肝硬化失代偿期患者的护理查房参考课件

1 1例肝硬化失代偿期患者的护理查房例肝硬化失代偿期患者的护理查房江西省中医院江西省中医院 消化科消化科 范玲范玲1 1例肝硬化失代偿期患者的护理查房江西省中医院 消化科 范玲1 目录目录5 51 14 42 23 3肝硬化基本肝硬化基本概述概述护理讨论护理讨论护理问题护理问题及措施及措施护理护理评价评价简要病史简要病史2 目录51423肝硬化基本概述护理讨论护理问题及措施护理评病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。小叶结构被破坏，形成假小叶。前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病因包括：病因包括：病毒性肝炎、病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障碍、血吸虫病等。碍、血吸虫病等。3 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化早期症状缺乏特异性肝硬化早期症状缺乏特异性食欲不振腹胀腹泻乏力4 前言 肝硬化基本概述肝硬化早期症状缺乏特异性食欲不振腹胀腹前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型出血贫血5 前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期症状典型出血贫血5 前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型内分泌失调6 前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期症状典型内分泌失调6 前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型门静脉高压门静脉高压7 前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期症状典型门静脉高压7 前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期并发症肝硬化失代偿期并发症上消化道出血（最常见）1肝性脑病（最严重）原发性肝癌感染2348 前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期并发症上消化道出血（最常前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期并发症肝硬化失代偿期并发症肝肾综合征肝肺综合征电解质及酸碱平衡紊乱5679 前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期并发症 肝肾综合征 肝肺 积聚（肝硬化）的常见证候要点积聚（肝硬化）的常见证候要点皮目黄染，黄皮目黄染，黄色鲜明，恶心色鲜明，恶心或呕吐，口干或呕吐，口干苦或口臭，胁苦或口臭，胁肋灼痛，或纳肋灼痛，或纳呆，或腹胀，呆，或腹胀，小便黄赤，大小便黄赤，大便秘结或粘滞便秘结或粘滞不畅，舌苔黄不畅，舌苔黄腻。腻。湿热内湿热内阻证阻证胁痛如刺，痛胁痛如刺，痛处不移，朱砂处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细色暗，或毛细血管扩张，胁血管扩张，胁下积块，胁肋下积块，胁肋久痛，面色晦久痛，面色晦暗，舌质紫暗，暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。或有瘀斑瘀点。肝脾血肝脾血瘀证瘀证肝郁脾肝郁脾虚证虚证脾虚湿脾虚湿盛证盛证肝肾阴肝肾阴虚证虚证脾肾阳脾肾阳虚证虚证胁肋胀痛或窜胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，痛，急躁易怒，口干口苦，或口干口苦，或咽部有异物感，咽部有异物感，纳差或食后胃纳差或食后胃脘胀满，腹胀，脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀嗳气，乳房胀痛或结块，便痛或结块，便溏，舌质淡红，溏，舌质淡红，苔薄黄或薄白。苔薄黄或薄白。腰痛或腰酸膝腰痛或腰酸膝软，眼干涩，软，眼干涩，耳鸣耳聋，头耳鸣耳聋，头晕眼花，胁肋晕眼花，胁肋隐痛，劳累加隐痛，劳累加重，口干咽燥，重，口干咽燥，小便短赤，大小便短赤，大便干结，舌红便干结，舌红少苔。少苔。腰痛或腰酸腿腰痛或腰酸腿软，耳鸣耳聋，软，耳鸣耳聋，形寒肢冷，小形寒肢冷，小便清长或夜尿便清长或夜尿频数，舌质淡频数，舌质淡胖，苔润。