肛肠外科全面版课件

1/75肛肠外科肛肠外科第第1页页/共共81页页肛肛肠肠外科第外科第1页页/共共81页页第第2页页/共共81页页第第2页页/共共81页页直肠内面观直肠内面观第第3页页/共共81页页直直肠肠内面内面观观第第3页页/共共81页页4/75直肠内面观直肠内面观上段上段较窄，下段窄，下段扩大成直大成直肠壶腹。肌腹。肌层内内环外外纵。粘膜粘膜较厚，在厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半月形腹部有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫襞，叫直直肠瓣瓣(横横皱襞襞)。直直肠下段因括下段因括约肌收肌收缩，粘膜成，粘膜成纵行行皱襞，叫直襞，叫直肠柱柱也叫也叫肛柱肛柱，相，相邻两个直两个直肠柱基底之柱基底之间有半月形有半月形皱襞，襞，叫做叫做肛瓣肛瓣，肛瓣与直，肛瓣与直肠柱之柱之间的粘膜形成口向上，底的粘膜形成口向上，底在下的袋状小在下的袋状小窝，叫做，叫做肛肛窝(隐窝)，深，深约35毫米，毫米，底部有底部有肛腺肛腺开口，常开口，常积存存粪便，容易感染，便，容易感染，发生肛生肛窦炎，肛管与直炎，肛管与直肠柱柱连接的部位，常有三角形乳接的部位，常有三角形乳头状隆状隆起，称起，称为肛乳肛乳头。直直肠与肛管交界与肛管交界处形成一条不整形成一条不整齐的的线，称，称为齿状状线，成成为直直肠与肛管的分界与肛管的分界线。第第4页页/共共81页页直直肠肠内面内面观观上段上段较较窄，下段窄，下段扩扩大成直大成直肠壶肠壶腹。肌腹。肌层层内内环环外外纵纵。第。第4页页5/75肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应动脉有四支，即直脉有四支，即直肠上上动脉、直脉、直肠下下动脉，肛脉，肛管管动脉和骶中脉和骶中动脉。脉。两个静脉两个静脉丛:直直肠上静上静脉脉丛，位于，位于齿线以上的以上的直直肠粘膜下粘膜下层内，内，扩张形成内痔。形成内痔。经肠系膜下系膜下静脉注入静脉注入门静脉；静脉；直直肠下静脉下静脉丛位于位于齿线以以下的肛管皮肤下下的肛管皮肤下层，是，是外痔的外痔的发生部位。直接生部位。直接或或经阴部内静脉流入阴部内静脉流入髂内静脉。内静脉。第第5页页/共共81页页肛管直肛管直肠肠血液供血液供应动应动脉有四支，即直脉有四支，即直肠肠上上动动脉、直脉、直肠肠下下动动脉，肛管脉，肛管动动6/75齿状线齿状线齿状状线上下的上下的神神经、血管分、血管分布布第第6页页/共共81页页齿齿状状线齿线齿状状线线上下的神上下的神经经、血管分布第、血管分布第6页页/共共81页页7/75齿状线上下结构齿状线上下结构部部 位位表层表层组织组织动脉动脉供应供应静脉流向静脉流向淋巴回流淋巴回流神经支神经支配配齿线齿线以上以上粘粘膜膜直肠直肠上下上下动脉动脉直肠上静直肠上静脉流入门脉流入门静脉静脉腹主动脉腹主动脉周围及髂周围及髂内淋巴结内淋巴结植物神植物神经支配经支配无痛觉无痛觉齿线齿线以下以下皮皮肤肤肛管肛管动脉动脉直肠下静直肠下静脉流入下脉流入下腔静脉腔静脉腹股沟淋腹股沟淋巴结及髂巴结及髂外淋巴结外淋巴结阴部内阴部内神经痛神经痛觉敏感觉敏感第第7页页/共共81页页齿齿状状线线上下上下结结构部构部位表位表层组织动层组织动脉供脉供应应静脉流向淋巴回流神静脉流向淋巴回流神经经支支8/75肛管直肠环肛管直肠环由外括由外括约肌深部，直肌深部，直肠纵肌、内括肌、内括约肌以及耻肌以及耻骨直骨直肠肌所肌所组成，起括成，起括约功能。肛功能。肛门手手术切断，切断，可造成肛可造成肛门失禁。失禁。第第8页页/共共81页页肛管直肛管直肠环肠环由外括由外括约约肌深部，直肌深部，直肠纵肠纵肌、内括肌、内括约约肌以及耻骨直肌以及耻骨直肠肠肌所肌所9/75直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙骨盆直骨盆直肠间隙隙坐骨肛管坐骨肛管间隙隙直直肠后后间隙隙肛肛门周周围间隙隙间隙内充隙内充满脂肪和疏松脂肪和疏松结缔组织，容易，容易形成肛管直形成肛管直肠周周围脓肿。第第9页页/共共81页页直直肠肠肛管周肛管周围间围间隙骨盆直隙骨盆直肠间肠间隙第隙第9页页/共共81页页10/75由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法体位体位：膝胸位膝胸位病人双膝跪于病人双膝跪于检查床上，床上，头胸部胸部贴在在床面、臀部抬高，两膝略分开。床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。中最常用。左左侧卧位卧位向左向左侧卧，左腿伸直，右卧，左腿伸直，右髋膝关膝关节各屈曲各屈曲90度，必要度，必要时可可垫高臀部高臀部1530度，适度，适用于病重，年老体弱的病人。用于病重，年老体弱的病人。截石位截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝膝关关节屈曲，肛屈曲，肛肠手手术常用体位。常用体位。蹲位蹲位病人作大便姿病人作大便姿势，向下用力摒气，适用，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直于内痔脱出，直肠息肉，直息肉，直肠脱垂等脱垂等检查。第第10页页/共共81页页由外括由外括约约肌深部，直肌深部，直肠纵肠纵肌、内括肌、内括约约肌以及耻骨直肌以及耻骨直肠肠肌所肌所组组成，起括成，起括11/75肛门直肠检查体位肛门直肠检查体位第第11页页/共共81页页肛肛门门直直肠检查肠检查体位第体位第11页页/共共81页页12/75检查步骤检查步骤肛肛门视诊观察肛察肛门及周及周围有无脱出物，外痔、瘘口、有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。