金匮与风湿病研究课件

第一部分金匮要略与风湿病概述2021/3/132021/3/131 1第一部分金匮要略与风湿病概述2021/3/1312021/3/132021/3/132 22021/3/132一、风湿病的概念中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的疾病定义草案确定的。2021/3/132021/3/133 3一、风湿病的概念中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直与活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。它大体与西医学的风湿类疾病（简称风湿病）相类同。2021/3/132021/3/134 4中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病的范畴。其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫学因素、代谢性因素、内分泌性因素、退变性因素等，其病变范围可以是局限的，也可以是以关节痛等局部症状为其临床表现之一的全身性疾病。2021/3/132021/3/135 5西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类和分类(1983)(1983)弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 1.1.类风湿关节炎类风湿关节炎 2.2.幼年关节炎幼年关节炎 3.3.红斑狼疮红斑狼疮 4.4.硬皮病硬皮病 5.5.弥漫性筋膜炎弥漫性筋膜炎 6.6.多肌炎多肌炎 7.7.坏死性血管炎和其他血管病坏死性血管炎和其他血管病 8.8.干燥综合征干燥综合征 9.9.重叠综合征重叠综合征 10.10.其他其他2021/3/132021/3/136 6风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风 血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病 1.1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 2.2.瑞特瑞特(Reiter)(Reiter)综合征综合征 3.3.银屑病关节炎银屑病关节炎 4.4.肠病性关节炎肠病性关节炎 骨关节炎骨关节炎 1.1.原发性原发性 2.2.继发性继发性2021/3/132021/3/137 7 血清阴性脊柱关节病2021/3/137 感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征 1.1.1.1.直接性直接性直接性直接性 A A A A细菌性细菌性细菌性细菌性 B B B B病毒性病毒性病毒性病毒性 C C C C真菌性真菌性真菌性真菌性 D D D D寄生虫性寄生虫性寄生虫性寄生虫性 2.2.2.2.反应性反应性反应性反应性 A A A A细菌性细菌性细菌性细菌性 a a a a急性风湿热急性风湿热急性风湿热急性风湿热 b b b b急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎 B B B B病毒性病毒性病毒性病毒性 C C C C免疫后免疫后免疫后免疫后 D D D D其他其他其他其他2021/3/132021/3/138 8 感染所致风湿性综合征2021/3/138 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 1.1.结晶引起疾病结晶引起疾病 A A 单钠尿酸盐单钠尿酸盐(痛风痛风)B B 双水焦磷酸盐钙双水焦磷酸盐钙(假痛风假痛风)2.2.其他生物化学异常其他生物化学异常 A A 淀粉样变性淀粉样变性 B B 血友病血友病 C C 其他先天性代谢异常其他先天性代谢异常 D D 内分泌病内分泌病 E E 免疫缺陷病免疫缺陷病2021/3/132021/3/139 9 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病2021/3/13 肿瘤肿瘤 1.1.原发性原发性 2.2.继发性继发性 神经血管疾病神经血管疾病 1.1.神经病变性关节炎神经病变性关节炎(charcot(charcot关节炎关节炎)2.2.挤压综合征挤压综合征2021/3/132021/3/131010 肿瘤2021/3/1310 骨与软骨疾病骨与软骨疾病 1.1.骨质疏松骨质疏松 2.2.骨软化骨软化 关节外疾病关节外疾病 1.1.关节旁疾病关节旁疾病 2.2.椎间盘病椎间盘病 3.3.特发性腰痛特发性腰痛 4.4.其他痛综合征其他痛综合征2021/3/132021/3/131111 骨与软骨疾病2021/3/1311 其他有关节表现的疾病其他有关节表现的疾病 1.1.复发性风湿病复发性风湿病 2.2.间歇性关节积液间歇性关节积液 3.3.药物相关的风湿性综合征药物相关的风湿性综合征 4.4.多中心网织组织细胞增多症多中心网织组织细胞增多症 5.5.绒毛结节性滑膜炎绒毛结节性滑膜炎 6.6.肉瘤肉瘤 7.7.维生素维生素C C缺乏缺乏 8.8.胰腺病胰腺病 9.9.慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 10.10.骨肌肉创作骨肌肉创作2021/3/132021/3/131212 其他有关节表现的疾病2021/3/1312二、病名没革广义广义：邪气气痹阻或脏腑气机不畅所引起的病证，如胸痹、喉痹、五脏痹、五体痹等狭义狭义：“痹证”或“痹病”沿革沿革：痹-痹症（证）-痹病-风湿病对风湿病始有较详尽记载对风湿病始有较详尽记载-内经内经:行痹、痛痹、行痹、痛痹、着痹、筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹、心痹、着痹、筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹、心痹、肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、周痹、众痹、血痹等肝痹、脾痹、肺痹、肾痹、周痹、众痹、血痹等2021/3/132021/3/131313二、病名没革广义：邪气气痹阻或脏腑气机不畅所引起的病证，如胸金元时代：痛风金元时代：痛风明代：明代：多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风多主张统一痹证、历节病、白虎病、痛风等病名等病名张仲景：张仲景：现代：现代：2021/3/132021/3/131414金元时代：痛风2021/3/1314三、风湿病与金匮要略（一）关于病名金匮要略首先提出了“风湿风湿”与“历节”的病名。