细胞形态室讲座形态学与血液病诊断课件

细胞形态室讲座形态学与血液病诊断细胞形态室讲座1细胞形态学为血液病诊断的重要手段,其本身对特别多疾病都可独立诊断。疾病的最终诊断有赖于全面的临床资料+实验室检查;细胞形态学对某些恶性血液病诊断有一定局限性,如对AL诊断的可重复率约80%,加上细胞化学染色,其诊断的重复率约90%,故需借助现代诊断手段,如MICM、细胞形态学为血液病诊断的重要手段,其本身2 综合骨髓象、血象,结合临床资料,客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见,一般有以下五种情况:(1)肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断,如各种类 型白血病。巨幼细胞贫血,多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤 、戈谢病、尼曼-匹克病等。(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。能够解释临床表现,如 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可 建议作相应的检查。关于骨髓填写诊断意见的填写综合骨髓象、血象,结合临床资料,客观地向临床提出关于3(3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,估计是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例,需要紧密观察血象、骨髓象变化(4)阴性(或排除性)诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病,通过骨髓象检查结果可 除外者,如恶性组织细胞病。(5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见,也不能用临床 表现加以解释者,可直截了当描述骨髓象特点(如非血液系 统疾病)。关于复诊病例要与往常骨髓片进行比较,得出疾病目前情况。(3)疑似性诊断4血液病诊断常用的检查措施1、三大常规;外周血红细胞形态;2、血生化;3、溶血相关检查:Coomb试验、Ham试验、游离血红蛋白、蔗糖试验;红细胞渗透脆性试验4、骨髓细胞形态学、骨髓活检;5、免疫学(流式细胞仪);6、染色体(常规显带技术);7、融合基因检查(PCR、FISH)8、影像学(X线、CT、MRI、ECT);9、血栓与出血性疾病检查:凝血系列、DIC系列、凝血因子鉴定、血小板功能检查10、活组织病理;11、免疫球蛋白检查:血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳;尿本-周蛋白;12、24小时尿蛋白定量血液病诊断常用的检查措施1、三大常规;外周血红细胞形态;8、5血液病诊断 临床信息+实验室检查 血液病是实验性特别强的学科 细胞形态学是血液病诊断的重要手段 恶性血液病诊断手段:MICM MICM形态学Morphology免疫学Immunology细胞遗传学Cytogenetics分子生物学 MolecularBiology血液病诊断临床信息+实验室检查MICM6IDA 概念:用以合成血红蛋白的功能性铁缺乏引起的一种小细胞低色素性贫血。多发生于生育期妇女、儿童。病因或诱因摄入不足:节食、慢性病慢性失血:月经过多、消化性溃疡、痔疮 临床表现:贫血、皮肤与指甲变化、神经精神、消化系统改变(异食癖等)IDA概念:7IDA实验室检查:PB-gram:小细胞低色素性贫血:MCV80fl、MCH27pg、MCHC30%BM-gram:增生活跃或减低;红系比例增多;粒巨系无明显变化;铁染色:细胞外铁(含铁血黄素)减少或缺失;内铁(铁粒幼细胞)10%血清铁下降:多数500ug/L(正常750-1750ug/L)血清铁蛋白100fl)贫血;Ret正常;红细胞大而圆,大小不一;血小板可呈巨幼变;常全血细胞减少;BM-gram1、有核细胞增生活跃以上;2、红系明显巨幼变;巨幼红10%;3、粒系可出现巨、中幼粒及巨杆状粒;4、巨核系巨幼变 生化检查 叶酸和(或)VitB12减少。(我国以叶酸缺乏多见)巨幼细胞贫血血象:巨幼细胞贫血12关于巨幼贫诊断的提示1、诊断:临床+大细胞贫血+BM巨幼变+血清叶酸VitB12减少+叶酸、VitB12治疗有效。2、“巨幼变”可见于以下疾病 MDS:病态造血、环铁和(或)原始细胞;叶酸、Vit12治疗无效或短暂有效、红白血病:原粒或原幼单20%;PAS染色(+);叶酸、Vit12 治疗无效。