、肛裂等。直直肠指指诊又称肛指又称肛指检查。应注意注意肠壁周壁周围有无触痛、有无触痛、肿块、波、波动、狭窄等。在直、狭窄等。在直肠前壁，男性可前壁，男性可扪及前列及前列腺，女性可触及子腺，女性可触及子宫颈，手指抽出，手指抽出时，观察手套上有察手套上有无血液、粘液。无血液、粘液。肛肛镜检查由深至浅由深至浅观察直察直肠粘膜粘膜颜色，直色，直肠瓣、有瓣、有无无溃疡、息肉、息肉、肿瘤、异物等，将肛瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，慢慢往外退出，边退退边观察直察直肠和和齿线附近有无病附近有无病变，如痔等。，如痔等。顺时钟定位法定位法记录。如。如检查时取截石位，取截石位，则肛肛门后正后正中中6点，前方中点点，前方中点为12点。点。第第12页页/共共81页页检查检查步步骤骤肛肛门视诊门视诊观观察肛察肛门门及周及周围围有无脱出物，外痔、瘘口、有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿脓肿13/75肛门镜肛门镜第第13页页/共共81页页肛肛门镜门镜第第13页页/共共81页页纤维或电子结肠镜检纤维或电子结肠镜检直直肠癌癌结肠癌癌克克隆隆病病肛肛瘘瘘第第14页页/共共81页页纤维纤维或或电电子子结肠镜检结肠镜检直直肠肠癌癌结结15/75直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿perianorectalabscess病因和分病因和分类病因病因:肛肛隐窝炎。少数炎。少数:外外伤、肛周皮肤感染。、肛周皮肤感染。三三阶段段:肛肛隐窝炎炎肛管直肛管直肠周周围炎炎脓肿分分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。第第15页页/共共81页页直直肠肠肛管周肛管周围脓肿围脓肿perianorectalabscess病病16/75直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿第第16页页/共共81页页直直肠肠肛管周肛管周围脓肿围脓肿第第16页页/共共81页页17/75临床表现临床表现肛肛门周周围脓肿局部持局部持续性跳痛明性跳痛明显，脓肿形形成后有波成后有波动感，全身症状不明感，全身症状不明显，穿刺可确，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直坐骨直肠窝脓肿较常常见。全身可。全身可发热，畏寒，畏寒，局部呈持，局部呈持续性性胀痛而逐痛而逐渐加重加重为跳痛。跳痛。检查肛周，有肛周，有红肿、压痛，直痛，直肠指指检有触痛、波有触痛、波动感，穿刺抽感，穿刺抽脓确确诊。骨盆直骨盆直肠窝脓肿位置位置较深，全身症状更明深，全身症状更明显而局部症状而局部症状轻。依靠穿刺抽。依靠穿刺抽脓确确诊。其它其它:如直如直肠后后窝脓肿，直，直肠粘膜下粘膜下脓肿等，等，由于位置由于位置较深，局部症状不深，局部症状不显，诊断断较困困难。第第17页页/共共81页页临临床表床表现现肛肛门门周周围脓肿围脓肿局部持局部持续续性跳痛明性跳痛明显显，脓肿脓肿形成后有波形成后有波动动感感18/75治疗治疗未形成未形成脓肿，非手，非手术:抗菌抗菌药物物热水坐浴水坐浴局部理局部理疗口服口服缓泻泻剂减减轻排便排便时疼痛。疼痛。脓肿确确诊，手，手术切开引流。切开引流。手手术方法方法:因因脓肿部位不同而各异。部位不同而各异。表浅者局麻下表浅者局麻下进行，作肛行，作肛门周周围放射形切口。放射形切口。坐骨直坐骨直肠窝脓肿部位部位较深，切口深，切口应距肛距肛缘35厘米，呈弧形，厘米，呈弧形，术者手指者手指进入入脓腔分开腔分开间隔。隔。骨盆直骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺，穿刺定位，穿刺针引引导下下切开引流，或切开引流，或经直直肠切开引流，低位的可在切开引流，低位的可在直直视下下进行，行，较高高时需通需通过肛肛镜进行。行。第第18页页/共共81页页治治疗疗未形成未形成脓肿脓肿，非手，非手术术:抗菌抗菌药药物物热热水坐浴水坐浴局部理局部理疗疗口服口服19/75肛瘘肛瘘analfistula肛瘘肛瘘:肛管直肛管直肠与肛与肛门周周围皮肤相通的感染性管道。皮肤相通的感染性管道。内口内口齿线附近，外口肛附近，外口肛门周周围皮肤。皮肤。病因与分病因与分类肛管直肛管直肠周周围脓肿破破溃或切开排或切开排脓后形成。少数后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛核性。外瘘至少有一个外口在肛门周周围皮肤上，皮肤上，内瘘无外口，内瘘无外口，临床所床所见90%为外瘘。外瘘。瘘道位于肛管直瘘道位于肛管直肠环以下以下为低位瘘，以上低位瘘，以上为高位瘘。高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。性有多个外口和瘘管。瘘管与括瘘管与括约肌的关系肌的关系:括括约肌肌间瘘、瘘、经括括约肌瘘、括肌瘘、括约肌上瘘、括肌上瘘、括约肌外瘘。肌外瘘。第第19页页/共共81页页肛瘘肛瘘analfistula肛瘘肛瘘:肛管直肛管直肠肠与肛与肛门门周周围围皮肤相通皮肤相通20/75各种类型的肛瘘各种类型的肛瘘肛瘘的四种解剖肛瘘的四种解剖类型型第第20页页/共共81页页各种各种类类型的肛瘘肛瘘的四种解剖型的肛瘘肛瘘的四种解剖类类型第型第20页页/共共81页页21/75临床表现临床表现外口有外口有脓性分泌物性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大大较高位的肛瘘，常有高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。便或气体从外口排出。