肝脓肿护理查房课件

一例肝脓肿病人护理查房延时符消化内科*一例肝脓肿病人护理查房延时符 消化内科 病情汇报一般情况病人姓名，男女，病人姓名，男女，*岁岁住院号：，入院时间：住院号：，入院时间：*主诉*诊断肝脓肿肝脓肿病情一般情况病人姓名，男女，*岁主诉*诊断肝脓肿病情汇报现病史两周前两周前*，为进一步治疗收住我科。，为进一步治疗收住我科。既往史有有*病史病史家族史过敏史否认家族史否认家族史有有*过敏史过敏史病情现病史两周前*，为进一步治疗收住我科。既往史有*病情汇报 饮食：纳差，每日饮食量较前减少饮食：纳差，每日饮食量较前减少 睡眠：每日睡眠：每日8 8小时小时 排泄：排泄：大小便正常大小便正常 活动：轻体力家务劳动活动：轻体力家务劳动 嗜好：无烟酒不良嗜好嗜好：无烟酒不良嗜好 心理：平静心理：平静 社会：小学文化，不了解疾病知识社会：小学文化，不了解疾病知识 家庭关系：和睦，育有一子一女家庭关系：和睦，育有一子一女 经济状态：良好，有城镇居民医保经济状态：良好，有城镇居民医保护理评估病情护理评估病情汇报护理评估风险评分Braden评分 分Barthel评分 分跌倒坠床风险 分DVT评分 分NRS评分 分轮椅入院神志清楚轮椅入院神志清楚T：P:次/分BP:/mmHg R:次/分 病情护理评估风险评分Braden评分 分轮椅入院神志清楚主要化验血常规：WBC*109/L，NE%，RBC *1012/L Hb g/L,PLT *109/L血沉：mm/h 超敏C反应蛋白 mg/L肌钙蛋白：0.012ug/L凝血四项：PT 时间 s,FBG g/L,D-二聚体 mg/L FEU电解质：K mmol/L,Na mmol/L,Cl mmol/L Ca mmol/L。总蛋白 g/L，白蛋白 g/L血气分析：氧分压 mmHg,二氧化碳分压 mmHg随机血糖：mmol/L糖化血红蛋白%尿酮体 ，尿糖 主要化验血常规：WBC*109/L，NE%，RB主要检查MRCP：CT:B超：主要检查MRCP：治疗经过*/*/*文字文字*/*文字*/*文字*/*文字*/*文字*/*文字治疗经过*/*/*文字文字*/*文字*/*文字*/*文字*主要化验7/117/137/15051015202530354021.6636.3830.2631.6126.7424.01D-二聚体二聚体单位位mg/L FEU主要化验延迟符护理诊断护理诊断护理诊断相关因素相关因素感染与病人抵抗力低下有关腹痛与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关营养失调：低于机体需要量与病人纳差、机体高消耗有关电解质紊乱与病人纳差有关知识缺乏与病人缺乏糖尿病及肝脓肿相关知识有关自理能力下降与病人活动无耐力有关潜在并发症感染性休克的可能；出血的可能（与肝穿刺有关）；深静脉血栓的可能；低血糖的可能；受伤的危险（跌倒、坠床）延迟符护理诊断护理诊断相关因素感染与病人抵抗力低下有关腹痛与护理重点和难点1.饮食与营养饮食与营养 病人糖尿病基础，机体处于高消耗状态，白蛋白低，流质、半流质饮食不利于血糖控制，高血糖不利于感染的控制2.下肢深静脉血栓的预防下肢深静脉血栓的预防 病人D-二聚体显著异常，不能进行药物抗凝，仅通过基础预防方式预防血栓的发生护理重点和难点1.饮食与营养感染感染与病人抵抗力低下有关与病人抵抗力低下有关 护理目标：护理目标：病人住院期间感染得到及时的控制，不发生新的感染。护理措施：护理措施：1.每日监测病人体温，观察咳嗽咳痰的情况，及时汇报医生，鼓励病人每日饮水1500ml左右。2.遵医嘱予抗感染药物使用，观察病人腹痛腹胀情况是否缓解，体温有无上升及不良反应。3.病人肝穿刺术后，协助病人翻身拍背、床上运动。4.病房每日开窗通风两次，每天检查病人口腔，指导病人饭后漱口。5.监测病人血糖，及时遵医嘱予降糖治疗，控制血糖。6.观察病人有无感染性休克表现，记录尿量，监测生命体征。护理评价：病人未出现口腔、皮肤及其他感染情况。护理评价：病人未出现口腔、皮肤及其他感染情况。感染与病人抵抗力低下有关 护理目标：疼痛疼痛与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关 护理目标：护理目标：病人住院期间疼痛得到缓解。护理措施：护理措施：1.病人腹痛时及时进行NRS评分，协助病人取侧卧位，分散病人注意力，疼痛评分3分时，给予止痛治疗。2.向病人解释疼痛的原因，安抚病人情绪，指导家属给予情感支持。3.每小时巡视病人，观察腹痛的性质、部位、持续时间，异常时及时汇报医生。4.病人行肝脓肿穿刺术后，观察有无腹痛腹胀，有无出血情况。护理评价：护理评价：病人*月*日后未再出现明显腹痛腹胀情况。疼痛与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关护理目标：营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 护理目标：护理目标：病人住院期间营养需求能得到有效供给。护理措施：护理措施：1.根据目前病人的身高、及卧床休息情况，计算病人所需热量为 1000千卡/日，谷薯类约3.5两/日，菜果类1斤，肉蛋类（虾3两/鸡蛋1个半/猪肉1两），浆乳类200ml。2.告知病人多进食含铁、含优质蛋白丰富的食物，如菠菜、黑木耳、红枣、鱼、虾等。3.遵医嘱予白蛋白、球蛋白输注。4.病人发热期间指导病人每日进餐5-7顿，每次不超过200ml。5.遵医嘱监测病人血常规和肝功能的情况。护理评价：病人了解合理饮食的重要性，住院期间营养需求得到有效供给。营养失调：低于机体需要量护理目标：电解质紊乱电解质紊乱 护理目标：护理目标：病人住院期间电解质变化能得到及时处理。护理措施：护理措施：1.观察病人有无恶心、呕吐等情况，听取病人有无四肢乏力主诉；观察病人心电图的波形及变化。发现异常及时汇报医生配合处理。2.建立静脉通道，遵医嘱每日静脉补钾1g，并予氯化钠静脉输注。3.指导病人进含盐高的饮食：咸菜、咸瓜等。4.监测病人电解质水平，告知病人及家属检验结果。护理评价：病人及家属了解低钾低钠的症状，电解质紊乱已纠正。电解质紊乱护理目标：知识缺乏知识缺乏：缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识：缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识 护理目标：护理目标：病人及家属一周内了解药物的作用、用药的注意事项及肝脓肿穿刺后观察的相关事项。护理措施：护理措施：1.告知病人药物的名称、作用及注意事项，如有用药后不良反应及时汇报。2.告知病人肝脓肿穿刺后注意观察病人有无出血情况。3.告知病人肝脓肿穿刺后监护仪使用的目的，取得病人配合，若监护异常报警及时汇报。4.