肝门部胆管癌诊断治疗指南解读培训ppt课件

肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读1讨论内容讨论内容l背景背景l临床分型和分期临床分型和分期l病理类型与生物学特性病理类型与生物学特性l影像诊断影像诊断l侵袭范围的评估侵袭范围的评估l可切除性判定可切除性判定l术前减黄术前减黄l门静脉栓塞门静脉栓塞 l治愈性手术方式选择及治愈性手术方式选择及技术标准技术标准l BDR,大范围肝切除，保留大范围肝切除，保留肝实质手术，联合尾叶切除肝实质手术，联合尾叶切除及血管切除重建，胆肠重建及血管切除重建，胆肠重建l肝脏移植治疗肝脏移植治疗HCl姑息治疗姑息治疗l放疗及化疗放疗及化疗l诊治流程图诊治流程图13项内容，项内容，18项推荐意见项推荐意见2肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读讨论讨论内容背景治愈性手内容背景治愈性手术术方式方式选择选择及技及技术标术标准准13项项内容，内容，18项项推推2 肝门部肝门部胆管癌胆管癌（Hilar Cholangiocarcinoma，HC）起源肝总管、左右肝管及其汇合部起源肝总管、左右肝管及其汇合部高位胆管癌、近端胆管癌或高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤肿瘤3肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读 肝肝门门部胆管癌部胆管癌（Hilar Cholangiocar3发病率发病率尸检资料显示胆管癌的发病率约为尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%0.01%0.2%0.2%美国胆管癌的年发病率约为十万分之一二美国胆管癌的年发病率约为十万分之一二肝门部胆管癌占肝门部胆管癌占其中的其中的40%60%4肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读发发病率尸病率尸检资检资料料显显示胆管癌的示胆管癌的发发病率病率约为约为0.01%0.2%4肝肝4背背 景景HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，术后被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，术后近、远期疗效均有待进一步提高近、远期疗效均有待进一步提高国内缺乏符合国情的临床实践指南，致使目前在国内缺乏符合国情的临床实践指南，致使目前在HC诊断诊断治疗等方面存在不规范的现状治疗等方面存在不规范的现状为规范为规范HC的诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分的诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分会胆道外科学组制定了本指南，旨在为会胆道外科学组制定了本指南，旨在为HC患者提供合理患者提供合理与规范的诊断和治疗策略与规范的诊断和治疗策略 5肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读背背 景景HC被被认为认为是肝胆外科是肝胆外科领领域最具挑域最具挑战战性的性的难题难题之一，之一，术术后近后近5背背 景景目前国内外缺乏针对目前国内外缺乏针对HCHC的诊断治疗指南的诊断治疗指南6肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读背背 景目前国内外缺乏景目前国内外缺乏针对针对HC的的诊诊断治断治疗疗指南指南6肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊6背背 景景本指南中所涉及的部分诊断和治疗策略有循证医学证据支本指南中所涉及的部分诊断和治疗策略有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为6 6级级 循证医学证据等级循证医学证据等级 I 级级 系统综述系统综述/meta分析分析 II级级 一个或多个随机对照试验一个或多个随机对照试验 III级级 前瞻性非随机对照试验前瞻性非随机对照试验 IV级级 回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果）回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果）V 级级 描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）VI 级级 基于病例资料的专家个人意见和讨论意见基于病例资料的专家个人意见和讨论意见7肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读背背 景本指南中所涉及的部分景本指南中所涉及的部分诊诊断和治断和治疗疗策略有循策略有循证证医学医学证证据支持据支持7背背 景景本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为5级级 诊断和治疗策略的推荐等级诊断和治疗策略的推荐等级 A 级级 强烈推荐，高级别证据支持强烈推荐，高级别证据支持 B 级级 推荐，中等级别证据支持推荐，中等级别证据支持 C1级级 考虑，考虑，低级别证据支持，可能有作用低级别证据支持，可能有作用 C2级级 不明确推荐，低级别证据反对不明确推荐，低级别证据反对 D 级级 不推荐，高级别证据反对不推荐，高级别证据反对8肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读背背 景本指南中景本指南中诊诊断和治断和治疗疗策略的推荐等策略的推荐等级级相相应应分分为为5级级 8一、临床分型和分期一、临床分型和分期Bismuth-Corlette分型分型MSKCC T分期系统分期系统美国抗癌协会美国抗癌协会AJCC分期系统分期系统9肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读一、一、临临床分型和分期床分型和分期Bismuth-Corlette分型分型9肝肝门门9Bismuth-Corlette 