胖，苔润。纳差或食后胃纳差或食后胃脘胀满，便溏脘胀满，便溏或黏滞不爽，或黏滞不爽，腹胀，气短，腹胀，气短，乏力，恶心或乏力，恶心或呕吐，口淡不呕吐，口淡不欲饮，面色萎欲饮，面色萎黄，舌质淡或黄，舌质淡或齿痕多，舌苔齿痕多，舌苔薄白或腻。薄白或腻。10 积聚（肝硬化）的常见证候要点皮目黄染，黄色鲜明，恶心或 病例资料病例资料11 病例资料11 专科检查专科检查 病例资料病例资料该患者于该患者于9 9年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、乏力多次在当地住院治疗。于乏力多次在当地住院治疗。于5 5月月1414号出现烦躁不号出现烦躁不安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。入院症状：神清，精神欠佳入院症状：神清，精神欠佳，腹部胀满，尿少，气喘、乏腹部胀满，尿少，气喘、乏力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，每日每日3-43-4次。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑次。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑。12 专科检查 病例资料该患者于9年前因呕血查出肝硬化，在当地 住院评估表住院评估表主诉症状主诉症状日期日期症状症状13 住院评估表主诉症状日期症状13 住院评估表住院评估表检验指标检验指标日期日期指标指标日期日期指标指标正常正常0-0-0.250.25；局；局部细菌感部细菌感染染0.25-0.25-0.50.5；严重；严重感染可能感染可能0.5-20.5-2；严；严重感染重感染/脓脓毒症毒症2-102-10；脓毒血；脓毒血症症/脓毒性脓毒性休克休克1010。14 住院评估表检验指标日期指标日期指标正常0-0.25；病案资料病案资料 护理诊断（护理诊断（6月月4日第一次）日第一次）12腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多有关腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多有关纳呆（营养失调：低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉纳呆（营养失调：低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、皮肤干燥、长有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、皮肤干燥、长期卧床有关期卧床有关356焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等4知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关15 病案资料 护理诊断（6月4日第一次）12腹胀：与肝功能减病案资料病案资料 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）腹胀：体液过多腹胀：体液过多 卧床休息；卧床休息；观察腹胀部位、观察腹胀部位、性性质、程度、时间、质、程度、时间、诱发因素及伴随症诱发因素及伴随症状状、发作规律，发作规律，必必要时监测要时监测腹围及体腹围及体重。避免腹胀发作重。避免腹胀发作的诱因，如饮食过的诱因，如饮食过饱、低钾等饱、低钾等；一般护理限制水钠摄入；食盐限制水钠摄入；食盐1.5-2g/d，限水，限水1000 ml/d，遵医嘱使用利，遵医嘱使用利尿剂（速尿尿剂（速尿40mg/d），），记录尿量；监测电解记录尿量；监测电解质等情况（急查血）；质等情况（急查血）；必要时遵医嘱给予腹必要时遵医嘱给予腹腔穿刺放腹水。腔穿刺放腹水。专科护理中医护理遵医嘱穴位贴敷，遵医嘱穴位贴敷，取取穴穴神阙神阙、足三里、足三里。遵医嘱艾灸，取足遵医嘱艾灸，取足三里、中脘、天枢三里、中脘、天枢等穴。等穴。遵医嘱耳穴遵医嘱耳穴压豆压豆，取肝、胃、取肝、胃、脾、神脾、神门、交感门、交感等穴。等穴。16 病案资料 护理措施（6月4日第一次）腹胀：体液过多 病案资料病案资料饮食原则规律进食，品种多元化，规律进食，品种多元化，以高热量、高蛋白、高以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，维生素、易消化为主，进餐宜细嚼慢咽，避免进餐宜细嚼慢咽，避免粗糙坚硬食物；患者属粗糙坚硬食物；患者属肝郁脾虚证肝郁脾虚证，宜食宜食疏肝疏肝健脾健脾食品，如山楂、山食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等莲藕等。