反复形成反复形成脓肿，溃破成多个外口。破成多个外口。体征体征:外口乳外口乳头状突起，状突起，挤压有少量有少量脓液排出。液排出。直直肠指指诊可触及硬可触及硬结样内口或条索状物，内口内口或条索状物，内口有触痛。有触痛。特殊特殊检查:寻找和确定内口找和确定内口:肛肛门镜检查。探。探针检查。染色。染色检查(美美兰12ml外口注入，拉出外口注入，拉出纱布，如染色，即布，如染色，即证明有内口存在。）碘油瘘明有内口存在。）碘油瘘管造影。管造影。第第21页页/共共81页页临临床表床表现现外口有外口有脓脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较较大大较较高位的肛高位的肛22/75治疗治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。口。肛瘘切除肛瘘切除术:适用低位适用低位单纯性肛瘘，性肛瘘，创面内小面内小外大，一般不外大，一般不缝合，合，术后坐浴、后坐浴、换药、直至愈、直至愈合。高位或复合。高位或复杂性肛瘘在手性肛瘘在手术中要注意保中要注意保护肛肛管直管直肠环，免，免术后大便失禁。后大便失禁。挂挂线疗法法:适用高位适用高位单纯性肛瘘。挂性肛瘘。挂线使要扎使要扎断的括断的括约肌与四周肌与四周组织产生粘生粘连，因，因结扎后局扎后局部缺血、坏死，不部缺血、坏死，不发生收生收缩失禁。失禁。第第22页页/共共81页页治治疗疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键键。第。第22页页/共共8123/75肛瘘挂线肛瘘挂线方法方法:将探将探针从外口从外口经瘘管在内口穿出，探瘘管在内口穿出，探针引引导一无菌粗一无菌粗丝线或橡皮筋，将此或橡皮筋，将此线从从内口内口经瘘管而在外口瘘管而在外口引出，然后扎引出，然后扎紧丝线。注意注意:收收紧丝线或橡皮或橡皮筋前，要切开皮肤及筋前，要切开皮肤及括括约肌皮下部，以减肌皮下部，以减轻术后疼痛，后疼痛，缩短脱短脱线日期。日期。术后后热水坐水坐浴，浴，35天再拉天再拉紧一一次，次，2周完全断裂。周完全断裂。第第23页页/共共81页页肛瘘挂肛瘘挂线线方法方法:将探将探针针从外口从外口经经瘘管在内口穿出，探瘘管在内口穿出，探针针引引导导一无菌粗一无菌粗24/75肛裂肛裂analfissure肛管皮肤全肛管皮肤全层裂开裂开继发感染所形成的慢性感染所形成的慢性溃疡，大多，大多位于肛管后正中位于肛管后正中线。病因与病理病因与病理便秘便秘，便，便时用力用力过锰，排出，排出时裂裂伤肛管皮肤。肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成肛裂患者恐惧排便，形成恶性循性循环。粗暴粗暴检查可造成肛裂。可造成肛裂。肛裂多肛裂多为单发的的纵形形溃疡。反复。反复损伤、感染，使基底、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，流受阻，发生水生水肿，形成，形成结缔组织性外痔，称性外痔，称“前哨前哨痔痔”。肛裂上端肛乳。肛裂上端肛乳头因炎症和因炎症和纤维变而肥大。而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三合称肛裂三联征。征。第第24页页/共共81页页肛裂肛裂analfissure肛管皮肤全肛管皮肤全层层裂开裂开继发继发感染所形成的感染所形成的25/75临床表现临床表现典型症状典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛、便秘、出血。疼痛性便血疼痛性便血。检查:肛裂三肛裂三联征。征。肛裂病人禁止肛指和肛肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。第第25页页/共共81页页临临床表床表现现典型症状典型症状:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。第疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。第25页页/共共26/75治疗治疗非手非手术治治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。热水坐浴。扩肛疗法。扩肛疗法。手手术治治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。肛管内括约肌切断术。第第26页页/共共81页页治治疗疗非手非手术术治治疗疗:第第26页页/共共81页页27/75痔痔hemorrhoid痔痔是是齿线两两侧直直肠上、下静脉上、下静脉丛淤血、淤血、扩大、大、屈曲而形成的的静脉屈曲而形成的的静脉团。病因病因静脉曲静脉曲张学学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力力增高、肛周感染。增高、肛周感染。肛肛垫下移学下移学说:肛肛垫是直是直肠末端的末端的组织垫，由平，由平滑肌滑肌纤维、结缔组织及静脉及静脉丛构成。便秘、腹构成。便秘、腹压增高等因素使肛增高等因素使肛垫向下移位、同向下移位、同时伴静脉伴静脉丛淤血、淤血、扩张成痔。成痔。饮酒及辛辣酒及辛辣饮食刺激食刺激。第第27页页/共共81页页痔痔hemorrhoid痔是痔是齿线齿线两两侧侧直直肠肠上、下静脉上、下静脉丛丛淤血、淤血、扩扩大大28/75分类和病理分类和病理内痔内痔是直是直肠上静脉上静脉丛的曲的曲张静脉静脉团块，位于，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常以上，表面粘膜覆盖，常见于左于左侧、右前，、右前，右后三右后三处(3、7、11点点)。内痔分四期。内痔分四期。