肝脾损伤护理查房教材课件

肝脾损伤护理查房普外一科吴荣华肝脾损伤护理查房普外一科1查房目的1.掌握、了解本病，能针对性做好术前护理2.掌握本病术后护理及观察要点3.介绍本病的健康教育、食疗及其心理护理4.了解腹腔穿刺相关知识查房目的1.掌握、了解本病，能针对性做好术前护理2查房内容1.病例介绍2.肝脾破裂治疗方案介绍3.肝脾破裂术前术后护理要点4.延伸介绍腹腔穿刺术查房内容1.病例介绍3病例简介患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后疼痛2小时于2004年9月13日急诊入院。抬入病房。主诉：入院前2小时患者在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难，经当地医生处理后送入我院。查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血；B超提示：腹腔中量积液，碑破裂；血常规：WBC11.8*109/L，RBC4.43*1012/L。入院处理：积极作好术前准备，并于当日4pm在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约800ml，脾脏面及膈面下极均有较多凝血块，脾膈面有一约6cm*1.5cm横行裂口，另有约2.5cm*1.0cm横行裂口，脾脏面下极可见两处约1.0cm*3.0cm，1.0cm*2.5cm裂口，均有活动性出血，吸尽积血，常规游离并切除脾脏，脾窝置管左上腹引流分层关腹。病例简介患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后疼痛2小时于4体格检查生命体征：体温36.536.5，脉搏9090次/分，呼吸2222次/分，血压132/89mmHg132/89mmHg入院体检：胸廓无畸形。挤压征阳性，胸背部按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查生命体征：体温36.5，脉搏90次/分，呼吸22次5非手术治疗非手术治疗的指征：非手术治疗的指征：无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。BB超或超或CTCT检查确定损伤为轻度。检查确定损伤为轻度。未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。非老年患者，年龄非老年患者，年龄5555岁岁 非手术治疗非手术治疗的指征：6辅助检查全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。心电图示：窦性心律实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5 （正常值：45-55）辅助检查全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。7检查腹腔彩超腹腔彩超：左下腹实性低回声包块，病理性质待查。CTCT：左下腹肿块，性质待查：间质瘤？肝脏右叶致密影：钙化灶可能：肝右叶小囊肿。（术后10天立位腹平片立位腹平片：考虑不完全性肠梗阻异常生化检查异常生化检查：术后WBC:18.51中性粒百分比95.6 白蛋白26.3术后术后1010天天 WBC22.8中性粒百分88.2 Na132）检查腹腔彩超：左下腹实性低回声包块，病理性质待查。8治疗止血：生长抑素、酚磺乙胺、维生素K1制酸：埃索美拉唑、磷酸铝凝胶补液：钠钾镁钙、脂溶性维生素治疗止血：生长抑素、酚磺乙胺、维生素K19术后治疗术后予头孢唑肟、奥硝唑预防感染，兰索拉唑抑酸及醋酸去氨加压素止血、护肝、补液、对症支持治疗，注意观察生命体征、双套管冲洗及引流情况。8月27日停心电监护及血氧饱和度，停双套管持续冲洗，予其雾化吸入，8月28日予其停保留导尿管，目前治疗方案：天兴、天晴甘美保肝，补液治疗，半流质饮食。术后治疗术后予头孢唑肟、奥硝唑预防感染，兰索拉唑抑酸及醋酸去10查体生命体征：TBpPR腹部情况伤口情况饮食情况引流情况查体生命体征：T Bp P R 11肝脏解剖位置解剖位置:肝脏是人体中最大的腺体肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏器也是最大的实质性脏器,肝脏主要位于右季肋部和上腹部（见图）。肝上界与膈穹隆一致，肝脏主要位于右季肋部和上腹部（见图）。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5 5肋水平。肝大部分为肋弓肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3-5cm3-5cm，贴靠腹前壁，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。肝脏解剖位置:肝脏是人体中最大的腺体,也是最大的实质性脏12生理功能：（1）代谢功能（2）分泌和排泄胆汁的功能（3）解毒功能（4）有关血液方面的功能生理功能：（1）代谢功能13脾脏的解剖特点 脾脏是一个血供丰富而质脆的脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到十一肋相对应，长轴与与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。下缘不能触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。器损伤的首位。脾脏的解剖特点 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官14脾脏的功能（1）造血功能（2）免疫功能（3）过滤血液的作用脾脏的功能（1）造血功能15肝脾损伤1、肝破裂肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染肝脾损伤1、肝破裂16肝脾损伤2 2、脾破裂脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，外伤暴力脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，外伤暴力很容易使其破裂引起内出血，是腹腔脏器中很容易使其破裂引起内出血，是腹腔脏器中最容易最容易受损受损伤伤的器官。已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟的器官。已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂病因疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂病因中中外伤性破裂占绝大多数，自发性破裂极少见。外伤性破裂占绝大多数，自发性破裂极少见。