难治性高血压的诊疗思路课件

湘雅医院心血管内科湘雅医院心血管内科湘雅医院心血管内科湘雅医院心血管内科 张张国国国国刚刚 难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压病的病的病的病的诊疗诊疗思路思路思路思路湘雅医院心血管内科张国刚难治性高血压病的诊疗思路KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血高血高血高血压压患病人数患病人数患病人数患病人数高血高血压压患病人数患病人数(百万百万)市市市市场经济场经济体制国家体制国家体制国家体制国家前社会主前社会主前社会主前社会主义经济义经济国家国家国家国家印度印度印度印度拉美及拉美及拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区加勒比海地区中中中中东东/伊斯伊斯伊斯伊斯兰兰国家国家国家国家中国中国中国中国亚亚洲其他地区洲其他地区洲其他地区洲其他地区及及及及岛屿岛屿国家国家国家国家非洲撒非洲撒非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区哈拉地区哈拉地区男性男性男性男性女性女性女性女性2000200020252025KerneyPK,etal.Lancet2005;抗高血抗高血抗高血抗高血压压治治治治疗疗随机随机随机随机试验结试验结果果果果-50-40-30-20-100心衰心衰脑卒中卒中冠心病冠心病Risk reduction(%)Moser&Herbert J Am Coll Cardiol 1996Collins R et al Lancet 1990血管性死亡血管性死亡-52%-38%-16%-21%抗高血压治疗随机试验结果-50-40-30-20-100心衰一致一致一致一致认为认为：中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2007年ESC高血压防治指南降压达标是减少心脑血管事件的关键！一致认为：中国高血压联盟欧洲心脏病学会降压达标是减少心脑血管中国大中国大中国大中国大陆陆人群高血人群高血人群高血人群高血压压控制率控制率控制率控制率(2002(2002年抽年抽年抽年抽样调查资样调查资料料料料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比百分比百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区北部地区北部地区南部地区南部地区南部地区南部地区农农村村村村城市城市城市城市(a)(a)(b)(b)治治治治疗疗率率率率知知知知晓晓率率率率控制率控制率控制率控制率知知知知晓晓率率率率治治治治疗疗率率率率控制率控制率控制率控制率中国大陆人群高血压控制率ReynoldsK,etal.难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压的流行病学的流行病学的流行病学的流行病学调查调查t tALLHATALLHAT研究：所有入研究：所有入研究：所有入研究：所有入选选者中（？例）者中（？例）者中（？例）者中（？例）t t34%34%的患者的患者的患者的患者经过经过2 2种降种降种降种降压药压药物的治物的治物的治物的治疗疗,血血血血压压仍控制不理想仍控制不理想仍控制不理想仍控制不理想;t t约约有有有有27%27%的患者通的患者通的患者通的患者通过过3 3种有效种有效种有效种有效药药物治物治物治物治疗疗,血血血血压压仍未能控制在仍未能控制在仍未能控制在仍未能控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下;t t大大大大约约有有有有8%8%的患者接受的患者接受的患者接受的患者接受4 4种或种或种或种或4 4种以上的降种以上的降种以上的降种以上的降压药压药物治物治物治物治疗疗仍未达到理想血仍未达到理想血仍未达到理想血仍未达到理想血压压;t t最最最最终终估估估估计计在所有入在所有入在所有入在所有入选选者中大者中大者中大者中大约约有有有有15%15%的患者可以的患者可以的患者可以的患者可以归类归类于于于于难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压（J Chin Hypertens,2002,4:393-J Chin Hypertens,2002,4:393-404404）难治性高血压的流行病学调查ALLHAT研究：所有入选者中（？