外痔外痔是直是直肠下静脉下静脉丛的曲的曲张静脉静脉团块，位于，位于齿线以下，表面以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常外的血栓性外痔最常见。混合痔混合痔由直由直肠上、下静脉上、下静脉丛互相吻合交通、互相吻合交通、扩大、曲大、曲张的静脉的静脉团。病理病理:出血、栓塞、脱出、嵌出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染窄、感染坏死。坏死。第第28页页/共共81页页分分类类和病理内痔和病理内痔是直是直肠肠上静脉上静脉丛丛的曲的曲张张静脉静脉团块团块，位于，位于齿线齿线以上，以上，29/75内痔分为四期内痔分为四期分期分期便时出血便时出血痔核脱出痔核脱出回纳情况回纳情况痔核嵌顿痔核嵌顿一期一期 滴血或射血滴血或射血 不脱出不脱出二期二期 出血出血大便时脱出大便时脱出 便后自行回纳便后自行回纳三期三期 少或不出血少或不出血 大便时脱出大便时脱出 便后不能自行回便后不能自行回纳，需用手推回纳，需用手推回嵌顿、绞窄、坏嵌顿、绞窄、坏死、感染溃烂死、感染溃烂四期四期痔块长期脱痔块长期脱出出不能回纳或回纳不能回纳或回纳后又立即复发后又立即复发第第29页页/共共81页页内痔分内痔分为为四期分期便四期分期便时时出血痔核脱出回出血痔核脱出回纳纳情况痔核嵌情况痔核嵌顿顿一期滴血或射一期滴血或射30/753、7、11点点混混合合痔痔血栓性外痔血栓性外痔内内痔痔第第30页页/共共81页页3、7、11点混合痔血栓性外痔内痔第点混合痔血栓性外痔内痔第30页页/共共81页页31/75直肠上动脉直肠上动脉在内痔发生在内痔发生处的分支示处的分支示意图意图第第31页页/共共81页页直直肠肠上上动动脉在内痔脉在内痔发发生生处处的分支示意的分支示意图图第第31页页/共共81页页32/75临床表现临床表现内痔内痔:主要症状是无痛性便血。主要症状是无痛性便血。便便时出血出血大便大便带色、无痛，色、无痛，喷射状，可射状，可贫血。血。痔痔块脱出脱出内痔二、三期可脱出肛内痔二、三期可脱出肛门外，由自外，由自行回复行回复渐变为用手推回，否用手推回，否则容易嵌容易嵌顿。疼痛疼痛单纯内痔无疼痛。当感染、糜内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓、血栓形成，尤其嵌形成，尤其嵌顿时疼痛疼痛剧烈。烈。瘙痒瘙痒分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查:最好蹲位、排便后最好蹲位、排便后观察，可察，可见痔痔块大小、大小、数目、部位。内痔肛数目、部位。内痔肛镜检查。第第32页页/共共81页页临临床表床表现现内痔内痔:主要症状是无痛性便血。第主要症状是无痛性便血。第32页页/共共81页页33/75外痔外痔单纯性外痔性外痔异物感异物感血栓性外痔血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成成块。剧烈疼痛是特点，烈疼痛是特点，肿块短期短期长大。大。结缔组织外痔外痔是肛是肛缘皮肤皮肤皱折折变大，内有大，内有结缔组织增生，血管少，无曲增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒静脉。偶有瘙痒感，炎症感，炎症时可疼痛。可疼痛。第第33页页/共共81页页外痔外痔单纯单纯性外痔性外痔异物感第异物感第33页页/共共81页页34/75治疗治疗一般治一般治疗:保持大便通保持大便通畅，热水坐浴，肛管内水坐浴，肛管内用栓用栓剂。血栓性外痔。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。内痔脱出手法复位。硬化硬化剂注射注射:适用一二期内痔。常用硬化适用一二期内痔。常用硬化剂有有5%鱼肝油酸肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。石炭酸植物油等。胶圈套扎法胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。第第34页页/共共81页页治治疗疗一般治一般治疗疗:保持大便通保持大便通畅畅，热热水坐浴，肛管内用栓水坐浴，肛管内用栓剂剂。血栓性外。血栓性外35/75注射疗法注射疗法第第35页页/共共81页页注射注射疗疗法第法第35页页/共共81页页36/75器械套扎法器械套扎法内痔胶圈内痔胶圈套扎套扎术第第36页页/共共81页页器械套扎法内痔胶圈套扎器械套扎法内痔胶圈套扎术术第第36页页/共共81页页37/75手术疗法手术疗法痔切除痔切除术齿线上粘膜上粘膜缝合，皮肤切口敞开。合，皮肤切口敞开。痔痔环状切除状切除术手手术借助借助长812cm有炳有炳软木木园柱，插入肛园柱，插入肛门将痔拖出切除，将痔拖出切除，间断断缝合内外合内外创缘。容易感染，。容易感染，术后需定期后需定期扩肛。肛。外痔血栓剥离外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓，局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开后敞开伤口，口，换药至愈合。至愈合。第第37页页/共共81页页手手术疗术疗法痔切除法痔切除术术齿线齿线上粘膜上粘膜缝缝合，皮肤切口敞开。第合，皮肤切口敞开。