巨幼细胞危象:甲状腺功能减退;肿瘤化疗后;关于巨幼贫诊断的提示1、诊断:临床+大细胞贫血+BM巨幼变131、典型者呈全血细胞减少,伴相应的临床症状;2、无明显肝脾淋巴结肿大;3、Ret绝对值降低,百分比可降低、可增加;4、多部位骨髓穿刺显示,至少一个部位增生低下,如增生活跃则需:晚幼红增加、巨核减少、脂肪细胞较多;5、骨髓油滴增加;活检:造血组织减少,脂肪组织增多;6、排除引起全血细胞减少的其他疾病,PNH、MDS、MF、低增生白血病、急性造血功能停滞AA诊断标准AA诊断标准14关于AA诊断的提示1、主要依据血象、骨髓象,临床表现仅作参考;2、一定要排除PNH、MDS(尤其是低增生性)、低增生白血病、急性造血功能停滞,3、注意与免疫相关性全血细胞减少症鉴别;4、AA血象偶可出现幼红(恢复期),但绝不可出现幼粒,如出现幼粒,即使髓象支持AA,也应随访,警惕MDS或白血病早期,可多部位穿刺(如胸骨);5、AA与PNH、MDS可互相转化;关于AA诊断的提示1、主要依据血象、骨髓象,临床表现仅作参15关于AA诊断的提示6、由于三系细胞寿命不同,受损程度不同,故AA外周血估计只有一系或二系减少。此时,只要BM及活检支持AA,仍应诊断AA。7、约5%-15%AA可出现染色体异常,如BM形态学支持AA可诊为核型异常的AA、8、巨核细胞对再障诊断的价值增生不良:巨核细胞1-9个/mm2;典型再障:巨核细胞0个/mm2;浦权、实用血液学,第二版关于AA诊断的提示浦权、实用血液学,第二版16附:急性造血功能停滞诊断要点1、常有感染或药物诱发因素,病情酷似AAA;2、全血细胞减少,Ret缺如;3、骨髓增生活跃,红系减少,可出现巨大原始红细胞;4、病程可自限,对症治疗2-6W可康复;附:急性造血功能停滞诊断要点17HS温抗体型AIHA年龄和性别儿童多见,性别无差异40岁以上75%,女男贫血轻重轻重黄疸慢性多见慢性多见脾大可达92、9%50%危象可见可见球红多20%20%少见网红10%10%脆性渗透试验阳性阳性Coombs试验阴性阳性家族遗传史2/33/4无药物疗效无多数有效HS与AIHA鉴别此片由张茂宏教授制作HS温抗体型AIHA年龄和性别儿童多见,性别无差异40岁以18AIHA在感染和叶酸相对缺乏时,可发生危象。再障危象:特点:1、贫血突发加重,但黄胆不加深;2、Ret减低甚而缺如;3、全血减少,如为纯红再障危象则白细胞和血小板数正常;4、骨髓象增生减低类似AA,如为纯红再障危象,则仅红系减少或缺乏,粒系和巨核系正常。溶血危象特点:1、贫血突然加重、黄疽加深、2、血管外溶血尿呈浓茶样,血管内溶血则有血红旦白尿,尿色呈葡萄酒或酱油色;3、Ret明显增高,4、脾大;5、一般白细胞和血小板正常;6、骨髓呈增生性贫血象。溶血性疾病相关危象实用内科学、13thed、北京,人卫出版社,2009:Page2468AIHA在感染和叶酸相对缺乏时,可发生危象。溶血性疾病相关危19 巨幼细胞危象系溶血性疾病的一种特别表现。骨髓红系代偿性增生旺盛、摄入叶酸不能满足红系造血需要,以致叶酸和(或)vitB12相对缺乏。特点:迅速出现大细胞性贫血、骨髓幼红细胞明显增多、血清叶酸和(或)vitB12减少。张丽红、王惠君等(中国协和医科大学血液学研究所,血液病医院)、自身免疫性溶血性贫血合并巨幼细胞危象2例、第十一届全国红细胞疾病学术会议暨学习班论文汇编、张丽红、王惠君等(中国协和医科大学血液学研201、骨髓增殖性肿瘤;2、骨髓和淋巴肿瘤,伴嗜酸性粒细胞和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常;3、骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤;4、骨髓增生异常综合征;5、急性髓系白血病(AML)和相关前驱细胞肿瘤;6、急性未定系列白血病;7、前驱淋巴细胞肿瘤;8、成熟B细胞肿瘤;9、成熟T细胞和NK细胞肿瘤;10、霍奇金淋巴瘤;11、组织细胞和树突细胞肿瘤;WHO(2008)WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类1、骨髓增殖性肿瘤;WHO(2008)造血与淋巴组织21B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(前体B急性淋巴细胞白血病)成熟(外周)B细胞胞淋巴瘤B慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenstrm巨球蛋白血症脾边缘区B细胞淋巴瘤MZL(脾淋巴瘤伴或不伴绒毛淋巴细胞)毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/骨髓瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤MALToma结内边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/白血病NHLB细胞肿瘤前B细胞肿瘤NHL22 