介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求。护理评价：病人及家属了解用药的作用及注意事项、肝脓肿穿刺后观察的相关事项。知识缺乏：缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识 护理目标：皮肤完整性受损皮肤完整性受损与病人长期卧床有关与病人长期卧床有关 护理目标：护理目标：病人在住院期间不因护理不当发生压疮。护理措施：护理措施：1.根据病人活动情况，督促病人2小时翻身一次。2.每班交接时检查病人皮肤情况，观察肛周及受压处的皮肤有无发红等现象。3.反复告知病人及家属皮肤护理的重要性。4.保护皮肤，保持床褥清洁、干燥，使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤，保持会阴部清洁干燥。护理评价：病人未发生压疮。皮肤完整性受损与病人长期卧床有关护理目标：自理能力下降自理能力下降与病人活动无耐力有关与病人活动无耐力有关 护理目标：护理目标：病人住院期间基本生活需要得到满足。护理措施：护理措施：1.病人Barthel评分51分，为中度依赖，在家属的配合下完成全部生活护理。如洗漱、进食、更衣等。2.将病人所需物品放于床边易取之处。3.每周协助病人修剪指甲一次，按需更换床单元。4.将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。护理评价：病人基本生活需要得到满足。自理能力下降与病人活动无耐力有关护理目标：潜在并发症：有跌倒、坠床的可能潜在并发症：有跌倒、坠床的可能 与病人乏力有关与病人乏力有关护理目标：护理目标：病人及家属住院期间了解防跌倒、坠床知识并配合执行，病人不发生跌倒、坠床事件。护理措施：护理措施：1.病人预防跌倒、坠床风险评分为4分，指导家属留陪，病人下床活动动作缓慢，穿防滑鞋等相关注意事项。每日评价病人安全教育掌握程度，针对性强化教育。2.床栏拉起，床头放防跌倒、坠床的标识，每日评估每班交接。3.巡视病房时发现地上明显水迹，及时清理，以防病人滑倒。4.病人外出检查时由家属及工勤人员陪同。护理评价：病人住院期间未发生跌倒、坠床。潜在并发症：有跌倒、坠床的可能 与病人乏力有关护理目标：潜在并发症：有感染性休克的可能潜在并发症：有感染性休克的可能护理目标：护理目标：病人住院期间及时观察病情变化，如发生休克能得到及时有效处理。护理措施：护理措施：1.入院后监测病人体温、血压、心率的变化，观察病人有无腹痛、反跳痛、肌紧张的情况；记录病人尿量。病情变化时及时汇报医生配合处置。2.建立静脉通路，遵医嘱予药物抗感染治疗。3.遵医嘱予氧气吸入，保持呼吸道通畅。4.告知病人休克的临床表现，指导病人如有不适及时告知医护人员。护理评价：病人住院期间未发生感染性休克。潜在并发症：有感染性休克的可能护理目标：潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：深静脉血栓 护理目标：护理目标：病人住院期间不发生深静脉血栓。护理措施：护理措施：1.病人D-二聚体明显异常，每日观察病人下肢有无肿胀、皮温改变、颜色异常情况，动态观察病人生命体征，若出现呼吸困难及氧饱和度异常及时汇报医生并协助处理。2.向病人讲解静脉血栓的危害及临床表现，病人卧床期间进行踝泵关节运动，每日8-10次，每次4-5分钟。肝穿术24h后鼓励并协助病人下床缓慢活动，围绕病室步行20分钟。3.遵医嘱输注血必净、丹参川穹补液，用药后观察有无牙龈出血、皮肤出现瘀点瘀斑、及大便发黑等不良反应。4.遵医嘱检查病人凝血象的指标。护理评价：病人无出血情况，未发生深静脉血栓。潜在并发症：深静脉血栓护理目标：潜在并发症：低血糖的可能潜在并发症：低血糖的可能 护理目标：护理目标：病人住院期间了解低血糖的症状及处理方法，若发生低血糖能得到及时有效处理。护理措施：护理措施：1.遵医嘱监测三餐前加午夜血糖，观察病人血糖变化情况，或病人有无头晕、出汗、心悸等症状，及时汇报医生，协助处理。2.向病人讲解低血糖反应的症状及危害性，教会其低血糖反应、自我急救措施，指导身边备糖果、饼干，以备不时之需。护理评价：病人了解低血糖的症状及应对措施，未发生低血糖。潜在并发症：低血糖的可能护理目标：相关知相关知识补充充相关知识补充1.什么是肝脓肿？什么是肝脓肿？2.肝脓肿的分类有哪些？肝脓肿的分类有哪些？3.肝脓肿有哪些临床表现？肝脓肿有哪些临床表现？4.如何对病人及家属进行踝泵运动的指导？如何对病人及家属进行踝泵运动的指导？问题问题 1.什么是肝脓肿？问题肝脓肿肝脓肿 概念：概念：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。若不积极治疗，死亡率可高达10%30%。分类：分类：细菌性肝脓肿（最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染，常为多种细菌所致的混合感染）、真菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿。肝脓肿概念：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物肝脓肿的分类鉴别肝脓肿的分类鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿真菌性肝脓肿真菌性肝脓肿相同点相同点发热、肝区疼痛不不同同点点病因病因常继发于胆道感染或其他化脓性感染有阿米巴痢疾病史常有免疫缺陷病史病程病程起病急、进展快起病慢、病程较长起病慢、病程长体征体征肝常不大肝大、局限性隆起肝常不大脓肿脓肿较小，常为多发较大，常为单发较小，多发脓液脓液黄白色，涂片和培养可见细菌巧克力色，涂片可见阿米巴滋养体豆渣样，涂片可见菌丝或孢子血像血像白细胞总数明显增加白细胞中嗜酸性粒细胞明显增加白细胞总数可增加血培养血培养细菌培养阳性若无混合感染，常阴性长出芽孢粪检查粪检查无特殊阿米巴滋养体无特殊治疗治疗抗细菌治疗有效抗阿米巴治疗有效抗真菌治疗有效肝脓肿的分类鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿真菌性肝脓肿相同点细菌性肝脓肿的病因、病理细菌性肝脓肿的病因、病理 细菌性肝脓肿的病因、病理病理病理(感染初期感染初期)化脓性细菌侵入肝脏 局部炎性改变形成小脓肿治疗有效则吸收机化细菌性肝脓肿的病因、病理细菌性肝脓肿的病因、病理 病理病理(继续发展继续发展)破坏肝组织 小脓肿相互融合形成大脓肿向周围腔隙穿破致严重并发症 毒素吸收入血致严重感染症状病理(感染初期)治疗有细菌性肝脓肿的病因、病理病理(继肝脓肿的临床表现肝脓肿的临床表现 起病急起病急寒颤和高热：寒颤和高热：最常见的早期症状。驰张热，3940，伴多汗、脉速。