痉湿暍病痉湿暍病篇篇“病者一身尽疼，发热，日病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，晡所剧者，名风湿名风湿名风湿名风湿。此病伤于汗出当风，或。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也久伤取冷所致也”。将“湿病”、“狐惑病”、“阴阳毒”、“历节”、“血痹”分专篇论述，还提出了“湿痹”、“风痹”等病名，均可列属风湿病的范畴。2021/3/132021/3/131515三、风湿病与金匮要略（一）关于病名金匮要略首先提出湿病湿病是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。历节病历节病以关节肿大变形、疼痛、难以屈伸为临床主要表现。与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。2021/3/132021/3/131616湿病是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节血痹血痹是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，严重者也可有轻度疼痛为主的疾病。临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管神经痛、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血炎、糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血滞、营卫不和者。滞、营卫不和者。2021/3/132021/3/131717血痹是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部狐惑病狐惑病以咽喉与前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。现现在在一一般般认认为为狐狐惑惑病病大大体体相相当当于于白白白白塞塞塞塞氏氏氏氏综综综综合合合合征征征征，不不少少学学者者将将两两者者的的证证治治规规律律相相联联系系，并并对狐惑病进行了不少补充。对狐惑病进行了不少补充。阴阳毒阴阳毒由感受疫毒而发，以发斑、咽喉痛为主证。临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻鳖甲汤治疗而收效鳖甲汤治疗而收效 2021/3/132021/3/131818狐惑病以咽喉与前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。2021（二）病因病机继承继承内经内经理论，风湿病的发生是邪正交争的结理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。果。六淫杂感六淫杂感是外在的致病因素，是外在的致病因素，营卫气血失调和脏腑营卫气血失调和脏腑功能紊乱功能紊乱是风湿病形成的内在基础。是风湿病形成的内在基础。六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，热并见，或毒火、燥邪外侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热之化。感邪后有寒、热之化。风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。致风湿病缠绵难已。2021/3/132021/3/131919（二）病因病机继承内经理论，风湿病的发生是邪正交争的结果风寒湿邪侵入，不通则痛虚而感邪肝肾气血不足，不荣则痛体质偏胜，合邪不同2021/3/132021/3/132020风寒湿邪侵入，不通则痛2021/3/1320（三）辨证特点辨病邪辨病位辨虚实2021/3/132021/3/132121（三）辨证特点辨病邪2021/3/1321（四）风湿病的治疗原则 扶正与祛邪 同病异治与异病同治 未病先防与既病防变 2021/3/132021/3/132222（四）风湿病的治疗原则 扶正与祛邪 2021/3/1322（五）风湿病的治法 散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是扶正之常法。微汗法通利小便温通散寒清热解肌2021/3/132021/3/132323（五）风湿病的治法 散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。20（六）金匮方药治疗风湿病麻黄类方 开腠发汗乌附类方 散寒止痛石膏类方 清热和络防己类方 祛风除湿黄芪桂枝类方 扶正蠲痹虫类药方 剔透通络2021/3/132021/3/132424（六）金匮方药治疗风湿病麻黄类方 开腠发汗2021/3第二部分运用经方治疗风湿病2021/3/132021/3/132525第二部分运用经方治疗风湿病2021/3/1325一、何谓经方n所谓经方，是指汉代以前的方剂。有三种说法：n一是指汉书艺文志所记载的经方十一家。n二是指内经、伤寒论、金匮要略中的方剂。n三是专指伤寒论、金匮要略中的方剂。2021/3/132021/3/132626一、何谓经方所谓经方，是指汉代以前的方剂。有三种说法：202经方有何特点n经方配伍谨严，药少而精，效如桴鼓。n运用经方的关键在于辨证论治。2021/3/132021/3/132727经方有何特点经方配伍谨严，药少而精，效如桴鼓。2021/3/二、治则治法n n整体观与辨证论治整体观与辨证论治n n审因论治审因论治n n八法具备八法具备n n湿病微汗法：湿病微汗法：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也风湿俱去也”n n”腰以上肿，当发汗乃愈，腰以下肿，但当利其小便腰以上肿，当发汗乃愈，腰以下肿，但当利其小便“。n n虚劳从脾肾论治虚劳从脾肾论治n n治未病治未病2021/3/132021/3/132828二、治则治法整体观与辨证论治2021/3/1328三、如何运用2021/3/132021/3/132929三、如何运用2021/3/13292021/3/132021/3/1330302021/3/1330（一）洞察内外,明析病因病机n虚：肝肾、脾胃、气血、营卫、阴阳虚：肝肾、脾胃、气血、营卫、阴阳n实：风、寒、湿、热、痰、瘀、气滞实：风、寒、湿、热、痰、瘀、气滞2021/3/132021/3/133131（一）洞察内外,明析病因病机虚：肝肾、脾胃、气血、营卫、阴阳历节病n肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。