第37页页/38/75痔切除术痔切除术第第38页页/共共81页页痔切除痔切除术术第第38页页/共共81页页39/75内痔环切术内痔环切术(1)软木塞木塞(2)插入插入软木塞，拉出木塞，拉出环痔，固定痔，固定环痔痔(3)环行，切开外行，切开外层粘粘膜，分离痔核膜，分离痔核(4)环行切断内行切断内层粘膜，粘膜，缝合内、外粘膜合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部痔切除后，局部引流引流第第39页页/共共81页页内痔内痔环环切切术术(1)软软木塞木塞第第39页页/共共81页页40/75PPH手术手术第第40页页/共共81页页PPH手手术术第第40页页/共共81页页41/75直肠直肠(结肠结肠)息肉息肉直直肠息肉是指直息肉是指直肠粘膜表粘膜表面向面向肠腔突出的隆起性病腔突出的隆起性病变、包括腺瘤、包括腺瘤(管状腺瘤，管状腺瘤，绒毛状腺瘤等毛状腺瘤等)、儿童型息、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。息肉可有蒂，也可无蒂。单发息肉少息肉少恶变，多多发息肉多息肉多恶变。第第41页页/共共81页页直直肠肠(结肠结肠)息肉直息肉直肠肠息肉是指直息肉是指直肠肠粘膜表面向粘膜表面向肠肠腔突出的隆起性病腔突出的隆起性病42/75临床表现与诊断临床表现与诊断便血便血:无痛性，炎症无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。粘液血便，腹泻和里急后重。直直肠肿块带蒂息肉，排便蒂息肉，排便时脱出肛脱出肛门外，外，鲜红樱桃状，桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能才能发现。肛指与内肛指与内镜检查:园形，柔园形，柔软。息肉。息肉变硬，表面高低不平，固定硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌壁，可能癌变。为明确性明确性质，取活体，取活体组织。钡灌灌肠有助于了解息肉分布情况。有助于了解息肉分布情况。第第42页页/共共81页页临临床表床表现现与与诊诊断便血断便血:第第42页页/共共81页页43/75乙状结肠息肉乙状结肠息肉第第43页页/共共81页页乙状乙状结肠结肠息肉第息肉第43页页/共共81页页44/75治疗治疗切除摘除切除摘除术:适用低位直适用低位直肠息肉，息肉，经肛肛门内内缝扎息肉基底部，扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。者可手指捏断摘除。电凝切除凝切除术:适用直适用直肠上段或上段或结肠带蒂小息肉，蒂小息肉，经直直肠镜或或结肠镜，圈套器套住蒂部，圈套器套住蒂部电灼切除。灼切除。套扎冷套扎冷冻术:乙状乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，胶圈套扎息肉基底，取活取活检定性，接触法冷定性，接触法冷冻23分分钟。结肠直直肠切除切除术:结肠息肉病，癌息肉病，癌变可能性大。可能性大。切除息肉送病切除息肉送病检。第第44页页/共共81页页治治疗疗切除摘除切除摘除术术:第第44页页/共共81页页45/75结肠癌结肠癌carcinomaofcolon结肠癌是胃癌是胃肠道中常道中常见的的恶性性肿瘤。瘤。4050岁发病率最高。病率最高。与家族性与家族性结肠息肉病、息肉病、结肠腺瘤、腺瘤、溃疡性性结肠炎、克隆氏病及炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽血吸虫病肉芽肿有关。有关。与高脂高蛋白低与高脂高蛋白低纤维饮食有关。食有关。乙状乙状结肠盲盲肠升升结肠横横结肠降降结肠肝曲脾曲肝曲脾曲第第45页页/共共81页页结肠结肠癌癌carcinomaofcolon结肠结肠癌是胃癌是胃肠肠道中道中46/75病理病理肿块型型(菜菜花花型型、软癌癌):肿瘤瘤向向肠腔腔内内生生长，易易溃烂出出血血并并继发感感染染、坏坏死死。生生长较慢慢，恶性程度低，好性程度低，好发右半右半结肠，尤盲，尤盲肠。浸浸润型型(缩窄窄型型、硬硬癌癌):肿瘤瘤环绕肠壁壁侵侵润，引引起起肠腔腔狭狭窄窄和和梗梗阻阻。转移移早早，恶性性程程度度高高。好好发左半左半结肠，尤乙状，尤乙状结肠和直乙交界和直乙交界处。溃疡型型:最最常常见。向向肠壁壁深深层生生长并并向向四四周周侵侵润，易易发生生出出血血、感感染染、穿穿透透肠壁壁。转移移早早，高度高度恶性。好性。好发于左半于左半结肠、直、直肠。第第46页页/共共81页页病理病理肿块肿块型型(菜花型、菜花型、软软癌癌):肿肿瘤向瘤向肠肠腔内生腔内生长长，易，易溃烂溃烂出血并出血并第第47页页/共共81页页第第47页页/共共81页页肿块型结肠癌肿块型结肠癌浸润型结肠癌浸润型结肠癌溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌第第48页页/共共81页页肿块肿块型型结肠结肠癌癌浸浸润润型型结肠结肠癌癌溃疡溃疡型型结肠结肠癌癌第第48页页/49/75组织学分型组织学分型腺癌腺癌占占3/4，腺癌，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌粘液癌癌癌细胞胞分分泌泌粘粘液液，在在细胞胞内内可可将将细胞胞核核挤到到一一边(印戒印戒细胞癌胞癌)，予后，予后较腺癌差。腺癌差。未分化癌未分化癌预后最差。后最差。第第49页页/共共81页页组织组织学分型学分型腺癌第腺癌第49页页/共共81页页50/75临床分期临床分期期期(DukesA期期):癌局限于癌局限于肠壁内壁内A0期期:局限于粘膜局限于粘膜A1期期:局限于粘膜下局限于粘膜下层A2期期:侵及侵及肠壁浅肌壁浅肌层A3期期:侵及侵及肠壁深肌壁深肌层期期(DukesB期期):穿透穿透肠壁但无淋巴壁但无淋巴结转移移期期(DukesC期期):穿透穿透肠壁且有淋巴壁且有淋巴结转移移C1期期:近近处淋巴淋巴转移移(结肠壁及壁及结肠肠旁旁)C2期期:远处淋巴淋巴转移移(系膜及其根部系膜及其根部)期期(DukesD期期):已有已有远处转移或广泛侵及移或广泛侵及邻近近脏器器第第50页页/共共81页页临临床分期床分期期期(DukesA期期):癌局限于癌局限于肠肠壁内第壁内第50页页/51/75扩散转移扩散转移扩散散特特点点:一一般般沿沿肠管管横横轴呈呈环状状侵侵润，并并向向肠壁壁深深层发展展，沿沿纵轴上上下下扩散散较慢慢，累累及及肠段段不不超超过10公公分分。