肝区疼痛：肝区疼痛：持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛。全身表现：全身表现：乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒性反应。体征：体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛、叩击痛。肝脓肿的临床表现起病急细菌性肝脓肿的辅助检查细菌性肝脓肿的辅助检查 1.血常规：血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增高肝功能肝功能:轻度升高 血沉：血沉：增快CRP:升高2.X线检查：线检查：右膈肌抬高,活动度受限。B超：超：首选，明确部位、大小。CT、MRI、肝动脉造影、肝动脉造影3.诊断性肝穿：诊断性肝穿：抽出脓液,是确诊的重要手段细菌性肝脓肿的辅助检查1.血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞细菌性肝脓肿的治疗要点细菌性肝脓肿的治疗要点 1.全身支持疗法：全身支持疗法：大剂量有效抗生素2.B超下穿刺抽脓或置管引流超下穿刺抽脓或置管引流3.早期诊断，及时治疗早期诊断，及时治疗肝脓肿的表现肝脓肿的表现治疗方式的选择治疗方式的选择急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿抗生素单个较大的肝脓肿抗生素+经皮穿刺引流估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿抗生素+外科引流 慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者抗生素+外科切除细菌性肝脓肿的治疗要点1.全身支持疗法：大剂量有效抗生素肝脓真菌性、阿米巴性肝脓肿真菌性、阿米巴性肝脓肿 治疗要点：治疗要点：阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。真菌性、阿米巴性肝脓肿治疗要点：阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿概述：踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、跖屈以及环绕运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。1.一组动作完成，稍休息后再进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习45分钟，一天练习1012次。2.练习时环绕动作有可能影响屈伸动作的幅度，或增加疼痛感。如体力不够或疼痛感剧烈，只做屈伸动作也可以达到效果。3.下肢骨折的患者禁忌做环绕动作。肢体的被动运动肢体的被动运动踝泵运动踝泵运动 概述：踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、跖屈以及环绕运动，起流程流程 责任护士检查病例、评估、准备（责任护士检查病例、评估、准备（护士：仪表端庄，戴口罩、帽子。环境：关闭门窗，拉围帘，调节室温，注意保暖）（1、病人运动的适应症和禁忌症 2、评估病人的病情、意识、精神状况及配合程度、踝关节功能 、下肢肢体活动度 3、评估病人有无下肢浅静脉曲张、血栓史、动脉硬化史）核对病人，向病人做好解释，告知目的，平卧，膝部伸直核对病人，向病人做好解释，告知目的，平卧，膝部伸直 脚尖向远端最大限度伸直，保持脚尖向远端最大限度伸直，保持10秒，放松秒，放松5秒，脚尖向近端最大限度上钩，保持秒，脚尖向近端最大限度上钩，保持10秒，秒，放松放松5秒秒 以踝关节为中心，作以踝关节为中心，作360度环绕，尽力保持动作幅度最大度环绕，尽力保持动作幅度最大 整理床单元，洗手记录整理床单元，洗手记录流程延时符谢谢观看谢谢观看延时符谢谢观看护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 36 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的37一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则38护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中写或无正式中文文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改修改下下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色色水笔水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改清晰可辨。修改后后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式39例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要要将年月日写全。如：首次写将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:402.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录41入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始至出料开始至出院院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使之了解病的完整，使之了解病情情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持423.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内性内容（容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱、医嘱内容一致。内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措施理措施等内容。等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在在患者治患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情、病情变化、病程化、病程记录、治治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反映患者从入院到料，准确反映患者从入院到出院出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。434.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予化，予以客以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状44二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定的定的患者，每周至少患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式452 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两，但两种种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入断；入院方式；入院院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的464.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理、患者心理状状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、各种引流管情况、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出口出血情况、治血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根，并根据病情据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。475.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患根据患者病情及者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本。（按患者入院基本要求要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患者即将出院患者进行行出院指出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管、管道道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转48三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科室、，内容包括患者姓名、科室、住院病住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果及理措施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，定，每班可以每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括493.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并，并根据相关根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措理措施及效果等。因故不能及施及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内据内据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药505.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊用特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在横在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，51四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料522.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、53护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小量繁的小量排尿，排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部已三日未解大便，腹部稍有稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减慢减慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹腔引，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑制引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中中顺利、一般情况好、利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并54 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也55条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复56条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，57五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存58现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.592019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼60 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A61 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软62例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切63练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则64肝脓肿护理查房课件65