t tCONVINCECONVINCE研究：入研究：入研究：入研究：入选选者都在者都在者都在者都在5555岁岁以上，同以上，同以上，同以上，同时时合并至少一种心血管危合并至少一种心血管危合并至少一种心血管危合并至少一种心血管危险险因素的高血因素的高血因素的高血因素的高血压压患者通患者通患者通患者通过维过维拉拉拉拉帕米、阿替洛帕米、阿替洛帕米、阿替洛帕米、阿替洛尔尔、氢氯噻嗪氢氯噻嗪3 3种种种种药药物物物物联联合治合治合治合治疗疗t t只有只有只有只有67%67%的入的入的入的入选选者能者能者能者能够够达到达到达到达到满满意的血意的血意的血意的血压压控制率控制率控制率控制率t t大大大大约约有有有有18%18%的患者通的患者通的患者通的患者通过过3 3种或种或种或种或3 3种以上的抗高血种以上的抗高血种以上的抗高血种以上的抗高血压药压药物治物治物治物治疗疗,血血血血压压仍未能降至正常范仍未能降至正常范仍未能降至正常范仍未能降至正常范围围（JAMA,2003,289,2073-2082JAMA,2003,289,2073-2082）CONVINCE研究：入选者都在55岁以上，同时合并至少一种VALUEVALUE试验试验：t t入入入入选选者者者者为为5050岁岁以上高血以上高血以上高血以上高血压压人群人群人群人群,合并有多种心血管危合并有多种心血管危合并有多种心血管危合并有多种心血管危险险因素因素因素因素,以以以以缬缬沙坦、氨沙坦、氨沙坦、氨沙坦、氨氯氯地平、地平、地平、地平、氢氯噻嗪为氢氯噻嗪为主要主要主要主要药药物物物物选择选择t t最最最最终终的的的的结结果表明果表明果表明果表明约约15%15%的患者接受的患者接受的患者接受的患者接受3 3种或种或种或种或3 3种以上的降种以上的降种以上的降种以上的降压药压药物治物治物治物治疗疗,血血血血压压仍控制不仍控制不仍控制不仍控制不满满意。意。意。意。（Am J Hypertens,2003,16:544-548Am J Hypertens,2003,16:544-548）VALUE试验：难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压定定定定义义：t t在在在在应应用改善生活方式和至少用改善生活方式和至少用改善生活方式和至少用改善生活方式和至少3 3种抗高血种抗高血种抗高血种抗高血压药压药治治治治疗疗的措施持的措施持的措施持的措施持续续3 3个月以上，仍不能将收个月以上，仍不能将收个月以上，仍不能将收个月以上，仍不能将收缩压缩压和舒和舒和舒和舒张压张压控制控制控制控制在目在目在目在目标标水平水平水平水平时时，称，称，称，称为难为难治性高血治性高血治性高血治性高血压压（或（或（或（或顽顽固性高血固性高血固性高血固性高血压压）。（中国高血）。（中国高血）。（中国高血）。（中国高血压压防治指南防治指南防治指南防治指南20052005年修年修年修年修订订版）版）版）版）t t我国我国我国我国难难治性高血治性高血治性高血治性高血压发压发病率病率病率病率为为3-29%3-29%（尚无大（尚无大（尚无大（尚无大规规模模模模临临床研究）床研究）床研究）床研究）难治性高血压定义：难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压的原因的原因的原因的原因t t血管重塑及靶器官血管重塑及靶器官血管重塑及靶器官血管重塑及靶器官损损害害害害 t t假假假假顽顽固性（固性（固性（固性（诊诊所高血所高血所高血所高血压压；假性高血；假性高血；假性高血；假性高血压压）t t药药物有关的因素（物有关的因素（物有关的因素（物有关的因素（药药物依从性，物依从性，物依从性，物依从性，药药物方案等）物方案等）物方案等）物方案等）t t继发继发性高血性高血性高血性高血压压t t其他相关情况（其他相关情况（其他相关情况（其他相关情况（肥胖肥胖肥胖肥胖/高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 酒精酒精酒精酒精滥滥用用用用 睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停）停）停）停）难治性高血压的原因血管重塑及靶器官损害原因原因原因原因1 