肝硬化和肝癌课件

第十节第十节 肝硬化肝硬化（liver cirrhosis）概述概述 1.1.概概念念：由由多多种种原原因因引引起起的的肝肝细细胞胞变变性性坏坏死死、纤纤维维组组织织增增生生、肝肝细细胞胞的的结结节节状状再再生生，三三者者反反复复交交替替进进行行，导导致致肝肝小小叶叶结结构构和和血血液液循循环环被被破破坏坏和和改改建建，致致肝肝缩缩小小、变变形形、变硬变硬而形成肝硬变。而形成肝硬变。第十节 肝硬化（liver cirrhosis）1 2.2.病因病因 1 1）病毒性肝炎：病毒性肝炎：乙型，肝硬化中乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率阳性率76.7%;76.7%;慢性丙型慢性丙型 肝炎肝炎202030%30%发展为肝硬化。发展为肝硬化。2.病因2 2 2）慢性酒精中毒：）慢性酒精中毒：西方国家主要原因、占西方国家主要原因、占60-70%60-70%3 3）血吸虫病）血吸虫病 4 4）肝内外胆汁淤滞）肝内外胆汁淤滞 5 5）药物及毒物中毒）药物及毒物中毒 2）慢性酒精中毒：33.3.发生机制发生机制肝硬化的大量胶原产生于窦状隙肝硬化的大量胶原产生于窦状隙 (Disse (Disse腔腔)的贮脂细胞的贮脂细胞(Ito(Ito细胞细胞)1)1)炎细胞炎细胞TNF-、IL-1、IL-6、TGF-肝贮脂细胞肝贮脂细胞2)2)Kupffer细胞、内皮细胞、肝细胞、细胞、内皮细胞、肝细胞、胆管上皮细胞胆管上皮细胞细胞因子细胞因子肝贮脂细胞肝贮脂细胞3)3)毒素对肝毒素对肝贮脂贮脂细胞的直接刺激细胞的直接刺激3.发生机制4贮脂细胞与肝硬化贮脂细胞与肝硬化贮脂细胞与肝硬化5肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死 肝细胞再生肝细胞再生+胶原纤维胶原纤维 贮脂细胞贮脂细胞 纤维母细胞纤维母细胞 、型胶原型胶原纤维纤维(肝星状肝星状C)C)肌纤维母细胞肌纤维母细胞网状支架塌陷网状支架塌陷网状纤维融合网状纤维融合(无细胞硬化无细胞硬化)肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）肝纤维化（纤维条索未形成间隔而改建小叶结构）纤维间隔纤维间隔小叶结构循环被改建小叶结构循环被改建肝硬化肝硬化肝细胞变性、坏死肝细胞再生+胶原纤维64.4.分类：分类：按病因分类：病毒性、酒精性、按病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性胆汁性、隐源性 按形态分类：小结节按形态分类：小结节（3mm3mm3mm）、）、）、）、大小结节混合型大小结节混合型 不完全分割型不完全分割型 我国常用我国常用:病因病因+病变：病变：门脉性、坏死后性、胆汁性、门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性淤血性、寄生虫性、色素性注：门脉性最常见，其次为坏死后性。注：门脉性最常见，其次为坏死后性。4.分类：按病因分类：病毒性、酒精性、我国常用:病因+7一、门脉性肝硬化一、门脉性肝硬化一、门脉性肝硬化8（一）（一）病变病变 1.1.肉眼观肉眼观 早中期：体积正常或略增大早中期：体积正常或略增大 质地质地 稍硬稍硬 晚期：体积晚期：体积，重量，重量，硬度，硬度 表面：小结节状或颗粒状表面：小结节状或颗粒状 切切 面面：圆圆 或或 类类 圆圆 结结 节节 1.0cm1.0cm，大大 小小 较一致；周围由灰白色条索状纤较一致；周围由灰白色条索状纤 维组织包绕维组织包绕（一）病变1.肉眼观9正常肝与硬化肝正常肝与硬化肝10肝硬化和肝癌课件11肝硬化和肝癌课件12肝硬化和肝癌课件132.2.镜下观镜下观l(1)(1)假小叶（假小叶（PseudolobulePseudolobule）：）：正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织l将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等、圆l或椭圆形肝细胞团。或椭圆形肝细胞团。2.镜下观(1)假小叶（Pseudolobule）：14正常肝正常肝(镜下镜下)正常肝(镜下)15肝硬化和肝癌课件16假小叶假小叶中央静脉：中央静脉：偏、多、无偏、多、无正常肝小叶正常肝小叶一个、位于中央一个、位于中央一个、位于中央一个、位于中央肝细胞索：肝细胞索：放射状排列放射状排列放射状排列放射状排列排列紊乱排列紊乱排列紊乱排列紊乱细胞正常细胞正常细胞正常细胞正常细胞细胞细胞细胞脂肪变、坏死或结脂肪变、坏死或结脂肪变、坏死或结脂肪变、坏死或结节状再生（节状再生（节状再生（节状再生（核大、双核）核大、双核）核大、双核）核大、双核）汇管区：汇管区：位于小叶间位于小叶间位于小叶间位于小叶间可见于小叶内可见于小叶内可见于小叶内可见于小叶内(2)(2)纤维间隔：较纤维间隔：较薄薄且且均匀均匀；见新生小胆管；见新生小胆管 假胆管假胆管：来源于胆管上皮，：来源于胆管上皮，无腔。