n在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪，邪恋损正，如此反复，虚实相兼；另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响，风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损与阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。2021/3/132021/3/133232历节病肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病n终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。n由是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，筋伤骨损，病久致残是本病的基本病理特点。2021/3/132021/3/133333终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体桂枝芍药知母汤n九味药组成：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）n具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热的作用。n治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。n药理研究亦揭示本方具有发汗降温，抗炎镇痛与调节免疫的功能。2021/3/132021/3/133434桂枝芍药知母汤九味药组成：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄通痹灵片的研制n桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黄8 kg、白术14 kg、防风11 kg、制川乌6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、没药6 kg、蜈蚣750条、制马钱子04g/日（工艺略）2021/3/132021/3/133535通痹灵片的研制桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、2021/3/132021/3/1336362021/3/1336方解n桂枝、麻黄桂枝、麻黄、乌头乌头通阳宣痹，温经散寒；n麻黄得白术麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头麻黄配乌头可散表里之寒。n白芍合知母白芍合知母以益阴清热，配甘草甘草以酸甘化阴，伍白术白术则益气和阴养血；n玉竹得白芍玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；2021/3/132021/3/133737方解桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹，温经散寒；2021/3/133n n蜈蚣蜈蚣蜈蚣蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。n n乳香乳香乳香乳香、没药没药没药没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛舒筋活络止痛n n防风防风防风防风善祛风消肿。善祛风消肿。n n水牛角水牛角水牛角水牛角清气血之热而不伤阴，清气血之热而不伤阴，马钱子马钱子马钱子马钱子消肿止痛，可散血热。消肿止痛，可散血热。n n生姜生姜生姜生姜、甘草甘草甘草甘草和中调药。和中调药。2021/3/132021/3/133838蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤功效n全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、散寒通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。2021/3/132021/3/133939功效全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿（二）除湿为治痹之第一要务n风寒湿邪是导致历节（RA）不可缺少的因素。其中以湿邪为寇首。n湿性阴柔，重浊粘滞，最易留滞经络关节肌肉，湿性阴柔，重浊粘滞，最易留滞经络关节肌肉，痹阻气血，久则湿聚为痰，痰湿胶着，气血停滞痹阻气血，久则湿聚为痰，痰湿胶着，气血停滞而成瘀。无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治而成瘀。无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治疗之第一要务，理应贯彻本病治疗的始终。疗之第一要务，理应贯彻本病治疗的始终。2021/3/132021/3/134040（二）除湿为治痹之第一要务风寒湿邪是导致历节（RA）不可缺少n祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、茵陈蒿等，当慎用辛燥之品，因辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽去而津亦伤，不利于关节功能的恢复。2021/3/132021/3/134141祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、（三）祛瘀n少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿邪宜缓攻”之意。n常用药有常用药有当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花益母草、桃仁、川红花等。等。n病久关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节，难以祛除。此时可选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房等。2021/3/132021/3/134242（三）祛瘀少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿n叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。n但虫类药物多有毒，多服久服，易破气耗血，故临证选用宜12味，不宜繁杂、过量。大毒治病，衰其大半则止，用之有效，应适可而止。