1：高血：高血：高血：高血压压合并靶器官合并靶器官合并靶器官合并靶器官损损害害害害难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压普通高血普通高血普通高血普通高血压压左心室肥厚增加左心室肥厚增加左心室肥厚增加左心室肥厚增加40%40%12%12%颈动颈动脉内膜脉内膜脉内膜脉内膜-中中中中层层增厚斑增厚斑增厚斑增厚斑块块增加增加增加增加65%65%32%32%眼底眼底眼底眼底视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变和和和和级级73%73%和和和和38%38%5%5%和和和和0%0%白蛋白尿增加白蛋白尿增加白蛋白尿增加白蛋白尿增加2232mg/24h 2232mg/24h 1113mg/24h1113mg/24h原因1：高血压合并靶器官损害难治性高血压普通高血压左心室肥厚难治性高血压的诊疗思路课件难治性高血压的诊疗思路课件难治性高血压的诊疗思路课件原因原因原因原因2 2：假：假：假：假顽顽固性高血固性高血固性高血固性高血压压t t白大衣高血白大衣高血白大衣高血白大衣高血压压：动态动态血血血血压测压测定定定定t t假性高血假性高血假性高血假性高血压压：部分老年人由于肱：部分老年人由于肱：部分老年人由于肱：部分老年人由于肱动动脉硬化袖套脉硬化袖套脉硬化袖套脉硬化袖套压压迫迫迫迫难难以阻断血流，从而以阻断血流，从而以阻断血流，从而以阻断血流，从而产产生假性高血生假性高血生假性高血生假性高血压压。t t可采用可采用可采用可采用OslersOslers实验辅实验辅助助助助诊诊断断断断,即将袖套充气使即将袖套充气使即将袖套充气使即将袖套充气使压压力超力超力超力超过过病人收病人收病人收病人收缩压缩压20 mmHg20 mmHg以上以上以上以上,若此若此若此若此时时仍能触到仍能触到仍能触到仍能触到桡动桡动脉搏脉搏脉搏脉搏动动,表示假性高血表示假性高血表示假性高血表示假性高血压压可能。可能。可能。可能。为为了肯定了肯定了肯定了肯定诊诊断断断断,必必必必须须借助借助借助借助动动脉穿刺直接脉穿刺直接脉穿刺直接脉穿刺直接测压测压以确定血以确定血以确定血以确定血压压水平。水平。水平。水平。原因2：假顽固性高血压白大衣高血压：动态血压测定原因原因原因原因3 3：药药物有关的因素物有关的因素物有关的因素物有关的因素t t 治治治治疗疗依从性差依从性差依从性差依从性差 （药药物价格，物价格，物价格，物价格，给药给药方式，副反方式，副反方式，副反方式，副反应应）t t仍在仍在仍在仍在应应用升血用升血用升血用升血压药压药物物物物 （口服避孕（口服避孕（口服避孕（口服避孕药药，肾肾上腺上腺上腺上腺类类固醇固醇固醇固醇类类、可卡因、甘草、麻黄等）、可卡因、甘草、麻黄等）、可卡因、甘草、麻黄等）、可卡因、甘草、麻黄等）原因3：药物有关的因素治疗依从性差（药物价格，给药方式原因原因原因原因4 4：继发继发性高血性高血性高血性高血压压慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症增多症增多症增多症肾肾血管性疾病血管性疾病血管性疾病血管性疾病长长期期期期类类固醇治固醇治固醇治固醇治疗疗和和和和Cushing Cushing Cushing Cushing 综综合征合征合征合征嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤和胞瘤和胞瘤和胞瘤和肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质增生增生增生增生主主主主动动脉脉脉脉缩缩窄窄窄窄 甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病原因4：继发性高血压慢性肾脏疾病t t继发继发性高血性高血性高血性高血压压可以解可以解可以解可以解释难释难治性高血治性高血治性高血治性高血压压的的的的显显著特征著特征著特征著特征t t肾动肾动脉狭窄和原脉狭窄和原脉狭窄和原脉狭窄和原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症是最增多症是最增多症是最增多症是最为为常常常常见见的的的的继发继发性原因性原因性原因性原因t t老年性高血老年性高血老年性高血老年性高血压压患者患者患者患者发发生甲状腺机能减退症增多生甲状腺机能减退症增多生甲状腺机能减退症增多生甲状腺机能减退症增多t t嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤和胞瘤和胞瘤和胞瘤和肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质增生患者增生患者增生患者增生患者对对高血高血高血高血压药压药物治物治物治物治疗疗反反反反应应很差很差很差很差难治性高血压的诊疗思路课件肾实质肾实质病病病病变变 血肌血肌血肌血肌酐酐升高（男性升高（男性升高（男性升高（男性1.3mg/dl1.3mg/dl，女性，女性，女性，女性1.1mg/dl1.1mg/dl ）颜颜面或脚部水面或脚部水面或脚部水面或脚部水肿肿 尿液分析有蛋白尿、血尿、尿液分析有蛋白尿、血尿、尿液分析有蛋白尿、血尿、尿液分析有蛋白尿、血尿、细细胞管型胞管型胞管型胞管型 肾肾萎萎萎萎缩缩肾实质病变血肌酐升高（男性1.3mg/dl，女性1.难治性高血压的诊疗思路课件肾实质肾实质性高血性高血性高血性高血压压的治的治的治的治疗疗t t如何如何如何如何选选用降用降用降用降压药压药？要能最有效地保？要能最有效地保？要能最有效地保？要能最有效地保护肾脏护肾脏t t1.1.血管血管血管血管紧张紧张素素素素转换酶转换酶抑制抑制抑制抑制剂剂(ACEI)(ACEI)t t2.2.血管血管血管血管紧张紧张素素素素受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂(AT1RA)(AT1RA)t t3.3.钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂(CCB)(CCB)t t4.4.其它降血其它降血其它降血其它降血压药压药物：物：物：物：或或或或 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂、利尿、利尿、利尿、利尿剂剂等等等等肾实质性高血压的治疗如何选用降压药？要能最有效地保护肾脏肾肾上腺疾病上腺疾病上腺疾病上腺疾病继发继发高血高血高血高血压压的的的的处处理理理理t t 大大大大约约30%30%原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症病人伴有增多症病人伴有增多症病人伴有增多症病人伴有难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压，醛醛固固固固酮酮拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂治治治治疗疗有效有效有效有效t t 嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤和胞瘤和胞瘤和胞瘤和肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质增生患者血增生患者血增生患者血增生患者血浆浆/尿儿茶酚胺增高，尿儿茶酚胺增高，尿儿茶酚胺增高，尿儿茶酚胺增高，CTCT扫扫描有助于定位描有助于定位描有助于定位描有助于定位诊诊断断断断t t 嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤宜胞瘤宜胞瘤宜胞瘤宜进进行手行手行手行手术术治治治治疗疗t t 肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质增生可以增生可以增生可以增生可以选选用用用用-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂、-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂治治治治疗疗和随和随和随和随访观访观察察察察肾上腺疾病继发高血压的处理大约30%原发性醛固酮增多症病肾肾血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病t t3030岁岁以下或以下或以下或以下或5555岁岁以上突然以上突然以上突然以上突然发发生的高血生的高血生的高血生的高血压压t t3 3 级级高血高血高血高血压压t tACEACE抑制抑制抑制抑制剂诱发剂诱发氮氮氮氮质质血症血症血症血症t t腹部血管腹部血管腹部血管腹部血管杂杂音，尤其在舒音，尤其在舒音，尤其在舒音，尤其在舒张张期期期期t t连续连续性上腹部性上腹部性上腹部性上腹部杂杂音音音音t