淋巴细胞、单核、浆无腔。淋巴细胞、单核、浆 细胞浸润细胞浸润 假小叶中央静脉：偏、多、无正常肝小叶一个、位于中央肝细胞索：17假假 小小 叶叶假 小 叶18肝硬化和肝癌课件19肝硬化和肝癌课件20肝硬化和肝癌课件21肝硬化和肝癌课件22（二）临床病理联系（二）临床病理联系 1.1.门脉高压症门脉高压症(portaclportacl hypertension)正常门静脉压：正常门静脉压：0.930.931.33KPa1.33KPa门静脉高压：门静脉高压：2.5KPa2.5KPa（二）临床病理联系正常门静脉压：0.931.33KPa门静23正常肝内血液循环正常肝内血液循环正常肝内血液循环正常肝内血液循环肝动脉肝动脉肝动脉肝动脉门静脉门静脉门静脉门静脉小叶间动脉小叶间动脉小叶间动脉小叶间动脉小叶间静脉小叶间静脉小叶间静脉小叶间静脉肝窦肝窦肝窦肝窦中央中央中央中央静脉静脉静脉静脉小叶下小叶下小叶下小叶下静脉静脉静脉静脉体体体体静静静静脉脉脉脉正常肝内血液循环肝动脉门静脉小叶间动脉小叶间静脉肝窦中央小叶24 假小叶形成假小叶形成 肝纤维化肝纤维化压迫小叶下静脉（压迫小叶下静脉（窦后窦后）中央静脉中央静脉 肝窦受压（肝窦受压（窦性窦性）门脉回流受阻门脉回流受阻 (1)(1)原原 因因肝细胞肝细胞索紊乱索紊乱 假小叶形成 肝纤维化压迫小叶下静脉（窦后）25肝小叶肝小叶 窦性阻塞窦性阻塞 窦后压迫窦后压迫门脉高压症门脉高压症肝小叶门脉高压症26窦前性阻塞窦前性阻塞 肝动脉肝动脉 小叶间动脉（营养血管，压力高）小叶间动脉（营养血管，压力高）异常吻合支异常吻合支门静脉门静脉小叶间静脉（机能血管，压力低）小叶间静脉（机能血管，压力低）门脉压门脉压窦前性阻塞 27 窦性阻塞窦性阻塞 窦后压迫窦后压迫 窦前吻合窦前吻合门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症28门静脉主要属支门静脉主要属支门静脉主要属支29 1)1)脾大脾大 2)2)胃肠淤血、水肿胃肠淤血、水肿 3)3)腹水腹水 门静脉高压门静脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 钠、水潴留钠、水潴留 （2 2）临床表现临床表现4)4)侧支循环形成侧支循环形成门脉高压症门脉高压症门脉高压症门脉高压症 1)脾大（2）临床表现4)侧支循环形成门脉高压症门脉高压30肝硬化和肝癌课件314)4)侧支循环形成侧支循环形成 食管下段静脉丛食管下段静脉丛 直肠静脉直肠静脉(痔静脉痔静脉)丛丛 脐周静脉网脐周静脉网门脉高压症门脉高压症难点难点门脉高压症门脉高压症门脉高压症难点门脉高压症32 胃冠状静脉胃冠状静脉食道下段静脉食道下段静脉奇静奇静脉脉上腔静脉上腔静脉 合并：合并：食道下静脉曲张食道下静脉曲张破破裂、大呕血裂、大呕血死因死因肝硬化和肝癌课件33门静脉循环门静脉循环门静脉循环34食道下段静脉丛食道下段静脉丛食道下段静脉丛35肝硬化和肝癌课件37 肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠上静脉直肠静直肠静脉丛脉丛直肠下静脉直肠下静脉髂髂静脉静脉下腔静脉下腔静脉 合并：合并：静脉丛静脉丛曲张形成曲张形成痔核破裂痔核破裂便血、贫血便血、贫血 肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠下38直肠静脉丛直肠静脉丛直肠静脉丛39 脐脐静静脉脉腹腹壁壁静静脉脉上上、下下腔腔静静脉脉 脐脐周静脉网周静脉网曲张曲张“海蛇头海蛇头”脐静脉腹壁静脉上、下腔静脉 脐周静40“海蛇头海蛇头”（caputmedusaecaputmedusae）“海蛇头”（caput medusae）41脐周静脉网脐周静脉网脐周静脉网42肝硬化和肝癌课件43小 结（一）原因（二）临床表现侧支循环三症状，食道静脉有怒张，腹壁浅脉见显露，痔脉扩张成痔疮，腹水形成脾肿大，胃肠淤血消不良。窦性阻塞窦后压迫窦前吻合小 结（一）原因侧支循环三症状，窦性阻塞442.2.肝功能不全肝功能不全 1 1）雌激素灭活）雌激素灭活睾睾丸萎缩，男子乳腺发育。丸萎缩，男子乳腺发育。蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌：雌激：雌激素素小动脉末梢扩张小动脉末梢扩张2.肝功能不全45 3 3）出血出血倾向：肝脏倾向：肝脏合成凝血因子合成凝血因子脾功能亢进破坏脾功能亢进破坏血小板血小板鼻、牙龈、皮下出血鼻、牙龈、皮下出血 4 4）肝细胞性）肝细胞性黄疸黄疸：晚期：晚期肝细胞坏死、胆汁淤积肝细胞坏死、胆汁淤积 5 5）肝性脑病肝性脑病（肝昏迷）：（肝昏迷）：肠含氮物在肝解毒肠含氮物在肝解毒氨中毒氨中毒 侧支循环侧支循环有毒物直接有毒物直接脑神经精神综合征脑神经精神综合征 3）出血倾向：肝脏 4）肝细胞性黄疸：晚期肝46肝硬化和肝癌课件47（三）结局（三）结局早期：病变相对静止或减轻早期：病变相对静止或减轻晚期：预后差，可合并晚期：预后差，可合并出血出血感染感染肝性脑病肝性脑病肝癌肝癌（三）结局早期：病变相对静止或减轻48相当于相当于大结节大结节或或大小结节混合型大小结节混合型肝硬变。