分型分型根据肿瘤发生的解剖部位及胆管受累范围为依据，为临床根据肿瘤发生的解剖部位及胆管受累范围为依据，为临床手术方式的选择提供重要参考手术方式的选择提供重要参考该分型没有涉及对肝门部胆管癌切除和预后有影响的最为该分型没有涉及对肝门部胆管癌切除和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素，对肿瘤关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素，对肿瘤可切除性的判断不准确，不能作为一个全面的分期标准可切除性的判断不准确，不能作为一个全面的分期标准10肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读Bismuth-Corlette 分型根据分型根据肿肿瘤瘤发发生的解剖部位生的解剖部位10分期分期标准标准T1肿瘤侵犯胆管汇合部肿瘤侵犯胆管汇合部 单侧单侧2级胆管根部级胆管根部T2肿瘤侵犯胆管汇合部肿瘤侵犯胆管汇合部 单侧单侧2级胆管根部级胆管根部同时肿瘤侵犯同侧门静脉同时肿瘤侵犯同侧门静脉同侧肝叶萎缩同侧肝叶萎缩T3肿瘤侵犯胆管汇合部肿瘤侵犯胆管汇合部 双侧双侧2级胆管根部级胆管根部或者肿瘤侵犯单侧或者肿瘤侵犯单侧2级胆管根部与对侧门静脉级胆管根部与对侧门静脉或者肿瘤侵犯单侧或者肿瘤侵犯单侧2级胆管伴对侧肝叶萎缩级胆管伴对侧肝叶萎缩或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支MSKCC 改良改良T分期系统分期系统11肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读分期分期标标准准T1肿肿瘤侵犯胆管瘤侵犯胆管汇汇合部合部 单侧单侧2级级胆管根部胆管根部T2肿肿瘤侵瘤侵11MSKCC 改良改良T分期系统分期系统该分期是根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合该分期是根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个因素将肝门部胆管癌分为并肝叶萎缩三个因素将肝门部胆管癌分为T1T1、T2T2和和T3T3期期T T分期无论在判断可切除性或是预测生存率方面均较分期无论在判断可切除性或是预测生存率方面均较Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型更具有优越性分型更具有优越性然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和远处转移并没有在分期中体现远处转移并没有在分期中体现12肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读MSKCC 改良改良T分期系分期系统该统该分期是根据分期是根据肿肿瘤沿胆管生瘤沿胆管生长长范范围围、门门12分期分期TNM0TisN0M0I AT1N0M0I BT2N0M0II AT3N0M0II BT1N1M0T2N1M0T3N1M0IIIT4任何任何NM0IV任何任何T任何任何NM1AJCC TNM分期系统分期系统（2008版）版）13肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读分期分期TNM0TisN0M0I AT1N0M0I BT2N0M13AJCC TNM分期系统分期系统（2008版）版）主要基于病理指标的一种病理分期系统主要基于病理指标的一种病理分期系统对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分期所需的相关资料期所需的相关资料14肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读AJCC TNM分期系分期系统统（2008版）主要基于病理指版）主要基于病理指标标的一种的一种14国际胆管癌协会分期系统国际胆管癌协会分期系统（HepatologyHepatology，20112011，5353（4 4）：）：136313637171）胆管病变部位胆管病变部位 门静脉、肝动脉受累情况门静脉、肝动脉受累情况 肿瘤大小、形态肿瘤大小、形态 预留肝脏体积预留肝脏体积 并存肝脏基础疾病并存肝脏基础疾病 淋巴结淋巴结 远处转移远处转移对对HC的可切除性、手术方式选择及预后的可切除性、手术方式选择及预后进行较为全面准确的评估和判断进行较为全面准确的评估和判断15肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读国国际际胆管癌胆管癌协协会分期系会分期系统统（Hepatology，2011，531516肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读16肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读1617肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读17肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读17推荐推荐1 1（C1)C1)目前常用的三种分型方法虽可从不同角度对目前常用的三种分型方法虽可从不同角度对HC可切除性及预后进行初步评估，但均不能作可切除性及预后进行初步评估，但均不能作为一个全面的分期标准，尚需结合动脉受累、为一个全面的分期标准，尚需结合动脉受累、肝外胆管受侵范围、区域淋巴结转移等病理因肝外胆管受侵范围、区域淋巴结转移等病理因素做出全面的个体化评估素做出全面的个体化评估 