t5050岁岁以上新以上新以上新以上新发发生的高血生的高血生的高血生的高血压压，伴有弥漫性血管疾病（，伴有弥漫性血管疾病（，伴有弥漫性血管疾病（，伴有弥漫性血管疾病（颈动颈动脉、冠状脉、冠状脉、冠状脉、冠状动动脉、外周脉、外周脉、外周脉、外周动动脉）脉）脉）脉）t t单侧单侧小小小小肾脏肾脏肾血管疾病30岁以下或55岁以上突然发生的高血压嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤t t间间断性症状断性症状断性症状断性症状发发作作作作t t头头痛、心悸、痛、心悸、痛、心悸、痛、心悸、苍苍白、出汗白、出汗白、出汗白、出汗t t血血血血压压非常的不非常的不非常的不非常的不稳稳定定定定t t3 3 级级高血高血高血高血压压t t精神刺激或精神刺激或精神刺激或精神刺激或药药物使血物使血物使血物使血压压升高升高升高升高t t肾脏肾脏上部或中腹部包上部或中腹部包上部或中腹部包上部或中腹部包块块t t肾肾上腺髓上腺髓上腺髓上腺髓质质增生患者增生患者增生患者增生患者对对高血高血高血高血压药压药物治物治物治物治疗疗反反反反应应差差差差嗜铬细胞瘤间断性症状发作柯柯柯柯兴综兴综合症合症合症合症t t躯干肥胖、躯干肥胖、躯干肥胖、躯干肥胖、满满月月月月脸脸、多毛症、多毛症、多毛症、多毛症t t典型紫色皮肤、典型紫色皮肤、典型紫色皮肤、典型紫色皮肤、细纹细纹t t肌肉无力、疲乏肌肉无力、疲乏肌肉无力、疲乏肌肉无力、疲乏t t糖糖糖糖类类不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受t t闭经闭经、性欲、性欲、性欲、性欲丧丧失失失失t t自自自自发发性骨折性骨折性骨折性骨折柯兴综合症躯干肥胖、满月脸、多毛症主主主主动动脉脉脉脉缩缩窄窄窄窄t t下肢脉搏减弱下肢脉搏减弱下肢脉搏减弱下肢脉搏减弱t t两上肢和下肢血两上肢和下肢血两上肢和下肢血两上肢和下肢血压压不不不不对对称称称称t t收收收收缩缩期期期期杂杂音音音音t t肋肋肋肋间动间动脉脉脉脉连续连续性性性性杂杂音音音音t t胸部胸部胸部胸部X X线线三征三征三征三征主动脉缩窄下肢脉搏减弱原因原因原因原因5 5：其他因素：其他因素：其他因素：其他因素t t过过量酒精量酒精量酒精量酒精摄摄入：可逆性高血入：可逆性高血入：可逆性高血入：可逆性高血压压最普通的原因，每天最普通的原因，每天最普通的原因，每天最普通的原因，每天饮饮酒精量酒精量酒精量酒精量应应限制在限制在限制在限制在30ml30ml以内以内以内以内t t吸烟：引起短吸烟：引起短吸烟：引起短吸烟：引起短暂暂血血血血压压升高，高血升高，高血升高，高血升高，高血压压吸烟患者吸烟患者吸烟患者吸烟患者对对-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂的降的降的降的降压压作用减弱作用减弱作用减弱作用减弱t t肥胖和高脂血症：减弱抗高血肥胖和高脂血症：减弱抗高血肥胖和高脂血症：减弱抗高血肥胖和高脂血症：减弱抗高血压药压药物的作用，可能是促物的作用，可能是促物的作用，可能是促物的作用，可能是促进难进难治性高血治性高血治性高血治性高血压压的因素的因素的因素的因素t t胰胰胰胰岛岛素抵抗：胰素抵抗：胰素抵抗：胰素抵抗：胰岛岛素抵抗：高血素抵抗：高血素抵抗：高血素抵抗：高血压压、肥胖、高脂血症、肥胖、高脂血症、肥胖、高脂血症、肥胖、高脂血症、2 2型糖尿病患者常表型糖尿病患者常表型糖尿病患者常表型糖尿病患者常表现为现为胰胰胰胰岛岛素抵抗，胰素抵抗，胰素抵抗，胰素抵抗，胰岛岛素素素素诱导诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力血管平滑肌肥厚，增加血管阻力血管平滑肌肥厚，增加血管阻力血管平滑肌肥厚，增加血管阻力t t睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸睡眠呼吸暂暂停停停停综综合症合症合症合症原因5：其他因素过量酒精摄入：可逆性高血压最普通的原因，每天难难治性高血治性高血治性高血治性高血压评压评价和价和价和价和处处理程序理程序理程序理程序难治性高血压评价和处理程序难难治性高血治性高血治性高血治性高血压评压评估估估估t t常常常常规检查规检查：尿常尿常尿常尿常规规血糖、血脂（血糖、血脂（血糖、血脂（血糖、血脂（TCTC、HDL-CHDL-C、TGTG）血血血血钾钾、肌、肌、肌、肌酐酐、尿酸、尿酸、尿酸、尿酸ECGECG、眼底、眼底、眼底、眼底检查检查难治性高血压评估常规检查：动态动态血血压压 