肠内营养的医疗护理要点培训ppt课件

1 1观念的转变vv 重症患者肠内营养从重症患者肠内营养从20062006年年“营养支持营养支持”的概念的概念-“-“营养治疗营养治疗”转变转变v给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素肠内营养（肠内营养（ENEN）vsvs肠外营养（肠外营养（PNPN）哪一个护理工作量大？哪一个护理工作量大？1肠内营养的医疗护理要点7/2/20241观念的转变 重症患者肠内营养从2006年“营养支持”12 2肠内营养座右铭v如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。v没有条件创造条件也要用。从稀到浓，从慢到快，有一节用一节，有一段用一段。2肠内营养的医疗护理要点7/2/20242肠内营养座右铭 如果肠道有功能，就可以使用肠道23 3护士的责任在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是：v对营养治疗过程中的护理工作进行监测v对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测v对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询蒋朱明肠内营养3肠内营养的医疗护理要点7/2/20243护士的责任 在肠内营养治疗的实施过程中，进行34 4危重病人EN治疗的护理管理v危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择v危重病人危重病人ENEN喂养的方式喂养的方式v危重病人危重病人ENEN并发症的预防并发症的预防4肠内营养的医疗护理要点7/2/20244危重病人EN治疗的护理管理4肠内营养的医疗护理要点8/1245 5危重病人EN途径的选择营养途径的改变营养途径的改变vv2020世纪世纪7070年代：当病人需要营养时首选静脉营养年代：当病人需要营养时首选静脉营养vv2020世纪世纪8080年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养营养vv2020世纪世纪9090年代：当肠道有功能，使用它年代：当肠道有功能，使用它vv当前：随着当前：随着ENEN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行ENEN成为了现实成为了现实。“如果能够使用肠内营养就尽量使用它如果能够使用肠内营养就尽量使用它”已经成为营养支持治疗的一个格言已经成为营养支持治疗的一个格言5肠内营养的医疗护理要点7/2/20245危重病人EN途径的选择 营养途径的改变5肠内营养的医疗56 6危重病人EN途径的选择 肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：进行：1 1 1 1、经鼻胃管途径、经鼻胃管途径 适用于适用于短期营养支持的病人。短期营养支持的病人。优点优点：简单、易操作简单、易操作 缺点缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增加发生率增加2 2 2 2、经鼻空肠置管喂养、经鼻空肠置管喂养 适用于适用于有胃反流或肺误吸有胃反流或肺误吸 风险的病人。风险的病人。优点优点：使返流与误吸的发生率降低，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。病人对肠内营养的耐受性增加。缺点缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。不宜过高。6肠内营养的医疗护理要点7/2/20246危重病人EN途径的选择 肠内营养可根据病人的具体情况采67 7危重病人EN途径的选择3 3、经皮内镜下胃造口（、经皮内镜下胃造口（PEGPEG）适用于适用于昏迷、食道昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。优点优点：去除了鼻管；：去除了鼻管；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；可长期留置营养管。可长期留置营养管。4 4、经皮内镜下空肠造口（、经皮内镜下空肠造口（PEJPEJ）适用于适用于有误吸有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。优点优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；减少了返流与误吸风险；外；减少了返流与误吸风险；在喂养的同时可行胃十二指肠减压；在喂养的同时可行胃十二指肠减压；可长期留置。可长期留置。7肠内营养的医疗护理要点7/2/20247危重病人EN途径的选择 3、经皮内镜下胃造口（PEG78 8危重病人EN途径的选择vv推荐意见：推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经宜选择经空肠营养空肠营养胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人或重度颅脑损伤的病人 中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南200620068肠内营养的医疗护理要点7/2/20248危重病人EN途径的选择推荐意见：8肠内营养的医疗护理要点889 9经空肠肠内营养经空肠肠内营养理想的途径理想的途径v鼻空肠管途径鼻空肠管途径-需要肠内营养需要肠内营养6 6周以内周以内v空肠造口途径空肠造口途径-手术中或内镜造口置管，长期应用手术中或内镜造口置管，长期应用6 