镇静镇痛儿科课件

疼痛疼痛-尚未被儿科医尚未被儿科医师关注的第五生命体征关注的第五生命体征南京儿童医院南京儿童医院PICUPICU 喻文亮文亮疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征南京儿童医院PICU?美国国会批准美国国会批准20002000 年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研疼痛控制与研究的十年究的十年”。?欧盟确定欧盟确定20002000 年年为疼痛年。疼痛年。?加拿大疼痛加拿大疼痛协会于会于 19971997年通年通过了了缓解疼痛的形解疼痛的形势报告告书。?全美保健机构全美保健机构评审联合委合委员会会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼正式将疼痛确定痛确定为继呼吸、脉搏、血呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五、体温之后的第五生命体征。生命体征。?近年来世界各国出版了大量关于减近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和疼痛策略和临床床实践指南。践指南。?美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年目前在北美目前在北美,欧州欧州,疼痛的疼痛的诊疗被被规定定为医院医院的一的一项基本医基本医疗服服务内容内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命五大生命体征体征每日的每日的临床床查房，房，镇静静镇痛痛药的使用情况也的使用情况也是医是医护人人员必需必需汇报的内容之一的内容之一目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内我国小儿我国小儿镇镇静静镇镇痛的痛的现现状状我国小儿镇静镇痛的现状神神话和和错误观念念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童，再加上儿童很很难用用语言表达他言表达他们的疼痛感的疼痛感觉，因而医，因而医师可以可以视而不而不见，甚至忽略它的存在。，甚至忽略它的存在。许多医多医师不敢使用不敢使用镇痛痛药物，仍然相信疼痛物，仍然相信疼痛给机体机体带来的来的伤害比害比镇痛痛药造成的影响小很造成的影响小很多多.神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生儿不另外另外对镇痛痛药副作用的副作用的顾虑,如呼吸抑制以及如呼吸抑制以及依依赖和成和成瘾性性,害怕使用了止痛害怕使用了止痛剂后会掩盖疾后会掩盖疾病的症状及并病的症状及并发症的症的发生生另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性,害怕一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的阿片阿片类药物用于物用于术后后镇痛中的成痛中的成瘾性性实际上也非常罕上也非常罕见，大量关于成，大量关于成瘾文献文献报道均来自于成人道均来自于成人,部分部分吗啡成啡成瘾和耐受病和耐受病例也主要和母例也主要和母亲药物成物成瘾对新生儿的影新生儿的影响响,以及以及ECMO治治疗的患儿有关的患儿有关阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000 例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例。阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依赖性。适用 10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药物后，在 510d内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依?苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。?为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。?苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、依依赖性性发生的防治生的防治?缓慢减药是预防的关键?治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15%?用药时间较长，减药时间需持续2-4周依赖性发生的防治?缓慢减药是预防的关键?治疗时间短于5天，可耐耐药性性?随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量?与受体发生细胞水平的变化有关。?大剂量给药或持续给药时，产生更快?用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小耐药性?随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量?与受体发解决和减解决和减轻耐耐药性性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使用不同类型的止痛药3.疼痛减轻后应逐步调整剂量解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估?是是镇镇静、静、镇镇痛治痛治疗疗中的首要工作中的首要工作?决定患儿是否需要决定患儿是否需要镇镇静、静、镇镇痛治痛治疗疗?