国内国内国内国内动态动态血血血血压压正常正常正常正常值值的参考的参考的参考的参考标标准：准：准：准：2424小小小小时时平均平均平均平均值值130/80mmHg130/80mmHg白天白天白天白天135/85mmHg,135/85mmHg,夜夜夜夜间间125/75mmHg125/75mmHg正常情况下，夜正常情况下，夜正常情况下，夜正常情况下，夜间间血血血血压值压值比白天低比白天低比白天低比白天低10101515临床上可用于诊断白大衣性、隐蔽性、顽固难治性、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度动态血压国内动态血压正常值的参考标准：临床上可用于诊断白大衣血管重塑的血管重塑的血管重塑的血管重塑的检测检测 t t多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声仪仪：检测检测高血高血高血高血压压病人外周病人外周病人外周病人外周动动脉内皮功能、脉内皮功能、脉内皮功能、脉内皮功能、动动脉内中膜复合体、外周血管中脉内中膜复合体、外周血管中脉内中膜复合体、外周血管中脉内中膜复合体、外周血管中层层截面截面截面截面积积、中、中、中、中层层/管腔比管腔比管腔比管腔比值值t t动动脉功能脉功能脉功能脉功能测测定定定定仪仪：检测检测高血高血高血高血压压病人外周病人外周病人外周病人外周动动脉脉脉脉弹弹性性性性t t眼底血管眼底血管眼底血管眼底血管检测检测：观观察小察小察小察小动动脉病脉病脉病脉病变变和和和和视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变，评评价阻力价阻力价阻力价阻力动动脉重塑脉重塑脉重塑脉重塑血管重塑的检测多普勒超声仪：检测高血压病人外周动脉内皮高血高血压靶器官靶器官损害害左心室肥厚：心左心室肥厚：心电图、超声心、超声心动图或或X线动脉壁增厚：超声脉壁增厚：超声颈动脉脉IMT 0.9mm或或动脉粥脉粥样硬化性斑硬化性斑块的超声表的超声表现血清肌血清肌酐轻度升高：度升高：肌肌 酐：男性：男性115133 mol/L(1.31.5mg/dl)女性女性107124 mol/L(1.22.0mg/dl)微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白：尿白蛋白：30300mg/24h 白蛋白白蛋白/肌肌酐比比：男性男性22mg/g（2.5mg/mmol）女性女性31mg/g（3.5mg/mmol）高血压靶器官损害左心室肥厚：心电图、超声心动图或X线难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压的治的治的治的治疗疗针对针对血血血血浆浆中高血中高血中高血中高血压压相关血管活性物相关血管活性物相关血管活性物相关血管活性物质质异常异常异常异常针对针对血管重塑血管重塑血管重塑血管重塑针对针对高血高血高血高血压压相关情况相关情况相关情况相关情况针对针对高血高血高血高血压压靶器官靶器官靶器官靶器官损损害害害害选择选择相相相相应应的降的降的降的降压药压药物，阻滞或抑制血管活性物物，阻滞或抑制血管活性物物，阻滞或抑制血管活性物物，阻滞或抑制血管活性物质质的作用，逆的作用，逆的作用，逆的作用，逆转转血管重塑，有效地控制血血管重塑，有效地控制血血管重塑，有效地控制血血管重塑，有效地控制血压压，保，保，保，保护护靶器靶器靶器靶器官，降低心血管危官，降低心血管危官，降低心血管危官，降低心血管危险险难治性高血压的治疗针对血浆中高血压相关血管活性物质异常防治高血防治高血防治高血防治高血压压的非的非的非的非药药物措施物措施物措施物措施 减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，女性则减半量防治高血压的非药物措施减轻体重，BMI：20-24降降压药压药物治物治疗疗原原则则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，此类药物还可增加治疗的依从性为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗降压药物治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良主要的降主要的降压药压药物物利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）主要的降压药物利尿剂推荐的降推荐的降压联压联合治合治疗疗方案方案利尿剂b-阻滞剂利尿剂ACEI(或ARB)二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB)钙拮抗剂利尿剂-阻滞剂b-阻滞剂推荐的降压联合治疗方案利尿剂b-阻滞剂特殊人群降特殊人群降压压治治疗疗 