肝脏病变的介入诊断和治疗课件

第十九章 介入性超声第十九章 介入性超声1n n在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。n n优点：实时显示、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉。在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸2第一节 超声引导穿刺的技术原则超声引导穿刺的精确性n n纵向分辨率n n横向分辨率n n局部容积效应第一节 超声引导穿刺的技术原则超声引导穿刺的精确性3 影响穿刺准确性因素n n导向器或引导针的配置不当n n呼吸造成的移动n n穿刺造成的移动n n针尖形状非对称性n n组织的阻力过大或不均衡 影响穿刺准确性因素4 穿刺途径的选择穿刺途径的选择n n选择最短途径选择最短途径n n上腹部穿刺与胸膜腔上腹部穿刺与胸膜腔:1.1.上腹部穿刺注意避免损伤肺上腹部穿刺注意避免损伤肺组织。组织。2.2.近膈面肿肿：宜在肋缘下进近膈面肿肿：宜在肋缘下进针针,向上作穿刺或在肺底强回声向上作穿刺或在肺底强回声带以下带以下3cm3cm处进针处进针,一般可避免一般可避免污染胸膜腔。污染胸膜腔。穿刺途径的选择5穿刺途径的选择n n胆囊穿刺胆囊穿刺 1.1.非病情需要，一般非病情需要，一般禁忌胆囊穿刺。禁忌胆囊穿刺。2.2.宜选择经肝脏胆囊宜选择经肝脏胆囊床的入路。床的入路。穿刺途径的选择胆囊穿刺6 穿刺途径的选择n n腹部穿刺与消化道：腹部穿刺与消化道：肾、肾上腺或腹膜后血肿肾、肾上腺或腹膜后血肿-侧卧位经侧腹壁或侧卧位经侧腹壁或 后腹壁进针后腹壁进针n n腹膜后穿刺途径腹膜后穿刺途径 1.1.经腹膜腔途径经腹膜腔途径 2.2.非腹膜腔途径非腹膜腔途径 穿刺途径的选择腹部穿刺与消化道：7第二节第二节 超声引导穿刺细胞学检查和组织活检超声引导穿刺细胞学检查和组织活检n n超声引导介入诊断n n细胞学诊断细胞学诊断n n组织学诊断组织学诊断n n超声引导介入治疗第二节 超声引导穿刺细胞学检查和组织活检超声引导介入诊断8n n原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症。适应症适应症原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症。适9禁忌症禁忌症n n有出血倾向，大量腹水、位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤不宜穿刺胰腺炎发作期应避免穿刺。禁忌症有出血倾向，大量腹水、位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬10超声引导肝癌介入治疗的新进展超声引导肝癌介入治疗的新进展11意义n n肝癌自76年开始致死率上升到第一位n n可以切除率30%n n介入治疗已成为重要手段意义肝癌自76年开始致死率上升到第一位12一.超声引导肝癌介入治疗总论n n1.关于适应征的选择关于适应征的选择n n单发结节单发结节单发结节单发结节 直径直径直径直径 cmcmcmcmn n 多发结节多发结节多发结节多发结节 数目数目数目数目 枚枚枚枚n n 肿块位置肿块位置肿块位置肿块位置 合适合适合适合适n n ChildChildChildChild分级分级分级分级 最好位于级，级最好位于级，级最好位于级，级最好位于级，级n n2.2.关于病理确诊关于病理确诊一.超声引导肝癌介入治疗总论1.关于适应征的选择133.关于疗效判断n n影像：n n超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。消失。n nCTCT或或MRI:MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化平扫低密度或低信号，增强无强化n n生化：下降n n活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）3.关于疗效判断影像：144.关于综合治疗n n根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞.n n cm cm 酒精酒精,热盐水热盐水,微微 波波,射频射频n n cmcm 微波，射频微波，射频,TAE,TAEn n cmcm综合多种介入治疗综合多种介入治疗 n n保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管n n注意病人体质及耐受程度4.关于综合治疗根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法15n n目前在临床主要应用的介入性治疗方目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。法有二类，即血管法和间质法。n n血管法：血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。n n间质法：间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能 量。