而且是而且是药药物物调调整的依据。整的依据。镇静、镇痛的评估?是镇静、镇痛治疗中的首要工作?决定患儿是否镇静评估镇静评估?至今尚无一个评分系统适合于所有病人?Ramsay 镇静深度评分?镇 静 及 躁 动 评 分 量 表（sedation-agitationscale）?因两个评分系统均建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果。镇静评估?至今尚无一个评分系统适合于所有病人?Ramsay镇Ramsay 镇镇静深度静深度评评分分分值123456状态清醒清醒嗜睡睡眠睡眠临床症状焦虑、躁动不安合作、定向力好只对指令有反应轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应Ramsay镇静深度评分分值123456状态清醒清醒嗜睡睡眠镇静及躁动评分量表（SAS）分值123状态不能唤醒非常镇静镇静临床症状对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4567安静合作躁动非常躁动危险性躁动安静，容易唤醒，按指令行动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等镇静及躁动评分量表（SAS）分值123状态不能唤醒非常镇静镇疼痛评估疼痛评估?疼痛是一种主疼痛是一种主观观感受，感受，对对疼痛尚缺乏公疼痛尚缺乏公认认的客的客观评观评分分?目前常用自述、行目前常用自述、行为观为观察和生理察和生理测测量三量三种种评评估方法估方法?但都但都处处于逐步完善的于逐步完善的阶阶段段疼痛评估?疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分?目自述自述?常用视觉模拟评分法：?在纸上划一条直线，通常为10或100标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。?适用于学龄期儿童。.剧痛0 cm10cm自述?常用视觉模拟评分法：?在纸上划一条直线，通常为10或行为观察评估行为观察评估?婴儿面部表情9种差别量表法?适用于婴幼儿行为观察评估?婴儿面部表情9种差别量表法?适用于婴幼儿A-D代表不同量级的积极影响，代表不同量级的积极影响，F-I代表各量级的不良影响，代表各量级的不良影响，E代表中性代表中性A-D代表不同量级的积极影响，F-I代表各量级的不良影响，E观观察指察指标标标标准准 10%术术前前 10%-20%术术前前20%-30%术术前前生生理理测测量量血血压压012分分数数哭哭闹闹无无012012012012哭哭对对疼疼爱爱有反有反应应哭哭-对对疼疼爱爱无反无反应应运运动动安静安静不停的不停的动动折折腾腾（乱（乱蹦蹦乱跳）乱跳）烦烦躁躁睡眠或安静睡眠或安静轻轻度度烦烦躁躁歇斯底里歇斯底里语语言或形体言或形体语语言言睡眠或述无痛睡眠或述无痛轻轻度疼度疼-不能定位不能定位中度疼中度疼-能定位（指或能定位（指或说说）观察指标标准10%术前10%-20%术前20%-3生理测量生理测量?每个指标分为三级，分别为每个指标分为三级，分别为0，1，2分分?各项积分之和大于各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛分需考虑镇静或镇痛生理测量?每个指标分为三级，分别为0，1，2分?各项积分之和镇静镇痛深度和维持时间镇静镇痛深度和维持时间?根据患儿基根据患儿基础础疾病疾病?心肺心肺脑脑的功能状的功能状态态?疼痛和疼痛和应应激的激的严严重程度决定重程度决定?“睡眠但容易唤醒状态睡眠但容易唤醒状态”比比较较理想理想镇静镇痛深度和维持时间?根据患儿基础疾病?心肺脑的功能状态?Ramsay 镇镇静深度静深度评评分分分分值值123456状状态态清醒清醒清醒清醒嗜睡嗜睡睡眠睡眠睡眠睡眠临临床症状床症状焦焦虑虑、躁、躁动动不安不安合作、定向力好合作、定向力好只只对对指令有反指令有反应应轻轻叩其眉叩其眉间间反反应应敏捷或敏捷或压压眶反眶反应应活活跃跃轻轻叩其眉叩其眉间间反反应迟钝应迟钝或或压压眶反眶反应迟钝应迟钝深睡或麻醉深睡或麻醉 轻轻叩其眉叩其眉间间或大的听或大的听觉觉刺激均无反刺激均无反应应Ramsay镇静深度评分分值123456状态清醒清醒嗜睡睡眠合理用药的关键合理用药的关键（一）（一）?根据根据临临床需要、年床需要、年龄龄和和药药物特性物特性选药选药?仅仅需需镇镇静者静者选择镇选择镇静催眠静催眠药药?焦焦虑虑患儿患儿选择选择抗焦抗焦虑药虑药?疼痛患儿疼痛患儿选择选择麻醉麻醉剂剂合理用药的关键（一）?根据临床需要、年龄和药物特性选药?仅需合理用药的关键合理用药的关键（二）（二）?药药代代动动力学方面力学方面应应考考虑虑?药药物起效物起效时间时间：脂溶性越高，起效越快：脂溶性越高，起效越快?药药效效维维持持时间时间：药药物从物从 CNS 到周到周围组织围组织再分布再分布的速率是决定的速率是决定药药效效维维持持时间时间的主要因素。但大的主要因素。但大剂剂量用量用药药后周后周围组织饱围组织饱和，此和，此时药时药物作用的物作用的维维持持时间时间取决于取决于药药物从体内的排出速率，即清除物从体内的排出速率，即清除半衰期半衰期合理用药的关键（二）?药代动力学方面应考虑?药物起效时间：脂常用常用ICU的的镇静静镇痛痛药常用ICU的镇静镇痛药镇痛药?非阿片止痛非阿片止痛药水水杨酸酸类:阿司匹林、阿司匹林、对乙乙酰氨基酚氨基酚:扑扑热息痛息痛非甾体非甾体类抗炎抗炎镇痛痛药(NSAID):(NSAID):布洛芬布洛芬(美林美林),),萘普生普生,阿片止痛阿片止痛药:吗啡啡/芬太尼芬太尼/度冷丁度冷丁/麻醉止痛麻醉止痛药:氯氨氨酮(第一第一类精神精神药物物)镇痛药?