必要时遵医嘱静必要时遵医嘱静脉输液脂肪乳、脉输液脂肪乳、氨基酸、白蛋白氨基酸、白蛋白等。等。营养支持纳呆（营养失调：低于机体需要量）纳呆（营养失调：低于机体需要量）护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）一般护理保持病室空气新鲜，保持病室空气新鲜，避免不良气味刺激。避免不良气味刺激。观察患者口腔观察患者口腔情况情况、口中感觉、伴随症口中感觉、伴随症状及舌质舌苔的变状及舌质舌苔的变化，化，嘱嘱保持口腔清保持口腔清洁洁，以增加食欲。，以增加食欲。中医护理遵医嘱艾灸，取遵医嘱艾灸，取脾俞、中脘、足脾俞、中脘、足三里等穴。三里等穴。17 病案资料饮食原则规律进食，品种多元化，以高热量、高蛋白、高维病案资料病案资料皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 床单位干净整洁床单位干净整洁皮肤清洁皮肤清洁棉质衣物棉质衣物保持清洁修剪指甲修剪指甲口腔清洁口腔清洁预防褥疮预防褥疮避免破溃多食新鲜水果蔬多食新鲜水果蔬菜等富含维生素菜等富含维生素食物，加强营养食物，加强营养营养支持 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）18 病案资料皮肤完整性受损的危险 床单位干净整洁保持清洁修剪病案资料病案资料知识缺乏知识缺乏向患者解释肝硬化相关知识，向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异常症状和包括病因及诱因、异常症状和并发症的观察和紧急处理并发症的观察和紧急处理指导患者查看相关的书籍和资指导患者查看相关的书籍和资料料疾病相关知识保持良好心情保持良好心情按时正确服药按时正确服药生活规律，劳逸结合生活规律，劳逸结合健康指导 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）19 病案资料知识缺乏向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异病案资料病案资料焦焦 虑虑-情志护理情志护理加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对疾病有正确的认识，和家属对疾病有正确的认识，不思少虑，防不思少虑，防止思多伤脾。止思多伤脾。当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，介绍介绍成成功案例以及功案例以及有关肝硬化治疗有关肝硬化治疗新新进展的信息，进展的信息，提高患者治疗信心。提高患者治疗信心。采用移情易性、澄心静采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。志疗法，以疏导情志，稳定情绪。鼓励患者鼓励患者积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。建立家庭支持系统，指导患者家属多给予患建立家庭支持系统，指导患者家属多给予患 者关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求，者关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求，稳定患者的情绪。稳定患者的情绪。护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）20 病案资料焦 虑-情志护理加强健康教育，针对病情恰当解释病案资料病案资料潜在并发症潜在并发症:上消化道出血（最常见）、上消化道出血（最常见）、肝性脑肝性脑病（最严重）等病（最严重）等定时巡视病房，定时巡视病房，测量患者生命体测量患者生命体征，密切观察有征，密切观察有无呕吐、呕血、无呕吐、呕血、便血等异常情况；便血等异常情况；观察患者有无性观察患者有无性格行为异常等肝格行为异常等肝昏迷前兆昏迷前兆监测水电解质及监测水电解质及酸碱平衡情况，酸碱平衡情况，如血氨等如血氨等予清淡易消化饮予清淡易消化饮食，避免粗糙坚食，避免粗糙坚硬食物，保持大硬食物，保持大便通畅便通畅 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）21 病案资料潜在并发症:上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重 护理方案护理方案-6月月6日增加措施（第二次）日增加措施（第二次）1 1）用药护理）用药护理u乏力未改善：乏力未改善：遵医嘱给予遵医嘱给予生脉注射液益气养阴生脉注射液益气养阴；u小便增多：小便增多：遵医嘱予遵医嘱予呋塞米呋塞米由由4040改为改为20mg/d20mg/d利尿利尿；u患者血压偏低（患者血压偏低（80-90/40-60mmHg80-90/40-60mmHg）:遵医嘱予遵医嘱予多巴胺辅助升压多巴胺辅助升压；u余治疗同前余治疗同前。