肌萎缩侧索硬化诊断与治疗课件

肌肌 萎萎 缩缩 侧侧 索索 硬硬 化化诊诊 断断 与与 治治 疗疗肌 萎 缩 侧 索 硬 化诊 断 与 治 疗1 运动神经元病（运动神经元病（MNDMND）是病因及发病机）是病因及发病机制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角细制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮层椎体细胞胞、脑干运动神经核及大脑皮层椎体细胞的慢性细胞的慢性进行性疾病。大多数为的慢性细胞的慢性进行性疾病。大多数为散发病例，散发病例，5%10%5%10%为遗传性。为遗传性。运动神经元病（MND）是病因及发病机制目前尚不完全清2 MND的命名 18501850年年AranAran首先根据临床表现提出进首先根据临床表现提出进行性肌萎缩（行性肌萎缩（PMAPMA），认为是肌肉病变），认为是肌肉病变（18491849年年DuchenneDuchenne也曾描述）。也曾描述）。1853 1853年年BellBell发现脊髓前根变细认为是发现脊髓前根变细认为是脊髓病变所致。脊髓病变所致。1860 1860年法国（巴黎）的年法国（巴黎）的LuysLuys和英国和英国（伦敦）（伦敦）LockLock发现脊髓前角细胞变性。发现脊髓前角细胞变性。MND的命名3 18601860年年DuchenneDuchenne提出提出PBPPBP 1869 1869年年CharcotCharcot和和JoffroyJoffroy将临床和病理结将临床和病理结合提出合提出ALSALS（也称（也称Charcot ALSCharcot ALS）。还发现部）。还发现部分病人只有锥体束损害（分病人只有锥体束损害（19041904年年SpillerlSpillerl提提出出PLSPLS）。）。1962 1962年年BrainBrain将将ALSALS、PBPPBP和和PLSPLS称称MNDMND。1982 1982年年RowlandRowland提出用提出用MNDsMNDs囊括前角细胞囊括前角细胞和运动系统病包括和运动系统病包括SMASMA。2000 2000原发性原发性MNDMND新分类新分类 1860年Duchenne提出PBP4原发性MND分类l肌萎缩侧索硬化症（肌萎缩侧索硬化症（ALSALS）l进行性球麻痹（进行性球麻痹（PBPPBP）l进行性脊髓性肌萎缩（进行性脊髓性肌萎缩（PMAPMA）l原发性侧索硬化症（原发性侧索硬化症（PLSPLS）l家族性家族性ALSALSl青少年青少年ALSALSlMadras MNDMadras MNDl单肢单肢MND MND（或单肢肌萎缩、平山病等）（或单肢肌萎缩、平山病等）原发性MND分类5ALS综合征分类l散发ALS综合征l（1 1）Charcot ALSCharcot ALS、PMAPMA、PBPPBP、PLSPLSl（2 2）ALS+ALS+痴呆和痴呆和/或锥体外系损害或锥体外系损害l（3 3）Madras ALSMadras ALSl（4 4）单肢肌萎缩（平山病）单肢肌萎缩（平山病）l（5 5）ALSALS伴有伴有NFNF基因突变和缺失基因突变和缺失l（6 6）关岛）关岛ALSALSALS综合征分类6 家族性ALS综合征 （1 1）2121号染色体连锁（号染色体连锁（SODlSODl基因突变）基因突变）（2 2）2 2号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）（3 3）常染色体显性遗传，与染色体）常染色体显性遗传，与染色体2121无关无关 （4 4）9 9号染色体连锁的青少年号染色体连锁的青少年ALSALS （5 5）1515号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）号染色体连锁（突尼斯，隐性遗传）（6 6）家族性关岛）家族性关岛ALSALS 家族性ALS综合征7 ALS/MND研究热点 病因及发病机制方面的研究进展病因及发病机制方面的研究进展 SODl SODl基因突变基因突变 蛋白质与神经变性病蛋白质与神经变性病 转基因动物的研究转基因动物的研究 兴奋性氨基酸毒性作用兴奋性氨基酸毒性作用 线粒体过氧化损害在发病机制中线粒体过氧化损害在发病机制中 的作用的作用 ALS/MND研究热点8MND的流行病学 好发年龄好发年龄 中年人中年人 发发 病病 率率 1-5/10 1-5/10万，万，80%80%为为ALSALS，致残，致残 率极高率极高 病病 程程 一般为一般为2-52-5年年 死亡原因死亡原因 呼吸肌麻痹或其它并发症所呼吸肌麻痹或其它并发症所 致的呼吸衰竭致的呼吸衰竭MND的流行病学9肌萎缩侧索硬化ALS 一、概况：一、概况：18691869年年CharcotCharcot首首次次报报告告，本本病病为为全全球球分分布布，患患病病率率约约为为4-6/104-6/10万万，年年发发病病率率约约为为0.4-1.8/100.4-1.8/10万万，死死亡亡率率则则为为2/102/10万。万。肌萎缩侧索硬化ALS10二、发病机制：二、发病机制：（一）兴奋性氨基酸毒性作用学说（一）兴奋性氨基酸毒性作用学说二、发病机制：11 1.脑内正常的兴奋性氨基酸 中中枢枢神神经经元元之之间间的的兴兴奋奋突突触触传传递递主主要要由由NMDANMDA受受体体和和AMPAAMPA受受体体介介导导，NMDANMDA受受体体对对Ca2Ca2+有有高高通通透透性性，由由NMDANMDA受受体体介介导导的的突突触触反反应应十十分分缓缓慢慢；AMPAAMPA受受体体一一般般只只通通透透Na+Na+和和K+,K+,但但也也有有少少数数对对Ca2+Ca2+有有较较高高的的通通透透性性，AMPAAMPA受受体体介介导导的的突突触触反应非常迅速。反应非常迅速。