肝胆外科腹腔镜保胆取石教学查房课件

LOGO腹腔镜保胆取石腹腔镜保胆取石 术护理查房术护理查房LOGO腹腔镜保胆取石1查查 房房 目目 的的 了了 解解 胆胆 囊囊 相相 关关 知知 识识12 围围 手手 术术 期期 护护 理理3 出出 院院 健健 康康 宣宣 教教4 病病 史史 简简 介介2 护护 士士 长长 总总 结结5查房目的了解胆囊相关知识122位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。胆胆 囊囊XXXX：在进行在进行查房前查房前先讲解先讲解胆结石胆结石的相关理论知识。的相关理论知识。胆囊XX：在进行3胆囊的功能胆囊的功能(1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁(3)分泌粘液 (4)排空胆囊的功能(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁4胆囊结石形成的危险因素感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石胆囊结石形成的危险因素感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）5胆道感染、胆囊壁炎症胆道感染、胆囊壁炎症、胆道寄生虫病胆道寄生虫病长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食某些肠道疾病某些肠道疾病不能按时进餐不能按时进餐其他：妊娠、长期禁食、肥胖、遗传其他：妊娠、长期禁食、肥胖、遗传与疾病相关的健康史及生活史与疾病相关的健康史及生活史胆道感染、胆囊壁炎症、胆道寄生虫病长期高蛋白、高脂肪、高热量6目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么B超检查在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么B超检查在胆道结石7手术适应症v经B超或其他影像检查，确定为胆囊结石和（或）胆囊息肉，结石为单发（最多3枚以下）和息肉6-8mm者；v患者有或无临床症状者；v胆囊功能良好，术中证实胆总管通畅；v术中确定能取净结石者。手术适应症经B超或其他影像检查，确定为胆囊结石和8手术禁忌症胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊腔消失者；胆囊管内结石无法取出，预计术中仍无法取出者；胆囊管经术中造影证实梗阻者；合并胆总管结石；术中病理证实息肉为恶性者；息肉广基，无法彻底切除者；息肉切除后创面出血，止血无效者。手术禁忌症胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊腔消失者；胆囊9接下来请大家到病房接下来请大家到病房 查看病人查看病人接下来请大家到病房查看病人10由由责任护士责任护士XX测量测量血压血压由11 病病 历历 简简 介介床号：床号：27床床姓名：姓名：XX诊断：胆囊结石诊断：胆囊结石既往史：无既往史：无XXXX（护士）：下面介绍（护士）：下面介绍该病人的基本情况该病人的基本情况。病历简介床号：27床XX（护士）：下面介绍12 病病 历历 简简 介介 患患者者主主诉诉：于于一一周周前前于于医医学学院院体体检检行行B B超超检检查查示示：胆胆囊囊结结石石，胆胆囊囊壁壁毛毛糙糙，胆胆汁汁透透声声差差，可可见见约约1111的的强强回回声声伴伴声声影影。无无腹腹痛痛，腹腹胀胀，无无恶恶心心，呕呕吐吐等等症症状状，此此次次来来我我院院就就诊诊，要要求求行行“保保胆胆手手术术”，门门诊诊以以“胆胆囊囊结结石石”收收住住我我科科，入入科科后后给给予予三三级级护理，低脂普食。护理，低脂普食。病历简介患者主诉：于一周前于医学院13 病病 历历 简简 介介病历简介14病情观察：入院及住院评估单评估准确，健康教育及时，患者掌握，责任护士了解患者的主要护理问题。饮食护理：术前一天晚改流质饮食，勿进食易产气的食物。（如牛奶、豆浆）术晨禁食水。（提问术后胃肠道准重要性）术前常规护理XXXX（护师）：下面讲（护师）：下面讲该病人的术前护理该病人的术前护理。病情观察：入院及住院评估单评估准确，健康教育及时，患者掌握，15手术前准备：按常规皮肤准备，介绍手术方法、麻醉方式和术日晨准备，术前执行药敏试验，并记录。术前当日准备：取下义齿、首饰、眼镜等，更换清洁病员服，护士确认术前准备工作的完成情况，核对病人、病历和腕带，与手术护士交接病人及术中带药。心理护理：术前关注患者的情绪，配合家属给予心理支持，减少患者的恐惧心理。消除患者及家属对腹腔镜手术的危险性及麻醉的恐惧及顾虑，让患者及家属了解手术的方法及优点，并对有些患者进行个别指导，同类患者现身说法，听轻音乐以放松紧张情绪术前常规护理手术前准备：按常规皮肤准备，介绍手术方法、麻醉方式和术日晨准16术前胃肠道护理术前胃肠道护理 手术前12小时禁食是为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸入性肺炎或窒息，对于全麻腹部手术尤其重要 术前胃肠道护理手术前12小时禁食是为了避免17有效咳嗽床上小便的方法术后起床的方法抬臀训练的方法术前指导XXXX（护士）：下面讲（护士）：下面讲该病人的术前护理该病人的术前护理。有效咳嗽术前指导XX（护士）：下面讲18 术后护理术后护理术后护理术后护理术后一般术后一般护理护理术后不适及术后不适及措施措施XXXX（护士）：下面讲（护士）：下面讲该病人的术后护理该病人的术后护理。术后护理术后护理术后一般术后不适及XX（护士）：下面19患者术后体位患者术后体位 严密观察生命体征的变化严密观察生命体征的变化 饮食护理饮食护理术后一般护理术后一般护理术后一般护理20 1.1.患者术后体位患者术后体位 全全麻麻术术后后一一般般去去枕枕平平卧卧6H6H后后改改为为半半卧卧位位,其其目目的的是是为为了了防防止止患患者者未未清清醒醒时时呕呕吐吐引引起起吸吸入入性性肺肺炎炎。