前T T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(急性前T淋巴母细胞性白血病)成熟(外周)T)T细胞肿瘤T细胞幼淋巴细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤,T/裸细胞,原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤,T/裸细胞,原发全身型 T细胞和NK细胞肿瘤NHL前T细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤NHL23急性白血病免疫分型特征白血病系别免疫表型特征B-ALL粒-单细胞系T-ALL红细胞系巨核细胞系CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD79、C、sIgCD2、s/cCD3、CD4、CD5、CD8、TCR /、TCR /cMPO、CD13、CD33、CD14、CD15抗血型糖蛋白(GlyA,CD235a)CD41、CD42、CD61 淋、髓双系表达,积分均 2 2 分 淋 系 髓 系双表CD41Gpb;CD42Gpb;CD61GpaNK细胞免疫表型:CD56+急性白血病免疫分型特征B-ALL粒-单细胞系T-ALL红24WHO关于NHL分型新理念1、独立疾病。不再认为淋巴瘤是一个或二个疾病(HL或NHL),而是将每一类型淋巴瘤均定义为独立疾病。每一类型具有独特的临床、病理、免疫和遗传学特征。B细胞:13个疾病;NK/T细胞:15个疾病;HL:包括2个疾病2、建立在病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点等综合资料基础上。病理形态是分类基础;免疫表型、遗传学特征是确定类型的重要指标,也是达成共识的客观依据,有助于提高诊断的可重复性。3、淋巴细胞白血病和淋巴瘤是同一种疾病。只是处于发展中的不同时期(瘤体期和弥散期或称循环期)WHO关于NHL分型新理念1、独立疾病。不再认为淋巴瘤是一个25WHO关于NHL分型新理念4、明确细胞起源:B细胞、T细胞或NK细胞。5、分为二个主要分化时期:发生于前驱细胞的和发生于成熟细胞的淋巴瘤。6、包括了淋巴瘤的发病机制及诱发因素,如:NK/T细胞淋巴瘤:与EBV感染或遗传易感性有关;MCL:与cyclinD1过表达有关;胃MALT淋巴瘤:与HP或遗传因素有关;Burkitt淋巴瘤:与c-myc基因易位或EBV感染有关;FL:与Bcl-2易位有关。WHO关于NHL分型新理念26 病理学诊断是最重要的确诊手段。建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。细针抽吸(FNA)不足以确立淋巴瘤的初始诊断(尽管对确立复发差不多足够),针芯活组织检查也不受鼓舞,除非这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。在某些情况下,结合形态学和流式细胞检查估计提供足够的诊断信息,特别是关于CLL的诊断。关于淋巴瘤诊断的提示NHL关于淋巴瘤诊断的提示NHL27 淋巴瘤诊断定要分型、分期、分层;每一类型视为独立疾病。因其治疗和预后不一;细胞形态学发现淋巴瘤细胞提示淋巴瘤四期(淋巴瘤细胞25%即淋巴瘤白血病、白血肉瘤);但不是分型依据;确诊金标准:活组织病理学+组织化学染色;鉴于目前ALL与NHL预后及治疗不尽相同,尽管二者 本质上属同类疾病,仍然要分别诊断为ALL或NHL。关于淋巴瘤诊断的提示关于淋巴瘤诊断的提示28WHO(2008)分型诊断的特别说明:血或骨髓原粒(单)20%,可诊断AML;证实存在克隆性重现性细胞遗传学异常时 【如t(8;21)(q22;q22),t(16;16)(p13;q22),inv(16)(p13;q22),t(15;17)(q22;q12)】,即使原 始细胞20,也应诊断为AML。已确诊为淋巴瘤者,同时BM中见到幼稚淋巴 细胞25%时,诊断ALL,25%时诊为原始淋巴细 胞淋巴瘤。L3与Burkitt淋巴瘤对应,尽量排除;但强调 Burkitt Burkitt淋巴瘤/白血病的金标准是t(8;14)(q24;q32)。L1、L2分型诊已无实质意义。