正正常常情情况况下下，神神经经细细胞胞胞胞浆浆中中GluGlu浓浓度度为为10mmol/L,10mmol/L,而而胞胞外外GluGlu的的浓浓度度只只有有lumol/Llumol/L。胞胞外外GluGlu低低浓浓度度的的维维持持是是由由高高亲亲和和性性NaNa+/K/K+依依赖赖的的GluGlu转转运运蛋蛋白白承承担担的的。目目前前，三三种种高高亲亲和和性性GluGlu转转运运蛋蛋白白已已被被克克隆隆，其其中中GLAST1GLAST1和和GLTlGLTl分分布布在在胶质细胞，胶质细胞，EAAC1EAAC1主要分布于神经元。主要分布于神经元。1.脑内正常的兴奋性氨基酸12 2.兴奋毒性机制 19781978年年，OlneyOlney等等人人发发现现向向未未成成年年动动物物注注射射某某些些兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸可可致致中中枢枢神神经经系系统统局局部部损损毁毁，而而且且不不同同氨氨基基酸酸对对神神经经元元毒毒性性的的大大小小与与其其产产生生兴兴奋奋性性电电位位的的能能力力有有关关。OnleyOnley将将这这种种由由于于暴暴露露于于兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸而而导导致致的的神神经经元元损损伤伤称称为为“兴兴奋奋毒毒性性”。当胞外当胞外GluGlu浓度过高时，主要通过两方面作浓度过高时，主要通过两方面作用使神经元受损。首先，用使神经元受损。首先，AMPAAMPA受体激活导致受体激活导致NaNa+大量内流，继发大量内流，继发ClCl-和水份的内流，使神经元严和水份的内流，使神经元严重水肿，细胞急性肿胀而死亡，这一过程较快；重水肿，细胞急性肿胀而死亡，这一过程较快；其次，其次，NMDANMDA受体激活使受体激活使Ca2Ca2+大量内流，胞内大量内流，胞内Ca2Ca2+浓度持续增高而引起一系列毒性反应，这一过程浓度持续增高而引起一系列毒性反应，这一过程相对较慢。相对较慢。2.兴奋毒性机制13 当当胞胞内内游游离离钙钙过过多多时时，Ca2Ca2+可可进进入入并并聚聚集集在在线线粒粒体体内内，损损伤伤氧氧化化磷磷酸酸化化，造造成成ATPATP合合成成不不足足；另另一一方方面面，由由于于肌肌纤纤维维、肌肌浆浆网网和和线线粒粒体体中中钙钙依依赖赖性性ATPATP酶酶的的超超常常活活动动，ATPATP消消耗耗增增多多，两两者者均均能能使使ATPATP耗耗竭竭，从从而而导导致致细细胞胞结结构构和和功功能能的的破破坏。坏。胞胞内内Ca2Ca2+超超负负荷荷还还能能激激活活各各种种降降解解酶酶，包包括括蛋蛋白白激激酶酶C C、磷磷脂脂酶酶、核核酸酸内内切切酶酶、黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶、一一氧氧化化氮氮合合成成酶酶等等，这这些些酶酶有有的的直直接接损损伤伤细细胞胞结结构构，有有的的促促使使自自由由基基生生成成过过多多，通通过过氧氧化化作作用用破破坏坏细细胞胞膜膜，RNARNA和和蛋蛋白白质质，使使细细胞胞死死亡。亡。当胞内游离钙过多时，Ca2+可进入并聚集在线粒体143.兴奋毒性与ALS (1)1)北北医医三三院院鲁鲁明明等等发发现现ALSALS病病人人脑脑脊脊液液中中GluGlu水水平平增增高高，这这为为ALSALS的的兴兴奋奋毒毒性性作作用用机机制提供了直接证据。制提供了直接证据。(2)Rothstein (2)Rothstein等人发现等人发现ALSALS病人脑和脊病人脑和脊髓存在高亲和性钠依赖髓存在高亲和性钠依赖GluGlu转运蛋白的功能缺转运蛋白的功能缺失，这种缺失是针对转运蛋白失，这种缺失是针对转运蛋白GLT-1GLT-1的。这种的。这种GluGlu再摄取功能的缺陷只特异性的出现于再摄取功能的缺陷只特异性的出现于ALSALS病人。病人。3.兴奋毒性与ALS (1)北医三院鲁明等发现AL15 (3)(3)多多种种因因素素如如脑脑组组织织缺缺血血缺缺氧氧可可导导致致神神经经元元能能量量代代谢谢障障碍碍，使使胞胞外外GluGlu水水平平增增高高，GluGlu受体敏感性增加，从而引致神经元损伤。受体敏感性增加，从而引致神经元损伤。(4)Glu(4)Glu受受体体亚亚基基的的基基因因缺缺陷陷可可导导致致GluGlu受受体功能的异常。体功能的异常。(3)多种因素如脑组织缺血缺氧可导致神16 (5)(5)某某些些外外源源性性兴兴奋奋性性毒毒素素也也对对神神经经元元有有损损伤伤作作用用。BOAABOAA（-N-N-乙乙二二酰酰一一氨氨基基LL丙丙氨氨酸酸）是是一一种种非非NMDANMDA受受体体激激动动剂剂，它它可可引引起起锥锥体体束束、脊脊髓髓前前角角细细胞胞和和胶胶质质细细胞胞的的变变性性、死死亡亡。BMAABMAA（-N-N-甲甲基基-L-L-丙丙氨氨酸酸）是是NMDANMDA受受体体、非非NMDANMDA受受体体和和代代谢谢型型受受体体共共同同的的激激动动剂剂，它它可可通通过过兴兴奋奋毒毒性性作作用用或或直直接接干干拢拢mRNAmRNA代代谢谢使神经元死亡。使神经元死亡。(5)某些外源性兴奋性毒素也对神经元有损伤作用。17 (6)(6)少少数数家家族族性性ALSALS病病人人可可发发现现SOD1SOD1基基因因的的错错义义突突变变。突突变变SOD1SOD1转转基基因因鼠鼠MNMN对对GluGlu介介导导的的兴兴奋奋毒毒性性的的敏敏感感程程度度较较正正常常小小鼠鼠的的MNMN增增高高。SOD1SOD1基基因因突突变变后后，细细胞胞内内自自由由基基产产生生增增多多、线线粒粒体体功功能能丧丧失失是是可可能是能是MNMN对对GluGlu毒性敏感性增加的原因。毒性敏感性增加的原因。(6)少数家族性ALS病人可发现SOD1基18 (7)一一系系列列大大规规模模临临床床实实验验显显示示，GluGlu受受体体拮拮抗抗剂剂riluzoleriluzole可可延延长长散散发发性性ALSALS病病人人的的生生存存期期，这这从从另另一一个个侧侧面面证证实实了了兴兴奋奋毒毒性性与与ALSALS的的发发病病密切相关。