推荐采用国际胆管癌协会制定的新的分期系推荐采用国际胆管癌协会制定的新的分期系统对统对HC病情、可切除性、手术方式选择及预后病情、可切除性、手术方式选择及预后进行较为全面准确的评估和判断进行较为全面准确的评估和判断18肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐1（C1)目前常用的三种分型方法目前常用的三种分型方法虽虽可从不同可从不同18二、病理类型与生物学特性二、病理类型与生物学特性组织病理类型：组织病理类型：90%以上的为腺癌，其他少见类型有透明以上的为腺癌，其他少见类型有透明细胞癌，印戒细胞癌，鳞癌，腺鳞癌和未分化癌等细胞癌，印戒细胞癌，鳞癌，腺鳞癌和未分化癌等大体特征类型：大体特征类型：硬化型（硬化型（sclerosingsclerosing）:70%:70%结节型（结节型（nodularnodular）:20%:20%乳头型（乳头型（papillarypapillary）:1010%19肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读二、病理二、病理类类型与生物学特性型与生物学特性组织组织病理病理类类型：型：90%以上的以上的为为腺癌，腺癌，19二、病理类型与生物学特性二、病理类型与生物学特性沿胆管树轴向浸润沿胆管树轴向浸润 16.8mm(16.8mm(肝脏侧肝脏侧);6.5);6.5mmmm（胰腺侧）胰腺侧）突破胆管树向侧方浸润突破胆管树向侧方浸润 相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累 区域性淋巴、神经丛转移区域性淋巴、神经丛转移 手术切除患者的转移率：手术切除患者的转移率：30-50%30-50%20肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读二、病理二、病理类类型与生物学特性沿胆管型与生物学特性沿胆管树轴树轴向浸向浸润润20肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断断20沿着胆管上皮浸润尾状叶沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润沿胆管周围神经纤维组织浸润二、病理类型与生物学特性二、病理类型与生物学特性肿瘤易于累及尾状叶肿瘤易于累及尾状叶21肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读沿着胆管上皮浸沿着胆管上皮浸润润尾状叶二、病理尾状叶二、病理类类型与生物学特性型与生物学特性肿肿瘤易于累及尾瘤易于累及尾21二、病理类型与生物学特性二、病理类型与生物学特性 HC的病理组织分化程度与其侵袭力和预后密切相关的病理组织分化程度与其侵袭力和预后密切相关 分化程度越低，淋巴结和肝脏转移率越高，预后越差分化程度越低，淋巴结和肝脏转移率越高，预后越差 联合肝切除、高分化、淋巴结阴性是长期生存的独立联合肝切除、高分化、淋巴结阴性是长期生存的独立 预后因素预后因素22肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读二、病理二、病理类类型与生物学特性型与生物学特性 HC的病理的病理组织组织分化程度与其侵分化程度与其侵袭袭力力22推荐推荐2 2（C1)C1)鉴于鉴于HC具有多极化浸润的生物特性，为提高远具有多极化浸润的生物特性，为提高远期生存率，建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够期生存率，建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够胆管切缘，并常规实施区域淋巴结和神经丛廓清。胆管切缘，并常规实施区域淋巴结和神经丛廓清。根据术后病理类型及相应细胞生物学特性，评估预根据术后病理类型及相应细胞生物学特性，评估预后并选择适当的术后辅助治疗后并选择适当的术后辅助治疗23肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐2（C1)鉴鉴于于HC具有多极化浸具有多极化浸润润的生物特性的生物特性23三、影像诊断三、影像诊断影像学诊断依据两个基本证据：即胆管梗阻证据和肿瘤占影像学诊断依据两个基本证据：即胆管梗阻证据和肿瘤占位证据位证据临床上常用的影像学诊断方法依次为：临床上常用的影像学诊断方法依次为：B超、超、CT、MRI(MPCP)、PTC、ERCP和和PET-CT24肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读三、影像三、影像诊诊断影像学断影像学诊诊断依据两个基本断依据两个基本证证据：即胆管梗阻据：即胆管梗阻证证据和据和肿肿瘤瘤24三、影像诊断三、影像诊断超声检查：简便易行、无创，更多应用于临床筛查超声检查：简便易行、无创，更多应用于临床筛查多排多排CT（MDCT）：影像学细节和肝脏体积测量是术前评估的关键手）：影像学细节和肝脏体积测量是术前评估的关键手段和重要环节段和重要环节MRI（MPCP）：可作为）：可作为HC分型和术前可切除性判断的主要依据，但分型和术前可切除性判断的主要依据，但其清晰度通常不如直接胆道造影其清晰度通常不如直接胆道造影胆道造影（胆道造影（PTC、ERCP）：精确评估浸润范围，有创，不推荐作为常）：精确评估浸润范围，有创，不推荐作为常规检查手段规检查手段PET-CT：精确定位病灶、侵袭范围及转移灶，普及率低，对分期评估：精确定位病灶、侵袭范围及转移灶，普及率低，对分期评估和可切除性判断的价值没有优势和可切除性判断的价值没有优势25肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读三、影像三、影像诊诊断超声断超声检查检查：简简便易行、无便易行、无创创，更多，更多应应用于用于临临床床筛查筛查2525推荐推荐3 