关于AL诊断的提示WHO(2008)分型诊断的特别说明:关于AL诊断29形态学意义的变异型M3(M3v)FAB协作组的AL分型(1976年):AL:ALL和AML二大类。AML:M0M7亚型。M3:M3 M3v(M3变异型)天津白血病分型会议分型(1986年):AML:M1M7。M3:M3a M3b(粗颗粒型与细颗粒型)。M3v=M3b。关于变异型M3形态学意义的变异型M3(M3v)关于变异型M330M3a和M3b形态学特点M3a(M3粗颗粒型):胞浆中易见粗大颗粒、柴捆样Auer小体;M3b(M3细颗粒型,M3v):胞浆中以细小颗粒为主,核畸变明显,可 见核折叠、凹陷、扭曲,甚至双核。M3v形态学特征1、单核细胞样:类似于单核细胞,易与M5b混淆。2、原粒细胞样:类似于原始粒细胞,易与M1和M2混淆。31M3m(M3微颗粒型)更少见的形态变异,染色体呈t(15q+;17q-)。M3m形态学易与M2、M4、M5相混淆。国内由陆廷伟,薛永权等人于1988年首次报道二例。分化程度 M3a:分化较好 M3b:分化较差M3m:分化最差M3m(M3微颗粒型)32除经典易位t(15;17)(q22;q21)外,其他类型染色体易位的M3均为“变异型”M3。细胞形态室讲座形态学与血液病诊断课件33关于AL白血病疗效的几个概念AL疗效标准包括:缓解标准;白血病复发;持续完全缓解;长期存活;临床治愈;关于AL白血病疗效的几个概念AL疗效标准包括:34白血病疗效标准 缓解:包括完全缓解和部分缓解 完全缓解(CR):1、临床无白血病所致的症状和体征,是生活正常或接近正常;2、血象:Hb100g/L(男),或90g/L(妇儿),中性粒绝对值1、5109/L,PLT100109/L;3、骨髓象:原粒细胞(型+型)或原幼单或原幼淋5%,20%,或临床、血象两项中有一项未达到完全缓解标准者。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。37白血病疗效标准 白血病复发:经治疗获CR后出现下列三者之一,即为复发。1、骨髓中原粒细胞I型+II型(或原单+幼单或原淋+幼淋)5%,20%,经过抗白血病治疗1个疗程仍不能达到骨髓象缓解者。2、骨髓原始粒细胞I型+II型(或原单+幼单或原淋+幼淋)20%者。3、有髓外白血病细胞浸润者。张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。38 持续完全缓解(CCR):从治疗后CR之日起,其间无白血病复发达35年或更长时间称之。长期存活自白血病确诊之日起,存活时间(无病或带病生存)达5年者称为长期存活。其中无病生存(DFS)期或无白血病生存期是指:自临床缓解起至白血病复发或至临床缓解状态下死亡的时间。临床治愈停止化疗5年或无病生存达10年者,称为临床治愈。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。白血病疗效标准张之南主编,血液病诊断及疗效标准,第三版。39关于CLL诊断的提示诊断要点 定义:B-淋巴细胞克隆性增殖;欧美B-CLL95%以上,亚洲T-CLL占10%15、7%临床特征:老年多见,肝脾淋巴结肿大,后者为甚。血象特征:WBC常10万109/L;LC比例50%,绝对值5109/L;可见幼LC或不典型LC;BM:成熟小淋巴细胞40%;免疫分型:呈B-CLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)、CD79(+);遗传学:80%以上出现三体12、14q+异常【t(14;19)】外周血+BM或免疫分型中任何一项即可确诊,遗传学作为重要参考。关于CLL诊断的提示诊断要点40形态学分型1、B-CLL 依照幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞在淋巴细 胞中所占的比例将B-CLL分三种亚型。典型CLL:90%以上为类似成熟的小淋巴细胞;慢淋伴幼淋巴细胞增多(CLL/PL):幼淋10%,54%;混合细胞型:有不同比例的不典型淋巴细胞,但幼 淋巴细胞10%;2、T-CLL 大淋巴细胞型:多见;幼稚T细胞型 呈脑回样细胞核的小或大淋巴细胞 细胞形态多样性 关于CLL诊断的提示张之南主编,血液病诊断及疗效标准、第三版形态学分型关于CLL诊断的提示张之南主编,血液病诊断及疗效41诊断外周血临床单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)单克隆B-LC增多,绝对值5、0109/L无症状,无脾大,无淋巴结大(1、5cm)慢淋(CLL)单克隆B-LC增多,绝对值5、0109/L;若5、0109/L,存在BM浸润性全血细胞减少。