密切相关。(7)一系列大规模临床实验显示，Glu受体拮抗剂19(二）自由基氧化损伤学说 1.ALS 1.ALS与与SOD1SOD1基因突变：基因突变：ALSALS病病人人90%90%为为散散发发性性（SALSSALS），10%10%为为家家族族性性（FALSFALS）。20%20%的的FALSFALS病病人人和和3%4%3%4%的的SALSSALS病病人人可可检检测测到到SOD1SOD1基基因因的的错错义义突突变变。SOD1SOD1基基因因位位于于2121常常染染色色体体，迄迄今今为为止止，共共发发现现8383种种错错义义突突变。变。SOD1 SOD1基因突变的基因突变的ALSALS病人与其它病人与其它ALSALS病人无病人无论在临床表现还是病理方面均十分相似，因此，论在临床表现还是病理方面均十分相似，因此，研究这部分研究这部分ALSALS的发病机制有助于全面了解的发病机制有助于全面了解ALSALS的发病机理。的发病机理。(二）自由基氧化损伤学说202.2.SOD1基因突变Cu暴露：早早先先认认为为，SOD1SOD1基基因因突突变变后后，SOD1SOD1的的活活性性降降低低，其其清清除除O2O2-的的能能力力下下降降，O2O2-增增多多，通通过过氧氧化化途途径径损损伤伤运运动动神神经经元元。但但其其具具体体的的作作用用机机制制不不清清，且且无无法法解释为何选择性的损伤运动神经元。解释为何选择性的损伤运动神经元。现现在在的的观观点点认认为为，SOD1SOD1基基因因突突变变后后，相相应应酶酶的的结结构构改改变变而而产产生生了了毒毒性性。正正常常的的SOD1SOD1由由两两个个结结构构相相同同、方方向向相相反反的的亚亚基基组组成成，每每个个亚亚基基各各含含一一个个原原子子的的CUCU和和一一个个原原子子的的Zn.Zn.。SOD1SOD1有有许许多多折折叠叠，肽肽链链折折叠叠成成袋袋形形，CuCu位位于于袋袋底底，ZnZn位位于于袋袋口口，ZnZn对对于于维维持持袋袋形形并维持并维持CuCu的稳定具有重要作用。的稳定具有重要作用。2.SOD1基因突变Cu暴露：早先认为，SOD21 SOD1SOD1基基因因突突变变后后，相相应应酶酶的的三三维维结结构构改改变变，其其与与ZnZn的的亲亲和和力力下下降降，无无法法维维持持袋袋形形，CuCu暴暴露露。突突变变的的SOD1SOD1如如果果敲敲除除了了CuCu，则则其其毒毒性性作作用用消消失失，进进一一步步说说明明“Cu“Cu的的暴暴露露”在在突突变变SOD1SOD1的毒性中起关键作用。的毒性中起关键作用。SOD1基因突变后，相应酶的三维结构改变，其与Zn22 3.细胞内ONOO-的生成及其进一步 的作用：O2O2-在在被被SOD1SOD1清清除除的的同同时时，可可与与NONO反反应应生生成成过过硝硝酸酸根根（ONOOONOO-），这这一一反反应应速速度度是是SOD1SOD1清清除除O2O2-速度的速度的3 3倍。倍。ONOO ONOO一具有很强的硝化能力，它可将蛋白一具有很强的硝化能力，它可将蛋白中的酪氨酸（中的酪氨酸（TyrTyr）硝化为）硝化为3 3-硝基酪氨酸硝基酪氨酸（NTYRNTYR）。这一过程需要）。这一过程需要CuCu的参与，正常的参与，正常SOD1SOD1的的CuCu位于袋底，不会与位于袋底，不会与ONOOONOO-反应，而突变反应，而突变SOD1SOD1由于与由于与ZnZn的亲和力低下，使的亲和力低下，使CuCu暴露，故可诱导暴露，故可诱导ONOOONOO-对对TyrTyr的硝化反应。的硝化反应。3.细胞内ONOO-的生成及其进一步 的作23 4.蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择性死亡：运运动动神神经经元元轴轴索索有有的的长长达达1 1米米，轴轴索索可可占占细细胞胞总总体体积积的的99%99%以以上上。轴轴索索最最重重要要的的结结构构蛋蛋白白是是神神经经微微丝丝（NFNF），NFNF由由3 3个个亚亚单单位位组组成成，分分别别为为：轻轻链链（NF-LNF-L）、中中链链（NF-MNF-M）和和重重链链（NF-HNF-H）。）。NF-LNF-L的的主主要要功功能能是是聚聚集集连连接接，在在其其中中起起关关键键作作用用的的是是Tyr,Tyr,每每条条NF-LNF-L含含2020个个TyrTyr，其其中中头头段段9696个个氮氮基基酸酸中中有有9 9个个是是TyrTyr，它它通通过过疏疏水水键键连连接不同的接不同的NF-LNF-L。4.蛋白酷氨酸硝基化与运动神经元选择性死亡：24 一一旦旦TyrTyr被被硝硝化化，则则疏疏水水健健被被破破坏坏，NF-LNF-L失失去去连连接接功功能能，不不同同的的NF-LNF-L彼彼此此解解聚聚，NFNF的的结结构构被被破破坏坏，导导致致轴轴索索转转运运障障碍碍，线线粒粒体体功功能能丧丧失失，运运动动神神经经元元死死亡亡。此此外外，TyrTyr还还对对信信号号转转导导有有一一定定作作用用。由由于于NTYRNTYR不不能能被被酪酪氨氨酸酸激激酶酶磷磷酸酸化化，使使得得信信号号转转导导阻阻滞滞，加加速速了了神经元的死亡。神经元的死亡。因因为为运运动动神神经经元元是是含含NF-LNF-L最最丰丰富富的的神神经经元元，NF-LNF-L又又与与ZnZn有有高高亲亲和和力力，故故可可使使突突变变SOD1SOD1与与ZnZn的的亲亲和和力力进进一一步步减减低低，加加重重ONOO-ONOO-对对TyrTyr的的硝硝化化，从从而而选选择择性性的的使使运运动动神神经经元元变性、死亡。变性、死亡。一旦Tyr被硝化，则疏水健被破坏，N25 BealBeal等等 人人 和和 FerranteFerrante等等 人人 分分 别别 发发 现现FALSFALS病病人人和和突突变变SOD1SOD1转转基基因因鼠鼠脊脊髓髓前前角角细细胞胞NTYRNTYR含含量量和和免免疫疫源源性性都都明明显显增增高高，从从而而证证实实了氧化损伤在了氧化损伤在FALSFALS发病机制中的作用。