3（C1C1）上述五种影像学检查手段各有特点，优势互补，上述五种影像学检查手段各有特点，优势互补，应综合检查，全面评估；建议术前常规行超声、应综合检查，全面评估；建议术前常规行超声、MDCT及及MRI（MRCP）三种重要的影像检查，）三种重要的影像检查，PTC、ERCP和和PET-CT不推荐作为不推荐作为HC诊断的常诊断的常规检查方法，可作为其他手段的补充规检查方法，可作为其他手段的补充26肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐3（C1）上述五种影像学上述五种影像学检查检查手段各有特点，手段各有特点，优势优势26四、侵袭范围的评估四、侵袭范围的评估水平方向的侵袭范围水平方向的侵袭范围垂直方向的癌进展度垂直方向的癌进展度区域性转移及远隔转移区域性转移及远隔转移3D评估评估27肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读四、侵四、侵袭袭范范围围的的评评估水平方向的侵估水平方向的侵袭袭范范围围27肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗27 决定手术方式的首要问题决定手术方式的首要问题 常用常用MRCPMRCP 直接胆道造影更为精确直接胆道造影更为精确 选择性使用内镜检查和活检选择性使用内镜检查和活检胆管树轴向扩展范围的判断胆管树轴向扩展范围的判断28肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读 决定手决定手术术方式的首要方式的首要问题问题胆管胆管树轴树轴向向扩扩展范展范围围的判断的判断28肝肝门门部胆部胆28侧方扩展范围的判断侧方扩展范围的判断利用利用MDCT和超声较容易对门静脉、肝组织的受累和超声较容易对门静脉、肝组织的受累情况进行判断情况进行判断肝动脉的受累主要依赖肝动脉的受累主要依赖MDCT及三维重建及三维重建29肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读侧侧方方扩扩展范展范围围的判断利用的判断利用MDCT和超声和超声较较容易容易对门对门静脉、肝静脉、肝组织组织的的29主要利用主要利用MDCT 或或MRI明显的肝内转移灶及肿大的淋巴结易明显的肝内转移灶及肿大的淋巴结易于判断于判断腹腔种植、神经丛受累较难诊断，部腹腔种植、神经丛受累较难诊断，部分病例依赖术中探查和活检分病例依赖术中探查和活检可选择性行可选择性行PETCT 检查作为参考检查作为参考转移的评估转移的评估30肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读主要利用主要利用MDCT 或或MRI转转移的移的评评估估30肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗30计算机三维可视化重建技术处理计算机三维可视化重建技术处理MDCT扫描扫描的影像学数据的影像学数据结合结合2D图像进一步精确分析、综合判断，进图像进一步精确分析、综合判断，进一步验证手术决策的正确性一步验证手术决策的正确性进行仿真模拟手术，规划切线及肝实质离断进行仿真模拟手术，规划切线及肝实质离断平面，降低手术风险，确保肿瘤切缘阴性平面，降低手术风险，确保肿瘤切缘阴性3D评估评估31肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读计计算机三算机三维维可可视视化重建技化重建技术处术处理理MDCT扫扫描的影像学数据描的影像学数据3D评评估估31推荐推荐4 4（C1)C1)肿瘤侵袭范围的评估应采用肿瘤侵袭范围的评估应采用MRCP或直接胆道造或直接胆道造影进行水平方向的肿瘤进展度评估，并采用影进行水平方向的肿瘤进展度评估，并采用MDCT及超声检查进行垂直方向的进展度以及转移的评估；及超声检查进行垂直方向的进展度以及转移的评估；有条件的单位可联合有条件的单位可联合3D评估精确判断评估精确判断HC的侵袭范的侵袭范围，为手术方式选择提供依据围，为手术方式选择提供依据32肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐4（C1)肿肿瘤侵瘤侵袭袭范范围围的的评评估估应应采用采用MRCP或直或直32五、可切除性判定五、可切除性判定肿瘤与胆管分离极限点的关系肿瘤与胆管分离极限点的关系预留肝脏的血供情况预留肝脏的血供情况预留肝脏储备功能评估预留肝脏储备功能评估手术团队及所在医疗机构的支持条件手术团队及所在医疗机构的支持条件33肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读五、可切除性判定五、可切除性判定肿肿瘤与胆管分离极限点的关系瘤与胆管分离极限点的关系33肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊33胆管分离极限点胆管分离极限点肝切除术中胆管能从并行的肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位的极限部位,如预切除平面位如预切除平面位于胆管极限点近端，则认定于胆管极限点近端，则认定为不能切除为不能切除通常由肝切除术的术式决定：通常由肝切除术的术式决定：右侧肝切除时，左侧胆管分右侧肝切除时，左侧胆管分离的极限点位于门脉矢状部离的极限点位于门脉矢状部（点）后方左缘的、点）后方左缘的、；左侧肝切除时，胆管；左侧肝切除时，胆管分离的极限点在门脉右前支、分离的极限点在门脉右前支、右后支分叉部（点）附近右后支分叉部（点）附近P PU U34肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读胆管分离极限点肝切除胆管分离极限点肝切除术术中胆管能从并行的中胆管能从并行的门门静脉及肝静脉及肝动动脉中剥离出脉中剥离出34预留肝脏的血供预留肝脏的血供通过术前影像学手段评估肝动脉、门静脉通过术前影像学手段评估肝动脉、门静脉的受累范围和程度，以决定是否可以进行的受累范围和程度，以决定是否可以进行相应血管的切除重建相应血管的切除重建HC可手术切除的前提之一是能够重建预留可手术切除的前提之一是能够重建预留肝段的肝动脉和门静脉血供肝段的肝动脉和门静脉血供35肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读预预留肝留肝脏脏的血供通的血供通过术过术前影像学手段前影像学手段评评估肝估肝动动脉、脉、门门静脉的受累范静脉的受累范围围35名大标准名大标准（FLR/TV）ICG-K0.05预留肝脏储备功能评估预留肝脏储备功能评估36肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读名大名大标标准（准（FLR/TV）ICG-K0.05预预留肝留肝脏储备脏储备功功36预留肝脏的体积和功能预留肝脏的体积和功能东大标准东大标准37肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读预预留肝留肝脏脏的体的体积积和功能和功能东东大大标标准准37肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读37Normal