可有脾大、淋巴结大。小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)单克隆B-LC增多,绝对值5、0109/L有脾大,淋巴结大;无BM浸润性全血细胞减少。慢淋和SLL是同一种疾病的不同表现;单克隆B-LC:CD5+,CD19+,CD23+,CD79a+;关于CLL鉴别诊断的提示诊断外周血临床单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)单克隆B-LC42关于CLL诊断的提示关于CLL变异:CLL可变成下列类型 幼淋巴细胞白血病:3%10%;大细胞淋巴瘤(DLBCL多见):3%5%;ALL变:30%,但不绝对是。1、MM以灶性生长为特点,往往需多部位穿刺;2、有典型的MM细胞形态(异常浆细胞好,呈瘤 状改变的),即使不到30%也应考虑MM;3、在某些慢性病,如风湿病、TB、肾病、肝病,BM浆细胞可30%,但多为成熟浆细胞。关于MM诊断的提示浆细胞的比例:关于MM诊断的提示44MM的鉴别诊断Waldenstrom 巨球蛋白血症(原发性巨球蛋白血症)属淋巴-浆细胞淋巴瘤范畴(WHO,2008)。特点:1、高粘滞血症;一般无溶骨性病变;2、血清中大量单克隆IgM 10g/L;2、BM:淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生;3、高钙血症、肾功不全少见;4、需与IgM型MM鉴别;反应性浆细胞增多症(RP)。特点:1、BM中浆细胞 3%,10%,为正常成熟浆细胞;2、Ig呈正常多克隆性增多,且水平增高有限(如 IgG30g/L);3、临床有原发病表现,如感染,炎症,结缔组织病,恶性肿瘤等,但无MM相关表现。MM的鉴别诊断Waldenstrom巨球蛋45MM的鉴别诊断意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)(monoclonal gammopathy of undetermined significance)特点:1、BM浆细胞10%,形态正常;2、M蛋白成分:IgG35g/L,IgA20g/L,IgM20g/L (持续存在,可达3年以上)3、正常Ig不减少;4、本周蛋白10g/L;偶有多克隆尿本-周蛋白阴性阳性-/+(极少)BM浆细胞 形态正常或成熟浆细胞,10%淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、成熟浆细胞;浆细胞结节罕见常见无RP、MM、wM的鉴别RPMMwM病因及原发病有无有/无临床47华氏巨球蛋白血症(WM)的诊断 1、临床表现 老年患者有不明原因贫血出血;有高黏滞综合征(视力障碍、肾功损害、神经系统症状)或雷诺现象肝脾淋巴结肿大;2、实验室检查 血清总蛋白增高,单克隆IgM 10g/L;血沉明显增快 可有三系细胞减少;骨髓、肝脾淋巴结中有浆细胞样淋巴细胞,致三系受抑。免疫分型:CD5-,CD23-,CD19+、CD20+,CD38+,CD138+/-3、诊断:老年发病+血清中单克隆IgM+BM中浆细胞样淋巴细胞华氏巨球蛋白血症(WM)的诊断1、临床表现48关于WM诊断的提示1.由于骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润致三系受抑,髓象貌似再障,加之浆细胞样淋巴细胞估计被 误读为淋巴细胞而误诊为AA。2、WM本质属LPL,WHO已列入B系淋巴瘤的LPL/WM、3、LPL/WM的细胞形态学分四种情况:成熟淋巴细胞为主、淋巴浆细胞为主、浆细胞为 主、混合细胞。4、注意与SLL/CLL(CD5+、CD23+)、MCL(CD5+、cyclinD1)及FL(CD10+,BCL-6+)相鉴别。关于WM诊断的提示由于骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润致三系受抑,495、幸免误诊的关键:BM:淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生,无 淋巴样浆细胞不是排除诊断的条件！读明白浆细胞样淋巴细胞;结合其他临床及实验室资料综合分析。如血沉、总蛋白及球蛋白、免疫球蛋白定量(IgM)IgM值30g/L几乎只见于LPL/WM患者,有助于将其与他惰性小B细胞淋巴瘤相鉴别。关于WM诊断的提示5、幸免误诊的关键:关于WM诊断的提示50淋巴浆细胞为主伴IgM明显增高:属经典的WM。临床符合WM,但IgM不高,IgG或IgA增高,骨髓中淋巴样浆细胞增多:应诊断为LPL。