可配以黄芪、党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之类防其伤阴，相互配合彰显疗效。2021/3/132021/3/134343叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝（四）把握扶正与祛邪的尺度。n 历节病（RA）在整体上表现为气血、肝肾不足，在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正，这是提高疗效的关键。2021/3/132021/3/134444（四）把握扶正与祛邪的尺度。历节病（RA）在整体上表现为气察舌按脉，结合全身与局部判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。n n舌质淡或淡暗，苔薄白者，以扶正为主兼以祛邪。舌质淡或淡暗，苔薄白者，以扶正为主兼以祛邪。n n如见消瘦、少气乏力，面色无华，胃纳少，关节如见消瘦、少气乏力，面色无华，胃纳少，关节肿大变形，甚至肢体浮肿，脉细弱者，为脾胃虚肿大变形，甚至肢体浮肿，脉细弱者，为脾胃虚弱，运化无力，气血亏虚，当以补中气以运四旁，弱，运化无力，气血亏虚，当以补中气以运四旁，宜宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；n n体虚易感冒者，可与体虚易感冒者，可与玉屏风散加味玉屏风散加味以益气固表；以益气固表；n n若见腰膝酸软，关节肿痛不甚，或伴头晕耳鸣，若见腰膝酸软，关节肿痛不甚，或伴头晕耳鸣，夜尿频数，小便清长，脉沉者为肝肾不足，治宜夜尿频数，小便清长，脉沉者为肝肾不足，治宜补肝肾，强筋骨，佐以祛瘀通络，予补肝肾，强筋骨，佐以祛瘀通络，予独活寄生汤独活寄生汤加减加减。2021/3/132021/3/134545察舌按脉，结合全身与局部判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。舌n n舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。n n如关节肿痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脉弦细者宜桂枝芍如关节肿痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿，通阳和营；苔黄者，合药知母汤化裁以祛风除湿，通阳和营；苔黄者，合二妙二妙丸丸佐以清热燥湿。佐以清热燥湿。n n舌淡暗苔白厚，关节肿痛畏寒，脉弦细或沉紧者，宜舌淡暗苔白厚，关节肿痛畏寒，脉弦细或沉紧者，宜乌头乌头汤加减汤加减以散寒除湿，益气固表。以散寒除湿，益气固表。n n若伴咳嗽气喘，关节肿胀，或肢体浮肿，形体壮实，脉弦若伴咳嗽气喘，关节肿胀，或肢体浮肿，形体壮实，脉弦者，可予者，可予麻杏苡甘汤加味麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒，除湿通络。以宣肺散寒，除湿通络。2021/3/132021/3/134646舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。2021/n舌质红或暗红苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予六味地黄汤加味以滋补肾阴，化湿通络；n若见口干咽燥，苔根黄腻，宜若见口干咽燥，苔根黄腻，宜知柏地黄汤加味知柏地黄汤加味以以养阴清热，燥湿通络；养阴清热，燥湿通络；n若见耳鸣头晕，目赤口苦，宜若见耳鸣头晕，目赤口苦，宜杞菊地黄丸加味杞菊地黄丸加味以以清养肝肾，佐以填精和络。清养肝肾，佐以填精和络。2021/3/132021/3/134747舌质红或暗红苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予六味地黄汤n n舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。舌苔厚薄均宜祛邪为主。n n若苔黄厚者，为湿热俱盛，宜若苔黄厚者，为湿热俱盛，宜四妙丸加味四妙丸加味以清热祛湿，凉以清热祛湿，凉血通络；血通络；n n若见中、高度发热，口干渴饮，脉弦数，舌苔不厚者，为若见中、高度发热，口干渴饮，脉弦数，舌苔不厚者，为热重于湿，以热重于湿，以白虎加桂枝汤加味白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热；清泄阳明经热；n n低中度发热，或往来寒热，伴口苦咽干目眩，或胸胁苦满，低中度发热，或往来寒热，伴口苦咽干目眩，或胸胁苦满，脉细数或弦细者，以脉细数或弦细者，以小柴胡汤加减小柴胡汤加减以和解少阳。以和解少阳。2021/3/132021/3/134848舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄nRA活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。n扶正药多选用健脾补气药，如北芪、党参、太子参，但见脉弱气羸者，均可选用。2021/3/132021/3/134949RA活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。20（五）顾护脾胃 n n“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”。n nRARA患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。症状。n n究其原因，多为久服损脾伤胃之药，如非甾体究其原因，多为久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等，抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损。补多忌，造成脾胃功能受损。2021/3/132021/3/135050（五）顾护脾胃“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”。2021/n脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健，气血旺，一者气血畅行，营卫调和，邪无所附；二者，肝肾精血充盛，筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳。2021/3/132021/3/135151脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷n临证之时，当问饮食二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无明显的消化道症状，亦当加用化湿开胃、制酸止痛如砂仁、乌贼骨等；一旦出现脾胃受损的症状，即应以顾护脾胃为主。