发病机制中的作用。BealBeal等等人人发发现现，SALSSALS病病人人前前角角细细胞胞NTYRNTYR含含量量明明显显增增高高。北北医医三三院院鲁鲁明明等等发发现现，SALSSALS病病人人脑脑脊脊液液中中NTYRNTYR含含量量较较正正常常人人增增高高。从从而而证证实实了了SALSSALS与与自自由由基基氧氧化化损损伤伤同同样样有有密密切关系。切关系。Beal等人和Ferrante等人分别发现FAL26 对对于于无无SOD1SOD1基基因因突突变变的的ALSALS，其其具具体体的的作作用用机机制制仍仍不不十十分分清清楚楚。某某些些环环境境毒毒素素可可能能会会直直接接损损伤伤SOD1SOD1，使使其其结结构构改改变，产生与变，产生与SOD1SOD1基因突变类似的后果。基因突变类似的后果。对于无SOD1基因突变的ALS，其具体的作用机制27（三）自身免疫学说：（1 1）细胞免疫：）细胞免疫：（2 2）体液免疫：）体液免疫：8080年年代代未未期期，应应用用不不同同的的实实验验技技术术发发现现10%-75%10%-75%的的ALSALS病病人人神神经经苷苷酯酯（GM1GM1）抗抗体体滴滴度度增增高高。但但许许多多周周围围神神经经病病、多多灶灶性性运运动动神神经经病病等等均均可可见见该该抗抗体体滴滴度度增增高高。现现在的观点认为在的观点认为GM1GM1抗体与抗体与ALSALS的关系不大。的关系不大。（三）自身免疫学说：28（四）神经营养因子与ALS 神神经经营营养养因因子子（NTFNTF）是是一一类类由由靶靶细细胞胞提提供供的的特特殊殊多多肽肽或或蛋蛋白白质质。NTFNTF比比较较突突出出的的特特性性为为有有选选择择地地作作用用于于外外周周和和中中枢枢神神经经系系统统的的特特定定神神经经元元，增增强强其其存存活活、生生长长和和分分化化的的生生物物效效应应。因因而而可可防防止止神神经经细细胞胞的的自自然然死死亡，促进受损神经元的再生。亡，促进受损神经元的再生。主主要要的的NTFNTF包包括括神神经经生生长长因因子子（NGFNGF）、睫睫状状神神经经细细胞胞营营养养因因子子（CNTFCNTF）、脑脑源源性性神神经经细细胞胞营营养养因因子子（BDNFBDNF）、胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子（IGFIGF）、及及成成纤纤维维细细胞胞生长因子（生长因子（FGFsFGFs）等。）等。（四）神经营养因子与ALS 29 这些这些NTFNTF通过结合于细胞表面的受体而发通过结合于细胞表面的受体而发挥各自的作用。挥各自的作用。BDNFBDNF能有效保护因切断轴索所能有效保护因切断轴索所引起的下运动神经元的减少。引起的下运动神经元的减少。IGFIGF能促进脊髓能促进脊髓前角细胞的生长，在前角细胞的生长，在ALSALS脊髓脊髓IGFIGF结合密度减低，结合密度减低，ALSALS的的NGFNGF受体异常。受体异常。19931993年，美国、加拿大和年，美国、加拿大和欧洲进行了欧洲进行了IGF-IIGF-I治疗治疗ALSALS的大规模多中心的大规模多中心IIIIII期临床双盲实验，经过期临床双盲实验，经过9 9个月的冶疗，受试组个月的冶疗，受试组的的AppelAppel量表评分好于对照组，提示量表评分好于对照组，提示IGF-IIGF-I可减可减缓病人运动功能的丧失。缓病人运动功能的丧失。这些NTF通过结合于细胞表面的受体而发挥各自的作30 近年来对近年来对CNTECNTE的研究较多，它主要在雪旺的研究较多，它主要在雪旺氏细胞表达，能减缓神经元死亡的过程。动物氏细胞表达，能减缓神经元死亡的过程。动物试验显示试验显示CNTFCNTF基因的破坏可产生肌萎缩及运动基因的破坏可产生肌萎缩及运动神经元的消失，在神经元的消失，在ALSALS脊髓侧角其免疫活性显脊髓侧角其免疫活性显著下降。著下降。1993 1993年，美国和加拿大开始进行年，美国和加拿大开始进行CNTFCNTF治疗治疗ALSALS的多中心的多中心II/IIIII/III期临床双盲实验。但因期临床双盲实验。但因CNTFCNTF产生明显的副作用且受试病人肌力反而较产生明显的副作用且受试病人肌力反而较未受试病人差，此实验被迫终止。有人分析未受试病人差，此实验被迫终止。有人分析CNTFCNTF疗效不好的主要原因是其半衰期太短。此疗效不好的主要原因是其半衰期太短。此外，外，CNTFCNTF本身就可以作为致热源使病人产生恶本身就可以作为致热源使病人产生恶病质。如何延长病质。如何延长CNTFCNTF作用的有效时间并减少其作用的有效时间并减少其副作用是副作用是CNTECNTE治疗治疗ALSALS的关键。的关键。近年来对CNTE的研究较多，它主要在雪旺氏细胞表31（五）环境因素：（六）病毒感染：英国某些地区的英国某些地区的ALSALS患病人群中，既往患病人群中，既往有较高的脊髓灰质炎发病史，因而推测两病有较高的脊髓灰质炎发病史，因而推测两病之间可能存在密切关系，是否为脊髓灰质炎之间可能存在密切关系，是否为脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染。但在病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染。但在ALSALS患者的血清及脑脊液中均未发现脊髓灰患者的血清及脑脊液中均未发现脊髓灰质炎病毒抗体。在质炎病毒抗体。在ALSALS患者的神经组织中亦患者的神经组织中亦未找到脊髓灰质炎病毒、病毒有关的抗原以未找到脊髓灰质炎病毒、病毒有关的抗原以及核酸系列。及核酸系列。