肝脏病变的介入诊断和治疗课件16间质法与血管法的比较n n 间质法间质法间质法间质法 血管法血管法血管法血管法n n作用区域作用区域作用区域作用区域 局限（肿瘤）局限（肿瘤）局限（肿瘤）局限（肿瘤）弥散（全肝或半肝）弥散（全肝或半肝）弥散（全肝或半肝）弥散（全肝或半肝）n n治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法 物理、化学方法物理、化学方法物理、化学方法物理、化学方法 化疗、栓塞化疗、栓塞化疗、栓塞化疗、栓塞n n治疗机理治疗机理治疗机理治疗机理 直接杀灭瘤体直接杀灭瘤体直接杀灭瘤体直接杀灭瘤体 细胞毒性、缺氧细胞毒性、缺氧细胞毒性、缺氧细胞毒性、缺氧n n影响因素影响因素影响因素影响因素 少、作用稳定少、作用稳定少、作用稳定少、作用稳定 多、差异较大多、差异较大多、差异较大多、差异较大n n免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能 增强增强增强增强 下降下降下降下降n n肝功及全肝功及全肝功及全肝功及全n n身副作用身副作用身副作用身副作用 小小小小 大（促进肝硬化）大（促进肝硬化）大（促进肝硬化）大（促进肝硬化）n n疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价 局限型局限型局限型局限型+，弥散，弥散，弥散，弥散-；限型限型限型限型+，弥散型，弥散型，弥散型，弥散型+n n 间质法与血管法的比较 17间质介入性治疗方法比较n n方法方法方法方法 机理机理机理机理 作用强度作用强度作用强度作用强度 效果效果效果效果 副作用副作用副作用副作用n n无水酒精无水酒精无水酒精无水酒精 脱水凝固脱水凝固脱水凝固脱水凝固 +（小）（大）（小）（大）（小）（大）（小）（大）疼痛；疼痛；疼痛；疼痛；n n热盐水热盐水热盐水热盐水 热凝固热凝固热凝固热凝固 +（小）（大）小，欠稳定（小）（大）小，欠稳定（小）（大）小，欠稳定（小）（大）小，欠稳定n n 微波微波微波微波 热凝固热凝固热凝固热凝固 +疼痛、损伤大，烫疼痛、损伤大，烫疼痛、损伤大，烫疼痛、损伤大，烫伤伤伤伤n n射频射频射频射频间质介入性治疗方法比较方法 机理 18 洒洒 精精 注注 射射 治治 疗疗 洒 精 注 射 治 疗19机理n n肝癌细胞-凝固性坏死,达到原位灭活n n局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微机理肝癌细胞-凝固性坏死,达到原位灭活20适应证和禁忌证n n主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。适应证和禁忌证主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤适用于因21疗效评价n n疗效评价三要素n n包膜完整性包膜完整性n n 肿块均匀性肿块均匀性 n n 渗透均衡性渗透均衡性n n 疗效不满意：n n 5cm5cmn n 包膜不完整包膜不完整n n 结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔）结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔）n n 洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）疗效评价疗效评价三要素22药品和器具和方法n n99.5%以上的医用分析醇n n特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔）n n注射必须慢，可以有亲和时间。n n 下缘中心上缘（包膜周边易复发）n n穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。药品和器具和方法99.5%以上的医用分析醇23用量和疗程n n整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30mln n每周二次，4-6次为一个疗程,达到完全坏死。用量和疗程整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为24肝脏病变的介入诊断和治疗课件25肝脏病变的介入诊断和治疗课件26THANK YOUSUCCESS2024/7/227可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/122肝脏病变的介入诊断和治疗课件28肝脏病变的介入诊断和治疗课件29肝脏病变的介入诊断和治疗课件30疗效判断n n肿瘤内部及边缘回声增强n n针感质地坚硬n nAFP下降n n活检癌细胞溶解变性n n影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。疗效判断肿瘤内部及边缘回声增强31并发症及注意事项n n腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或拔针时停留或加注麻药）。n n 醉酒感，50%以上病人有发热，体温。并发症及注意事项腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘32 微波治疗 微波治疗33n n1978 Taylor,植入式同轴辐射器（微波刀）肝脏外科术中组织凝固切割止血。n n1994 Seki，超声引导下经皮穿刺微波凝固小肝癌，长椭球体凝固形态。1978 Taylor,植入式同轴辐射器（微波刀）肝脏外科34微波作用机理n n微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。产生高热。n n60W60W，持续时间，持续时间6060120120秒，一次辐射可形成直秒，一次辐射可形成直径径2.5cm2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm3.5cm范围范围内最低温度内最低温度50506060度。（不同功率和时间组合，度。（不同功率和时间组合，单导一次辐射单导一次辐射-2.7-4.0cm-2.7-4.0cm类球体凝固类球体凝固,双导双导-3.9-3.9-6.5cm6.5cm球形凝固球形凝固,边缘温度边缘温度50-7050-70度度)。n n高温可以杀伤组织，肝细胞在高温可以杀伤组织，肝细胞在5050度环境下生存不度环境下生存不超过超过1 1分钟，分钟，6060度时即刻死亡。度时即刻死亡。