经皮二尖瓣球囊成课件

经皮二尖瓣球囊成皮二尖瓣球囊成经皮二尖瓣球囊成经皮二尖瓣球囊成经皮二尖瓣球囊成适应证通过阅1v适应证适应证（1）二尖瓣口面积）二尖瓣口面积1.5cm2，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构 异常（异常（Wilkins超声计分超声计分8min）。）。（2）窦性心律，无体循环栓塞史。）窦性心律，无体循环栓塞史。（3）不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变。）不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变。（4）无风湿活动）无风湿活动 v禁忌证禁忌证1.合并左心房新鲜血栓者。合并左心房新鲜血栓者。2.有活动性风湿病者。有活动性风湿病者。3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄 者。者。5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分超声计分12分者。分者。适应证2手术方法（1）局麻下经皮穿刺股静脉（或颈内静脉），股动脉插管，常规测左心室、主动脉及肺动脉压。（2）将猪尾形导管置于主动脉根部监测动脉压。（3）穿刺房间隔后，撤出房间隔穿刺针，将房间隔穿刺针套管送入左心房并测左心房压力；猪尾形导管送入左心室并测跨二尖瓣压差。（4）经房间隔穿刺针套管将左心房导丝（环形导丝）送入左心房；撤出房间隔穿刺针套管，用扩张管沿环形导丝依次扩张经皮穿刺点、股静脉及房间隔后退出体外，保留环形导丝于左心房内。（5）观察患者症状、心率、心律、血压及透视下心脏搏动均无异常后，静脉推注肝素0.51.0mg/kg。手术方法3（6）球囊直径的选择：首次扩张直径的选择应根据患者的二尖瓣条件确定。对于理想适应证患者，首次扩张直径（mm）身高（cm）/10+10。属于相对适应证患者，则应按上述公式减2mm或更小直径开始扩张。（7）将备好的Inoue球囊导管沿环形导丝送入左心房，撤出延伸器及环形导丝。在右前斜位透视监测下送入二尖瓣探条，逆时针方向旋转二尖瓣探条并同时前后推送球囊导管（前端球囊应酌情部分充盈），使其通过二尖瓣口达左心室心尖部。确定球囊于左心室处于游离状态后，将前端球囊进一步充盈并回撤球囊导管使其卡在二尖瓣口的左心室面，此时快速充盈后端球囊，然后迅速回抽使其退至左心房。经皮二尖瓣球囊成课件4（8）核对心尖部杂音，重复测定左心房压力及跨二尖瓣压差。（9）效果满意后将球囊导管退至右心房，再用二尖瓣探条将球囊导管送至肺动脉，测定肺动脉压力。（10）操作完毕后，撤出导管，局部压迫止血。（8）核对心尖部杂音，重复测定左心房压力及跨二尖瓣压差。5v注意事项注意事项1.对妊娠患者，术中应尽量简化操作程序，以降低X射线量。2.窦性心律患者术后一般不用洋地黄类药物。3.有风湿活动患者，一般在风湿活动控制后3个月以上才施行PBMV。4.有感染性心内膜炎者，若无赘生物，在治愈3个月后才施行PBMV。5.应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心电图及X线胸片。若发生术后再狭窄可酌情施行再次扩张术。注意事项6并发症v（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。若术中发现大量心包积液，应立即行心包穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉通道注入体内，既能降低心包腔内的压力又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手术。v（2）二尖瓣关闭不全：对瓣膜条件较差者首次扩张球囊直径不宜过大，且重复扩张时每次球囊直径以增加0.5mm为妥，以防止二尖瓣关闭不全发生。若PBMV术后发生轻至中度二尖瓣关闭不全，可酌情非手术治疗随访观察；重度二尖瓣关闭不全者应择期施行外科瓣膜置换术。v（3）冠状动脉栓塞、脑栓塞：术中应注意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，球囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空气栓塞的发生。心房颤动患者术前应行严格抗凝治疗。v（4）急性肺水肿：对合并重度肺循环高压患者，术前给予利尿药，术中应尽量简化操作程序，力争首次扩张成功。并发症7v（5）心律失常：包括房性早搏、室性早搏、心房颤动及房室传导阻滞等。术中操作要轻柔，房间隔穿刺点准确；酌情应用药物处理或安装起搏器。v（6）医源性心房水平分流：撤出球囊导管前应尽量抽瘪球囊。一旦发生较大量的医源性心房水平分流可采用介入方法进行封堵。v（7）股动静脉瘘：穿刺点要准确，防止入径困难及股动静脉瘘的发生。术中一旦疑有股动静脉瘘，切忌再插入更大直径的导管或扩张管。若瘘口直径3mm者可采用局部压迫法或随访观察；若瘘口直径3mm者可施行外科手术或带膜支架置入术。v（8）手术死亡率：总手术死亡率0.5%。发生心脏压塞或心脏穿孔等情况时应判断准确及时，并采取适当的处理措施，以避免严重后果。经皮二尖瓣球囊成课件8vPBMV疗效评价 国内外公认PBMV是一种可以取代开胸闭式分离术治疗二尖 瓣狭窄的方法PBMV疗效评价9经皮二尖瓣球囊成课件10经皮二尖瓣球囊成课件11经皮二尖瓣球囊成课件12经皮二尖瓣球囊成课件13经皮二尖瓣球囊成课件14麻醉管理原则麻醉管理原则（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。（2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。（3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。麻醉管理原则15（5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。（6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防肺水肿。（8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。（9）术后可能需一定时间呼吸机辅助（5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流162麻醉处理（二尖瓣置换）要点如下：（1）在血流动力学方面的要求：从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导 和维持等各方面避免心动过速；注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化；避免加重原已存在的肺动脉高压。（2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用至术前；保持室 率在每分钟100次以下。（3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予小量吗啡（0.1mg），并予氧吸入。如已用洋地黄类药而剂量不足者，可静脉再予小量速效洋地黄类药物。必要时可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的发生。对一般处理难以控制的心率增快，如病人血压，脉压接近正常，可静脉给予小量-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔。对术中出现的心动过速，在改善麻醉过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用-受体阻滞剂。对术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。2麻醉处理（二尖瓣置换）要点如下：17（4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。应注意低氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。（5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高血压、心排出量而不明显增加心率。（6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，胆由于原来心肌的贮备功能很差，体外循环中的心肌保护不一定能使其得到充分的保护，加之心脏复跳后的缺血再灌注损伤，应激所致的儿茶酚胺、血管紧张素等释放增多因素，易引起“低心排出量”现象，心脏不能维持循环功能，难以脱离体外循环机的支持。应及时采用心肌正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁或肾上腺素等以增加心肌收缩力，并采用血管扩张药如硝普钠以减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。（7）这类病人术前多有肺顺应性降低，呼吸道阻力增加A-aDO2增大。术后VD/VT偏高。可能持续几天，术后宜根据情况采用一段时间的机械通气支持。（8）对于重症病人，如有条件，术前可置入漂浮导管进行监测，或置微导管入肺动脉测压。另以较简单、方便的办法是术前将细导管置入左心室（经房间沟或房间隔留置）用于手术后监测左房压，与中心静脉压和血压监测等一起指导术后治疗。（4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。应18人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，19谢谢观赏！2020/11/520谢谢观赏！2020/11/520