重症cap的诊治课件

重症CAP的诊治L.CN.GM.05.2014.1829中国急诊协会急性感染联盟主办单位：中国医师协会急诊分会承办单位：中国急救网重症CAP的诊治L.CN.GM.05.2014.1829中国目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情CAP是门（急）常见的疾病，发病率高社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是急诊科常见疾病，年发病率为5-11/1000，在高龄人群中发病率更高在CAP患者中约18-36%为重症社区获得性肺炎(SCAP)Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.CAP是门（急）常见的疾病，发病率高社区获得性肺炎(commSCAP患者以男性居多，占56%以上百分比(%)1.A.LeBris-Tomczak,etal.MedMalInfect.2012May;42(5):226-342.范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-20491研究纳入2006.1-2009.4凡尔赛医院ICU中的40例重症SCAP患者2选取住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果国外1国内2SCAP患者中男性患者所占比例较高SCAP患者以男性居多，占56%以上百分比(%)A.LeBSCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上2005-2009年调查结果2患者人数比例(%)1.吴淑慧.等.临床荟萃.2007;22(19):1410-14112.范家珊.等.实用医学杂志.2011;27(11):2047-20491研究共纳入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者进行回顾性研究分析，分析SCAP的病原学特点，并对升阶梯与降阶梯疗法进行临床评价，寻求有效的治疗策略，以提高诊治水平2选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2001-2007年调查结果1患者人数比例(%)SCAP患者多高龄，年龄65岁的患者在65%以上2005-多数SCAP患者合并多种基础疾病合并基础疾病患者的比例(%)SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、肾功能衰竭等疾病1.范家珊.等.实用医学杂志.2011；27(11)：2047-20492.Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.国外2国内11选取2005年1月-2009年12月住院的重症社区获得性肺炎患者103例，对其进行痰液病原体检测和药敏试验，并统计分析检验结果2研究共纳入2001年3月-2008年12月的重症CAP患者189例，旨在调查重症CAP的病原学和结果多数SCAP患者合并多种基础疾病合并基础疾病患者的比例(%)SCAP的死亡率高门诊CAP患者的死亡率5%，而住院患者死亡率高达10%，ICU病房患者死亡率更是超过30%Tanetal.和Hiranietal.报道的SCAP患者死亡率分别为67%和58%Khawajaetal.BMCInfectiousDiseases.2013;13(94):1-6.SCAP的死亡率高门诊CAP患者的死亡率5%，而住院患者死SCAP初始治疗失败严重影响患者预后初始治疗失败严重影响患者的预后。容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等11.Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-60.2.S.R.Ott.etal.EurRespirJ2012;39:611618死亡率(%)P0.001住院时间(天)治疗失败能够显著延长患者的住院时间2P0.001治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍29.84.215.47.3两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价治疗失败对治疗成本的影响SCAP初始治疗失败严重影响患者预后初始治疗失败严重影响患者目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论9目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情ATS指南2001(1)主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大50%脓毒性休克急性肾功能损害次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压90mmHg舒张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压 30次次/min +20 SBP 90 mm Hg +20 T 40C +15 P 125/min +10实验室和实验室和X线发现线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液胸腔积液 +10PORT积分系统分级积分系统分级PSI(IDSA)人口学因素物理检查发现PORT积分系统分级PSI(IDSA)PORT积分系统分级积分系统分级PSI(IDSA)PORT积分系统分级PSI(IDSA)目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6研究概述研究结果研究概述研究结果患者基线情况年龄和性别分布SCAP患者年龄在1994岁之间，中位年龄为78岁。男性130例，女性87例，男女之比为1.49：1FINE肺炎严重度评分(PSI)，所有入选患者均91分，范围91224分，中位数145分陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.肺炎严重度评价患者基线情况年龄和性别分布SCAP患者年龄在1994岁之间多数患者在4小时内选择首剂抗菌药物208例患者(95.9%)在4小时选择首剂抗菌药物，100%患者在8小时内选择首剂抗菌药物陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.