肝硬化合并脑出血护理查房课件

肝硬化合并脑出血的护理查房肝硬化合并脑出血的护理查房 时间：时间：主查人：王美盈、邓文衡主查人：王美盈、邓文衡 参加人员：神内一参加人员：神内一病区全体护理人员病区全体护理人员肝硬化合并脑出血的护理查房1定义定义肝硬化合并脑出血：是肝硬化严重并发症之肝硬化合并脑出血：是肝硬化严重并发症之一，都因肝功能减退，血小板减少，凝血酶一，都因肝功能减退，血小板减少，凝血酶原时间延长所致。临床表现不典型，常在安原时间延长所致。临床表现不典型，常在安静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓静状态下起病。易误诊为肝性脑病、脑血栓形成、电解质紊乱。形成、电解质紊乱。定义肝硬化合并脑出血：是肝硬化严重并发症之一，都因肝功能减退2病因病因v、肝功能减退，凝血因子合成减少、肝功能减退，凝血因子合成减少v、脾功能亢进，血小板质与量明显异常、脾功能亢进，血小板质与量明显异常v、肝硬化失代偿期继发醛固酮增多，导致水钠潴、肝硬化失代偿期继发醛固酮增多，导致水钠潴留，血流量增加，易导致血管破裂留，血流量增加，易导致血管破裂病因、肝功能减退，凝血因子合成减少3临床表现临床表现v肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无力、口齿不清、嘴角歪斜等。力、口齿不清、嘴角歪斜等。临床表现肝硬化特有的临床表现并伴有意识障碍、肢体无力、口齿不4实验室检查实验室检查v、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝功能电解质等及大小便检查功能电解质等及大小便检查v、检查、检查v、磁共振、磁共振实验室检查、血液检查，查凝血酶原时间，血小板功能，肝功能电解5治疗治疗v及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并脑出血，即采取积极的治疗措施：（）治疗肝硬脑出血，即采取积极的治疗措施：（）治疗肝硬化，改善肝功能及凝血功能，必要时输注血小板化，改善肝功能及凝血功能，必要时输注血小板即新鲜血浆（）降低颅内压，减轻脑水肿，保护即新鲜血浆（）降低颅内压，减轻脑水肿，保护脑细胞，预防并发症，加强早期功能康复脑细胞，预防并发症，加强早期功能康复v（）预防脑出血的再次出血。（）预防脑出血的再次出血。治疗及早确诊是治疗的关键，一旦确诊为肝硬化合并脑出血，即采取6病例介绍病例介绍v肖启华肖启华肖启华肖启华 男，岁，腹胀、双下肢浮肿月余，于入院男，岁，腹胀、双下肢浮肿月余，于入院男，岁，腹胀、双下肢浮肿月余，于入院男，岁，腹胀、双下肢浮肿月余，于入院收入感染科肝病区。收入感染科肝病区。收入感染科肝病区。收入感染科肝病区。v既往史：既往有既往史：既往有既往史：既往有既往史：既往有“乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎”病史、病史、病史、病史、“慢性支气慢性支气慢性支气慢性支气管炎管炎管炎管炎”病史。病史。病史。病史。v查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜查体：慢性肝病面容，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，黄染，胸前可见蜘蛛痣。肝、脾肋缘下未触及，腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。腹部移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。病例介绍肖启华 男，岁，腹胀、双下肢浮肿月余，于入院收入感染7v患者于日患者于日患者于日患者于日 ：突发神志改变，意识模糊，计算力、：突发神志改变，意识模糊，计算力、：突发神志改变，意识模糊，计算力、：突发神志改变，意识模糊，计算力、定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁动，诉畏寒。定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁动，诉畏寒。定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁动，诉畏寒。定向力下降。患者呼吸急促，偶有躁动，诉畏寒。患者呈嗜睡状态，查体：体温患者呈嗜睡状态，查体：体温患者呈嗜睡状态，查体：体温患者呈嗜睡状态，查体：体温，脉搏：次分，脉搏：次分，脉搏：次分，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，慢性肝病面容，全身呼吸：次分，血压：，慢性肝病面容，全身呼吸：次分，血压：，慢性肝病面容，全身呼吸：次分，血压：，慢性肝病面容，全身皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔：，对光反皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔：，对光反皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔：，对光反皮肤巩膜黄染，左侧瞳孔：右侧瞳孔：，对光反应灵敏。应灵敏。应灵敏。应灵敏。患者于日：突发神志改变，意识模糊，计算力、定向力下降。