n如见脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏，如见脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏，气少倦怠，舌淡苔薄白，脉细等脾气虚弱气少倦怠，舌淡苔薄白，脉细等脾气虚弱者，可予者，可予四君子汤加味四君子汤加味；2021/3/132021/3/135252临证之时，当问饮食二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无n胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃阴虚者可用阴虚者可用麦门冬汤加减麦门冬汤加减；n若胃脘痞闷不适，食不消化，恶心嗳气，面色少若胃脘痞闷不适，食不消化，恶心嗳气，面色少华，大便或溏或硬，舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热、华，大便或溏或硬，舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂，可用寒热错杂，可用半夏泻心汤加减半夏泻心汤加减；n如见脘闷不舒，胸闷嗳气，精神抑郁，月经量少如见脘闷不舒，胸闷嗳气，精神抑郁，月经量少属肝郁脾虚者，可用属肝郁脾虚者，可用逍遥散加减逍遥散加减。2021/3/132021/3/135353胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃阴虚者可用麦门冬汤n调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。2021/3/132021/3/135454调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些（六）辨证选方,详审整体局部2021/3/132021/3/135555（六）辨证选方,详审整体局部2021/3/13551、根据关节的局部表现辨证选方n风湿证风湿证:关节肿痛不甚,呈游走性,恶风。关节局部皮色正常,无热感,无明显关节畸形与功能障碍,晨僵不著;治疗首推麻杏苡甘汤。n寒湿证寒湿证:关节肿胀,疼痛较甚,痛有定处,遇寒则重,得热则减,关节不可屈伸,晨僵明显,局部发冷,皮色苍白;偏寒重者治疗首选乌头场,偏湿盛者,治疗首选麻黄加术汤。2021/3/132021/3/1356561、根据关节的局部表现辨证选方风湿证:关节肿痛不甚,呈游走性n湿热证湿热证:关节肿胀微热或红肿灼热,疼痛较甚,遇冷痛减,屈伸不利,晨僵明显。治疗首选越婢加术汤。n湿瘀证湿瘀证:关节肿大、畸形,皮色黯黑,僵硬,屈伸不利,肌肉萎缩。治疗首选桂枝茯苓丸。2021/3/132021/3/135757湿热证:关节肿胀微热或红肿灼热,疼痛较甚,遇冷痛减,屈伸不利2、根据全身表现进行辨证选方 n湿热蕴结证湿热蕴结证:身重乏力,口干口苦,纳呆,小便黄赤,大便秘结,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑弦数。治当清热利湿,首选茵陈五苓散。n可随症加用可随症加用黄柏、苦参、蛇舌草黄柏、苦参、蛇舌草等等;n如见大便秘结如见大便秘结,体力较好者可选用体力较好者可选用大柴胡汤大柴胡汤;n如见舌暗或有瘀斑者可合用如见舌暗或有瘀斑者可合用桃核承气汤桃核承气汤;n如兼见阴虚之象者可加用如兼见阴虚之象者可加用麦门冬汤麦门冬汤等。等。2021/3/132021/3/1358582、根据全身表现进行辨证选方 湿热蕴结证:身重乏力,口干口苦n寒湿困阻证寒湿困阻证:面色光白,畏寒怕冷,小便清长,大便溏,舌淡体胖,苔白腻,脉弦紧或沉紧或迟。治当温阳散寒除湿。n寒湿偏于中焦者宜选寒湿偏于中焦者宜选甘草干姜获苓白术汤甘草干姜获苓白术汤;n寒湿偏于下焦者宜选寒湿偏于下焦者宜选甘草附子汤甘草附子汤;n偏湿重者可选偏湿重者可选白术附子汤、桂枝加术附汤白术附子汤、桂枝加术附汤;n偏寒重者可选偏寒重者可选麻黄附子汤、桂枝附子汤麻黄附子汤、桂枝附子汤。2021/3/132021/3/135959寒湿困阻证:面色光白,畏寒怕冷,小便清长,大便溏,舌淡体胖,n气血不足证气血不足证:肢体麻木,面色无华,气短乏力,劳则加重,心慌失眠,或低热自汗,舌淡,苔薄,脉细弱,治当益气养血。n偏气虚者可用偏气虚者可用黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤；n偏血虚者可选偏血虚者可选当归芍药散当归芍药散。2021/3/132021/3/136060气血不足证:肢体麻木,面色无华,气短乏力,劳则加重,心慌失眠n肝肾亏虚证肝肾亏虚证:头晕眼花,腰膝酸软,夜眠多梦,舌质红而暗滞。治宜滋养肝肾,祛瘀通络。当首选金匮肾气九加减化裁。2021/3/132021/3/136161肝肾亏虚证:头晕眼花,腰膝酸软,夜眠多梦,舌质红而暗滞。治宜n寒热错杂证寒热错杂证:对于局部或全身辨证寒热不明显,或寒热并存。n如见关节局部灼热感而全身畏寒怕风如见关节局部灼热感而全身畏寒怕风,遇寒遇寒疼痛加剧疼痛加剧;n或关节肿胀畏寒或关节肿胀畏寒,遇寒加重遇寒加重,但触之局部发但触之局部发热热;n或上肢热下肢凉或上肢热下肢凉,或下肢热上肢凉。或下肢热上肢凉。n舌质淡苔黄舌质淡苔黄,或舌质稍红苔白，脉弦细者均或舌质稍红苔白，脉弦细者均归属寒热错杂型。归属寒热错杂型。n治疗宜温清并用治疗宜温清并用,可选用可选用桂枝芍药知母汤合桂枝芍药知母汤合小柴胡汤小柴胡汤。2021/3/132021/3/136262寒热错杂证:对于局部或全身辨证寒热不明显,或寒热并存。2023、局部与整体辨证相结合n如对全身辨证属气血不足偏血虚型而局部辨证属湿热型者,可选用当归芍药散合越婢加术汤。n对全身辨证属湿热蕴结型而局部辨证属湿瘀型者,可选用茵陈五苓散合桂枝茯苓丸;n便秘者可并用大柴胡汤;n舌有瘀象者则可合用桃核承气汤。2021/3/132021/3/1363633、局部与整体辨证相结合如对全身辨证属气血不足偏血虚型而局部（七）据证加减法2021/3/132021/3/136464（七）据证加减法2021/3/13641、寒湿痹阻加减法n若风盛关节游走性疼痛、恶风者，选加防风15g，白芷12g，桑枝30g，白花蛇1条，麻黄10g以祛风止痛；n寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，选加制附子12g，细辛6g，制乌头12g以温阳散寒止痛；n湿盛关节肿胀甚者加萆薢30g，泽泻15g，猪苓20g，茯苓皮30g以利湿消肿。