非阿片止痛药水杨酸类:阿司匹林、对乙酰氨基酚:扑热息非甾体非甾体类抗炎抗炎镇痛痛药(NSAID)(NSAID)阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨基酚(扑热息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4hT1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)阿斯匹林(Aspirin)O传统NSAID-NSAID-环氧化氧化酶(Cox-1(Cox-1和和Cox-2Cox-2 抑制抑制剂),-),-抑制前列腺素抑制前列腺素-抑制促抑制促进炎症形成和致炎症形成和致痛物痛物质Cox-1-Cox-1-有胃粘膜保有胃粘膜保护作用作用,新的新的NSAIDNSAID 选择性性的抑制的抑制Cox-2(Cox-2(塞来昔布和塞来昔布和罗非昔布非昔布)传统NSAID-环氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制剂NSAIDNSAID 虽有相当的有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，物的作用，对于于剧烈疼痛，烈疼痛，则需与阿片需与阿片类药物合用，具有物合用，具有协同作用，并可减少阿片同作用，并可减少阿片类药物的物的需求需求解解热镇痛痛药和非甾体和非甾体类抗炎抗炎药不抑制呼吸不抑制呼吸,也不会也不会产生生长期依期依赖止痛效果相止痛效果相对弱弱,有一个封有一个封顶效效应长期使用的副作用期使用的副作用:消化道出血消化道出血,抗血小板抗血小板,肾毒性毒性NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，阿片类镇痛药?吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多?通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用?阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导?作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药阿片类镇痛药?吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多?通过与中枢和外周经典的阿片受体的分类及其主要作用?受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制K受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制?受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静相当于10mg 吗啡肌注的等效剂量10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼经典的阿片受体的分类及其主要作用?受体镇痛呼吸抑制K受体镇痛吗啡啡?吗啡仍是目前啡仍是目前ICUICU 中最常用的阿片中最常用的阿片类镇痛痛药?持持续镇痛最常用，尤其痛最常用，尤其术后患者。后患者。?无无镇静抗焦静抗焦虑作用作用?在在ICUICU 患儿患儿诱导气管插管气管插管时常常规使用，使用，剂量可达量可达100100?g/kg/g/kg/次。次。?心血管反心血管反应很少很少见?可引起血管可引起血管扩张和和组胺胺释放放吗啡?吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药?持续镇痛最常儿童儿童吗啡啡Onset:1-10minOnset:1-10min(Morphon(MorphonPeak:30minPeak:30mine)e)3-4hr3-4hrT1/2:3-4hT1/2:3-4h首首剂负荷量荷量:20-50:20-50?g/kg/g/kg/次次 IV,q15minIV,q15min最大最大剂量量:10mg/:10mg/次次持持续IV:IV:10-3010-30?g/kg/hr(3g/kg/hr(3g/kg/hr(3 月月)新生儿新生儿首首剂负荷量荷量:100:100?g/kg/g/kg/次次 IV,60minIV,60min持持续IV:IV:1010?g/kg/hr(27g/kg/hr(27周周)1515?g/kg/hr(28-31g/kg/hr(32g/kg/hr(32周周)2020?g/kg/hr(g/kg/hr(足月儿足月儿)手手术后后:30-50:30-50?g/kg/hrg/kg/hr插管插管:100:100?g/kg/g/kg/次次完全完全纳洛洛酮化化20kg:0.1mg/kgiv20kg:2mgiv20kg:2mgiv推注推注部分部分纳洛洛酮化化 0.005-0.005-0.01mgiv0.01mgiv纳洛洛酮(Naloxone)(Naloxone)Onset:2minOnset:2minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4hT1/2:0.3-4h完全完全纳洛洛酮化化20kg:0.1mg/kgiv20kg:2mgiv20kg:2mgiv推注推注部分部分纳洛洛酮化化 0.005-0.005-0.01mgiv0.01mgiv儿童吗啡Onset:1-10min(MorphonPeak:芬太尼芬太尼?镇痛效价痛效价为吗啡的啡的100100180180倍，度冷丁的倍，度冷丁的55055010001000 倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快,可在可在吗啡基啡基础止痛的前提下配止痛的前提下配合合临时使用，特使用，特别是在有肺是在有肺动脉高脉高压(具有降低具有降低肺肺动脉脉张力力)的的术后病儿和需后病儿和需频繁吸痰的患儿繁吸痰的患儿对循循环系系统影响小，尤其适用于循影响小，尤其适用于循环功能不功能不稳定者或定者或仅需短需短时镇痛者痛者引起引起组胺胺释放的作用比放的作用比吗啡小啡小可被可被纳络酮拮抗拮抗?