（五）环境因素：（六）病毒感染：32三、病理 大脑皮层双侧中央前回大锥体细胞呈现部大脑皮层双侧中央前回大锥体细胞呈现部分或完全消失，锥体细胞深染固缩，核与核仁分或完全消失，锥体细胞深染固缩，核与核仁不易辨认，呈三角形。大脑及脑干小血管壁内不易辨认，呈三角形。大脑及脑干小血管壁内或血管周围可有淋巴细胞浸润。皮质延髓束及或血管周围可有淋巴细胞浸润。皮质延髓束及皮质脊髓束变性。锥体束的变性最早在脊髓低皮质脊髓束变性。锥体束的变性最早在脊髓低位，以后可向高位或脑干内发展。位，以后可向高位或脑干内发展。脑干运动神经核的变性，以舌下神经、迷脑干运动神经核的变性，以舌下神经、迷走神经、面神经、副神经、三叉神经多见。细走神经、面神经、副神经、三叉神经多见。细胞多呈固缩、变性脱失，胶原细胞增生。胞多呈固缩、变性脱失，胶原细胞增生。三、病理33 脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和早期受累部位，随病情发展可至胸段或腰早期受累部位，随病情发展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角细胞大量脱失，固缩，段脊髓。脊髓前角细胞大量脱失，固缩，体积变小，伴有不同程度的胶质细胞增生。体积变小，伴有不同程度的胶质细胞增生。脊髓前根内有变性，重者可见轴索变性及脊髓前根内有变性，重者可见轴索变性及髓鞘脱失。髓鞘脱失。肌肉为神经源性萎缩，周围神经在严肌肉为神经源性萎缩，周围神经在严重病例可见轴索变性及不同程度的脱鞘。重病例可见轴索变性及不同程度的脱鞘。脊髓的病变以颈段为著，亦为经常和早期受累部位，随病34四、临床表现：ALSALS可分为三型，即散发型（或称经典型）、可分为三型，即散发型（或称经典型）、家族型（家族型（5%10%5%10%）、西太平洋型（又称关岛型）。）、西太平洋型（又称关岛型）。起病以中年或中年以后多见，起病以中年或中年以后多见，4040岁以下起病岁以下起病者亦不少见。国内报告最早发病为者亦不少见。国内报告最早发病为1818岁。发病年岁。发病年龄与发病高峰均较国外稍早。男性多于女性。起龄与发病高峰均较国外稍早。男性多于女性。起病隐袭，呈慢性进展病程，部分患者为亚急性病病隐袭，呈慢性进展病程，部分患者为亚急性病程，少数者起病后呈急剧进展，可于病后半年左程，少数者起病后呈急剧进展，可于病后半年左右死亡。右死亡。l 四、临床表现：35 早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束颤动。常自上肢远端手部肌肉开始，可自一颤动。常自上肢远端手部肌肉开始，可自一侧手肌开始，数月后可波及对侧；也可双侧侧手肌开始，数月后可波及对侧；也可双侧手肌同时受累，随后波及前臂的肌肉及上臂手肌同时受累，随后波及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或冈上和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或冈上下肌无力开始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上下肌无力开始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上举无力。少数病人可以下肢起病，表现下肢举无力。少数病人可以下肢起病，表现下肢无力、沉重、走路无力，骨盆带肌肉受累后无力、沉重、走路无力，骨盆带肌肉受累后可有上台阶、楼梯、蹲下起立的困难能，下可有上台阶、楼梯、蹲下起立的困难能，下肢肌肉萎缩。肢肌肉萎缩。早期症状为肌肉无力，肌肉萎缩及肌束颤动。常自上肢36 随着病情的发展，肌无力和萎缩可延随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部、躯干、面肌及延髓支配的肌肉，至颈部、躯干、面肌及延髓支配的肌肉，表现为抬头困难，转颈障碍，呼吸肌受累表现为抬头困难，转颈障碍，呼吸肌受累出现呼吸困难，延髓支配肌肉受累则有吞出现呼吸困难，延髓支配肌肉受累则有吞咽困难、咀嚼费力、发音障碍等。延髓麻咽困难、咀嚼费力、发音障碍等。延髓麻痹通常出现于疾病晚期，但也可于手肌萎痹通常出现于疾病晚期，但也可于手肌萎缩不久后出现，少数情况下为首发症状。缩不久后出现，少数情况下为首发症状。肌束颤动为常见的症候，可在多个肢体肌束颤动为常见的症候，可在多个肢体中发生。在舌体由于肌膜薄而可看到肌纤中发生。在舌体由于肌膜薄而可看到肌纤维颤动。维颤动。随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部37 本病为上下运动神经元同时受累的疾病，本病为上下运动神经元同时受累的疾病，因而在肌肉萎缩的同时，出现腱反射亢进，因而在肌肉萎缩的同时，出现腱反射亢进，手部可引出手部可引出HoffmanHoffman及及RosolimmoRosolimmo等病理征。等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可现肌肉痉挛，在以上肢起病的患者，下肢可现肌肉痉挛，肌张力增高，反射亢进，肌张力增高，反射亢进，BabinskiBabinski征及征及ChaddockChaddock征阳性。在皮质延髓束受累的情况征阳性。在皮质延髓束受累的情况下，可出现下颌反射亢进及强哭强笑。下，可出现下颌反射亢进及强哭强笑。本病很少有感觉障碍，客观感觉异常少本病很少有感觉障碍，客观感觉异常少见，有少数病人可有痛性痉挛。绝大多数患见，有少数病人可有痛性痉挛。绝大多数患者无括约肌障碍。者无括约肌障碍。本病为上下运动神经元同时受累的疾病，因而在肌肉萎38五辅助检查（一）常规肌电图（一）常规肌电图：1.1.安静状态：插入电位延长，出现纤颤电位，安静状态：插入电位延长，出现纤颤电位，正锐波，束颤电位。正锐波，束颤电位。2.2.轻收缩状态：运动单位电位（轻收缩状态：运动单位电位（MUAPMUAP）时限）时限延长，波幅增高，多相电位增多。