但但一一般般经经麻麻醉醉复复苏苏,患患者者回回病病房房时时大大多多已已清清醒醒,如如继继续续采采取取去去枕枕平平卧卧位位,常常使使患患者者感感到到不不适适,不不仅仅造造成成患患者者心心理理上上及及全全身身肌肌肉肉紧紧张张,甚至造成肌肉拉伤。甚至造成肌肉拉伤。目目前前，我我科科在在腹腹腔腔镜镜手手术术患患者者清清醒醒后后，血血压压平平稳稳即即可可垫枕或为半卧位。次日晨即可下床活动。垫枕或为半卧位。次日晨即可下床活动。此此外外有有研研究究表表明明：床床头头低低和和长长时时间间仰仰卧卧位位是是吸吸入入性性细细菌性肺炎的危险因素。菌性肺炎的危险因素。1.患者术后体位21 2.2.严密观察生命体征严密观察生命体征观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、面色及精神状况。面色及精神状况。观察伤口有无渗血。观察伤口有无渗血。向病人家属做好观察重要数据的宣教。向病人家属做好观察重要数据的宣教。2.严密观察生命体征观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱22XXXX（护士）：下面讲（护士）：下面讲该病人的术后不适及措施该病人的术后不适及措施。术后不适及措施XX（护士）：下面讲23（一）（一）呕吐呕吐n呕吐是术后常见的症状之一，要向家属讲解这呕吐是术后常见的症状之一，要向家属讲解这主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助患者及时清洁口腔，以防造成吸入性肺炎患者及时清洁口腔，以防造成吸入性肺炎，呕呕吐频繁时，遵医嘱给予药物治疗。吐频繁时，遵医嘱给予药物治疗。（一）呕吐呕吐是术后常见的症状之一，要向家属讲解这主要是由于24（二）疼痛（二）疼痛 n术后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼术后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一痛，腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，向患者讲解一般不需应用特般可以耐受，向患者讲解一般不需应用特殊处理，殊处理，24h24h以后逐渐缓解，如有疼痛可适以后逐渐缓解，如有疼痛可适量应用镇痛剂。量应用镇痛剂。（二）疼痛术后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，腹腔镜手25（三）（三）肩背部酸痛肩背部酸痛 n术前患者偶有双肩及背部酸胀痛，多因残术前患者偶有双肩及背部酸胀痛，多因残留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，留于腹腔的二氧化碳刺激双膈神经引起，一般术后一般术后3 35 5天消失，无需特殊处理，可天消失，无需特殊处理，可嘱家人给予按摩肩背部，情绪紧张的患者嘱家人给予按摩肩背部，情绪紧张的患者应予以说明，做好心理护理。应予以说明，做好心理护理。（三）肩背部酸痛术前患者偶有双肩及背部酸胀痛，多因残留于腹26 (四四)促进排气的方法促进排气的方法副交感神经副交感神经支配提前恢复支配提前恢复消除手术应激促进消除手术应激促进胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复早期床上活动早期床上活动增进血液循增进血液循环、增加肌张力环、增加肌张力刺激肠壁蠕动刺激肠壁蠕动增强活动增强活动(四)促进排气的方法副交感神经消除手术应激促进早期床27增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。手术后久卧床易静脉栓塞 促进血液循环，有利伤口愈合，避免压疮发生，预防血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。减少尿潴留，防止泌尿道感染。增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部并发症的发生。28 术后现存的护理诊断及 护理措施XXXX（主管护师）：下面讲（主管护师）：下面讲该病人的术前护理该病人的术前护理。XX（主管护师）：下面讲29术后护理护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施舒适的改变1手术所致的组织创伤和肌肉痉挛2伤口自述舒适感增强协助患者取半坐卧位并定时翻身，解释疼痛原因（二氧化碳潴留及术中体位）及应对的方法（吸氧及术后按摩），必要时应用解除痉挛药物以减轻疼痛。疼痛与手术创伤有关病人能说出疼痛的原因及应对方法，能安静入睡解释疼痛的原因，责任护士认真讲解疼痛的评估方法，患者能正解评估自己的疼痛，如在4分以下，告知患者非药物的止痛方法，如在5分以上，报告医生的同时，告知患者常见止痛药的作用及副作用。术后护理护理诊断相关因素护理目标护理措施舒适的改变1手30护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施有体液不足的危险 1、与术后禁食水有关2、与恶心呕吐有关患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液；潜在并发症出血、胆瘘能及时发现患者出现的并发症加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及加强腹部切口护理加强营养支持及时倾听患者主诉术后护理护理诊断相关因素护理目标护理措施有体液不足的危险1、与术后31护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床有关病人住院期间皮肤完整向病人及家属说明预防皮肤压疮的防范措施督促患者2小时后可翻身，自主取舒适卧位保持皮肤清洁，出汗较多时及时更换污染的被服保持床单位整洁干燥、无屑知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识患者掌握与疾病及康复有关的知识经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识消除因知识缺乏而导致的焦虑。