F/S20%40%Limited RexEnucleation F/S60%F/S80%F/S40%Child A Child B Cirrhosis Child C ICG R15 Contraindication F:Future Liver Remnant S:Standard Liver Volume 肝切除安全限量的个体化评估肝切除安全限量的个体化评估中国专家共识中国专家共识38肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读Normal F/S20%38立体、区域、定量肝功能评价立体、区域、定量肝功能评价计算功能性肝体积计算功能性肝体积不受胆红素水平影响不受胆红素水平影响ECT与与CT的同机融合技术确保肝脏各区域边界的精确划分的同机融合技术确保肝脏各区域边界的精确划分动态动态SPECT Tc-GSA显像技术显像技术39肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读立体、区域、定量肝功能立体、区域、定量肝功能评评价价动态动态SPECT Tc-GSA显显像技像技39推荐推荐5 5（C1)C1)HC的可切除性应从肿瘤与胆管分离极限点的可切除性应从肿瘤与胆管分离极限点的关系、预留肝脏的血供情况、预留肝脏的储的关系、预留肝脏的血供情况、预留肝脏的储备功能和手术团队及所在医疗机构的支持条件备功能和手术团队及所在医疗机构的支持条件四个方面全面评估、判断四个方面全面评估、判断40肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐5（C1)HC的可切除性的可切除性应应从从肿肿瘤与胆管分离极限瘤与胆管分离极限40六、术前减黄六、术前减黄提高预留肝脏的储备功能提高预留肝脏的储备功能 减黄或缓解胆管炎减黄或缓解胆管炎术前评价胆管的受累程度术前评价胆管的受累程度 纠正严重的营养不良纠正严重的营养不良改善肝肾功能不全改善肝肾功能不全 推迟手术时机推迟手术时机胆道和腹腔感染胆道和腹腔感染胆管周围纤维化胆管周围纤维化窦道的种植窦道的种植 赞同赞同反对反对41肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读六、六、术术前减黄提高前减黄提高预预留肝留肝脏脏的的储备储备功能功能 推推迟迟手手术时术时机机赞赞同反同反对对4141推荐推荐6 对伴发胆管炎、胆红素对伴发胆管炎、胆红素5mg/dl、需要大范围、需要大范围肝切除（切除肝叶肝切除（切除肝叶60%）以及门静脉栓塞的）以及门静脉栓塞的HC患者，需实施术前胆道引流；各单位根据自身的患者，需实施术前胆道引流；各单位根据自身的技术和设备条件选择较为安全的胆道引流方法技术和设备条件选择较为安全的胆道引流方法（B），一般单侧引流预留肝叶，一般单侧引流预留肝叶(C1)；建议对外引；建议对外引流者行胆汁回输流者行胆汁回输（C1），），常规行胆汁细菌培养以常规行胆汁细菌培养以指导围手术期抗生素的应用指导围手术期抗生素的应用(B)42肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐6 对对伴伴发发胆管炎、胆胆管炎、胆红红素素5mg/dl、需要大范、需要大范42七、门静脉栓塞七、门静脉栓塞(preoperative portal vein(preoperative portal vein embolization,PVE)embolization,PVE)由东京大学由东京大学Makuuchi教授教授创立创立目的在于提高预留肝脏的储备功能目的在于提高预留肝脏的储备功能43肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读七、七、门门静脉栓塞静脉栓塞(preoperative portal ve43七、术前门静脉支栓塞七、术前门静脉支栓塞利用利用SPECT/CT融合技术评估栓塞前后的肝叶功能融合技术评估栓塞前后的肝叶功能左肝体积左肝体积:13.9%;:13.9%;左肝功能体积左肝功能体积:21.4%:21.4%44肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读七、七、术术前前门门静脉支栓塞利用静脉支栓塞利用SPECT/CT融合技融合技术评术评估栓塞前后估栓塞前后44七、术前门静脉支栓塞七、术前门静脉支栓塞一种提高切除率，减少术后肝功能衰竭的有一种提高切除率，减少术后肝功能衰竭的有效措施效措施 文献报告预留肝脏体积增加8%-16%可能出现并发症可能出现并发症 异位栓塞、出血、气胸、门静脉血栓、门静脉高压症及短暂性肝功能不全等45肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读七、七、术术前前门门静脉支栓塞一种提高切除率，减少静脉支栓塞一种提高切除率，减少术术后肝功能衰竭的有效后肝功能衰竭的有效45推荐推荐7 7（C1)C1)FLRV/SLV40%，尤其是伴有黄疸，尤其是伴有黄疸者，需行术前者，需行术前PVE，之前应，之前应PTBD以利以利于预留肝再生于预留肝再生46肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐7（C1)FLRV/SLV40%，尤其是伴有，尤其是伴有46 八、八、治愈性切除手术方式选择及技术标准治愈性切除手术方式选择及技术标准 