关于WM诊断中各种细胞比例问题:一般认为骨髓中浆细胞样小淋巴细胞应10%;淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样小淋巴细胞30%,其中各种细胞不计百分比;符合上述比例,病理显示浸润在骨小梁间,诊为WM;符合上述比例,病理显示浸润在骨小梁外(旁),诊为FL骨髓浸润。关于WM诊断的提示姚尔固、血液科临床备忘录、第二版淋巴浆细胞为主伴IgM明显增高:属经典的WM。关于WM51 第二次WM国际工作组会议M提出关于WM的新诊断标准:1、存在不同程度lgM增高(无需考虑血清IgM具体的增高水平)2、小淋巴细胞、淋巴浆细胞样细胞和浆细胞以小梁间浸润模式浸润骨髓。3、免疫表型:CDl9+,CD20+,CD5+/-,CDl0-,CD23-,IgM+,OwenRG,TreonSP,AI-KatibA,eta1、ClinicopathologicaldefinitionofWaldenstromsmacroglobulinemia:consensuspanelremendationsfromtheSecondInternationalWorkshoponWaMenstmmsMacroglobulinemia、SeminOncol,2003,30(2):1l0一115、2008版WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类中也引用此观点。关于WM诊断的提示第二次WM国际工作组会议M提出关于WM的新关于WM52关于MDS实验室检查的提示1、血象:多数为贫血,也可二系或三系减少;单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见;MCV增高,但特别少125fl,125fl高度提示为巨幼贫;中性粒细胞:颗粒减少、分叶减少(Pelger-Huet畸形)、环形或异常分叶核、含Dohle小体。2、骨髓象:增生度正常或活跃,20%的患者增生低下(此时注意 与AA鉴别)。病态造血:WHO规定在该系占10%。关于MDS实验室检查的提示53MDS的诊断仍以形态学为基础 形态学三大特征若形态学不支持,但高度疑诊MDS:细胞遗传学不可或缺:显带技术或FISH方法MICM将成为诊断MDS的常规内容 病态造血环形铁粒幼原始细胞MDS的诊断仍以形态学为基础病态造血环形铁粒幼原始细胞54亚型外周血骨髓难治性贫血(RA)贫血,无原始细胞或罕见仅有红系发育异常,原始C5%,环铁C15%难治性贫血伴环形铁粒幼(RARS)贫血,无原始细胞或罕见仅有红系发育异常,原始C15%难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)二系或全血细胞减少,无原始细胞或罕见,无Auer小体,单核细胞1109/L髓系中二系以上发育异常,原始C5%,环铁C15%外,余同RCMD难治性贫血伴原始细胞过多-1(RAEB-1)血细胞减少,原始细胞5%,无Auer小体,单核细胞1109/L一系或多系发育异常,原始C5%-9%,无Auer小体,难治性贫血伴原始细胞过多-2(RAEB-2)血细胞减少,原始细胞5%-19%,有或无Auer小体,单核细胞1109/L原始C10%-19%,余同RAEB-1MDS不能分类(MDS-U)血细胞减少,无原始细胞或罕见,无Auer小体,粒系或巨系一系发育异常,原始C5%,无Auer小体,MDS伴单纯5q-(5q-综合征)贫血,原始细胞5%,plt正常或增高巨核细胞正常或增加,核分叶减少,原始细胞5%,无Auer小体,MDS分型(WHO,2001)亚型外周血骨髓难治性贫血(RA)贫血,无原始细胞或罕见仅有红55分型外周血骨髓难治性贫血伴单系病态造血(RCUD)难治性贫血(RA)难治性中性粒细胞减少(RN)难治性血小板减少(RT)1系或2系血细胞减少,1原 始 细 胞 无 或 少 见(1%)1系病态造血:病态造血的细胞占该系细胞10%或以上;原始细胞5%;环状铁粒幼细胞15%难治性贫血伴环状铁粒幼细胞(RARS)贫血;无原始细胞;环状铁粒幼细胞15%;仅红系病态造血;原始细胞5%;难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD)血细胞减少;原 始 细 胞 无 或 少 见(1%);无Auer小体;单核细胞1109/L;2系 病 态 造 血 的 细 