2021/3/132021/3/1365651、寒湿痹阻加减法若风盛关节游走性疼痛、恶风者，选加防风152、湿热痹阻加减法n n热甚发热者，选加热甚发热者，选加柴胡柴胡15g15g，水牛角，水牛角50g50g，白花蛇舌草，白花蛇舌草30g30g，黄芩黄芩15g15g，连翘，连翘12g12g，丹皮，丹皮15g15g，赤芍，赤芍15g15g以清热解毒；以清热解毒；n n中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，选加中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，选加绵茵陈绵茵陈20g20g，砂仁，砂仁10g10g（后下），土茯苓（后下），土茯苓30g30g行气化湿，蛇舌草行气化湿，蛇舌草30g30g解毒坚便；解毒坚便；n n关节疼痛剧烈者，选加关节疼痛剧烈者，选加三七片三七片10g10g以活血止痛；以活血止痛；n n咽喉肿痛者，选加咽喉肿痛者，选加桔梗桔梗12 g12 g，岗梅根，岗梅根30 g30 g，甘草，甘草10 g10 g以利咽以利咽解毒。解毒。n n便结者加便结者加蒲公英蒲公英30 g30 g清热解毒通便，清热解毒通便，2021/3/132021/3/1366662、湿热痹阻加减法热甚发热者，选加柴胡15g，水牛角50g，3、寒热错杂 证加减法n若上肢关节病重者，选加桑枝18g，羌活12g，威灵仙12g，葛根45g以祛风通络止痛；n下肢关节病重者，选加独活12g，桑寄生30g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛；n气虚者选加党参15g，北芪15g以健脾益气。2021/3/132021/3/1367673、寒热错杂 证加减法若上肢关节病重者，选加桑枝18g，羌活4、痰瘀痹阻证加减法n瘀血凝滞较甚者，选加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功；n关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，选加浙贝母15 g，白僵蚕12 g，白芥子12 g，胆星12 g以消痰散结。2021/3/132021/3/1368684、痰瘀痹阻证加减法瘀血凝滞较甚者，选加穿山甲10g，地龙15、肝肾不足气血亏虚证加减法n若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，选加桃仁10g，红花10g，三七10g以活血化瘀；n手足筋脉拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。n血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；n痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。2021/3/132021/3/1369695、肝肾不足气血亏虚证加减法若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，选加桃（八）微汗法的运用n 案例案例案例案例1 1 患者患者,女女,16,16岁岁“四肢中小关节反复对四肢中小关节反复对称性肿痛称性肿痛2 2年年,加重加重1 1个月个月,多方治疗无效多方治疗无效”。接诊接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛,难难于屈伸于屈伸,双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节节2 2度肿胀度肿胀,晨僵超过晨僵超过2020小时小时,发热发热37.338.537.338.5,纳呆纳呆,睡眠不安睡眠不安,二便少。前医投二便少。前医投予桂枝芍药知母汤予桂枝芍药知母汤4 4剂剂,诸症不减。问之诸症不减。问之,虽发虽发热但无汗热但无汗,全身闷热心烦全身闷热心烦,舌淡红苔白厚舌淡红苔白厚,脉浮脉浮紧略数。紧略数。2021/3/132021/3/137070（八）微汗法的运用案例1 患者,女,16岁“四肢中小关节n此乃风湿表实证。金匮要略云：“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。2021/3/132021/3/137171此乃风湿表实证。金匮要略云：“若治风湿者,发其汗,但微微 案例2n n患者患者,男男,50,50岁。患类风湿关节炎岁。患类风湿关节炎4 4年年,加重加重4 4月月,双双小腿以下浮肿小腿以下浮肿,按之凹陷不起按之凹陷不起,当地久治当地久治,水肿不水肿不退。症见退。症见:双手小关节变形双手小关节变形,四肢不温四肢不温,面色少华面色少华,舌偏淡舌偏淡,苔白，脉弦细略紧。苔白，脉弦细略紧。金匮要略金匮要略 水水气病篇气病篇云：云：“诸有水者诸有水者,腰以下肿腰以下肿,当利小便当利小便;腰以上肿腰以上肿,当发汗乃愈当发汗乃愈”。径投。径投五苓散五苓散：桂枝：桂枝1212克，白术克，白术1515克，茯苓皮克，茯苓皮3030克，泽泻克，泽泻1212克，克，猪苓猪苓2020克。水煎服克。水煎服,每天每天1 1剂剂,7,7剂服完。剂服完。2021/3/132021/3/137272 案例2患者,男,50岁。患类风湿关节炎4年,加重4月,双小n复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾。肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发。2021/3/132021/3/137373复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生案例3n张某某，女，65岁。自述四肢关节游走疼痛，屈伸不利，反复发作已10多年。近日疼痛加剧，两手中指关节红肿热痛，食指关节变形，但皮色不变，按之不热，肩、踝、膝、趾等关节亦痛，微热，游走性痛，下肢沉重，难行，口干不欲饮，胃纳欠佳、无汗、恶风。舌淡红苔白腻，脉浮滑细。n证属风寒湿邪，合而为痹，邪有化热之势。2021/3/132021/3/137474案例3张某某，女，65岁。自述四肢关节游走疼痛，屈伸不利，反n治宜祛风散寒除湿兼清热养阴。n桂枝芍药知母汤加减：桂枝、赤芍、知母、制附块、防风、白术、当归各9g，麻黄6g，忍冬藤15g，蕲蛇、露蜂房各5g。服14剂，每日1剂，药后两手中指关节红肿消退，各关节疼痛大减，饮食增。上方去忍冬藤、知母，加伸筋草、鸡血藤各15g，赤芍改为白芍。又14剂，疼痛已止，予前方7剂巩固疗效。2021/3/132021/3/137575治宜祛风散寒除湿兼清热养阴。2021/3/1375病例4n某女,59岁,因”反复右肩疼痛,活动不利2年,加重1月“来诊。刻下见：右肩疼痛呈针刺感,夜间、活动与遇寒时痛剧,关节活动不利,梳头、穿衣困难，纳尚可,眠差,舌质暗,苔白腻,脉涩。查体:右侧肱骨结节间沟、肱二头肌长头腱沟处压痛明显,右肩上举、外展、内外旋均受限。诊断为肩痹。n辨证属寒湿瘀阻。n以温经除湿，活血通络为治法。2021/3/132021/3/137676病例4某女,59岁,因”反复右肩疼痛,活动不利2年,加重1月n n拟方：桂枝拟方：桂枝15g,15g,茯苓茯苓20g,20g,丹皮丹皮15g,15g,赤芍赤芍15g,15g,桃仁桃仁12g,12g,姜黄姜黄15g,15g,绵茵陈绵茵陈15g,15g,萆萆30g,30g,丹参丹参15g,15g,蜈蚣蜈蚣2 2条条,全蝎全蝎6g,6g,炙甘草炙甘草6g6g。n n服药服药1414剂后剂后,关节疼痛减轻关节疼痛减轻,活动稍改善活动稍改善,舌暗苔少舌暗苔少,觉疲乏、口觉疲乏、口干，寒、湿、瘀均减干，寒、湿、瘀均减,正虚显露正虚显露,祛邪药稍减祛邪药稍减,适当扶正适当扶正,上方减上方减赤芍、绵茵陈、萆、姜黄赤芍、绵茵陈、萆、姜黄,加川断加川断15g,15g,桑寄生桑寄生30g,30g,牛膝牛膝18g,18g,黄黄芪芪30g,30g,茯苓加至茯苓加至30g30g，继服，继服3030剂，诸症缓解，予桂枝茯苓丸、剂，诸症缓解，予桂枝茯苓丸、壮腰健肾丸等壮腰健肾丸等n n成药调理善后而愈。成药调理善后而愈。2021/3/132021/3/137777拟方：桂枝15g,茯苓20g,丹皮15g,赤芍15g,桃仁1案例5n张某某，男，26岁。患风湿性关节炎已5年余，每逢变天、阴雨天则疼痛加重。最近1周因感冒而致全身疼痛，四肢关节屈伸不利，疼痛重着，烦躁，自汗，畏风，关节无变形。舌质淡，苔白微腻，脉涩。n证属风湿痹阻，卫表不固。n治当益气固表利湿.。2021/3/132021/3/137878案例5张某某，男，26岁。患风湿性关节炎已5年余，每逢变天、n方用防己黄芪汤加味：黄芪30g，白术15g，防己10g，桂枝10g，白芍10g，苡仁30g，羌活、独活各10g，丹参30g，没药10g，姜、枣引。3剂。服药1周，痛减汗止，舌淡苔已不腻，脉浮。前方去羌活、独活、没药，加豨莶草30g，海桐皮15g，3剂。2021/3/132021/3/137979方用防己黄芪汤加味：黄芪30g，白术15g，防己10g，桂枝案例6n郝某某，女，27岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻木，屈伸不利，揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。n此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞经络，瘀阻不通所致。2021/3/132021/3/138080案例6郝某某，女，27岁。产后半月。两天前左髋关节开始疼痛麻n治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。n桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各20g，仙灵脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黄芪30g，制乳没、独活各10g，生姜3片，大枣6枚。煎服3剂，疼痛消，为巩固疗效，原方续服2剂。半年后随访未再复发。2021/3/132021/3/138181治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。2021/3/1381案例7 n汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎16年，面部与下肢浮肿，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。n病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。n法当温经散寒，除湿消肿止痛。2021/3/132021/3/138282案例7 汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎16年，面部与下肢n选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白术各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、秦艽，加寻骨风、松节各20g，红活麻根30g。8剂后诸症大减，左上肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各20g。连服16剂后，患者已无不适，服至6个月，畸形关节功能明显改善，能做一般农活。2021/3/132021/3/138383选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白术各15g，桂枝30g、秦案例8 n患者，男，54岁。1个月前感头晕，左侧肢体关节疼痛，遇寒尤甚，天气虽热，仍须穿厚衣服，手掌关节屈伸不利，不能锻炼。刻诊：面色zaozi0502 白，左侧肢体关节疼痛，局部皮肤不温，手掌关节屈伸不利。舌淡苔白腻，脉沉细。n证属寒湿痛痹。治以温经散寒，除湿止痛。2021/3/132021/3/138484案例8 患者，男，54岁。1个月前感头晕，左侧肢体关节疼痛，n方用乌头汤，连服5剂。复诊症状明显改善，继用上方治疗25天，症状基本消失，肢体活动自如。2021/3/132021/3/138585方用乌头汤，连服5剂。复诊症状明显改善，继用上方治疗25天，谢谢！有关AS的病因病机肾虚致痹说肾虚致痹说肾虚致痹说肾虚致痹说 ：以肾督虚损为本，外邪是发病的：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。诱因。正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说正虚邪实致痹说 ：总的病机为虚实错杂、寒热：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。相兼。在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终则筋挛骨损，腰背强直。终则筋挛骨损，腰背强直。正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实 。病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热热 ，而现寒热相兼。，而现寒热相兼。