手术切除是目前患者获得长期生存的唯一治疗方手术切除是目前患者获得长期生存的唯一治疗方法，即使存在淋巴结转移、门静脉侵犯等预后不良法，即使存在淋巴结转移、门静脉侵犯等预后不良因素，只要能切除，也应该尽量争取手术切除因素，只要能切除，也应该尽量争取手术切除47肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读 八、治愈性切除手八、治愈性切除手术术方式方式选择选择及技及技术标术标准准 手手术术切除是目切除是目47当前肝门部胆管癌的标准手术方式当前肝门部胆管癌的标准手术方式 肝叶切除肝叶切除 肝门部及肝外胆管切除肝门部及肝外胆管切除 区域性淋巴结区域性淋巴结/神经丛廓清神经丛廓清 肝管肝管-空肠空肠Roux-en-Y Roux-en-Y 吻合吻合 48肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读当前肝当前肝门门部胆管癌的部胆管癌的标标准手准手术术方式方式 肝叶切除肝叶切除 48单纯肝外胆管切除（单纯肝外胆管切除（BDRBDR）据报道，对选择性病例行据报道，对选择性病例行BDR，5年生存率可达年生存率可达28.0%推荐推荐8：BDR仅适用于少数仅适用于少数Bismuth I型、高分化、型、高分化、乳头状癌，无明确淋巴结转移及神经丛侵犯、局限乳头状癌，无明确淋巴结转移及神经丛侵犯、局限于胆管壁的于胆管壁的Tis/T1期肿瘤，或高风险患者期肿瘤，或高风险患者49肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读单纯单纯肝外胆管切除（肝外胆管切除（BDR）49肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读49大范围肝切除大范围肝切除HC实际病变常超过肉眼所见，联合肝叶切除能提实际病变常超过肉眼所见，联合肝叶切除能提高高R0切除率，减少肿瘤复发，显著改善预后切除率，减少肿瘤复发，显著改善预后术式包括：半肝及扩大半肝切除（联合尾状叶切除）术式包括：半肝及扩大半肝切除（联合尾状叶切除）、左三叶、右三叶切除（联合全尾状叶切除）、左三叶、右三叶切除（联合全尾状叶切除）扩大根治手术范围还包括：肝胰十二指肠切除、肝扩大根治手术范围还包括：肝胰十二指肠切除、肝移植加胰十二指肠切除，联合门静脉切除重建等移植加胰十二指肠切除，联合门静脉切除重建等50肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读大范大范围围肝切除肝切除HC实际实际病病变变常超常超过过肉眼所肉眼所见见，联联合肝叶切除能提高合肝叶切除能提高R50大范围肝切除手术方式大范围肝切除手术方式部分部分Bismuth I型患者并存右肝动脉浸润型患者并存右肝动脉浸润,如无法切如无法切除重建，也需行右半肝切除除重建，也需行右半肝切除位于肝管分叉部的位于肝管分叉部的Bismuth型患者需联合肝脏型患者需联合肝脏IVb段切除或左、右半肝切除尾状叶切除段切除或左、右半肝切除尾状叶切除Bismuth a型患者需联合右半肝切除或扩大右半型患者需联合右半肝切除或扩大右半肝切除全尾状叶切除，肝切除全尾状叶切除，b型需联合左半肝切除或型需联合左半肝切除或扩大左半肝切除全尾状叶切除扩大左半肝切除全尾状叶切除联合右三叶、左三叶切除适用于联合右三叶、左三叶切除适用于Bismuth IV型肝门型肝门部胆管癌部胆管癌51肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读大范大范围围肝切除手肝切除手术术方式部分方式部分Bismuth I型患者并存右肝型患者并存右肝动动脉脉51推荐推荐9 9（C1)C1)为获得更为充分的胆管切缘，提高为获得更为充分的胆管切缘，提高R0切除率，建议切除率，建议在以下情况联合大范围肝切除：（在以下情况联合大范围肝切除：（1）单侧肿瘤侵犯超）单侧肿瘤侵犯超过过P点或点或U点（点（2）单侧不能切除重建的血管侵犯（）单侧不能切除重建的血管侵犯（3）单侧肝叶萎缩或肝内转移的单侧肝叶萎缩或肝内转移的Bismuth、型型HC52肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐9（C1)为获为获得更得更为为充分的胆管切充分的胆管切缘缘，提高，提高R0切切52大范围肝切除的弊端大范围肝切除的弊端无辜牺牲多量功能性肝实质无辜牺牲多量功能性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功能常需术前预处理以增强预留肝脏功能胆道引流等术前处理伴有并发症胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等待期肿瘤进展预处理等待期肿瘤进展53肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读大范大范围围肝切除的弊端无辜肝切除的弊端无辜牺牺牲多量功能性肝牲多量功能性肝实质实质53肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊53保留功能性肝实质的手术保留功能性肝实质的手术最大限度保留功能性肝实质，无需胆道引流等预处最大限度保留功能性肝实质，无需胆道引流等预处理，降低手术侵袭性和风险，同样可获取充分的组理，降低手术侵袭性和风险，同样可获取充分的组织切缘织切缘术式包括：术式包括：S1+肝外胆管切除、肝外胆管切除、S1+S4b+肝外胆肝外胆管切除、管切除、S1+S5+S4b+肝外胆管切除等，以及董家肝外胆管切除等，以及董家鸿教授提出的以围肝门切除为本的鸿教授提出的以围肝门切除为本的HC根治术根治术54肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读保留功能性肝保留功能性肝实质实质的手的手术术最大限度保留功能性肝最大限度保留功能性肝实质实质，无需胆道引流，无需胆道引流54保留功能性肝实质的手术保留功能性肝实质的手术55肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读保留功能性肝保留功能性肝实质实质的手的手术术55肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读55以围肝门切除为本的以围肝门切除为本的HCHC根治术根治