老年人：五老年人：五老年人：五老年人：五类类主要降主要降主要降主要降压药压药均有益，均有益，均有益，均有益，对对于合并前列腺肥大者可于合并前列腺肥大者可于合并前列腺肥大者可于合并前列腺肥大者可优优先使用先使用先使用先使用 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂，ACEIACEI（或（或（或（或ARBARB），），），），长长效效效效钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂，醛醛固固固固酮酮拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂，ACEIACEI（或（或（或（或ARBARB），利尿），利尿），利尿），利尿剂剂，醛醛固固固固酮酮受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂 糖尿病高血糖尿病高血糖尿病高血糖尿病高血压压：ACEIACEI，ARBARB，必要，必要，必要，必要时时用用用用钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂、噻噻秦秦秦秦类类利尿利尿利尿利尿剂剂、-阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂 慢性慢性慢性慢性肾肾病：病：病：病：ACEIACEI、ARB ARB 特殊人群降压治疗老年人：五类主要降压药均有益，对于合并前列腺治治疗疗相关危相关危险险因素因素 调调脂治脂治脂治脂治疗疗大大大大多多多多数数数数有有有有症症症症状状状状的的的的冠冠冠冠心心心心病病病病，外外外外周周周周动动脉脉脉脉病病病病或或或或缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中病病病病史史史史,2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病病病病病人人人人，如如如如果果果果总总胆胆胆胆固醇固醇固醇固醇 3.5mmol/L(135mg/dl)3.5mmol/L(135mg/dl)的，的，的，的，应给应给予他汀予他汀予他汀予他汀类类降脂治降脂治降脂治降脂治疗疗没没没没有有有有明明明明显显心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病或或或或新新新新发发糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，但但但但1010年年年年心心心心血血血血管管管管估估估估测测危危危危险险 20%20%的的的的病病病病人人人人，如如如如果果果果总总胆胆胆胆固醇固醇固醇固醇 3.5 mmol/L3.5 mmol/L的，也的，也的，也的，也应应当接受他汀当接受他汀当接受他汀当接受他汀类药类药物治物治物治物治疗疗 抗血小板治抗血小板治抗血小板治抗血小板治疗疗 糖尿病治糖尿病治糖尿病治糖尿病治疗疗治疗相关危险因素调脂治疗针对针对性降性降性降性降压压治治治治疗疗的重要意的重要意的重要意的重要意义义t t建立新型高血建立新型高血建立新型高血建立新型高血压检测压检测系系系系统统和和和和针对针对性降性降性降性降压压治治治治疗疗是解决高血是解决高血是解决高血是解决高血压压控制率低行之有效的方法控制率低行之有效的方法控制率低行之有效的方法控制率低行之有效的方法t t有有有有针对针对性的降性的降性的降性的降压压治治治治疗疗是高血是高血是高血是高血压压治治治治疗疗学的一个新学的一个新学的一个新学的一个新观观点，是个体化治点，是个体化治点，是个体化治点，是个体化治疗疗的一的一的一的一项项基本原基本原基本原基本原则则t t难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压防治重在早期防治重在早期防治重在早期防治重在早期预预防血管重塑防血管重塑防血管重塑防血管重塑针对性降压治疗的重要意义建立新型高血压检测系统和针对性降压治 谢谢大家！