6周周v内镜引导下经皮胃造口内镜引导下经皮胃造口+空肠置管空肠置管-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人反流、误吸的发生率降低，病人耐受好反流、误吸的发生率降低，病人耐受好9肠内营养的医疗护理要点7/2/20249经空肠肠内营养 91010管饲喂养的方式v推注推注-增加护士工作量增加护士工作量 v间歇性重力滴注间歇性重力滴注-速度不易控制速度不易控制v营养泵持续输注营养泵持续输注10肠内营养的医疗护理要点7/2/202410管饲喂养的方式 推注 10肠内营养的医疗护理要点8/101111 肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点优点缺点缺点适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单操作简单胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注操作简单操作简单患者有较多的活患者有较多的活动时间动时间胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者肠造口的患者11肠内营养的医疗护理要点7/2/202411 肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简111212大多数情况下建议使用大多数情况下建议使用：营养泵持续输注营养泵持续输注方式进行管饲喂养方式进行管饲喂养vv可以精确控制输注速度和输注量。可以精确控制输注速度和输注量。vv避免快速灌注引起的胃肠道并发症。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。管饲喂养的方式12肠内营养的医疗护理要点7/2/202412 大多数情况下建议使用：管饲喂养的121313输注泵显著降低并发症发生率100位通过经皮内窥镜下胃造口（位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注随机分为两组采用两种方式输注11.Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 13肠内营养的医疗护理要点7/2/202413输注泵显著降低并发症发生率100位通过经皮内窥镜下胃造口131414持续性滴注的优点v可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量v较低的胃较低的胃潴潴留和肺误吸风险。留和肺误吸风险。v避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，v呕吐、腹泻）呕吐、腹泻）v更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液v减少护理工作量减少护理工作量v更为安全和容易耐受更为安全和容易耐受14肠内营养的医疗护理要点7/2/202414持续性滴注的优点可以精确控制输注速度和输注量14肠内营养141515监测EN耐受性vv在在ICUICUICUICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN EN EN EN (E (E (E (E级级)vv应当监测患者对应当监测患者对ENENENEN的耐受性（根据患者疼痛和的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，或腹胀的主诉，体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。（E E E E级）级）vv胃残余量胃残余量500ml500ml500ml500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止时，若没有不耐受的其他表现，不应终止ENENENEN （B B B B级）级）vv应当对接受应当对接受ENENENEN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的措施措施 （E E E E级）级）ASPENASPEN重症患者营养治疗指南重症患者营养治疗指南2009200915肠内营养的医疗护理要点7/2/202415监测EN耐受性15肠内营养的医疗护理要点8/12/202151616监测EN耐受性v影响耐受性的因素影响耐受性的因素-输注速度输注速度-营养液温度营养液温度-营养液浓度营养液浓度v提高提高ENEN耐受性的措施（速度、温度、浓度）耐受性的措施（速度、温度、浓度）-通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。-开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/小时。小时。-6-6小时后，检查病人的耐受性（如胃小时后，检查病人的耐受性（如胃潴留潴留量）。量）。-如病人无不适，可每如病人无不适，可每12-2412-24小时增加小时增加250250毫升，最大速度毫升，最大速度为为100-125100-125毫升毫升/小时。小时。16肠内营养的医疗护理要点7/2/202416监测EN耐受性 影响耐受性的因素16肠内营养的医疗护理要161717肠内营养的并发症 返流、误吸返流、误吸是肠内营养过程中是肠内营养过程中最严重最严重的并发症之一的并发症之一 推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到卧位，最好达到30304545度。（度。