癌癌侵侵及及浆膜膜后后，常常与与周周围组织、脏器及腹膜粘器及腹膜粘连。淋淋巴巴转移移:依依序序扩散散，也也有有跨跨越越转移移:结肠淋淋巴巴结结肠旁旁LN肠系膜系膜LN系膜根部系膜根部LN血行血行转移移沿沿门静脉达肝静脉达肝脏、肺等。、肺等。浸浸润:可直接浸可直接浸润周周围组织与与脏器。器。种种植植:癌癌细胞胞脱脱落落种种植植在在腹腹膜膜上上，引引起起癌癌性性腹腹膜炎，出膜炎，出现腹水等。腹水等。第第51页页/共共81页页扩扩散散转转移移扩扩散特点散特点:一般沿一般沿肠肠管横管横轴轴呈呈环环状侵状侵润润，并向，并向肠肠壁深壁深层发层发52/75临床表现临床表现早期早期多无症状或症状多无症状或症状轻微。微。排排便便习惯和和粪便便性性状状改改变:便便次次增增多多，腹腹泻或便秘，泻或便秘，粪便便带血、血、脓或粘液。或粘液。腹痛腹痛:持持续隐痛或痛或仅为腹部不适或腹腹部不适或腹胀。肠梗梗阻阻症症状状:慢慢性性低低位位不不完完全全性性肠梗梗阻阻，腹痛腹痛阵发、剧烈。烈。全全身身症症状状:贫血血、消消瘦瘦、乏乏力力、低低热、恶病病质。第第52页页/共共81页页临临床表床表现现早期多无症状或症状早期多无症状或症状轻轻微。第微。第52页页/共共81页页53/75左右结肠癌区别左右结肠癌区别左半结肠癌左半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌大体形态大体形态浸润型溃疡型浸润型溃疡型肿块型肿块型梗阻梗阻易发生易发生不易发生不易发生出血出血较低较低发生率较高发生率较高恶病质恶病质少见少见常见常见肿块肿块不易触及不易触及易触及易触及肉眼血便肉眼血便多见多见少见少见第第53页页/共共81页页左右左右结肠结肠癌区癌区别别左半左半结肠结肠癌右半癌右半结肠结肠癌大体形癌大体形态态浸浸润润型型溃疡溃疡型型肿块肿块型型54/7536岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。为明确性质，取活体组织。经肠系膜下静脉注入门静脉；儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。肛裂多为单发的纵形溃疡。肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。直肠癌 结肠癌钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。诊断诊断中中年年以以上上有有排排便便习惯改改变、不不明明原原因因的的消消瘦瘦，贫血、腹部血、腹部肿块结者，需者，需进一步一步检查。X线:全全消消钡餐餐及及钡灌灌肠。可可出出现肠壁壁僵僵硬硬、粘膜破坏、充盈缺粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。管腔狭窄等。结肠镜检查:直直视下活下活检。B超超、CT和和MRI检查:对癌癌肿的的部部位位，大大小小以以及及与与周周围组织的的关关系系，淋淋巴巴及及肝肝转移移的的判判定定有有一定价一定价值。血清癌胚抗原血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定，可判定预后。后。直直肠粘液粘液T-抗原抗原试验:可可筛查高危人群。高危人群。第第54页页/共共81页页36岁岁，男性，无痛性便血后滴，男性，无痛性便血后滴鲜鲜血血6月。月。诊诊断断中年以上有排便中年以上有排便习习55/75治疗治疗以手以手术切除切除为主的主的综合治合治疗。常常规术前前准准备，手手术前前二二天天进少少渣渣或或无无渣渣饮食食；术前前12天天服服缓泻泻剂；清清洁灌灌肠，根根据据有有无无排排便便困困难于于术前前一一日日或或数数日日进行行。口口服服肠道道抗抗菌菌药物物:甲甲硝硝唑、新霉素、新霉素、红霉素、卡那霉素等。霉素、卡那霉素等。全全肠道道灌灌洗洗:术前前一一日日中中午午进流流质饮食食，午午餐餐后后4小小时开开始始灌灌洗洗，每每1000ml37左左右右的的温温开开水水加加氯化化钠6g、g、g。灌灌洗洗液液经鼻鼻饲橡橡胶胶管管注注入入，开开始始速速度度为30004000ml/h，以以后后20003000ml/h，直直至至肛肛门排排出出的的液液体体清清净而而无无粪质为止止，全全过程程约需需3小小时左左右右，灌灌洗液量不洗液量不应少于少于6000ml。第第55页页/共共81页页治治疗疗以手以手术术切除切除为为主的主的综综合治合治疗疗。第。第55页页/共共81页页56/75手术方法手术方法根治性切除范根治性切除范围包括癌包括癌肿所在的所在的肠段及其供段及其供应动脉旁的区域淋巴脉旁的区域淋巴结，适用于，适用于DukesA、B、C期。期。右半右半结肠切除切除术(1)(1)A-AA-A示盲肠示盲肠和升结肠癌的切和升结肠癌的切除范围除范围(2)(2)B-BB-B示肝曲示肝曲癌的切除范围癌的切除范围第第56页页/共共81页页手手术术方法方法根治性切除范根治性切除范围围包括癌包括癌肿肿所在的所在的肠肠段及其供段及其供应动应动脉旁的区脉旁的区57/75左半结肠切除术左半结肠切除术(1)A-A示脾曲癌的切除范示脾曲癌的切除范围开开发(2)B-B示降示降结肠癌的切除范癌的切除范围第第57页页/共共81页页左半左半结肠结肠切除切除术术(1)A-A示脾曲癌的切除范示脾曲癌的切除范围围开开发发第第5758/75横结肠切除术横结肠切除术A-A示横示横结肠癌的癌的切除范切除范围B-B示横示横结肠癌的癌的扩大切除范大切除范围第第58页页/共共81页页横横结肠结肠切除切除术术A-A示横示横结肠结肠癌的切除范癌的切除范围围第第58页页/共共81页页59/75乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A示乙状示乙状结肠上段癌的切除范上段癌的切除范围(2)B-B示乙状示乙状结肠直直肠交界交界处癌癌肿的切除范的切除范围第第59页页/共共81页页乙状乙状结肠结肠癌癌肿肿的根治切除的根治切除(1)A-A示乙状示乙状结肠结肠上段癌的切除上段癌的切除60/75术中注意事项术中注意事项探探查肿瘤瘤时宜宜轻，勿勿挤压。