术单单独围肝门切除独围肝门切除：肿瘤侵袭范围介于肿瘤侵袭范围介于P点点和和U点以内，受累血管可切除重建，肝叶点以内，受累血管可切除重建，肝叶无萎缩，肝内无转移的无萎缩，肝内无转移的Bismuth、型型HC围肝门切除围肝门切除+受累肝叶切除受累肝叶切除：单侧肿瘤侵单侧肿瘤侵犯超过犯超过P点或点或U点，单侧不能切除重建的血点，单侧不能切除重建的血管侵犯以及单侧肝叶萎缩或肝内转移的管侵犯以及单侧肝叶萎缩或肝内转移的Bismuth、型型HC56肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读以以围围肝肝门门切除切除为为本的本的HC根治根治术术单单独独围围肝肝门门切除：切除：肿肿瘤侵瘤侵袭袭范范围围56围肝门切除围肝门切除57肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读围围肝肝门门切除切除57肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读57推荐推荐1010（C1)C1)由于目前由于目前HC根治的主流术式为联根治的主流术式为联合大范围肝切除，保留功能性肝实质合大范围肝切除，保留功能性肝实质的手术可在一些选择性病例实施，但的手术可在一些选择性病例实施，但其疗效还有待于观察其疗效还有待于观察58肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读推荐推荐10（C1)由于目前由于目前HC根治的主流根治的主流术术式式58尾状叶切除尾状叶切除累及左右肝管汇合处的肿瘤累及左右肝管汇合处的肿瘤(BismushCorlete、IV型型)侵犯尾状叶的机会高达侵犯尾状叶的机会高达4896文献报道联合尾叶切除可肝门部胆管癌的文献报道联合尾叶切除可肝门部胆管癌的R0切除率及延切除率及延长术后生存时间（长术后生存时间（5年生存率年生存率40.3%46）推荐推荐11：由于目前尚无有效方法判定尾叶胆管是否受累，由于目前尚无有效方法判定尾叶胆管是否受累，故除部分故除部分BismuthCorlette I型、乳头型肿瘤无需切除型、乳头型肿瘤无需切除尾叶外，其余绝大多数尾叶外，其余绝大多数HC患者均需实施尾叶切除患者均需实施尾叶切除（C1）59肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读尾状叶切除累及左右肝管尾状叶切除累及左右肝管汇汇合合处处的的肿肿瘤瘤(BismushCorl59肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读培培训训ppt课课件件60门脉的切除重建门脉的切除重建死亡率死亡率 五年生存率五年生存率Nimura et al (1991)9.6%9.9%Hemming et al(2006)4%39%Neuhaus et al(1999)17%65%Myazaki et al(2007)7%41%门脉切除重建已逐渐普及门脉切除重建已逐渐普及61肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读门门脉的切除重建死亡率脉的切除重建死亡率 五年生存率五年生存率Nimura et al 61风险较大风险较大较少进行较少进行须确保所有的断端均为阴性须确保所有的断端均为阴性 肝动脉的切除重建肝动脉的切除重建肝动脉切除重建的价值尚未确立肝动脉切除重建的价值尚未确立最新的研究结果令人鼓舞最新的研究结果令人鼓舞名大的名大的5 5年生存率可达年生存率可达28%28%62肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读风险较风险较大肝大肝动动脉的切除重建肝脉的切除重建肝动动脉切除重建的价脉切除重建的价值值尚未确立最新的研尚未确立最新的研62血管切除重建血管切除重建推荐推荐12：因联合门静脉切除能显著改善因联合门静脉切除能显著改善HC的预后，故对的预后，故对存在明确门静脉侵犯的进展期存在明确门静脉侵犯的进展期HC患者推荐实施受患者推荐实施受累段门静脉切除重建累段门静脉切除重建（C1）推荐推荐13：当肝动脉成为当肝动脉成为HC根治术中实现根治术中实现R0切除的唯一障切除的唯一障碍时，推荐联合肝动脉切除重建碍时，推荐联合肝动脉切除重建（C1）63肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读血管切除重建推荐血管切除重建推荐12：63肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读63淋巴、神经廓清淋巴、神经廓清HC淋巴结转移发生率为淋巴结转移发生率为30%60%主要转移途径：胆总管旁淋巴结主要转移途径：胆总管旁淋巴结 门静门静脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结 腹腹主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结神经浸润发生率为神经浸润发生率为 28%100%，肿瘤细胞也可在神经，肿瘤细胞也可在神经纤维内部以纤维内部以“跳跃跳跃”方式生长并发生远处转移方式生长并发生远处转移恒定的神经丛：（恒定的神经丛：（1）肝动脉外丛；（）肝动脉外丛；（2）肝动脉内丛）肝动脉内丛（与胆管之间的间隙内）；（与胆管之间的间隙内）；（3）门静脉下丛）门静脉下丛64肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读淋巴、神淋巴、神经经廓清廓清HC淋巴淋巴结转结转移移发发生率生率为为30%60%64肝肝门门部部64淋巴、神经廓清淋巴、神经廓清推荐推荐14：常规清扫应从肝总动脉开始，整块切除肝十二常规清扫应从肝总动脉开始，整块切除肝十二指肠韧带内的淋巴结、神经和纤维脂肪组织，实指肠韧带内的淋巴结、神经和纤维脂肪组织，实现肝门部的现肝门部的“立交桥式立交桥式”显露显露，一并清扫胰头后，一并清扫胰头后和腹腔干右侧的淋巴结及神经丛和腹腔干右侧的淋巴结及神经丛（C1）65肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读淋巴、神淋巴、神经经廓清推荐廓清推荐14：65肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读65胆肠重建的技术标准胆肠重建的技术标准常需吻合数支胆管常需吻合数支胆管吻合重建技术难度大吻合重建技术难度大可根据肝断面胆管的开口数量和组合方式作胆管可根据肝断面胆管的开口数量和组合方式作胆管成形成形推荐推荐15：胆肠吻合应采用结肠后的胆肠吻合应采用结肠后的Roux-en-Y方方式，实现粘膜对粘膜的精准微创化吻合式，实现粘膜对粘膜的精准微创化吻合 66肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读胆胆肠肠重建的技重建的技术标术标准常需吻合数支胆管准常需吻合数支胆管66肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指指66九、肝脏移植治疗肝门部胆管癌九、肝脏移植治疗肝门部胆管癌为常规手术无法根治切除的为常规手术无法根治切除的HC患者提供了根治性切除的机患者提供了根治性切除的机会会可用于存在肝脏基础疾病，肝功能受损及手术耐受性差的患可用于存在肝脏基础疾病，肝功能受损及手术耐受性差的患者者术前无需减黄及术前无需减黄及PVE等预处理等预处理减少或避免常规手术可能导致的肿瘤种植转移减少或避免常规手术可能导致的肿瘤种植转移新辅助放、化疗能提高肝移植治疗新辅助放、化疗能提高肝移植治疗HC的疗效，但还有待更的疗效，但还有待更多研究加以论证多研究加以论证67肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读九、肝九、肝脏脏移植治移植治疗疗肝肝门门部胆管癌部胆管癌为为常常规规手手术术无法根治切除的无法根治切除的HC患者患者67九、肝脏移植治疗肝门部胆管癌九、肝脏移植治疗肝门部胆管癌 推荐推荐16：因影响因影响HC预后的主要因素为淋巴结转移、周围预后的主要因素为淋巴结转移、周围神经浸润及肝外转移，故推荐对肿瘤局限在肝内、神经浸润及肝外转移，故推荐对肿瘤局限在肝内、常规手术无法切除，或虽可切除但合并原发性硬化常规手术无法切除，或虽可切除但合并原发性硬化性胆管炎的性胆管炎的HC患者尝试进行肝移植治疗（患者尝试进行肝移植治疗（C2）68肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读九、肝九、肝脏脏移植治移植治疗疗肝肝门门部胆管癌部胆管癌 推荐推荐16：68肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊68十、姑息性治疗十、姑息性治疗姑息性手术（姑息性切除、胆道引流）姑息性手术（姑息性切除、胆道引流）介入治疗介入治疗(可达到外科引流的减黄效果可达到外科引流的减黄效果)放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗69肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读十、姑息性治十、姑息性治疗疗姑息性手姑息性手术术（姑息性切除、胆道引流）（姑息性切除、胆道引流）69肝肝门门部胆部胆69姑息性手术及介入治疗姑息性手术及介入治疗R1R1切除被认为是切除被认为是HCHC的一种非常有效的姑息性治的一种非常有效的姑息性治疗手段疗手段外科手术引流的减黄效果较非手术性胆道支撑外科手术引流的减黄效果较非手术性胆道支撑引流并无优势引流并无优势推荐推荐1717：对有可能实现对有可能实现R1R1切除切除HCHC患者建议实施患者建议实施姑息性切除；姑息性胆道引流应首选胆道介入姑息性切除；姑息性胆道引流应首选胆道介入减黄，胆道介入失败或预期患者有较长生存时减黄，胆道介入失败或预期患者有较长生存时可选择外科手术引流，手术方式首先可选择外科手术引流，手术方式首先段胆管段胆管与空肠吻合（与空肠吻合（C1)C1)70肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读姑息性手姑息性手术术及介入治及介入治疗疗R1切除被切除被认为认为是是HC的一种非常有效的姑息的一种非常有效的姑息70辅助放化疗辅助放化疗目前研究表明，放射治疗能提高姑息性切除及目前研究表明，放射治疗能提高姑息性切除及胆道引流胆道引流HCHC患者的生存率患者的生存率常用的化疗药物有常用的化疗药物有5-5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素素C C、紫彬醇以及吉西他滨、奥沙利铂、卡培他、紫彬醇以及吉西他滨、奥沙利铂、卡培他滨等，文献报道治疗有效率为滨等，文献报道治疗有效率为0%0%9%9%，平均生，平均生存时间为存时间为2 21212个月个月71肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读辅辅助放化助放化疗疗目前研究表明，放射治目前研究表明，放射治疗疗能提高姑息性切除及胆道引流能提高姑息性切除及胆道引流H71辅助放化疗辅助放化疗推荐推荐18：HC姑息性切除术后以及局部晚期姑息性切除术后以及局部晚期不能切除而单纯实施胆道内、外引流的不能切除而单纯实施胆道内、外引流的HC患患者，建议实施者，建议实施X-刀、伽马刀、三维适形或调强刀、伽马刀、三维适形或调强放疗等新型放疗及辅助性化疗。（放疗等新型放疗及辅助性化疗。（B、C1）72肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读辅辅助放化助放化疗疗推荐推荐18：HC姑息性切除姑息性切除术术后以及局部晚期不能切除而后以及局部晚期不能切除而72诊治流程图诊治流程图73肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读诊诊治流程治流程图图73肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读73Thank You!74肝门部胆管癌诊肝门部胆管癌诊断治疗指南解读断治疗指南解读Thank You!74肝肝门门部胆管癌部胆管癌诊诊断治断治疗疗指南解指南解读读74