2 2）饮食护理：）饮食护理：u嘱患者以优质蛋白为主，补充营养；嘱患者以优质蛋白为主，补充营养；u宜食滋补肝肾食品，如百合、枸杞、宜食滋补肝肾食品，如百合、枸杞、山药、山药、鸭肉、瘦肉等鸭肉、瘦肉等，改善贫血，改善贫血乏力症状乏力症状；u不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品粗硬之品。22 护理方案-6月6日增加措施（第二次）1）用药护理2 住院评估表住院评估表检验指标检验指标日期日期指标指标日期日期指标指标正常正常0-0.250-0.25；局部细菌；局部细菌感染感染0.25-0.25-0.50.5；严重感；严重感染可能染可能0.5-20.5-2；严重感染；严重感染/脓毒症脓毒症2-102-10；脓毒血症；脓毒血症/脓毒性休克脓毒性休克1010。23 住院评估表检验指标日期指标日期指标正常0-0.25；护理方案护理方案-6月月10日增加措施（第三次）日增加措施（第三次）1 1）用药护理）用药护理u反酸：反酸：遵医嘱给予患者口服碳酸遵医嘱给予患者口服碳酸氢钠片改善症状。氢钠片改善症状。u余治疗同前余治疗同前。2 2）生活护理：）生活护理：u起居有常，避免劳累，保证充足起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。的睡眠。24 护理方案-6月10日增加措施（第三次）1）用药护理 住院评估表住院评估表检验指标检验指标日期日期指标指标日期日期指标指标正常正常0-0.250-0.25；局部细菌；局部细菌感染感染0.25-0.25-0.50.5；严重感；严重感染可能染可能0.5-20.5-2；严重感染；严重感染/脓毒症脓毒症2-102-10；脓毒血症；脓毒血症/脓毒性休克脓毒性休克1010。25 住院评估表检验指标日期指标日期指标正常0-0.25；护理方案护理方案-6月月13日增加措施（第四次）日增加措施（第四次）1 1）用药护理）用药护理u尿量增多：尿量增多：遵医嘱停呋塞米，给遵医嘱停呋塞米，给予患者口服氯化钾缓释片补钾；予患者口服氯化钾缓释片补钾；u余治疗同前余治疗同前。2 2）生活护理：）生活护理：u起居有常，避免劳累，保证充足起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。的睡眠。u指导患者多食用含钾丰富的食物，指导患者多食用含钾丰富的食物，如橙汁、香蕉等。如橙汁、香蕉等。26 护理方案-6月13日增加措施（第四次）1）用药护理 护理方案护理方案-6月月18日增加护理措施（出院护理）日增加护理措施（出院护理）1 1）用药护理）用药护理u出院后遵医嘱规律用药：出院后遵医嘱规律用药：螺内酯螺内酯3 3片片、1 1次次/日，呋塞米日，呋塞米1 1片片、1 1次次/日；日；u余治疗同前余治疗同前。2 2）生活护理：）生活护理：u优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息；优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息；3 3）中医调护：中医调护：u避风寒、慎起居、畅情志、调饮食避风寒、慎起居、畅情志、调饮食；3 3）不适随诊。）不适随诊。27 护理方案-6月18日增加护理措施（出院护理）1）用病案资料病案资料 护理评价（护理评价（6月月18日）日）12腹胀腹胀 明显好转明显好转 评价评价 B B（基本解决，有明显改善）（基本解决，有明显改善）纳呆纳呆 正常正常 评价评价 A A（已解决、稳定）（已解决、稳定）有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 皮肤未破损皮肤未破损 评价评价 A A356焦虑焦虑 情绪稳定情绪稳定 评价评价 A A潜在并发症潜在并发症 未出现并发症未出现并发症 评价评价 A A4知识缺乏知识缺乏 患者对疾病有一定的了解患者对疾病有一定的了解 评价评价 B B28 病案资料 护理评价（6月18日）12腹胀 明显好转病案资料病案资料 护理讨论护理讨论总结总结展开讨论展开讨论29 病案资料 护理讨论总结29 谢谢！30 谢谢！30