先先阻阻断断肿瘤瘤系系膜膜根根部部血血管，防止管，防止挤压血行血行转移。并由系膜根向移。并由系膜根向肠管游离。管游离。在在拟切切断断肠管管处用用纱布布阻阻断断肠管管。在在阻阻断断肠管管内内注注入抗癌入抗癌药物，常用物，常用5-FU，保留，保留30分分钟后分离后分离肠管。管。关腹前要充分的冲洗腹腔。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠道道准准备后后如如肠内内容容物物明明显减减少少，可可一一期期切切除除吻吻合合。如如肠道充盈，可先作道充盈，可先作结肠造口造口术。姑姑息息性性手手术:不不能能根根治治的的肿瘤瘤可可局局部部切切除除、近近远侧短短路路手手术、结肠造造口口术，有有肝肝脏转移移，可可肝肝叶叶切切除除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。第第60页页/共共81页页术术中注意事中注意事项项探探查肿查肿瘤瘤时时宜宜轻轻，勿，勿挤压挤压。先阻断。先阻断肿肿瘤系膜根部血管瘤系膜根部血管61/75药物治疗药物治疗化化疗常常用用5-氟氟脲嘧啶(5-FU)，也也可可联合合应用用丝裂霉素、裂霉素、环磷磷酰胺等。胺等。免疫治免疫治疗干干扰素、素、IL、转移因子、移因子、肿瘤坏死因子。瘤坏死因子。中中药治治疗白花蛇舌草、半枝白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、山慈姑、龙葵等。葵等。第第61页页/共共81页页药药物治物治疗疗化化疗疗第第61页页/共共81页页62/75直肠癌直肠癌carcinomaofrectum发病率病率仅次于胃癌。次于胃癌。我国直我国直肠癌癌发病中位年病中位年龄为45岁左右。左右。多多发生在腹膜反折以下的直生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。腹部。病因病因:饮食食习惯:高脂、高蛋白、低高脂、高蛋白、低纤维饮食。食。直直肠慢性炎症慢性炎症:溃疡性性结肠炎、炎、肠血吸虫病。血吸虫病。直直肠腺瘤癌腺瘤癌变:家族性腺瘤、家族性腺瘤、绒毛腺瘤。毛腺瘤。遗传因素因素:第第62页页/共共81页页直直肠肠癌癌carcinomaofrectum发发病率病率仅仅次于胃次于胃63/75病理分型病理分型溃疡型型:较多，占多，占50%，分化低，分化低，转移早。移早。肿块型型:髓髓样癌、菜花型癌，低度癌、菜花型癌，低度恶性。性。浸浸润型型:硬癌，易硬癌，易肠梗阻，分化低，梗阻，分化低，转移早。移早。75%-85%为腺癌腺癌粘液腺癌占粘液腺癌占10-20%未分化癌未分化癌预后最差后最差其他其他:鳞状状细胞癌、胞癌、恶性黑色素瘤。性黑色素瘤。第第63页页/共共81页页病理分型病理分型溃疡溃疡型型:较较多，占多，占50%，分化低，分化低，转转移早。第移早。第63页页/共共64/75临床分期与恶性程度临床分期与恶性程度Dukes分期分期见结肠癌。癌。Broder分分级:级:2/3以上癌以上癌细胞分化良好，属高分化、低胞分化良好，属高分化、低恶性。性。级:1/22/3癌癌细胞分化良好，中等分化、一般胞分化良好，中等分化、一般恶性。性。级:分化良好癌分化良好癌细胞不足胞不足1/4，低分化、高，低分化、高恶性。性。级:未分化癌。未分化癌。第第64页页/共共81页页临临床分期与床分期与恶恶性程度性程度Dukes分期分期见结肠见结肠癌。第癌。第64页页/共共81页页65/75转移扩散转移扩散直接浸直接浸润:多向多向肠管周管周围及及肠壁深壁深层浸浸润性生性生长，沿，沿纵扩散散较少。少。1cm肿瘤浸瘤浸润1周周约需需1.5-2年。穿透年。穿透肠壁可侵壁可侵润邻近器官。近器官。淋巴淋巴转移移:主要主要转移途径。上段向上、下段向移途径。上段向上、下段向上和上和侧方方转移。移。齿状状线周周围癌癌肿向上、向上、侧、下、下方方转移。移。血行血行转移移:经门静脉入肝、静脉入肝、髂静脉静脉进入体循入体循环。种植播散种植播散:少少见。第第65页页/共共81页页转转移移扩扩散直接浸散直接浸润润:多向多向肠肠管周管周围围及及肠肠壁深壁深层层浸浸润润性生性生长长，沿，沿纵扩纵扩散散66/75临床表现临床表现排便排便习惯改改变即直即直肠刺激征状，如便意刺激征状，如便意频繁，繁，肛肛门下下坠，便不尽感，有里急后重等。，便不尽感，有里急后重等。粪便反常便反常血便血便85%、粘液血便或、粘液血便或脓血便。血便。梗阻症状梗阻症状有排便困有排便困难、便、便细如筷如筷头。伴腹痛、。伴腹痛、腹腹胀。甚至可。甚至可见肠型并有型并有肠鸣亢亢进等。等。侵犯周侵犯周围器官及器官及转移症状移症状:侵犯骶神侵犯骶神经可有持可有持续剧痛。肛痛。肛门括括约肌受累可致大便失禁。侵及肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出泌尿系可出现尿尿频、尿痛、排尿困、尿痛、排尿困难。癌。癌转移移至肝至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、期可有消瘦、贫血、血、恶病病质等。等。第第66页页/共共81页页临临床表床表现现排便排便习惯习惯改改变变即直即直肠肠刺激征状，如便意刺激征状，如便意频频繁，肛繁，肛门门下下坠坠67/75诊断检查诊断检查粘液血便或大便粘液血便或大便变细时应进一步一步检查。