肝脾损伤2、脾破裂17病因开放性损伤开放性损伤 多由锐器伤造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，多由锐器伤造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于上腹而造成。于上腹而造成。脾脾损损伤较肝伤较肝损损伤更为常见伤更为常见。病因开放性损伤 18病因病因19中央破裂中央破裂被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂病理分类中央破裂被膜下破裂真性破裂病理分类20临床表现1.1.闭合性闭合性损伤损伤 a.a.腹部疼痛：腹部疼痛：b.b.内出血症状：内出血症状：c.c.腹膜刺激征：腹膜刺激征：临床表现1.闭合性损伤 21临床表现2.2.开放性开放性损伤损伤胸部或上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也胸部或上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。如肋骨骨折、胸膜可在背部或腹部的其他部位。如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。死亡率极高。临床表现2.开放性损伤22检查1.1.腹部腹部X X线检查线检查2.2.超声波检查超声波检查3.CT3.CT检查检查4.4.实验室检查实验室检查5.5.诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术检查1.腹部X线检查23诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。诊断性腹腔穿刺术：24延伸学习腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺是协助诊断急腹症的最常用的方诊断性腹腔穿刺是协助诊断急腹症的最常用的方法，法，简便、快捷，易掌握简便、快捷，易掌握，诊断准确率高达，诊断准确率高达90%90%以上以上延伸学习腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺是协助诊断急腹症的最常用的25延伸学习腹腔穿刺操作方法：操作方法：病人向穿刺侧卧位，在局麻下，选择脐和髂前上病人向穿刺侧卧位，在局麻下，选择脐和髂前上棘连线的中、外棘连线的中、外1/31/3交界处或经脐水平线与腋前交界处或经脐水平线与腋前线相交作为穿刺点，缓慢进针，刺穿腹腔后有突线相交作为穿刺点，缓慢进针，刺穿腹腔后有突破感，随即抽吸一般来说，只要腹腔内有破感，随即抽吸一般来说，只要腹腔内有200 ml200 ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性。液体，腹腔穿刺即可呈阳性。延伸学习腹腔穿刺操作方法：26对穿刺液的一般分析对穿刺液的一般分析27非手术治疗非手术治疗的指征：非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg90mmHg以上，脉率低于以上，脉率低于100100次次/分。分。非手术治疗非手术治疗的指征：28手术治疗手术指征：手术指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；全身情况有恶化趋势；手术治疗手术指征：29手术治疗手术指征：手术指征：红细胞计数进行性下降者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液腹腔穿刺抽出不凝血液手术治疗手术指征：30【护理措施】术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征行急诊手术行急诊手术【护理措施】术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容31【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理 1.1.病情观察病情观察 （1）定时观察和记录脉搏、呼吸、血压、体温等，必要时记录液体出入量。（2）观察腹痛的性质、程度、持续时间等，腹痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛剂。观察期间特别注意：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理32【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理 2.2.补液治疗补液治疗维持体液平衡，建立通畅的输液通道、根据医嘱快速补液、配血、交叉配血、输血。【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理33【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理 3.3.一般护理一般护理（1）绝对卧床休息，协助病人取舒适体位，休克时取中凹卧位。（2）嘱患者禁食，放置鼻胃管及尿管，协助患者更换手术衣、作好各项实验室检查、心电图等。【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理34【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理 4.4.改善和维持营养状况改善和维持营养状况 禁食禁饮，病情平稳后根据医嘱给予流质或半流质饮食，疑有空腔脏器损伤时行胃肠减压。【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理35【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理 5.5.心理护理心理护理 做好心理护理，减轻恐惧心理。对病人耐心做好心理安抚，让患者知道手术的目的、意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，使病人有充分的思想准备，积极主动配合抢救和治疗【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理36【护理措施】（二）手术后护理 1.1.密切观察生命体征变化：密切观察生命体征变化：按时监测血压、脉搏、呼吸、体温，观察再出血倾向,注意腹部体征的变化。【护理措施】（二）手术后护理37【护理措施】（二）手术后护理 2.2.体位：体位：全麻术后应去枕平卧，头偏向一侧，如清醒后血压平稳，病人情况允许可采取半卧位，以利于腹腔引流。患者不得过早起床活动。一般要卧床休息10-14天。【护理措施】（二）手术后护理38【护理措施】（二）手术后护理 3.3.管道护理：管道护理：正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅，观察及时记录各引流液的性状、色泽、量。