（DD级）级）中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南2006200617肠内营养的医疗护理要点7/2/202417肠内营养的并发症 17肠内营养的医疗护理要点171818降低误吸危险的措施床头抬高30-45你做到了吗？18肠内营养的医疗护理要点7/2/202418降低误吸危险的措施 18肠内营养的医疗护理要点8/187/2/202419肠内营养的医疗护理要点8/12/202319肠内营养的医疗护理要点2020降低误吸的措施对于所有接受对于所有接受ENEN的气管插管患者，的气管插管患者，床头应抬高床头应抬高30-4530-45（C C级）级）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续持续输注输注给予给予EN(DEN(D级级)对于有临床适应症的患者应对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物，如，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮）促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮）（C C级）级）可以考虑通过可以考虑通过留置幽门后喂养管留置幽门后喂养管进行喂养进行喂养（C C级）级）ASPENASPEN重症患者营养治疗指南重症患者营养治疗指南2009200920肠内营养的医疗护理要点7/2/202420降低误吸的措施对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬202121吸入性肺炎的预防原则v 一一 正确选择肠内营养的途径正确选择肠内营养的途径v 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理v 三三 预见性护理发现：预见性护理发现：21肠内营养的医疗护理要点7/2/202421吸入性肺炎的预防原则21肠内营养的医疗护理要点8/12/212222一正确选择肠内营养的途径v原则管端离幽门越远，误吸的发生率越低经空肠肠内营养理想的途径22肠内营养的医疗护理要点7/2/202422一 正确选择肠内营养的途径原则 管端离幽门越远，误222323二营养治疗专职护士科学管理v 持续使用肠内营养输注泵（控制速度）持续使用肠内营养输注泵（控制速度）v 遵守管饲药物原则遵守管饲药物原则v 正确掌握正确掌握ENEN时机时机v 定时监测胃残余量（定时监测胃残余量（GRVGRV）情况）情况23肠内营养的医疗护理要点7/2/202423二 营养治疗专职护士科学管理 持续使用肠内营养输232424二营养治疗专职护士科学管理 vv持续使用肠内营养输注泵（控制速度）持续使用肠内营养输注泵（控制速度）-减少并发症（返流、误吸）减少并发症（返流、误吸）-预防腹胀、腹泻预防腹胀、腹泻-增强对肠内营养的耐受性增强对肠内营养的耐受性24肠内营养的医疗护理要点7/2/202424二 营养治疗专职护士科学管理 24肠内营养的医242525二营养治疗专职护士科学管理vv遵守管饲药物原则遵守管饲药物原则vv通过喂养管给药的步骤通过喂养管给药的步骤-暂时停止输注营养液。暂时停止输注营养液。-用用15-3015-30毫升毫升温开水温开水冲洗管道。冲洗管道。-用注射器注入药液。用注射器注入药液。-再次用再次用15-3015-30毫升毫升温开水温开水冲洗管道。冲洗管道。-打开调速开关继续喂养。打开调速开关继续喂养。vv注意注意-不要将药物直接加入营养液中给药。不要将药物直接加入营养液中给药。-药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。25肠内营养的医疗护理要点7/2/202425二 营养治疗专职护士科学管理 遵守管饲药物原则2252626二营养治疗专职护士科学管理v正确掌握正确掌握ENEN时机时机vv注意观察肠功能恢复的指标注意观察肠功能恢复的指标-有无呕吐有无呕吐-肠鸣音是否恢复肠鸣音是否恢复-腹部检查是否有膨隆腹部检查是否有膨隆-胃内残留物量胃内残留物量26肠内营养的医疗护理要点7/2/202426二 营养治疗专职护士科学管理 正确掌握EN时机26262727二营养治疗专职护士科学管理vv定时监测胃残余量（定时监测胃残余量（GRVGRV）情况）情况经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每险，通常需要每6 6小时后抽吸一次腔残留量。小时后抽吸一次腔残留量。-GRV-GRV200ml200ml，误吸危险增高至，误吸危险增高至25-40%25-40%-GRV200ml-GRV200ml，应暂停输入或降低输注速度，应暂停输入或降低输注速度-GRV200ml-GRV200ml，可维持原速，可维持原速-GRV100ml-GRV100ml，增加，增加20ml/h20ml/h中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南20062006 27肠内营养的医疗护理要点7/2/202427二 营养治疗专职护士科学管理定时监测胃残余量（G272828三预见性护理发现vv检查气管插管的气囊是否充足检查气管插管的气囊是否充足v观察痰液中是否混有营养液观察痰液中是否混有营养液v病人出现泡沫痰病人出现泡沫痰28肠内营养的医疗护理要点7/2/202428三 预见性护理发现28肠内营养的医疗护理要点8/12282929吸入性肺炎的处理v发现误吸，停止肠内营养发现误吸，停止肠内营养v调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物v有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出液体或食物颗粒液体或食物颗粒29肠内营养的医疗护理要点7/2/202429吸入性肺炎的处理 