直直肠指指检约80%可触及，指可触及，指检可达肛可达肛门缘以上以上8公公分。指分。指检要注意指套有无粘液或要注意指套有无粘液或脓血。直血。直肠癌常癌常误诊为“痢疾痢疾”、“痔痔”等，皆因不作指等，皆因不作指检所致。所致。直直肠镜检镜检取活取活检而确而确诊。乙状乙状镜检适用于手指不能触及或直适用于手指不能触及或直肠镜不能不能发现者。者。钡剂灌灌肠及及钡气双重气双重对比造影比造影排除多排除多发癌。癌。其它其它检查侵及阴道后壁侵及阴道后壁时可作双合可作双合诊检查。膀胱。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵确定有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可了解有无可了解有无肝肝转移。移。还可取腹股沟淋巴可取腹股沟淋巴结作病理作病理检查。直直肠癌手癌手术前必前必须获得病理学得病理学诊断。断。第第67页页/共共81页页诊诊断断检查检查粘液血便或大便粘液血便或大便变细时应进变细时应进一步一步检查检查。第。第67页页/共共81页页68/75直肠癌指检涂片直肠癌指检涂片图注注:癌癌细胞聚集成胞聚集成团。胞体大小不等，多。胞体大小不等，多为椭圆形或不形或不规则形。形。胞胞浆量少，染成量少，染成蓝色或灰色或灰蓝色。核大，偏在，染色色。核大，偏在，染色质丰富，着丰富，着色深浅不一，核仁色深浅不一，核仁隐约可可见。第第68页页/共共81页页直直肠肠癌指癌指检检涂片涂片图图注注:癌癌细细胞聚集成胞聚集成团团。胞体大小不等，多。胞体大小不等，多为椭圆为椭圆形形69/75治疗治疗:手术为主放化疗手术为主放化疗根治性切除是目前主要的治根治性切除是目前主要的治疗方法。方法。手手术原原则肿瘤瘤彻底切除的前提下力争保留肛底切除的前提下力争保留肛门。经肛肛门局部切除、骶后径路局部切除。局部切除、骶后径路局部切除。距肛距肛缘5cm内内Miles术。距肛距肛缘5cm以上，作直以上，作直肠前切除前切除术(Dixon术)。Hartmann手手术:经腹、近端造口、腹、近端造口、远端封端封闭。距肛距肛缘5-7cm，借助，借助吻合器吻合器作直作直肠前切除前切除术。姑息性乙状姑息性乙状结肠双腔造口双腔造口术。后盆腔后盆腔脏器清器清扫、全盆腔清、全盆腔清扫。第第69页页/共共81页页治治疗疗:手手术为术为主放化主放化疗疗根治性切除是目前主要的治根治性切除是目前主要的治疗疗方法。第方法。第6970/75保肛术式保肛术式保留肛保留肛门的的术式式:腹会阴腹会阴联合切除保留肛合切除保留肛门括括约肌手肌手术(Bacon术)腹膜外套叠式吻合腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg术)肛肛门外翻出吻合外翻出吻合术(Welch术)经腹游离骶前吻合腹游离骶前吻合术(Best术)Parks结肠肛管吻合肛管吻合术。术式并非式并非绝对，一般，一般应根据根据术中所中所见癌癌肿大小，大小，恶性性程度，以及直程度，以及直肠游离后癌游离后癌肿侵侵润的深度，周的深度，周围淋巴淋巴转移的情况，以及直移的情况，以及直肠骶曲部的骶曲部的长短，决定可否保留肛短，决定可否保留肛门。切除下。切除下缘距癌距癌肿最少不小于最少不小于2cm。第第70页页/共共81页页保肛保肛术术式保留肛式保留肛门门的的术术式式:第第70页页/共共81页页71/75直肠系膜全切除直肠系膜全切除(TME)原原则:直直视下操作；下操作；在骶前在骶前间隙中隙中进行；行；采用采用锐性分离；性分离；始始终保持盆筋膜保持盆筋膜脏层的完整；的完整；肿瘤瘤远端直端直肠系膜切除系膜切除应比比肠段段长，且系膜切除，且系膜切除长度度不宜不宜5cm。腹腔腹腔镜全直全直肠系膜切除系膜切除术(周周总光光)第第71页页/共共81页页直直肠肠系膜全切除系膜全切除(TME)原原则则:第第71页页/共共81页页72/75病案思考病案思考40岁，男性，大便，男性，大便时带脓性粘液和不适已性粘液和不适已10余天。近余天。近5天来有畏寒、高天来有畏寒、高热、头痛，痛，觉肛肛管内管内胀痛，排尿困痛，排尿困难。诊断断为：A.直直肠癌癌B.坐骨肛管坐骨肛管间隙隙脓肿C.骨盆直骨盆直肠间隙隙脓肿D.直直肠息肉并感染息肉并感染E.内痔并感染内痔并感染第第72页页/共共81页页病案思考病案思考40岁岁，男性，大便，男性，大便时带脓时带脓性粘液和不适已性粘液和不适已10余天。近余天。近573/75病案思考病案思考40岁患者，患者，觉肛肛门部异物感半年，常有大便部异物感半年，常有大便秘秘结，排便困，排便困难。近日突感肛。近日突感肛门部部肿块增大、增大、疼痛，有明疼痛，有明显触痛。触痛。诊断断为：A.外痔脱出外痔脱出B.外痔并感染外痔并感染C.外痔血栓形成外痔血栓形成D.肛乳肛乳头炎炎E.直直肠息肉脱出息肉脱出第第73页页/共共81页页病案思考病案思考40岁岁患者，患者，觉觉肛肛门门部异物感半年，常有大便秘部异物感半年，常有大便秘结结，排便困，排便困病案思考病案思考36岁，男性，无痛性便，男性，无痛性便血后滴血后滴鲜血血6月。月。查体体肛肛门无异常，直无异常，直肠指指检未触及明未触及明显包包块，有，有鲜血。肛血。肛镜见截石位截石位7点点处有一暗紫色有一暗紫色圆形形肿物，物，质柔柔软。最可能。最可能诊断断为：A.外痔外痔B.内痔内痔C.混合痔混合痔D.直直肠癌癌E.直直肠息肉息肉男，男，55岁。肛。肛门附近皮附近皮肤反复破肤反复破溃溢溢脓达达2年年余。体余。体检发现右右侧距肛距肛门约4cm处有一乳有一乳头状状突起，突起，挤压后有少后有少许脓液排出。最可能液排出。最可能诊断断为：A.肛周肛周脓肿B.内痔内痔C.直直肠癌癌D.肛瘘肛瘘E.盆腔盆腔脓肿第第74页页/共共81页页病案思考病案思考36岁岁，男性，无痛性便血后滴，男性，无痛性便血后滴鲜鲜血血6月。月。查查体肛体肛门门无异常无异常肛肛肠肠外科全面版外科全面版课课件件