各种静脉导管的护理。【护理措施】（二）手术后护理39【护理措施】（二）手术后护理 4.4.改善机体状况，给予营养支持：改善机体状况，给予营养支持：纠正水电解质酸碱平衡紊乱。禁食期间，遵医嘱给予静脉营养。【护理措施】（二）手术后护理40【护理措施】（二）手术后护理 5.5.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 ：肛门排气后给予饮食指导。【护理措施】（二）手术后护理41【护理措施】（二）手术后护理 6.6.鼓励病人早期活动鼓励病人早期活动 ，预防肠粘连，预防血栓形成。，预防肠粘连，预防血栓形成。术后心理护理【护理措施】（二）手术后护理42并发症的观察与护理1.腹腔内出血2.血栓形成并发症的观察与护理1.腹腔内出血 43【护理措施】（三）健康指导（肝损伤）1.注意劳逸结合，避免过度劳累，避免剧烈运动，避免意外损伤的发生。2.进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，以保护肝功能。如有发热、厌油、食欲不振、腹痛、黄疸等症状，应立即到医院就医。3.患者住院23周后出院，出院时复查CT或B超，嘱病人每月复查1次，直至肝损伤愈合、肝脏恢复原形态。4.普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。【护理措施】（三）健康指导（肝损伤）44【护理措施】（三）健康指导（脾损伤）1.病人住院2-3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。2.嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。3.继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。4.避免增加腹压，保持排便通常，避免剧烈咳嗽。【护理措施】（三）健康指导（脾损伤）45【护理措施】（三）健康指导（脾损伤）1.脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。2.坚持锻炼身体，提高机体免疫力,3.术后定期复查血小板计数及凝血功能,按需口服抗凝药物。4.并不建议随便食用补品(现在市面上补品良莠不齐)。5.生活规律，睡眠充足，每天至少有八小时的睡眠时间。6.定期门诊随访如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。【护理措施】（三）健康指导（脾损伤）46【护理问题】营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关疼痛：与伤口疼痛、肋骨骨折有关活动无耐力：与手术创伤有关清理呼吸道低效：与切口疼痛有关潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓焦虑：与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关体液不足：与腹腔内出血及禁食有关。【护理问题】营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤47营养失调：低于机体需要量护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。营养失调：低于机体需要量护理措施：48疼痛：与手术创伤有关护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。疼痛：与手术创伤有关护理措施：49活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：1.加强生活护理2.给予营养支持3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：50清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关 护理措施：51潜在并发症：出 血护理要点：1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：出 血护理要点：52潜在并发症：感染护理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱使用抗生素。5.做好基础护理，加强营养支持潜在并发症：感染护理措施：53潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。2.控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：54潜在并发症：血栓护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。潜在并发症：血栓护理要点：55焦虑护理措施：1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。焦虑护理措施：56体液不足：与腹腔内出血及禁食有关护理措施：1.迅速补充血容量，维持体液平衡，建立静脉通路，大量快速补液。严密观察患者病情变化，准确记录患者出入量。2.补液数量和性质的估算 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三方面；补液的性质应根据丧失液体的性质来估计。3.保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。体液不足：与腹腔内出血及禁食有关护理措施：57问题一外伤性脾破裂是腹部外科中的常见急诊，脾破裂所致的急性和慢性失血性休克，如果诊治不及时，将危及患者性命，在这方面，接诊护士应注意什么？腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤着，腹壁均有伤口，比较容易发现内脏损伤；而闭合性损伤者，由于体表无伤口，有时很难确定是否伴有内脏损伤。因此，接诊护士尤应注意闭合性腹部损伤患者的观察和诊治。说明：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤，称医源性损伤自发性脾破裂：充血性脾大的脾、痢疾脾等有病变的脾，肿大明显且包膜薄弱，髓质较脆，当腹内压增大或脾脏受到患者未加注意的震荡后，如咳嗽，急转身、提重物等，可发生破裂常称为自发性脾破裂。问题一外伤性脾破裂是腹部外科中的常见急诊，脾破裂所致的急性和58问题二：患者来诊时护士进行护理体格检查的重点是什么？1.掌握患者生命体征情况2.检查神志、瞳孔3.了解损伤经过、受伤部位和已接受的治疗处置4.及时了解体格检和辅助检查结果5.了解患者对疼痛和受伤的心理反应问题二：患者来诊时护士进行护理体格检查的重点是什么？59谢谢！谢谢！60