延长，波幅增高，多相电位增多。3.3.重收缩状态：由于运动单位数量减少，不重收缩状态：由于运动单位数量减少，不出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展，病程长，出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展，病程长，芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞病变所特有。病变所特有。五辅助检查（一）常规肌电图：39 4重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其在萎缩和有束颤的肌肉中多见。在萎缩和有束颤的肌肉中多见。5.5.单纤维肌电图：出现肌纤维密度增加，单纤维肌电图：出现肌纤维密度增加，颤抖（颤抖（JitterJitter）值上升。）值上升。值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下，应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下，阳性率会受到影响。阳性率会受到影响。（二）神经电图：（二）神经电图：感觉传导速度（感觉传导速度（SCVSCV）正常，运动传导速）正常，运动传导速度（度（MCVMCV）可有波幅的减慢，）可有波幅的减慢，F F波异常。波异常。4重复电刺激：可有波幅递减现象，尤其在萎缩和有束40（三）胸锁乳突肌肌电图：（三）胸锁乳突肌肌电图：胸锁乳突肌的神经支配为胸锁乳突肌的神经支配为C2C2及及C3C3的运动神经的运动神经核及延髓的副神经核，其中以核及延髓的副神经核，其中以C2C2为主，为主，ALSALS的最早的最早及好发部位为颈膨大，随着病情的发展，邻近的及好发部位为颈膨大，随着病情的发展，邻近的上部颈段应是最早累及的部位，这种向邻近部位上部颈段应是最早累及的部位，这种向邻近部位发展的情况，使该肌的受累早于舌肌及下肢等肌发展的情况，使该肌的受累早于舌肌及下肢等肌肉。国内康、樊二氏于肉。国内康、樊二氏于19901990年对胸锁乳突肌年对胸锁乳突肌EMGEMG进进行研究，发现在行研究，发现在ALSALS的阳性率为的阳性率为97%97%。其异常率。其异常率 四四肢肌肢肌 舌肌，该肌神经性损害能明显提高舌肌，该肌神经性损害能明显提高ALSALS亚临亚临床的检出率。且对床的检出率。且对ALSALS与其他疾病的鉴别诊断有显与其他疾病的鉴别诊断有显著的意义。该肌位于颈部浅层，易于操作，较之著的意义。该肌位于颈部浅层，易于操作，较之舌肌因痛苦而应用受限等，提示胸锁乳头肌肌电舌肌因痛苦而应用受限等，提示胸锁乳头肌肌电图为一有价值的测定手段。图为一有价值的测定手段。（三）胸锁乳突肌肌电图：41（四）诱发电位：（四）诱发电位：1.VEP1.VEP、BAEPBAEP：正常。：正常。2.SEP 2.SEP：无论正中神经还是胫神经，均呈两无论正中神经还是胫神经，均呈两种截然不同的表现，阳性率高者上、下种截然不同的表现，阳性率高者上、下肢异常率分别为肢异常率分别为54%54%和和60%60%，另一种为阴，另一种为阴性结果。性结果。（四）诱发电位：42五、辅助检查 （五）脑脊液检查：（五）脑脊液检查：多正常，少数可有蛋白轻度增高。多正常，少数可有蛋白轻度增高。（六）血液生化：（六）血液生化：血肌酶谱多为正常。在进展的疾病中可有血肌酶谱多为正常。在进展的疾病中可有增高。尿中肌酸可轻度增高，肌酐排出减少。增高。尿中肌酸可轻度增高，肌酐排出减少。（七）免疫学检查：（七）免疫学检查：血中的免疫球蛋白及补体在正常范围。血血中的免疫球蛋白及补体在正常范围。血清中球蛋白增高可见于少数病人，推测与组织清中球蛋白增高可见于少数病人，推测与组织及细胞坏死有关。及细胞坏死有关。五、辅助检查43六、诊断（一）必须有下列神经症状和体征：（一）必须有下列神经症状和体征：1 1下运动神经元病损特征（包括目前下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常，肌电图异常）；临床表现正常，肌电图异常）；2.2.上运动神经元病损特征；上运动神经元病损特征；3.3.病情逐步进展病情逐步进展六、诊断（一）必须有下列神经症状和体征：44（二）（二）ALSALS诊断标准诊断标准 肯定肯定ALSALS：全身四区域（脑，颈，胸，腰骶神：全身四区域（脑，颈，胸，腰骶神经支配区）的肌群中，三个区域有上、下运动神经经支配区）的肌群中，三个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征。元病损的症状和体征。2.2.拟诊拟诊ALSALS：在两个区域有上、：在两个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，伴有上运动神经下运动神经元病损的症状和体征，伴有上运动神经元损害并向上端发展。元损害并向上端发展。3.3.可能可能ALSALS：在一个区域有上、：在一个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征，或在二下运动神经元病损的症状和体征，或在二-三个区域三个区域有上运动神经元病损的体征。有上运动神经元病损的体征。（二）ALS诊断标准45（三）下列依据支持ALS诊断：一处或多处肌束震颤，一处或多处肌束震颤，EMGEMG提示广泛的神经提示广泛的神经元损害，既往三肢肌电图仅能代表两个区域的下元损害，既往三肢肌电图仅能代表两个区域的下运动神经元损害，运动神经元损害，20002000年国外已将胸锁乳突年国外已将胸锁乳突EMGEMG作为脑区下运动神经元损害的证据。作为脑区下运动神经元损害的证据。MCVMCV及及SCVSCV正正常，但常，但MCVMCV远端潜伏期可以延长，波幅低；远端潜伏期可以延长，波幅低；F F波异波异常。