术后护理护理诊断相关因素护理目标护理措施有皮肤完整性受损的危险32健健 康康 教教 育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。XXXX（护士）：下面讲（护士）：下面讲该病人的术后不适及措施该病人的术后不适及措施。健康教育饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。33健健 康康 教教 育育 心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。术后每年复查术后每年复查B超一次，每例保胆患者科室随访五年。超一次，每例保胆患者科室随访五年。保胆取石术后患者术后开始服用熊去氧胆酸胶囊保胆取石术后患者术后开始服用熊去氧胆酸胶囊300mg/日日3个月左右。个月左右。健康教育心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多341.为什么发生尿潴留？（XX）2.患者血压过高应如何处理？（XX）3.术后为什么吸氧？（XX）1.为什么发生尿潴留？（XX）护士长提问35护士长总结护士长总结护理要点护理要点入院宣教要认真仔细；入院宣教要认真仔细；新型手术术前宣教仔细；新型手术术前宣教仔细；术前做好心理护理；术前做好心理护理；术后严密监测生命体征；术后严密监测生命体征；注意观察病人的腹部体征；注意观察病人的腹部体征；指导病人床上活动；指导病人床上活动；术后晨起督促患者早期下床术后晨起督促患者早期下床活动；活动；护士长总结护理要点入院宣教要认真仔细；36 大家今天做了充分准备，查房很成大家今天做了充分准备，查房很成功，通过查房各位对功，通过查房各位对腹腔镜保胆取石腹腔镜保胆取石术的围手术期护理术的围手术期护理有了更深的了解，有了更深的了解，。护士长总结：大家今天做了充分准备，查房很成功，通过37谢谢大家！38规范化护理查房规范化护理查房规范化护理查房39护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务40护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教41护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的自身素质护理查房的基本要求要有目的性42我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病43按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房44按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点2.解决病人实际问题3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：45按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:46护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学47护理查房的实施查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房准备与要求：48护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：49护理查房的实施进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士50护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）51护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施52护理查房的实施讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施讨论（在办公室进行）53护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式54护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：55护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：56护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决病人目前存在的疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院57护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或58危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等59新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者60实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案61护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作62护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范63护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：64护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到65谢谢！谢谢！谢谢！66