胞10%;原始细胞5%;无Auer小体;环状铁粒幼细胞15%MDS2008年WHO修订分型分型外周血骨髓难治性贫血伴单系病态造血(RCUD)1系或2系56分型外周血骨髓难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-1)血细胞减少原始细胞5%,无Auer小体单核细胞1109/L一系或多系病态造血原始细胞5-9%,无Auer小体难治性贫血伴原始细胞增多-2(RAEB-2)血细胞减少原始细胞5-19%;有或无Auer小体,单核细胞1109/L一系或多系病态造血原始细胞10-19%有或无Auer小体,MDS-未分类(MDS-U)血细胞减少原始细胞1%,各系病态造血细胞10%,伴细胞遗传学异常可拟诊MDS(见表5)原始细胞5%MDS伴单纯5q-贫血血小板正常或升高原始细胞无或少见(1%)分叶减少的巨核细胞正常或增多原始细胞5%细胞遗传学异常仅见5q-无Auer小体MDS2008年WHO修订分型(续前表)分型外周血骨髓难治性贫血伴原始细胞增多-1(RAEB-1)血57红系粒系巨核系细胞核核出芽核间桥核碎裂多核核分叶减少巨幼样变胞质环状铁粒幼细胞空泡;PAS染色阳性;胞体小或异常增大;核分叶减少(假Pelger-Hut;pelgeriod);不规则核分叶增多;颗粒减少或无颗粒;假Chediak-Higashi颗粒Auer小体小巨核细胞;核分叶减少;多核(正常巨核细胞为单核分叶);病态造血的形态学改变(2008,WHO)红系粒系巨核系细胞核胞体小或异常增大;小巨核细胞58MDS最低诊断标准(2006,维也纳MDS会议)一、必备条件(缺一不可)1、下列一系或多系持续性减少6个月(有染色体异常,也可6M),Hb110g/L,NC1、5109/L,plt10%,环形铁粒幼细胞15%;2、骨髓涂片中原始细胞5%-19%;3、典型的染色体异常(常规核型分析法或FISH)三、辅助条件(指符合必备条件,不符合确定条件,且临床特征典型,如输血依赖性大细胞贫血)1、流式细胞术骨髓细胞表型,明确显示有单克隆红系或和髓系细胞组群;2、显示单克隆组群的分子特征,如基因芯片技术,基因点突变分析;3、骨髓或循环血中祖细胞集落(集丛)形成显著而持久性减少MDS最低诊断标准(2006,维也纳MDS会议)一、必备条件59MDS最低诊断标准(2006,维也纳MDS会议)1、确诊MDS:符合二个必备条件和至少一个确定条件;2、高度疑似MDS(HS-MDS):符合二个必备条件而不符合确定条件,但患者显示髓系病变,参考辅助条件注:典型染色体异常:+8,-7,5q-,20q-若仅有典型染色体异常,则为HS-MDS。MDS最低诊断标准(2006,维也纳MDS会议)注:60关于ICUS(2006,维也纳MDS会议)ICUS:意义未定的特发性血细胞减少。达不到最低诊断标准,又高度疑诊MDS则考虑ICUS。ICUS定义:1、髓系细胞中一系或多系血细胞减少,持续6M:Hb110g;Neu1、5109/L和(或)PLT50岁者,某些感染者可有红、巨系病态造血;3、WHO关于环铁的规定:铁颗粒5个、围绕核周1/3以上,环铁在有核红细胞中15%,即RAS。关于MDS诊断的提示624、关于ALIP:WHO标准认为,ALIP常见于RAEB,RA/RAS中约50%ALIP(+),而RAEB则几乎100%(+);ALIP出现可先于形态学改变。因此,若形态学诊为RA/RAS,但ALIP(+),则应重新审查髓片,以免将RAEB误诊为RA/RAS。5、红系病态造血的特异性最差,因AA和PNH也可出现红系病态造血。李建勇、血液病诊断流程与治疗策略、6、环形铁粒幼细胞和原始细胞:是MDS最显著、最客观的证据。关于MDS诊断的提示关于MDS诊断的提示63慢性粒细胞白血病,BCR/ABL 阳性 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化 慢性中性粒细胞白血病 慢性嗜酸性粒细胞白血病,非特别类型 高嗜酸粒细胞综合征 肥大细胞病皮肤肥大细胞增生症;系统性肥大细胞增生症;肥大细胞白血病;肥大细胞肉瘤;皮肤外肥大细胞肿瘤;髓系增殖性肿瘤,无法分类;骨髓增殖性肿瘤(MPN)【造血与淋巴组织肿瘤分类(WHO,2008)】慢性粒细胞白血病,BCR/ABL阳性64关于MPN诊断的提示1、临床多数有脾肿大;2、细胞学包括PB-gram、BM-gram、骨髓活检;3、强调分子生物学证据:JAK2V617F或BCR/ABL JAK2V617F(+)可确诊,()不能排除;BCR/ABL(),不能轻易诊断为CML;JAK2V617F(+):几乎排除CML4、形态学诊断:无法分类时可笼统诊断为MPNMPN关于MPN诊断的提示MPN65WHO关于HES和CEL诊断条件HES诊断条件:1、排除继发性嗜酸粒增多,肿瘤、结缔组织病、内分泌病;2、排除所有引起反应性嗜酸粒细胞增多继发于过敏、感染、寄生虫、皮肤病、性病。