患者8检查结果回报检查结果回报v血常规：中性粒细胞比率、血小板血常规：中性粒细胞比率、血小板血常规：中性粒细胞比率、血小板血常规：中性粒细胞比率、血小板、单核细胞、单核细胞、单核细胞、单核细胞比率、单核细胞比率、单核细胞比率、单核细胞比率、单核细胞（病毒性的感染）（病毒性的感染）（病毒性的感染）（病毒性的感染）v凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能:凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤维蛋白原维蛋白原维蛋白原维蛋白原检查结果回报血常规：中性粒细胞比率、血小板、单核细胞比率9v肝功能电解质肾功能肝功能电解质肾功能肝功能电解质肾功能肝功能电解质肾功能:总蛋白、间接胆红素总蛋白、间接胆红素总蛋白、间接胆红素总蛋白、间接胆红素、白、白、白、白蛋白、总胆红素蛋白、总胆红素蛋白、总胆红素蛋白、总胆红素、直接胆红素、直接胆红素、直接胆红素、直接胆红素、谷氨酰转肽酶、谷氨酰转肽酶、谷氨酰转肽酶、谷氨酰转肽酶、总胆汁酸总胆汁酸总胆汁酸总胆汁酸、:血氨血氨血氨血氨（氨毒性学说）。（氨毒性学说）。（氨毒性学说）。（氨毒性学说）。肝功能电解质肾功能:总蛋白、间接胆红素、白蛋白、总胆红素10氨毒性学说氨毒性学说v血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，少所致。在肝衰竭时，对氨的代谢能力明显减少，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的入体循环，是血氨增高，产生对中枢神经系统的毒性作用。毒性作用。毒性作用。毒性作用。氨毒性学说血氨增高主要是由于氨的生成过多和代谢清除减少所致。11v 患者行急诊头颅示：左顶叶出血，范围约患者行急诊头颅示：左顶叶出血，范围约*，患，患者头颅示脑出血，伴有右侧肢体肌力下降。者头颅示脑出血，伴有右侧肢体肌力下降。患者行急诊头颅示：左顶叶出血，范围约*，患者头颅示脑出血12v 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能:活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间秒、凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤维蛋秒、凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤维蛋秒、凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤维蛋秒、凝血酶原时间秒、国际标准化比值、纤维蛋白原，患者出现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。白原，患者出现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。白原，患者出现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。白原，患者出现脑出血，有输新鲜冰冻血浆指征。于时分输注型阳性新鲜冰冻血浆补充凝血因子。于时分输注型阳性新鲜冰冻血浆补充凝血因子。于时分输注型阳性新鲜冰冻血浆补充凝血因子。于时分输注型阳性新鲜冰冻血浆补充凝血因子。实验室检查：凝血功能:活化部分凝血活酶时间秒、凝血酶原13护理诊断及措施护理诊断及措施.潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道出血出血出血出血措施：措施：措施：措施：、保持病房安静，避免能引起患者情绪激、保持病房安静，避免能引起患者情绪激、保持病房安静，避免能引起患者情绪激、保持病房安静，避免能引起患者情绪激动的各项因素，保持大便通畅，遵医嘱应用降压动的各项因素，保持大便通畅，遵医嘱应用降压动的各项因素，保持大便通畅，遵医嘱应用降压动的各项因素，保持大便通畅，遵医嘱应用降压药保持血压稳定。药保持血压稳定。药保持血压稳定。药保持血压稳定。护理诊断及措施.潜在并发症：再出血、肝性脑病、脑疝、上消化道14、观观察察生生命命体体征征变变化化；减减少少有有毒毒物物质质的的产产生生和和吸吸收收，预预防防肝肝性性脑脑部部的的发发生生，遵遵医医嘱嘱用用生生理理盐盐水水加加白醋予以少量不保留灌肠减少血氨浓度。白醋予以少量不保留灌肠减少血氨浓度。、观察生命体征变化；减少有毒物质的产生和吸收，预防肝性脑部15、低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏、低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋迷时禁用蛋白质，病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每日，之后没隔天增加，全天蛋白质。白质饮食，每日，之后没隔天增加，全天蛋白质。、低蛋白易消化饮食，控制蛋白质总摄入量，昏迷时禁用蛋白质，16、密密切切观观察察患患者者生生命命体体征征、遵遵医医嘱嘱上上心心电电监监护护；观观察察意意识识瞳瞳孔孔及及脑脑疝疝前前驱驱期期的的表表现现，如如发发生生脑脑疝疝应按照脑疝应急预案有效抢救患者。应按照脑疝应急预案有效抢救患者。、严严密密观观察察患患者者有有无无黑黑便便、呕呕血血情情况况，遵遵医医嘱嘱应应用止血药。