百分比(%)n=217例多数患者在4小时内选择首剂抗菌药物208例患者(95.9%)新型喹诺酮类是最常使用抗菌药物n=217例131例患者(60.4%)患者选用新型喹诺酮类进行治疗*包括：克林霉素、头霉素、甲硝唑、奥硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑百分比(%)陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.新型喹诺酮类是最常使用抗菌药物n=217例131例患者(60大多数患者采用联合用药方案绝大多数患者采用两种药物联合使用方法，占76%的比例多数患者选择2类药物联合使用，43.3%的患者选择内酰胺类联合喹诺酮类陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.联合形式例数百分率(%)2类药物联合16576.0内酰胺类联合大环内酯类2913.4内酰胺类联合喹诺酮类9443.3除*之外其他2类药物联合4219.43类或以上药物联合177.8*表示大环内酯类和喹诺酮类大多数患者采用联合用药方案绝大多数患者采用两种药物联合使用方抗菌药物使用疗程及临床疗效评价与转归疗效分布例数百分率(%)痊愈9744.7显效5123.5进步125.5无效(包括死亡)5726.3死亡4319.8临床总有效率为73.7%抗菌药物使用疗程：疗程范围534天，中位天数11天总治疗疗程：疗程范围960天，中位天数18天陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.抗菌药物使用疗程及临床疗效评价与转归疗效分布例数百分率(%)病原学检查情况及检查方法患者进行病原学检查的比例较高，217例患者中183例(84.3)留送了细菌培养标本64例患者的70例（38%）样本检测到细菌病原体痰培养为最常用检测方法陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.病原学检查情况及检查方法患者进行病原学检查的比例较高，21流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌病原体检出率(%)注：同一标本培养出2种细菌2例流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌，检出率分别为24.2%和22.7%陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见致病菌病原体检出率(%)注：流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率较高n=16阿莫西林克拉维酸敏感率(%)流感嗜血杆菌对常用抗菌药物敏感性均超过80，对阿奇霉素、新型喹诺酮和头孢菌素敏感性均超过90左氧氟沙星陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的敏感率较高n=16阿莫西林敏感肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率存在差异肺炎链球菌的耐药率(%)肺炎链球菌对大环内酯类体外敏感性差，对一、二代头孢敏感性下降肺炎链球菌对莫西沙星无耐药情况出现阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.肺炎链球菌对常用抗菌药物的耐药率存在差异肺炎链球菌的耐药率(目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情评估3重症CAP病原学调查4重症CAP诊治方案讨论目录1重症CAP发病率、患者特征及危害2重症CAP诊断与病情我国流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要病原体病原体检出率(%)入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测2006年我国CAP的流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌刘又宁.等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.致病原分布我国流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP主要病原混合感染在我国混合感染在我国CAP中占重要地位中占重要地位细菌合并非典型病原体细菌合并非典型病原体混合感染占混合感染占11.48%2、刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例例,故故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在610例样本中计算例样本中计算混合感染在我国CAP中占重要地位细菌合并非典型病原体2、刘又欧洲流调显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP中常见病原体病原体检出率(%)一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病原学呈阳性反应CillnizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-6.研究显示：肺炎链球菌依旧是CAP最常见致病菌，非典型病原体和混合感染也是导致CAP的重要原因n=1463致病原分布欧洲流调显示：肺炎链球菌和非典型病原体是CAP中常见病原体不同年龄CAP患者病原体构成存在差异从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中检出率较高不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P7mmol/L=1分；R：呼吸频率130次/分；B：血压1分，应住院治疗2.