANK YOU!THANK YOU!THANK YOU!THANK YOU!52THANK YOU!52谢谢谢谢