继发性甲状旁腺功能亢进课件

概述概述l继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。l指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺增生、肥大，过度分泌甲状旁腺素，代偿性维持血钙、磷正常。l继发性甲旁亢持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。概述继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperp1SHPTSHPT病因病因l慢性肾功能不全，最常见慢性肾功能不全，最常见(低钙血症、低钙血症、1-25-1-25-二羟维生素二羟维生素D3D3缺乏缺乏)l胆道疾病、胃大切术后钙吸收不良、维生素D缺乏l妊娠哺乳期钙需要量增加l甲状腺髓样瘤分泌降钙素过多l长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等SHPT病因慢性肾功能不全，最常见(低钙血症、1-25-二羟2PTHPTH对肾脏的作用对肾脏的作用l促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙l降低肾脏对磷的排泄阈值，抑制肾小管对磷的重吸收l活化肾细胞的1羟化酶，促进1，25（OH）2D3的合成PTH对肾脏的作用促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙3PTHPTH对骨、肠的作用对骨、肠的作用l促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用，使血钙及磷增高l增加破骨细胞和成骨细胞数量，加快骨更新和骨重建l抑制成骨细胞的骨胶原的合成，促进骨基质分解l通过刺激1，25（OH）2D3 的产生间接促进小肠对钙磷的吸收PTH对骨、肠的作用促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用，使血钙及4PTHPTH分泌的调节分泌的调节l低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解l高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌l高血磷直接或通过降低血钙刺激PTH分泌PTH分泌的调节低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，5肾性骨病的主要病理改变肾性骨病的主要病理改变l骨吸收增强l纤维性骨炎l骨样组织增加l骨改建活跃l铝的沉着l骨硬化l骨质疏松肾性骨病的主要病理改变骨吸收增强6肾性骨病的组织学分型肾性骨病的组织学分型l高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）l主要原因：继发性甲旁亢l表现：骨形成率及矿化率高l主要病理改变：破骨细胞增生、活跃、形成凹陷或囊腔l 纤维细胞、成纤维细胞增生l 成骨细胞增生，形成未钙化的新骨肾性骨病的组织学分型高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨7l低转运型肾性骨病低转运型肾性骨病l主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素D3减少，铝中毒及非铝因素等l特点：骨形成率降低l组织形态学：骨软化或骨再生不良l主要病理特征：无细胞性骨样组织大量沉积，但新骨形成受阻，骨的改建不活跃l 破骨细胞数、成骨细胞数、骨矿化率、骨形成率均下降，矿化延迟、时间延长低转运型肾性骨病8l混合型混合型l病理类型：可以多种不同情况l 大多数为I型、II型并存，既有纤维素骨炎，也有骨软化l原因：l 既有继发性甲旁亢，又有活性维生素D3缺乏、铝中毒及钙磷代谢障碍混合型9继发性甲旁亢的诊断继发性甲旁亢的诊断l病史：l长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人l血液透析治疗2.26mmol/L短期服用（氢氧化铝能在胃肠道形成铝磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中枢神经和骨骼的毒性作用，时间不超过4周。）l含钙磷结合剂：透析患者血钙超过2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml时禁用l 碳酸钙，结合1mmol磷需2.02mmol钙l 醋酸钙，结合1mmol磷需0.73mmol钙l不含钙和铝的新型磷结合剂：盐酸司维拉姆：不从胃肠吸收,通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。l 镧制剂：包括碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，是一种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毒性小。磷结合剂的使用含铝磷结合剂：氢氧化铝、硫糖铝当血磷2.16骨骼系统：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化肾性骨病的主要病理改变iPTH水平监测每月1次，至少持续3个月，以后每3月1次。在目标范围iPTH有明显上升趋势者，建议从小剂量开始使用。78mmol/L(3.长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人CKD5期腹膜透析患者建议使用1.GFR 40-10，需补钙1-1.促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用，使血钙及磷增高皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。当血钙10.镧制剂：包括碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，是一种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毒性小。血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形，囊性骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。钙磷监测第1个月至少每2周1次，以后每月1次。活性维生素D制剂的应用增加破骨细胞和成骨细胞数量，加快骨更新和骨重建大多数为I型、II型并存，既有纤维素骨炎，也有骨软化CKD第3-5期 0.iPTH水平监测前6个月至少每3月1次，以后每3月1次。降低血磷降低血磷透析清除透析清除lCKD5期常规血液透析治疗患者建议使用钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建议使用1.25mmol/L的透析液l调整透析频率和时间增加对磷的清除l隔日长时或每日透析可清除更多的磷骨骼系统：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化17维持正常钙水平维持正常钙水平l血清钙磷乘积应维持于55mg/dl,过高将引起异位软组织钙化l血清总钙校正值维持在2.1-2.5mmol/L（8.4-10mg/dl）l低蛋白血症患者应计算校正钙l 校正钙（mg/dl）=总钙+0.08*（40-血清白蛋白）维持正常钙水平血清钙磷乘积应维持于55mg/dl,过高将引起18升高血钙升高血钙lGFR 40-10，需补钙1-1.5g/dlGFR 10，需补钙1.5-2.0g/dl钙剂：碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙l调整透析液钙浓度l注意：补钙前控制血磷10.5mg/dl（2.6mmol/L）应减量或暂停升高血钙GFR 40-10，需补钙1-1.5g/d19活性维生素活性维生素D D制剂的应用制剂的应用l促进肠钙吸收，间接抑制PTH分泌l直接在基因水平抑制PTH的RNA合成l抑制甲状旁腺细胞的增殖，大剂量可激活核酸酶，使胞核浓缩死亡，甲状旁腺体积缩小l直接抑制PTH分泌或通过增高血钙间接抑制PTH分泌活性维生素D制剂的应用促进肠钙吸收，间接抑制PTH分泌20lCKD3-5期非透析患者，iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素的基础上如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗，建议从小剂量开始。钙磷监测前3月至少每月1次，以后3个月1次。iPTH水平监测前6个月至少每3月1次，以后每3月1次。lCKD5期透析患者，iPTH水平超过目标值，建议使用活性维生素D及其类似物治疗，如果iPTH在目标范围内快速增加或者降低，应开始或调整维生素D治疗，以免iPTH超出目标范围。在目标范围iPTH有明显上升趋势者，建议从小剂量开始使用。如果iPTH超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量活性维生素D及其类似物。钙磷监测第1个月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平监测每月1次，至少持续3个月，以后每3月1次。CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超过正常上限，建议首先21甲状旁腺切除手术（甲状旁腺切除手术（PTXPTX）l指征：CKD3-5期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进。liPTH800pg/ml，药物治疗无效顽固高钙或/和高磷血症。l血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形，囊性骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。l对活性VitD治疗抵抗。l2个甲状旁腺体积0.5cm3或直径1cm，存在腺瘤或结节。l肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石。l手术方式：甲状旁腺全切除自体移植术（PTX+AT）l甲状旁腺次全切除术（sPTX）l甲状旁腺全切除术（tPTX）甲状旁腺切除手术（PTX）指征：CKD3-5期合并药物治疗无22谢谢大家的聆听谢谢大家的聆听！谢谢大家的聆听！