所有CAP患者应该在诊断后48小时内接受抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗3.CAP的治疗疗程一般为714d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药门诊患者青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，病毒等青霉素类(如阿莫西林 1,0g po tid)阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或多西环素 100g po tid；或阿奇霉素 0.5g po首剂，以后0.25g/d 5d；或克拉霉素 500g po tid；或头孢拉定或头孢克洛 0.5g po tid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5g po tid；左氧氟沙星0.5g po qd；莫西沙星0.4g po qd老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯 0.5g po tid，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸 625mg po tid或825mg po tid单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星 0.5g po qd或莫西沙星 0.4g po qd住院患者(非ICU)肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，混合感染(包括厌氧菌)，需氧革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道病毒等头孢呋辛 2.25g iv q12h或头孢曲松 1.02.0g iv qd或头孢噻肟 2.0g iv q8h；阿莫西林/克拉维酸 1.2g iv q86h或氨苄西林/舒巴坦 1.53.0g iv q6h；或厄他培南 1.0g iv qd。上述药物单用或联合阿奇霉素 0.5g iv qd 5d。左氧氟沙星 0.5g iv qd或莫西沙星 0.4g iv qd单用国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.治疗时机国家抗微生物治疗指南指出所有CAP患者应该在48小时DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.1.Administrationofeffectiveintravenousantimicrobialswithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock(grade1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(grade1C)asthegoaloftherapy.1.在诊断脓毒性休克（1B级）或严重脓毒症（1C级）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标D.AntimicrobialTherapy治疗时机DellingerRPetal.CritCareM030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36抗菌药物治疗每延迟1h，生存率下降7.6%(3.6-9.9%)在用抗微生物药物前进行适当的病原体培养，但不要延迟抗微生物药物使用（45分钟）（1C）DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）10080我国我国CAPCAP指南关于初始经验治疗指南关于初始经验治疗覆盖非典型病原体的建议覆盖非典型病原体的建议中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议指南推荐建议入院非入院非ICU患者患者青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者ICU患者患者中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.初始经验治疗的抗菌药物选择建议初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体覆盖非典型病原体40我国CAP指南关于初始经验治疗覆盖非典型病原体的建议中华医青霉素并非急诊医师首选1.需要做皮试、可能的致命性过敏反应2.不能覆盖非典型病原体3.抗菌谱和药物敏感性的担忧抗菌药物选择陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.医生很少选用青霉素医生很少选用青霉素(低至低至8%)的理由的理由青霉素并非急诊医师首选1.需要做皮试、可能的致命性过敏反应抗大环内酯类仍非急诊医师首选大环内酯类作为指南重要推荐药物之一，被急诊医生“冷落”的原因主要有二对于CAP常见病原菌肺炎链球菌国内体外药物敏感性低静脉输注时患者对于血管刺激疼痛感主诉多、需要稀释并延长点滴时间，导致患者依从性差并且使急诊输液等床位运行效率下降抗菌药物选择耐药率(%)Mohnarin2011全国细菌耐药监测研究显示：肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药情况十分严重，尤其对红霉素的耐药率达到了94.7%1.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.2.肖永红,等，中国医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952.大环内酯类仍非急诊医师首选大环内酯类作为指南重要推荐药物之一肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国德国法国法国日本日本上海上海北京北京中华医学会呼吸病学分会感染学组中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-645DeliXin,etal.AAC.2009;53(5):21582159.YangLiuetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2010;67:355358.肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物急诊医师选择抗菌药物类别，第一位是新型喹诺酮类，其次才是头孢菌素类1，其原因可能与以下因素相关肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率高2；头孢菌素对非典型病原体无抗菌活性3头孢菌素多为一日二次或三次给药4，便利性相对较差头孢菌素多为针剂5，不利于后期的序贯治疗抗菌药物选择头孢克洛头孢呋辛耐药率(%)头孢菌素类如头孢克洛对肺炎链球菌的耐药率高达40%以上2二代头孢菌素二代头孢菌素收集2009-2010年全国6大城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎链球菌420株，采用CLSI2011年制定的标准进行结果的判断，评估药物的敏感性和耐药性头孢曲松三代头孢菌素190/420176/42043/4201.陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.2.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-1193.TheSanfordGuideToantimicrobialTherapy20114.LlorCetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2009;63:390-396.5.RenXetal.ExpertOpinDrugSaf.2012;11(5):689-97二、三代头孢菌素仅被急诊医师作为二线治疗药物急诊医师选择抗菌近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤其重症感染)顾虑较多，本研究结果与该“顾虑”或推断不符合观念影响非发酵菌中的绿脓杆菌本研究中鉴定出3株、鲍曼不动杆菌检出2株以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌仅1株肠杆菌科细菌产ESBLs的比例明显低于国内权威流调的结果，推断后者多基于各个参与医院的全院的标本，以住院患者为主体，而非急诊数据，也并非仅针对SCAP患者的调查22.6%的患者使用了内酰胺内酰胺酶抑制剂；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽类等。上述主要针对多重耐药细菌引起的医院获得性感染的处方药物，至少与本研究的微生物调查不符合“医院获得性多重耐药细菌导致社区获得性感染”的观念已经影响到其对于抗菌药物的选择经验用药选择仍应区分社区感染和医院内感染，应参照不同区域的特征性的药敏数据，以求治疗正确的同时避免过度用药，这对于延缓抗菌药物高度耐药的现状、提高用药安全性、降低花费都具有重要价值陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.应明确区分社区感染与院内感染近年急诊医师对于多重耐药的医院获得性病原体会导致社区感染(尤产ESBL菌引起社区感染危险因素Rodrguez-BaoJetal.ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：1.年龄大于652.女性3.医疗机构相关感染4.肝硬化5.使用导尿管6.近期使用抗生素7.入住护理机构产ESBL菌引起社区感染危险因素Rodrguez-Bao急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指出铜绿假单胞菌感染的危险因素：结构性肺病(如支气管扩张、肺囊性纤维化及弥漫性泛细支气管炎等)，长期气管切开和（或）机械通气肺炎发病前使用抗生素，皮质激素治疗，营养不良，长期住院，粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（2011）观念影响铜绿假单胞菌感染的危险因素急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识指出铜绿假单胞菌感染的危险致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗菌药物治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS中华医学会呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655观念影响CAP特定致病菌感染危险因素致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3个月内应用过顽固性低氧血症的处理在安全范围内选择最有效在安全范围内选择最有效PEEP和和FiO2体位：半卧位、俯卧位体位：半卧位、俯卧位其他通气模式其他通气模式体外膜氧合体外膜氧合49顽固性低氧血症的处理在安全范围内选择最有效PEEP和FiO2糖皮质激素应用问题是否应用，争论仍在继续是否应用，争论仍在继续倾向性意见：倾向性意见：短期大剂量（甲强龙短期大剂量（甲强龙30mg/kg或相当剂量的其他制剂）或相当剂量的其他制剂）不能改善预后。不能改善预后。下列情况可应用小剂量下列情况可应用小剂量（氢化可的松（氢化可的松200300mg/d710天）天）血压不能维持或脉压差缩小血压不能维持或脉压差缩小50；尿量明显减少（尿量明显减少（1ml/kg/h）持续）持续2h；脑脊髓膜炎、晚期脑脊髓膜炎、晚期ARDS和肾上腺皮质功能不全和肾上腺皮质功能不全糖皮质激素应用问题是否应用，争论仍在继续在重症肺炎激素的应用在重症肺炎激素的应用PCP能降低病死率，普遍认同。能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。有效，关键是掌握合理。其他其他不能肯定，但可试用：不能肯定，但可试用：血流动力学不稳者；血流动力学不稳者；合并合并COPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症；怀疑病毒感染者。怀疑病毒感染者。在重症肺炎激素的应用总结急诊就诊的SCAP患者，多高龄且合并各种基础疾病，预后差SCAP病原体以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌以及肺炎克雷伯菌为主，符合社区获得性感染的特征，且细菌敏感性高急诊医生能够给予SCAP患者及时有效的初始抗菌药物治疗，抗菌药物选择前两位分别是新型喹诺酮类和头孢菌素类新喹诺酮类作为抗菌治疗的首选。具有抗菌谱广、抗菌活性强、使用方便，疗效迅速，降低治疗成本、显著缩短患者住院时间、显著降低患者死亡率等优势SCAP患者抗菌药物使用疗程差异较大12345总结急诊就诊的SCAP患者，多高龄且合并各种基础疾病，预后谢谢谢谢重症cap的诊治课件