发现误吸，停止肠内营养29肠内营293030吸入性肺炎的护理v清醒病人拍背，鼓励咳痰清醒病人拍背，鼓励咳痰v进行气管镜灌洗，清除食物残渣进行气管镜灌洗，清除食物残渣v同时静脉应用抗生素预防肺炎同时静脉应用抗生素预防肺炎v密切观察肺部情况密切观察肺部情况30肠内营养的医疗护理要点7/2/202430吸入性肺炎的护理 清醒病人拍背，鼓励咳痰30肠内营303131 小 结 ENEN的护理原则-输注护理vv肠内营养泵输注导管建议肠内营养泵输注导管建议每日要更换每日要更换vv控制控制输注速度从低到高输注速度从低到高：一般：一般4040-60ml/hr60ml/hr到到120120-150ml/h,150ml/h,极其危重患者起始输注速度可极其危重患者起始输注速度可从从20-30ml/hr20-30ml/hr开始开始vv控制输注控制输注浓度也要由低到高浓度也要由低到高vv要注意肠内营养液的要注意肠内营养液的温度；最好常温下使用，温度；最好常温下使用，不建议加热；不建议加热；加热只是局部加热只是局部，可导致蛋白质变性。，可导致蛋白质变性。vv并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注可减慢输注速度（浓度）或停止输注vv胃内喂养时，病人应取头高胃内喂养时，病人应取头高30-4530-45卧位，定时卧位，定时检查胃检查胃潴潴留，留，以减少误吸发生率以减少误吸发生率31肠内营养的医疗护理要点7/2/202431 小 结 EN的护理原则-输注护理肠内313232ENEN的护理原则-管道护理vv妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此选择要适合长选择要适合长度的管路度的管路vv胃造口及空肠造口处的胃造口及空肠造口处的敷料应每隔敷料应每隔2-32-3日更换日更换1 1次次vv定期冲洗管道，连续输注营养液时，定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每应每4-64-6小时用温水小时用温水冲洗喂养管冲洗喂养管1 1次次。每日输注完毕，应要冲洗管道。每日输注完毕，应要冲洗管道。vv如需通过管道给药，如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道给药前后也务必冲洗管道(至少至少20-20-3030毫升清水），毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。而堵塞管路。vv若需要检查胃潴留若需要检查胃潴留,其其前后也要冲洗管路前后也要冲洗管路.vv如果暂时不用的情况下，如果暂时不用的情况下，最好不要夹闭管道，可以连接引最好不要夹闭管道，可以连接引流袋或负压流袋或负压器器。32肠内营养的医疗护理要点7/2/202432EN的护理原则-管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱323333肠内营养堵管的原因v 营养液中蛋白质凝固营养液中蛋白质凝固v 注入药物溶解不彻底注入药物溶解不彻底v 冲洗不及时冲洗不及时v堵管造成的后果：-中断肠内营养中断肠内营养-再建通路，增加病人痛苦再建通路，增加病人痛苦，增加费用。，增加费用。33肠内营养的医疗护理要点7/2/202433肠内营养堵管的原因 营养液中蛋白质凝固 33333434堵管的处理v4-6h4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）vv 冲管必须是脉冲式冲管必须是脉冲式vv2%SB2%SB、可乐、尿激酶冲管、可乐、尿激酶冲管vv 建议：鼻肠管的使用时间最好为建议：鼻肠管的使用时间最好为4242天（天（6 6周）周）34肠内营养的医疗护理要点7/2/202434堵管的处理 4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）34343535 提供更自然、全面、均衡的营养；提供更自然、全面、均衡的营养；维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；减少应激状态下的高分解代谢，减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；促进体内蛋白质合成；更符合生理需求，更经济、安全。更符合生理需求，更经济、安全。肠内营养治疗是疾病治疗基础肠内营养治疗是疾病治疗基础35肠内营养的医疗护理要点7/2/202435肠内营养治疗是疾病治疗基础35肠内营养的医疗护理要点8/35 随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及q了解肠内营养的实施了解肠内营养的实施q深入了解并发症的预防，处理深入了解并发症的预防，处理q临床喂养泵的配备，临床喂养泵的配备，q相关喂养管的操作和维护相关喂养管的操作和维护 使复杂操作使复杂操作 简单化简单化并发症并发症下降下降医护人员负担降低医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键36肠内营养的医疗护理要点7/2/2024 随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广36 NightingaleNightingale南丁格尔南丁格尔1820-19101820-1910信心耐心细心37肠内营养的医疗护理要点7/2/2024 Nightingale信心37肠内营养的医疗护理要点837在正确的操作下,肠内营养的并发症都可以得到及时处理.38肠内营养的医疗护理要点7/2/2024在正确的操作下,肠内营养的并发症都可以得到及时处理.387/2/202439肠内营养的医疗护理要点谢谢您的聆听！8/12/202339肠内营养的医疗护理要点