3、排除嗜酸粒细胞作为肿瘤克隆一部分的肿瘤性疾病,如CML(Ph染色体或BCR/abl阳性)、AML含inv(16)、t(16;16)(p13;q22)的M4Eo、MPN、MDS;4、排除有异常表型和异常细胞因子生成的细胞病;5、无引起嗜酸粒细胞增多的疾病、无异常细胞病、无克隆性髓系疾病,可诊为HES。WHO关于HES和CEL诊断条件66WHO关于HES和CEL诊断条件CEL诊断条件:上述前4项具备,髓系细胞有克隆性染色体异常【如t(2;8)、t(1415);+8;i(17q);8p11】,或PB原始细胞2%,或BM原始细胞占有核细胞中5%而1000109/L;血片中血小板成堆,有巨大血小板。BM:增生活跃以上,或巨核细胞增多,体大,胞浆丰富;白细胞和中性粒细胞计数增加;血小板聚集反应减低。关于ET诊断的提示国内诊断标准68WHO(2008)诊断标准1、血小板450109/L;2、形态大而成熟巨核细胞增殖,没有或少有粒、红细胞增殖,3、不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准;4、JAK2V617F或其他克隆性标记阳性;或排除反应性血小板增多。具备以上四条确诊为ET、关于ET诊断的提示WHO(2008)诊断标准关于ET诊断的提示69如有5q-,20q-,-7等异常染色体,同时有MDS形态学特征,应考虑MDS,否则不能排除ET。如具备前三条,即使有反应性血小板增多原因,也不能完全排除ET。血小板300109/L,JAK2阳性,估计为早期ET,应紧密随访。JAK2阴性又无其他克隆性标志(MPLW515L),排除其他病因及继发性血小板增多,血小板600109/L,可诊为ET。关于ET诊断的提示姚尔固、血液科临床备忘录、第二版如有5q-,20q-,-7等异常染色体,同时有MDS形态70反应性巨核细胞增多继发性(反应性)巨核细胞增多可见于以下原因:1、风湿病;2、恶性实体瘤:肺癌、结肠癌、淋巴瘤等(占继发性原因的36%);3、脾功能亢进;4、慢性感染;5、组织损伤、药物作用;提示:BM-gram见到巨核细胞增多不可贸然诊断为ITP。反应性巨核细胞增多继发性(反应性)巨核细胞增多可见于以71反应性血小板增多症有引起继发性(或反应性)血小板增多原因:缺铁、脾切、手术、感染、炎症、风湿病、肿瘤反应性血小板增多症的特点:血小板大多在(400-800)109/L之间;持续时间一般少于3个月;少有出血及血栓;原发病治愈后血小板降至正常;骨髓巨核细胞增生不明显提示:诊断ET应排除上述继发性血小板增多。反应性血小板增多症72 ET 继发性血小板增多症病因不明 明确病期持续性 常为暂时性Plt计数常1000109/L 6、0正常或偏低低于正常WBC(109/L)50501020PLT(109/L)明显升高正常或升高正常或升高常减少NAP多数升高升高减低增高BMgram巨系增生为主红系增生为主粒系增生为主增生低,纤维化骨纤常发生常发生少数发生全部发生转成AML极少530%80%520%髓外化生极少或晚期20%少常见Ph或BCR/ABL少数阳性不定阳性阴性MS(年)101510153447JAK2V617F50%90%阴性50%MPNMPN鉴别诊断ETPVCMLPMF临床表现出血、血栓高血容、75髓系肿瘤分类(WHO,2001)把MDS/MPN分为1、慢性粒-单核细胞白血病(CMML);2、不典型慢性粒细胞白血病(aCML);3、幼年型慢性粒-单核细胞白血病(JMML);4、MDS/MPN,未分类型(MDS/MPN,U);关于骨髓增生异常/骨髓增值性疾病(MDS/MPN)诊断提示髓系肿瘤分类(WHO,2001)把MDS/MPN分为关于骨髓76MDS/MPN分型(WHO髓系肿瘤分类,2008)MDS/MPN慢性粒单核细胞白血病（CMML-1）CMML-2不典型CML幼年型粒单细胞白血病(JMML)MDS/MPN，未分类型MDS/MPN分型(WHO髓系肿瘤分类,2008)MDS/M77MDS/MPN分型诊断(WHO,2008)分型外周血骨髓慢性粒单核细胞白血病(CMML-1),Bcr/Abl阴性单核细胞绝对值持续1109/L,原始细胞5%,1系的病态造血原始细胞1109/L,原始细胞5%-19%或者有Auer小体1系的病态造血原始细胞10%-19%或者有Auer小体不典型的慢性髓细胞白血病,Bcr/Abl阴性白细胞增多,幼稚中性粒细胞(早中晚)10%,原始细胞20%细胞计数高,原始细胞1109/L,原始细胞1109/L,原始细胞20%MDS/MPN,未分类型既有病态造血,又有骨髓增殖性疾病的特点,然而不符合MDS或者MPN既有病态造血,又有骨髓增殖性疾病的特点MDS/MPN分型诊断(WHO,2008)分型外周血骨髓慢性78感谢您的聆听！感谢您的聆听！79