芬太尼?镇痛效价为吗啡的100180倍，度冷丁的5501芬太尼芬太尼(Fentanyl(Fentanyl儿童儿童芬太尼芬太尼(Fentanyl(FentanylOnset:1-8minOnset:1-8minPeak:minPeak:minT1/2:0.3-4h0.5-1hr0.5-1hr间断使用断使用:1-2:1-2?ggmg/kg/mg/kg/次次,IM/IV,q30-,IM/IV,q30-60minPrn60minPrn持持续IV:1-4IV:1-4?ggmg/kg/hrmg/kg/hr插管插管:5-10:5-10?gmg/kg/gmg/kg/次，次，IVIV新生儿新生儿间断使用断使用:0.5-3:0.5-3?ggmg/kg/mg/kg/次，次，IVIV持持续IV:0.5-2IV:0.5-2?ggmg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼(Fentanyl儿童芬太尼(FentanylOnse度冷丁?镇痛作用只有吗啡的1/10?WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药?杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗度冷丁?镇痛作用只有吗啡的1/10?WHO已将度冷丁列为癌痛氯胺胺酮?麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作?是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药.本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU 中的置管。?静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主?0.2-0.4mg/kg具有止痛作用?1-2mg/kg时具全麻作用氯胺酮?麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作?是唯一低于麻醉剂量?静脉给药是最佳通路?用阿托品0.01mg/kg 可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状?氯氨酮负荷量后静脉注射速度为 0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果?静脉给药是最佳通路?用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分?注意点?过快过量有呼吸抑制作用?高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高?噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重?注意点?过快过量有呼吸抑制作用?高血压,颅高压患者,严重心氯胺胺酮(Ketamine(Ketamine儿童儿童氯胺胺酮(Ketamine(KetamineOnset:3-4minimOnset:3-4minim3030 iviv0.5-2mg/kg/0.5-2mg/kg/次次,IVIV新生儿新生儿1-2mg/kg/1-2mg/kg/次次,IV,IV氯胺酮(Ketamine儿童氯胺酮(KetamineOnse最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦病儿忘却痛苦对于大部分病儿，于大部分病儿，虽然止痛必不可少，然止痛必不可少，但但发现抗焦抗焦虑和和镇静更静更为效，使用中等效，使用中等剂量的阿片量的阿片类药物（物（吗啡）加啡）加镇静静药物物（咪达（咪达唑仑）是最常用的方法，）是最常用的方法，绝大多大多数病儿使用了数病儿使用了镇静止痛静止痛药后，可避免再后，可避免再使用肌肉松弛使用肌肉松弛剂。最佳达配,让病儿忘却痛苦对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但常用常用镇静静剂药理理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫?苯二氮卓苯二氮卓类：安定、咪唑安定短效短效巴比妥巴比妥类：硫喷妥钠长效效巴比妥巴比妥类：鲁米那米那麻醉麻醉药：异丙芬：异丙芬水合水合氯醛：常用镇静剂药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫?儿童安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min5-60minT1/2:12-36h新生儿镇静和肌肉松弛:0.04-0.2 抗惊撅：0.1-0.2 mg/kg/mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最 次,IV,q5-10min 重复,最大大0.6mg/kg/次，q8hr1 mg/kg/次咪达唑仑Onset:3-5min OR:0.5-1 mg/kg/次,最大剂量20 mg/次,操作前20-(Midazolam)Peak:30min45min 用5-10hIV:0.1mg/kg/次,超 过T1/2:2-8h5min后可重复，最大剂量8 mg/次持 续 IV:1-6?g/Kg/min,如和麻醉药合用应减量25%.