肝硬变。肝实质大片坏死肝实质大片坏死+纤维组织增生、肝细胞再生纤维组织增生、肝细胞再生二、坏死后性肝硬变postnecrotic cirrhosis相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。二、坏死后性肝硬变pos491.1.病因病因1 1）病毒性肝炎：）病毒性肝炎：主要乙、丙型亚急性重型肝炎主要乙、丙型亚急性重型肝炎 戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化2 2）药物中毒：药物中毒：中毒性肝坏死中毒性肝坏死1.病因502.2.病理变化病理变化1 1）肉眼）肉眼 小、轻、硬，表面结节大小不等，小、轻、硬，表面结节大小不等，直径在直径在0.5-6cm 0.5-6cm，肝变形，肝变形 切面：结节由较宽大的纤维条索包绕切面：结节由较宽大的纤维条索包绕 2.病理变化51坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化52坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化53肝硬化和肝癌课件54肝硬化和肝癌课件552 2）光镜：）光镜：假小叶大小不等假小叶大小不等 纤维间隔宽、且宽窄不一，纤维间隔宽、且宽窄不一，小胆管小胆管，炎细胞，炎细胞2）光镜：56坏死后性肝硬化（坏死后性肝硬化（MassonMasson染色）染色）坏死后性肝硬化（Masson染色）57肝硬化和肝癌课件58坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化59门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同结节结节 纤维纤维间隔间隔 肝细胞肝细胞变性坏死变性坏死新生小新生小胆管胆管 炎细炎细胞胞 汇管区汇管区集中集中 门脉性门脉性 小、大小小、大小较一致较一致薄、均薄、均匀匀 轻轻+-坏死坏死后性后性 大、大小大、大小不一致不一致宽、不宽、不一一 重重+门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同结节 纤维肝细胞新生小胆60结结 局局 坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。外，其癌变率也较高。结 局 坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短61 概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，概念：因胆道阻塞淤胆所致。分继发与原发，原发极少见。原发极少见。1.1.继发性胆汁性肝硬化继发性胆汁性肝硬化 病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。病因：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。完全闭锁完全闭锁6 6个月即可引起。个月即可引起。病理：早期肝大、表面平滑或细颗粒，病理：早期肝大、表面平滑或细颗粒，深绿或深绿或 绿褐色绿褐色 切面结节小、纤维间隔细切面结节小、纤维间隔细三、胆汁性肝硬化三、胆汁性肝硬化62肝硬化和肝癌课件63胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化64l镜下：镜下：（1 1）肝细胞）肝细胞羽毛状坏死羽毛状坏死（2 2）毛细胆管淤胆）毛细胆管淤胆 破裂可形成破裂可形成“胆汁湖胆汁湖”（3 3）假小叶分割不太明显）假小叶分割不太明显 (纤维组织增生、硬化纤维组织增生、硬化较门脉性和坏死后性肝硬化较门脉性和坏死后性肝硬化轻轻)镜下：65胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）胆汁性肝硬化（羽毛状坏死）66肝硬化和肝癌课件67 2.2.原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化：少见：少见 1 1）病因：）病因：不清、可能与自身免疫有关不清、可能与自身免疫有关 2 2）病变：）病变：非化脓性破坏性胆管炎非化脓性破坏性胆管炎 汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死汇管区小胆管上皮空泡变性、坏死 淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生 2.原发性胆汁性肝硬化：少见68原发性肝癌Primary carcinoma of liver原发性肝癌Primary carcinoma of live69病病 理理 改改 变变 原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。