常。（四）（四）ALSALS不应有的症状和体征：不应有的症状和体征：感觉、括约肌、视觉和眼肌自主神经、锥体感觉、括约肌、视觉和眼肌自主神经、锥体外系、外系、AlzheimerAlzheimer病、可由其它疾病解释的类病、可由其它疾病解释的类ALSALS综合征的症状和体征综合征的症状和体征（五）下列检查有助于诊断（五）下列检查有助于诊断 肌电图、肌电图、脑和脊髓的脑和脊髓的MRIMRI、肌肉活检、肌肉活检（三）下列依据支持ALS诊断：46七、鉴别诊断七、鉴别诊断 1 1 颈椎病颈椎病 2 2 多灶性运动神经病多灶性运动神经病 3 Kenedy 3 Kenedy 病病 4 4 进行性肌萎缩进行性肌萎缩 5 5 进行性脊肌萎缩症进行性脊肌萎缩症 6 6 运动轴索性周围神经病运动轴索性周围神经病 7 7 副肿瘤性运动神经病副肿瘤性运动神经病 8 8 脊髓空洞症脊髓空洞症 9 9 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症 10 10 其它其它七、鉴别诊断47（七）鉴别诊断：（七）鉴别诊断：1.1.颈椎病性脊髓病颈椎病性脊髓病 （CSMCSM）：）：CSMCSM系因颈椎骨质和系因颈椎骨质和/或间盘的退行或间盘的退行性改变，导致相应部位脊髓受压，或影性改变，导致相应部位脊髓受压，或影响局部脊髓的血液供应而引起的一种脊响局部脊髓的血液供应而引起的一种脊髓病变。髓病变。CSM CSM与与ALSALS均好发于中华或以后人群，均好发于中华或以后人群，可呈现类似的临床表现。但在可呈现类似的临床表现。但在CSMCSM，肌萎，肌萎缩局限在上肢肌肉，常伴有感觉的异常缩局限在上肢肌肉，常伴有感觉的异常和括约肌功能障碍，而肌束颤动少见。和括约肌功能障碍，而肌束颤动少见。（七）鉴别诊断：48 CSMCSM的影象学（不论的影象学（不论MRIMRI或或CTMCTM）应有与临床）应有与临床相一致的病变。然而由于相一致的病变。然而由于ALSALS与与CSMCSM发病年龄近发病年龄近似，此年龄多有颈椎退行性的影象学改变，因似，此年龄多有颈椎退行性的影象学改变，因此两病在诊断、鉴别诊断长期存在一定困难。此两病在诊断、鉴别诊断长期存在一定困难。而两病在预后和处理方面又截然不同，而两病在预后和处理方面又截然不同，CSMCSM如如经手术减压后可以从根本上去除病因，使脊髓经手术减压后可以从根本上去除病因，使脊髓功能恢复，病人得以康复或痊愈，而功能恢复，病人得以康复或痊愈，而ALSALS做为做为一种至今仍未明确病因的变性病，如误施手术一种至今仍未明确病因的变性病，如误施手术由于手术的机械刺激或牵拉可加速病情，甚而由于手术的机械刺激或牵拉可加速病情，甚而引起死亡。引起死亡。CSM的影象学（不论MRI或CTM）应有与临床相49 通过脑锁乳突肌肌电图及上肢皮节体通过脑锁乳突肌肌电图及上肢皮节体感诱发电位两项电生理检查，证实其在感诱发电位两项电生理检查，证实其在ALSALS与与CSMCSM两病中的鉴别诊断价值。而两病中的鉴别诊断价值。而DSSEPDSSEP包括包括了了C4T1C4T1皮节，可以反映皮节，可以反映CSMCSM的全部病损范的全部病损范围，且此段皮节体感诱发电位与影象学存在围，且此段皮节体感诱发电位与影象学存在极好的定位相关性。在极好的定位相关性。在CSMCSM患者中，其阳性患者中，其阳性率达率达94%94%。值得提出的是。值得提出的是ALSALS与与CSMCSM两病可以两病可以共存。国外为共存。国外为1-10%1-10%，国内报告为，国内报告为3%3%，因此，因此胸锁乳突肌肌电图与上肢胸锁乳突肌肌电图与上肢DSSEPDSSEP亦可为两病亦可为两病共存提出诊断的依据。共存提出诊断的依据。通过脑锁乳突肌肌电图及上肢皮节体感诱发电位两项电50 2 2根性颈椎病：根性颈椎病：本病多有主观的感觉异常，沿着本病多有主观的感觉异常，沿着受累的神经呈现放射性疼痛和异常感。受累的神经呈现放射性疼痛和异常感。有客观的感觉障碍依据，根性病损范有客观的感觉障碍依据，根性病损范围的无力及萎缩。伴有腱反射的降低，围的无力及萎缩。伴有腱反射的降低，无括约肌障碍。颈部屈曲时上肢放射无括约肌障碍。颈部屈曲时上肢放射性的疼痛征。影象学显示有相应的神性的疼痛征。影象学显示有相应的神经受压表现。经受压表现。2根性颈椎病：513 3多灶性脱髓鞘性运动神经病：多灶性脱髓鞘性运动神经病：本病多以手肌不对称的无力，肌萎缩开始，本病多以手肌不对称的无力，肌萎缩开始，可伴有束颤，渐而波及臂、上臂，少数病人可可伴有束颤，渐而波及臂、上臂，少数病人可有舌肌受累，腱反射可以活跃。病变发展可波有舌肌受累，腱反射可以活跃。病变发展可波及对侧上下肢，因而临床类似及对侧上下肢，因而临床类似ALSALS。其电生理变化为：其电生理变化为：1.1.近端刺激的复合肌肉近端刺激的复合肌肉动作电位的波幅比远端动作电位的波幅比远端50%20%20%。4.F4.F波异常。波异常。除临床和电生理表现以外，尚有除临床和电生理表现以外，尚有GMlGMl的增的增高，高，CSF ProCSF Pro增高。环磷酰胺、免疫球蛋白有增高。环磷酰胺、免疫球蛋白有效。效。3多灶性脱髓鞘性运动神经病：52 4 4SBMA SBMA（Kenedy Kenedy 病）：病）：X X一连一连锁球脊肌萎缩，锁球脊肌萎缩，19681968年首次报道，全年首次报道，全球球200200个家系，散发，年龄较晚个家系，散发，年龄较晚4040岁。岁。临床表现为以肢体近端为主的肌无力、临床表现为以肢体近端为主的肌无力、萎缩、束颤及面、舌肌受累，类似萎缩、束颤及面、舌肌受累，类似ALSALS。部分病人伴有内分泌异常，突出表现部分病人伴有内分泌异常，突出表现为雄激素功能减低的症状，如男性乳为雄激素功能减低的症状，如男性乳房发育、精子减少、不育。房发育、精子减少、不育。