微波作用机理微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高35肝脏病变的介入诊断和治疗课件36肝脏病变的介入诊断和治疗课件37肝脏病变的介入诊断和治疗课件38微波介入治疗肝癌的特点n n球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。可控制性强，疗效稳定可靠。n n微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿瘤细胞n n凝固肿瘤滋养血管n n增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率n n操作简单，安全，副作用少，并发症低微波介入治疗肝癌的特点球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。可39微波治疗前后免疫状态改变n n全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微波热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。n nCD3CD3、CD4CD4细胞、细胞、CD4/CD8CD4/CD8比值、比值、NKNK细胞活性及细胞活性及IL-2IL-2水平水平下降；而下降；而CD8CD8细胞，细胞，SIL-2RSIL-2R水平上升。水平上升。n n局部免疫功能：微波治疗前后明显改善n n超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+CD68+、CD45RO+CD45RO+细胞均低于细胞均低于正常组，癌灶正常组，癌灶 周边周边CD57+CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。细胞高于正常组，而治疗组间无差别。微波治疗前后免疫状态改变全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下40适应证和禁忌证n n适应证：适应证：n n直径直径 6cm6cm单发肿瘤单发肿瘤 n n直径直径4cm,4cm,多发多发(3(20S,20S,活动度活动度50%4cm,D4cm,多次进针多点组合覆盖多次进针多点组合覆盖n n两次治疗为一个疗程n n保护瘤周重要结构n n未达治愈指标或见新结节则开始第二个疗程原则凝固覆盖整体瘤体43器具和操作方法n n超声引导微波凝固治疗仪n n天线:16G,头端裸露27mm。引导针14G，表面有隔热防粘层。操作：定位消毒铺巾局麻超声引导下14G引导针至肿瘤处导入微波天线，前端至少裸露3.7cm。器具和操作方法超声引导微波凝固治疗仪44疗效判断n n影像学改变影像学改变n n1.1.声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大的强声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大的强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回声，其回声。半小时后，沿针道中心的条状强回声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏死区相适周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏死区相适应）。应）。1 1个月后肿块缩小，不均质强回声改变。个月后肿块缩小，不均质强回声改变。n n2.CT2.CT和和MRI:MRI:平扫低密度或低信号平扫低密度或低信号,无增强无增强n nAFP AFP 下降下降n n组织学活检组织学活检(常规第三天常规第三天,17,17天再次活检天再次活检)疗效判断影像学改变45并发症并发症n n右上腹疼痛n n发热n n皮肤烫伤,窦道形成n n出血并发症右上腹疼痛46囊肿穿刺治疗囊肿穿刺治疗47适应征（治疗性)n n5 cm的肝肾囊肿n n有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿n n多囊肝.肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状n n临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿适应征（治疗性)5 cm的肝肾囊肿48禁忌征n n1.有严重的出血倾向n n2.肝包囊虫病n n3.A-V瘘禁忌征1.有严重的出血倾向49以下情况禁忌注入酒精治疗n n与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布上有黄绿汁.近肝门处,可注入造影剂)n n与胰管相通的胰腺囊肿n n与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处,先做造影.可做尿蛋白定性试验)n n酒精过敏者(闻纱布试验)以下情况禁忌注入酒精治疗与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱50要点n n肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质n n胰脾肾囊肿,取最短路径n n进入囊肿中心n n注入量:囊液囊液100ml,1/2V100ml,100ml,总量总量60ml,60ml,保留保留5ml5ml要点肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质51p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写52谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 53