2021/3/132021/3/138787有关AS的病因病机肾虚致痹说：以肾督虚损为本，外邪是发病的对AS病因病机的再认识虚虚 实实先天肾气（阳）不足先天肾气（阳）不足卫阳不足卫阳不足督脉先虚督脉先虚肝肾阴津肝肾阴津不足不足骨、关节、骨、关节、筋脉失养筋脉失养表表里里由气与血由气与血风寒湿邪风寒湿邪外侵风寒湿邪外侵风寒湿邪内生寒湿痰瘀热内生寒湿痰瘀热风寒湿杂至风寒湿杂至2021/3/132021/3/138888对AS病因病机的再认识虚 五、通痹灵治疗强直性脊柱炎近期临床疗效评价 2021/3/132021/3/138989五、通痹灵治疗强直性脊柱炎近期临床疗效评价 2021/3/目的评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎（AS）的临床疗效、毒副反应。2021/3/132021/3/139090目的评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎（AS）的临床疗效、毒副临床资料 6969例例ASAS患者符合患者符合19841984年年Van der lindenVan der linden提出的强直提出的强直性脊柱炎修订纽约标准性脊柱炎修订纽约标准 。纳入标准纳入标准 ：符合诊断标准。符合诊断标准。年龄年龄12-4512-45岁。岁。具有活动性病变。具有活动性病变。停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免疫抑制剂与其它改变病情药至少疫抑制剂与其它改变病情药至少1 1月以上。月以上。愿意接受愿意接受2424周治疗和检查者。周治疗和检查者。2021/3/132021/3/139191临床资料 69例AS患者符合1984年Van der lin排除标准：年龄小于年龄小于1212岁与大于岁与大于4545岁者；妊娠或哺乳期妇岁者；妊娠或哺乳期妇女；对本药过敏者。女；对本药过敏者。非活动期患者。非活动期患者。合并有心血管、肝、肾和造血系统严重疾病及合并有心血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者。精神病患者。凡不符合入选标准，未按规定用药，及中断观凡不符合入选标准，未按规定用药，及中断观察者。察者。2021/3/132021/3/139292排除标准：2021/3/1392病情活动性判定标准符合以下4项以上者为活动期：晨僵晨僵 3030分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；外周关节炎；血沉（外周关节炎；血沉（ESRESR）30mm/h30mm/h（魏氏法）；（魏氏法）；C-C-反应蛋白反应蛋白 8.0mg/L8.0mg/L；血清；血清IgA3IgA39g/L9g/L；脊柱痛；昼或夜间双臀痛。脊柱痛；昼或夜间双臀痛。2021/3/132021/3/139393病情活动性判定标准符合以下4项以上者为活动期：2021/3疾病分期与分级 参考1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准进行分期.整体功能分级与积分、关节疼痛指数、肿胀指数参中华全国中医学会内科分会痹病学组制定标准.2021/3/132021/3/139494疾病分期与分级 参考1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会方法采用随机对照单盲双模拟的方法，将69例活动期AS分为通痹灵治疗组（36例）和消炎痛对照组（33例）。通痹灵组以通痹灵A，1次6片，1天3次，消炎痛组以通痹灵A，1次6片（含消炎痛25毫克），1天3次。两组疗程均为24周。治疗期间，停用其他对AS有治疗作用的药物。2021/3/132021/3/139595方法采用随机对照单盲双模拟的方法，将69例活动期AS分为通痹观测指标 病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积分、晨僵时间，Schober试验，指地距离、胸廓扩张度。免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）；C-反应蛋白（火箭电泳法）；血沉。血常规、尿常规，肝、肾功能，心电图；X线骨盆片：由专人、专机（用PHILIPS MD3/DSI型机电视下摄片，具放大影像功能）摄片、阅片。2021/3/132021/3/139696观测指标 病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积服药副作用记录。以上、项，治疗前与治疗后4周复查，X线检查于治疗前及治疗24周后检查。2021/3/132021/3/139797服药副作用记录。2021/3/1397评定标准 疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准判定疗效中西医结合杂志1989，9(1):5253。影像学评定标准：参照曹来宾等所用标准中华放射学杂志，1995；29（2）:9598对骶髂关节按照侵蚀、硬化和强直的基本病理改变的程度与病变范围进行评分。2021/3/132021/3/139898评定标准 疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾结果 总有效率两组间无显著差异（总有效率两组间无显著差异（P0P00505），但通），但通痹灵组控显率优于消炎痛组（痹灵组控显率优于消炎痛组（P0P00101）。）。两组治疗前后疼痛积分、晨僵时间和指地距离改两组治疗前后疼痛积分、晨僵时间和指地距离改善明显（善明显（P0P0P00505）。通痹灵组关节肿胀积分、）。通痹灵组关节肿胀积分、SchoberSchober试验、整体功能、实验指标（试验、整体功能、实验指标（ESRESR、CRPCRP、PLTPLT、IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM）和骶髂关节影像积分均有明）和骶髂关节影像积分均有明显改善（显改善（P0P005），但通痹灵组消炎痛组关节肿胀积分、整体功能、实验指标和骶髂关节影像积分无改善（P005）。两组治疗后比较：通痹灵组改善肿胀积分、晨僵时间、指地距离、整体功能和实验指标（除CRP外）优于消炎痛组（P001或005）。通痹灵组未发现明显不良反应。2021/3/132021/3/13100100消炎痛组关节肿胀积分、整体功能、实验指标和骶髂关节影像积分无结论通痹灵对活动期AS具有改善临床症状、体征和实验指标的作用，且对AS骨质损害具有保护作用，未发现不良反应。2021/3/132021/3/13101101结论通痹灵对活动期AS具有改善临床症状、体征和实验指标的作用通痹灵治疗AS-疗程半年2021/3/132021/3/13102102通痹灵治疗AS-疗程半年2021/3/13102思考金匮要略理法方药对风湿病有何指导意义？2021/3/132021/3/13103103思考金匮要略理法方药对风湿病有何指