硬变的基础上发生。lEggel(1901(1901年年)分类：分类：巨块型巨块型23%23%，结节型结节型64.4%64.4%，弥漫型弥漫型12.6%12.6%lWHO(1988(1988年年)分类：分类：膨胀型膨胀型，播散型播散型，多灶型多灶型和和弥散型弥散型，Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver病 理 改 变 原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝P70直径直径3cm3cm,不超过不超过2 2个个瘤结节，界限清楚。占瘤结节，界限清楚。占2%2%。患者无临床症状，患者无临床症状，50%50%以上血清甲胎蛋白（以上血清甲胎蛋白（AFPAFP）阳性）阳性X X线诊断。线诊断。手术切除率手术切除率96%96%。中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。西方认为：多中心发生。西方认为：多中心发生。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver早期肝癌（小肝癌）早期肝癌（小肝癌）直径5cm5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨以上。多右叶，单块、多块或融合的巨 大实体肿块大实体肿块,可见可见卫星结节卫星结节。常出血坏死。常出血坏死。少合并肝硬变少合并肝硬变。多结节型多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆 型结节。型结节。易侵犯门静脉分支易侵犯门静脉分支瘤栓。瘤栓。常伴肝常伴肝 硬变硬变。弥弥 漫漫 型型：约：约2%2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥弥 漫分布漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。与肝硬变不易区别。难手术切除。中中 晚晚 期期 肝肝 癌癌Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver巨 块 型：5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨中 晚73肝硬化和肝癌课件74肝硬化和肝癌课件75肝硬化和肝癌课件76肝硬化和肝癌课件77肝硬化和肝癌课件78组组 织织 学学 类类 型型YY肝细胞癌肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占占75%75%。癌细胞多角形。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，胞浆丰富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型索状型)腺管样腺管样(假腺管形假腺管形)或实性团块状或实性团块状(实体形实体形)。少见的有小细胞型、硬化型等。少见的有小细胞型、硬化型等。血窦丰富血窦丰富。可分泌胆汁。可分泌胆汁。HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原组织多肽抗原(TPA)-，Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver组 织 学 类 型肝细胞癌（hepatocellular c79YY胆管上皮癌胆管上皮癌（cholangiocarcinoma）占占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。少侵犯门静脉。少侵犯门静脉。无明确的地理分布。多继发于无明确的地理分布。多继发于寄生虫寄生虫(中华睾吸中华睾吸 虫、血吸虫虫、血吸虫)等。等。肝外转移早。组织多肽抗原肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+，HbsAgAFP多多-。YY混合性肝癌混合性肝癌 占占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver胆管上皮癌（cholangiocarcinoma）Prima80肝硬化和肝癌课件81肝硬化和肝癌课件82肝硬化和肝癌课件83病病 因因 学学l地区性和种族差异：地区性和种族差异：全世界发病率约全世界发病率约2626万（万（4%/4%/恶性肿瘤）。恶性肿瘤）。高发：非洲东南部、东南亚高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海。死亡：我国：东南沿海。死亡：1111万（男万（男8 8万，第万，第3 3位，位，食食 道道 胃，女胃，女3 3万，第万，第4 4位，位，食道食道 宫颈宫颈 美籍华人美籍华人22代华裔代华裔Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver病 因 学地区性和种族差异：Primary carcinom84HBV：没有固定的整合位点，存在复制状态的没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点插入肝细胞某些癌基因的邻近位点,启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。病毒促癌因子病毒促癌因子：细胞毒效应，使：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死活化的肝细胞死亡亡HCV：在肝癌细胞中检测到：在肝癌细胞中检测到HCV.RNA的整合。的整合。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liverHBV：Primary carcinoma of liver85l肝硬变：肝硬变：关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为我国为53.9-85%53.9-85%。从肝硬变类型来看，坏死后性从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）大结节性）多见。但仍有少部分多见。但仍有少部分(我国我国15.4%15.4%）不合并有）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变发展到肝癌一般需肝硬变发展到肝癌一般需7 7年。年。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver肝硬变：Primary carcinoma of liver86l真菌和毒素：真菌和毒素：黄曲霉素黄曲霉素(AF)(AF)，有十余种分子结构和衍生物，有十余种分子结构和衍生物，以以B1B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug/10ug/日，十余日，十余天，大量仅一次。天，大量仅一次。19661966年，英国一些养鸡场用巴西年，英国一些养鸡场用巴西发霉的发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。l l亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物：将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠喂大白鼠,动物诱发实验动物诱发实验(85%)(85%)。亚硝酸盐和二级胺。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成在自然界广泛存在，并可在胃内合成。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver真菌和毒素：Primary carcinoma of li87蔓 延 和 转 移 肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。预后 病程短，临床症状出现到死亡约病程短，临床症状出现到死亡约6-126-12个月。个月。门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%5-10%。Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver蔓 延 和 转 移 肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干88病 例 讨 论男性患者，男性患者，7272岁。主因岁。主因“反复高热、寒战，怀反复高热、寒战，怀疑伤寒疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。入院。治疗无效转北京治疗。患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：理想。辅助检查：B B 超发现肝内包块，怀疑肝血管超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。瘤，转北京住院治疗。既往史：患者既往史：患者 55 55年在北京友谊医院诊为急性肝年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5 5年。年。4040多年来多年来以身体不佳，经常休息、治疗。以身体不佳，经常休息、治疗。病 例 讨 论男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀疑伤89体检：体检：T37，P90次次/分，分，R20次次/分，分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。平卧，略有气喘。全身皮肤全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率大。心率90次次/分，律齐分，律齐,各瓣膜区未闻及病各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。移动性浊音。辅助检查：血辅助检查：血 AFP1230pg/ml,B超示肝内超示肝内包块，疑为血管瘤。包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。癌（巨块型）。体检：T37，P90次/分，R20次/分，Bp110/6590病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论91病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论92诊诊 断断l原发性肝癌，巨块型原发性肝癌，巨块型l慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎l慢性支气管炎，肺气肿，肺心病慢性支气管炎，肺气肿，肺心病病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论诊 断原发性肝癌，巨块型病例讨论93治疗方案治疗方案l手术切除l化学药物治疗l介入治疗病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论治疗方案手术切除化学药物治疗介入治疗病例讨论94病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论95病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论96病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论97病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论98出院诊断出院诊断w肝癌介入化疗及栓塞术后肝癌介入化疗及栓塞术后w慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎w慢性支气管炎慢性支气管炎w慢性阻塞性支气管炎慢性阻塞性支气管炎病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论出院诊断肝癌介入化疗及栓塞术后病例讨论99l病例摘要：病例摘要：l男，男，53岁。岁。l主诉：主诉：腹泻腹泻3个月。个月。l现现病病史史：3个个月月前前开开始始腹腹泻泻，黄黄色色水水样样便便，每每日日10-15次次，每每次次量量约约20-50ml。近近来来消消瘦瘦明明显显，体体重重下下降降约约5Kg，精神不佳，食欲差，精神不佳，食欲差l既既往往史史：30年年前前患患肠肠伤伤寒寒，治治愈愈。16年年前前轻轻度度慢慢性性肝炎，未愈。肝炎，未愈。1年前患急性腹膜炎治愈年前患急性腹膜炎治愈CPC CPC 病例病例病例摘要：CPC 病例100l体格检查：体格检查：l巩膜黄染巩膜黄染l腹平软，无腹壁静脉曲张腹平软，无腹壁静脉曲张l肝在右肋下缘下可触及肝在右肋下缘下可触及l全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃全腹无压痛、反跳痛、肠鸣音活跃l下肢无水肿下肢无水肿 体格检查：101l实验室检查：实验室检查：l尿常规：尿常规：PH 6，尿蛋白（，尿蛋白（+）。）。l大便常规：黄色，潜血试验（大便常规：黄色，潜血试验（0B）+。l肝功能：总蛋白（肝功能：总蛋白（A+G）64g/Ll 白蛋白（白蛋白（A）34g/Ll 球蛋白（球蛋白（G）30g/Ll肝炎病毒学检测：抗肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，l 抗抗 HBe+,抗抗HBc-IgG+,抗抗HBc-IgM+l甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）检测：）检测：843ug/L.实验室检查：102l住院诊治经过住院诊治经过l入院入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状。其间行症状。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。入院活检报告为肝细胞肝癌。入院82天时腹泻加剧、天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。天时死亡。住院诊治经过103肝左叶表面观，大小不等结节肝左叶表面观，大小不等结节肝左叶表面观，大小不等结节104肝切面可见大小不等结节肝切面可见大小不等结节肝切面可见大小不等结节105低倍镜下所现低倍镜下所现低倍镜下所现106低倍镜下所现低倍镜下所现低倍镜下所现107肝硬化和肝癌课件108肝硬化和肝癌课件109肝硬化和肝癌课件110肝硬化和肝癌课件111