不与鸦片药合用时负 荷 量:200?g/Kg/30-60min维持量:30-70?g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药合用时负荷量:无维持量:50?g/Kg/hr儿童安定(Diazepam)Onset:1minPeak:1?安定使用注意事项?肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定?直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定?口服：0.1-0.3mg/kg?存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病?安定使用注意事项?肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定?直肠静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU 输注速度1mg/min。静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节?禁忌症?对本类药高敏感者?开角型青光眼?闭角型青光眼?拮抗剂：?氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15 秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现?禁忌症?对本类药高敏感者?开角型青光眼?闭角型青光眼?拮抗咪咪唑安定安定?水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽?刺激性小,能与多种药物配伍?12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物?危重病人半衰期延长，新生儿达 1012小时?药物代谢的个体差异较大?使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生.?咪唑安定?水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽?刺激性咪咪唑安定和安定的比安定和安定的比较注射痛半衰期咪咪唑安定安定安定安定轻重重短长静脉炎少多多效价31稳定性水溶性脂溶性咪唑安定和安定的比较注射痛半衰期咪唑安定安定轻重短长静脉炎少水合氯醛比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2 次常规给药。单一剂量毒性，主要用于 2-3岁的婴幼儿水合氯醛比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压镇静:1-2mg/kg/dose催眠:2-5mg/kg/dose苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意硫喷妥钠?短效巴比妥类?再分布快，因而作用时间短?高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。?为黄色粉剂，水溶液 PH 值大，呈强碱性，静脉刺激性强?只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用?呼吸抑制作用明显，与推注速度有关?具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低硫喷妥钠?短效巴比妥类?再分布快，因而作用时间短?高脂溶性，?降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压?主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过10mg/kg?降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压?主要用于麻醉诱导，一些异丙芬不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用异丙芬不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用异丙芬异丙芬(propofol(propofol儿童儿童异丙芬异丙芬(propofol(propofolOnset:40Onset:40 ivivT1/2:1-8hT1/2:1-8h全麻全麻维持持:9mg-15mg/kg/h:9mg-15mg/kg/h镇静静(成人成人):0.3-4mg/kg/h):0.3-4mg/kg/h丙泊酚丙泊酚(异丙酚，普异丙酚，普鲁泊福泊福disoprofol)disoprofol)为短效短效镇静催眠静催眠药，无无镇痛作用。本品在成人痛作用。本品在成人ICUICU中的中的应用广泛。然而丙泊酚用用广泛。然而丙泊酚用于年于年龄较小的危重患儿小的危重患儿时可出可出现顽固性低血固性低血压、代、代谢性酸中性酸中毒、心率增快，毒、心率增快，药典典说明仍不推荐在小儿使用本品明仍不推荐在小儿使用本品异丙芬(propofol儿童异丙芬(propofolOnse准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，?可引起脂肪代谢紊乱?具有呼吸、循环抑制作用?可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关?增加唾液与支气管的分泌?易被细菌污染，余药6小时后应抛弃?可引起脂肪代谢紊乱?具有呼吸、循环抑制作用?可引起低血压、常用常用ICU的的镇痛技痛技术常用ICU的镇痛技术持持续静脉阿片静脉阿片类药物物输注注(CIV)(CIV)1.1.