用止血药。、密切观察患者生命体征、遵医嘱上心电监护；观察意识瞳孔及脑17.体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关措施：措施：密切监测体温变化密切监测体温变化降温：体温降温：体温，应予物理降温或药物降温，物理，应予物理降温或药物降温，物理降温主要有温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等。药物降温主要有温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等。药物降温遵医嘱应用退烧药，后需复测体温并在护理单降温遵医嘱应用退烧药，后需复测体温并在护理单上记录，予下一班交班。上记录，予下一班交班。保持清洁与舒适，高热患者在退热过程中往往大保持清洁与舒适，高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣物，加强口腔护量出汗，应及时擦干汗液，更换衣物，加强口腔护理。理。遵医嘱应用消炎药。遵医嘱应用消炎药。防止与其他病人交叉感染。防止与其他病人交叉感染。.体温过高：与感染有关措施：密切监测体温变化18.腹胀：与肝硬化、腹水、便秘有关腹胀：与肝硬化、腹水、便秘有关措施：措施：给予腹部按摩、遵医嘱用促进肠蠕动药物给予腹部按摩、遵医嘱用促进肠蠕动药物或缓泻剂帮助排便。或缓泻剂帮助排便。腹胀严重可遵医嘱给予胃肠减压。腹胀严重可遵医嘱给予胃肠减压。嘱患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纤维食品，嘱患者少吃多餐，多吃蔬菜水果、高纤维食品，限制食用易产气食品如豆类等。限制食用易产气食品如豆类等。腹水严重的病人应食用高蛋白、高热量、高维生腹水严重的病人应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食素、低钠饮食.腹胀：与肝硬化、腹水、便秘有关措施：给予腹部按摩、遵医19v.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力活动受限有关活动受限有关活动受限有关活动受限有关v措施：措施：措施：措施：向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕向病人及家属进行健康宣教，予翻身枕 翻身拍背一次。翻身拍背一次。翻身拍背一次。翻身拍背一次。v保持床单清洁、干燥。保持床单清洁、干燥。保持床单清洁、干燥。保持床单清洁、干燥。v保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血保证病人足够的营养摄入，及时纠正低蛋白血症症症症.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床肢体无力活动受限有关20.体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关措施：措施：注意保护水肿部位的皮肤，防止受伤和感染注意保护水肿部位的皮肤，防止受伤和感染补液时控制输液速度补液时控制输液速度利用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，利用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡以免发生水、电解质失衡用枕头抬高下肢，禁止两腿交叉，穿弹力袜用枕头抬高下肢，禁止两腿交叉，穿弹力袜避免在双下肢进行注射或静脉输液避免在双下肢进行注射或静脉输液.体液过多：与双下肢水肿及肝源性腹水有关措施：21v.营养失调低于机体需要量：与机体摄入不足、蛋营养失调低于机体需要量：与机体摄入不足、蛋白丢失、肝功能异常有关白丢失、肝功能异常有关v措施：措施：v向患者及家属讲解营养全面的重要性向患者及家属讲解营养全面的重要性v遵医嘱静脉输注人血白蛋白等药物遵医嘱静脉输注人血白蛋白等药物v及时查看化验结果，监测病人肝肾功能及电解及时查看化验结果，监测病人肝肾功能及电解质情况质情况v遵医嘱应用护肝药物遵医嘱应用护肝药物.营养失调低于机体需要量：与机体摄入不足、蛋白丢失、肝功能异22、焦虑：与对疾病知识缺乏有关、焦虑：与对疾病知识缺乏有关措施：措施：.主动关心病人与家属，耐心解释病情及预后，消主动关心病人与家属，耐心解释病情及预后，消除紧张焦虑等不良心理除紧张焦虑等不良心理保持患者及家属情绪稳定，使之积极配合治疗。保持患者及家属情绪稳定，使之积极配合治疗。、焦虑：与对疾病知识缺乏有关措施：23少量保留灌肠的护理措施少量保留灌肠的护理措施、向患者解释灌肠的目的，病人能自主配合、向患者解释灌肠的目的，病人能自主配合、动作轻柔，注意保护肛周皮肤、动作轻柔，注意保护肛周皮肤、先排便再灌肠，灌肠液温度适宜，注意注入速度、先排便再灌肠，灌肠液温度适宜，注意注入速度不宜过快，液面距离肛门高度保持左右，插入深度，不宜过快，液面距离肛门高度保持左右，插入深度，告知患者灌肠液应在体内保留小时以上告知患者灌肠液应在体内保留小时以上、每次更换液体注入时，应反折灌肠管，防止气体、每次更换液体注入时，应反折灌肠管，防止气体进入肠内加重腹胀进入肠内加重腹胀、灌肠同时患者的反应、灌肠同时患者的反应少量保留灌肠的护理措施、向患者解释灌肠的目的，病人能自主配24肝硬化合并脑出血护理查房课件25