4SBMA（Kenedy 病）：X一连锁球脊535 5进行性肌萎缩：进行性肌萎缩：18491849年年Duchenne1850Duchenne1850年年AranAran报告的报告的成人脊髓下运动神经元病变成人脊髓下运动神经元病变 中年、男性多见，手肌无力、萎缩，中年、男性多见，手肌无力、萎缩，腱反射消失，早期一侧腱反射消失，早期一侧 后双侧，晚后双侧，晚期延髓受累。进展缓慢，家族史极罕期延髓受累。进展缓慢，家族史极罕见，病程可达见，病程可达15201520年或更长。年或更长。5进行性肌萎缩：546 6进行性脊肌萎缩症（进行性脊肌萎缩症（SMASMA）：）：分分4 4型，除第型，除第4 4型外，都有明确的遗型外，都有明确的遗传基因。传基因。单肢型（平山病）：发病年龄为单肢型（平山病）：发病年龄为15-3015-30岁，男性多见，起病较快，但岁，男性多见，起病较快，但2-2-3 3年趋于稳定，进入非进展期。多为单年趋于稳定，进入非进展期。多为单侧较局限的病损，上肢远端手部肌肉侧较局限的病损，上肢远端手部肌肉萎缩，渐累及前臂尺侧，肱桡肌多不萎缩，渐累及前臂尺侧，肱桡肌多不受累，受累肌肉呈斜坡状的肌萎缩，受累，受累肌肉呈斜坡状的肌萎缩，少数虽可累及双侧，但多不对称。少数虽可累及双侧，但多不对称。6进行性脊肌萎缩症（SMA）：55 因此推测为青少年颈膜囊前后径与因此推测为青少年颈膜囊前后径与椎管前后径比例失调所致。病理证实颈椎管前后径比例失调所致。病理证实颈髓受累节段较短而局限，肌肉活检以尺髓受累节段较短而局限，肌肉活检以尺侧曲腕肌阳性率较高，表现为神经源性侧曲腕肌阳性率较高，表现为神经源性肌萎缩，萎缩的肌肉分布不均，同一标肌萎缩，萎缩的肌肉分布不均，同一标本中肌纤维萎缩程度差别较小，同型肌本中肌纤维萎缩程度差别较小，同型肌纤维群化可达纤维群化可达80%80%以上。以上。19591959年日本平山年日本平山惠造首次报告，因此又名为平山病惠造首次报告，因此又名为平山病（HirayamaHirayama病）。本型预后良好。可至病）。本型预后良好。可至正常寿命。正常寿命。因此推测为青少年颈膜囊前后径与椎管前后径比例失调567 7脊髓空洞症：脊髓空洞症：在不典型的脊髓空洞症患者，可无在不典型的脊髓空洞症患者，可无感觉障碍或仅轻微的感觉障碍。因而类感觉障碍或仅轻微的感觉障碍。因而类似似ALSALS的临床相，颈部核磁共振检查则为的临床相，颈部核磁共振检查则为一项有效的鉴别手段。一项有效的鉴别手段。8 8颈部肿瘤颈部肿瘤 可以有类似可以有类似ALSALS的表现，但随着病情的表现，但随着病情的进展，出现大小便障碍，脑脊液及颈的进展，出现大小便障碍，脑脊液及颈部核磁共振可资鉴别。部核磁共振可资鉴别。7脊髓空洞症：57 9IgM单克隆丙球病伴ALS：为一少见情况。为一少见情况。IgMIgM单克隆丙球病伴发单克隆丙球病伴发运动神经元病运动神经元病IgMIgM单抗，主要对抗单抗，主要对抗GMIGMI及及GDIbGDIb神经节苷脂，这些抗体可特异地与中神经节苷脂，这些抗体可特异地与中枢及周围神经组织，运动终板相结合。而枢及周围神经组织，运动终板相结合。而仅有少数的病人为真正的仅有少数的病人为真正的ALSALS。它与周围。它与周围神经病更为密切。鉴别还应进行血清，尿神经病更为密切。鉴别还应进行血清，尿蛋白的电泳或免疫电泳检查，尿的本周氏蛋白的电泳或免疫电泳检查，尿的本周氏蛋白等。蛋白等。9IgM单克隆丙球病伴ALS：58 10运动轴索性神经病：11副肿瘤综合征：12脊髓灰质炎：10运动轴索性神经病：59 八、治疗：1 1维生素：维生素：大剂量的维生素大剂量的维生素B B、维生素、维生素C C、维生素、维生素E E的的使用，但未能阻止病情发展。使用，但未能阻止病情发展。2 2免疫抑制：免疫抑制：对少数有免疫异常的患者，虽使用激素，对少数有免疫异常的患者，虽使用激素，环磷酰胺，硫唑嘌呤等部分病例有症状减轻，环磷酰胺，硫唑嘌呤等部分病例有症状减轻，进展缓慢，但均缺乏统计的资料。对进展快进展缓慢，但均缺乏统计的资料。对进展快的患者应用免疫蛋白静点，血浆置换，近期的患者应用免疫蛋白静点，血浆置换，近期虽有症状的改善，但最终疗效不著。虽有症状的改善，但最终疗效不著。八、治疗：60 3 3神经营养因子神经营养因子 4 4肌酸肌酸 5 5Riluzole:Riluzole:为为GluGlu拮抗剂，可有效延长散发性拮抗剂，可有效延长散发性ALSALS病人病人的生存期，对有球部症状者效果更明显。的生存期，对有球部症状者效果更明显。6 6对症支持治疗：对症支持治疗：对早期或轻症的患者应鼓励其肢体活动，对早期或轻症的患者应鼓励其肢体活动，适当的理疗或体疗，但应避免对萎缩的肢体适当的理疗或体疗，但应避免对萎缩的肢体进行强力按摩，避免不必要的手术或颈部牵进行强力按摩，避免不必要的手术或颈部牵引。对进食困难者可给予流食，必要时鼻饲引。对进食困难者可给予流食，必要时鼻饲钦食或钦食或PEGPEG。对呼吸困难者。对呼吸困难者BIPAPBIPAP、对呼吸麻、对呼吸麻痹者应气管切开，必要时人工呼吸以维持生痹者应气管切开，必要时人工呼吸以维持生命。命。3神经营养因子617 7、其它辅助治疗、其它辅助治疗 社会工作者、心理医生和康复师等参与社会工作者、心理医生和康复师等参与的综合征治疗的综合征治疗 计算机辅助系统在日常生活和提高生活计算机辅助系统在日常生活和提高生活质量方面的作用质量方面的作用7、其它辅助治疗628.8.干细胞移植和转基因治疗干细胞移植和转基因治疗 干细胞移植的种类干细胞移植的种类l 动物实验动物实验l 临床应用及在临床应用及在ALSALS治疗中前景。治疗中前景。8.干细胞移植和转基因治疗 干细胞移植的种类63p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写64感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX 65