(CIV)(CIV)通常用于小于通常用于小于7 7岁,非麻醉状非麻醉状态首首剂0.05-0.1mg/kg,0.05-0.1mg/kg,然后然后10-6010-60?g/kg/hg/kg/h2.2.如持如持续静脉阿片静脉阿片类药物物输注不能止痛注不能止痛时,就必须马上追加就必须马上追加“临时剂量临时剂量”.因因为吗啡的血啡的血药浓度要在度要在调整持整持续输注速度后注速度后一小一小时才能达到才能达到持续静脉阿片类药物输注(CIV)1.(CIV)通常用于小于73.3.临时剂量的量的吗啡啡(剂量是持量是持续输注量的注量的50%-100%),50%-100%),如在如在 6 6小小时内需要多次内需要多次给予予,这时在在给予予临时剂量的同量的同时,应提高持提高持续输注量注量(5-10(5-10?g g/kg/hr)/kg/hr)。4.4.早早产儿和足月儿用儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑啡有增加呼吸抑制的危制的危险,因此在新生儿必因此在新生儿必须降低降低输注速率。此外持注速率。此外持续静脉阿片静脉阿片类药物物输注可注可导致致药物耐受。物耐受。3.临时剂量的吗啡(剂量是持续输注量的50%-100%),如1.1.阿片阿片类药物物镇痛效果与呼吸抑制痛效果与呼吸抑制发生生显剂量效量效应关系关系,纳洛洛酮0.1mg/kg0.1mg/kg可特异性拮抗阿片可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制生的呼吸抑制,当病当病人人稳定后仍可按原定后仍可按原剂量的量的50%50%重新开始。重新开始。2.2.纳洛洛酮作用作用时间很短（很短（6060分）分）,需重复使用需重复使用,并并应注意注意纳洛洛酮缓解呼吸抑制的同解呼吸抑制的同时也消除阿片也消除阿片类药物止痛效果物止痛效果3.3.阿片阿片类药物用于物用于术后后镇痛中的成痛中的成瘾性性实际上也非常罕上也非常罕见，避免避免发生成生成瘾性的关性的关键不是限制阿片不是限制阿片类的使用，而是要的使用，而是要在患者病情在患者病情缓解解时逐步逐步缓慢减量。通常慢减量。通常时间55 天天4.4.一般不建一般不建议危重患儿常危重患儿常规使用肌肉松弛使用肌肉松弛剂使患儿麻痹使患儿麻痹1.阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系,纳洛酮0最方便的最方便的计算公式算公式体重体重(kg)(kg)?剂量量(?g/kg/hr)g/kg/hr)?溶液量溶液量(ml)/(ml)/推注器速度推注器速度(ml/hr)(ml/hr)=需加入需加入药物量物量(?g)g)一般将溶液量定一般将溶液量定为=100ml=100ml推注器速度推注器速度(ml/hr)(ml/hr)定定为=1ml=1ml/hr/hr初始初始剂量量(?g/kg/hr)g/kg/hr)定定为=1010?g/kg/g/kg/hrhr公式公式简化化为=体重体重(kg)(kg)=需加入需加入药物量物量(mg)(mg)最方便的计算公式体重(kg)?剂量(?g/kg/hr)?溶液例例1:1:体重体重6kg,6kg,吗啡啡剂量量1010?g/kg/hrg/kg/hr6(6(体重体重)?1010?g/kg/hr(g/kg/hr(剂量量)?100ml=6000ug=6mg100ml=6000ug=6mg将将6mg6mg 吗啡加入啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水),1ml/hr=10),1ml/hr=10?g/kg/hrg/kg/hr例例2:2:体重体重3.8kg,3.8kg,吗啡啡剂量量1010?g/kg/hrg/kg/hr将将3.8mg3.8mg 吗啡加入啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水),1ml/hr=10),1ml/hr=10?g/kg/hrg/kg/hr例例3:3:体重体重12.5kg,12.5kg,吗啡啡剂量量1010?g/kg/hrg/kg/hr将将12.5mg12.5mg吗啡加入啡加入100ml100ml溶液中溶液中(5%(5%糖水糖水),1ml/hr=10),1ml/hr=10?g/kg/hrg/kg/hr例1:体重6kg,吗啡剂量10?g/kg/hr6(体重)小小结?目前尚无任何一种方法可以使 PICU 患者达到完全舒适无痛苦。?ICU 的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。小结?目前尚无任何一种方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛缓解疼痛改善功能提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低要求2.无痛休息和无痛活动是理想的治疗缓解疼痛改善功能提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低总之疼痛的之疼痛的处理，就是理，就是让所有的儿童都能所有的儿童都能接受的精致接受的精致细微的人性关微的人性关怀，而已不，而已不仅仅只是止疼。治只是止疼。治疗疼痛成功的疼痛成功的标准不准不仅仅减减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。少不适，更重要的是要恢复生活和自信。总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀让我我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧共同关注影响小儿身心的疼痛吧!让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧!