重症手足口病课件

Hand foot and mouth disease Hand foot and mouth disease(HFMD)(HFMD)重症甄别与救治体系的建立重症甄别与救治体系的建立广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院儿童医院杨思达杨思达 陶建平陶建平 邓力邓力 赖剑蒲赖剑蒲 龚四堂龚四堂1编辑版pptHand foot and mouth disease(H特别声明特别声明v本课件含大量视频图像及相片，涉及病人肖像权法律问题，课件仅作教学用途，不予复制，敬请原谅。2编辑版ppt特别声明本课件含大量视频图像及相片，涉及病人肖像权法律问题，从遭遇战到阻击战从遭遇战到阻击战3编辑版ppt从遭遇战到阻击战3编辑版ppt遭遇的首个重症病例v女，10月龄，2008.05.05 11:00入院。v发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢凉6小时。vT:36.2 R:40次/分 P:140次/分 BP：105/70mmHg 神萎，嗜睡，肤色苍白，手足皮肤斑丘疹，部分疱疹。v呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音。v心音稍低钝，律齐。v腹软，肝右肋下2cm。v下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动弱。v神经系统检查：右下肢肌力和肌张力减弱。v实验室检查：WBC 13.7G/L N48.7%，L40.5%；血气分析 正常v初步诊断：手足口病（危重症），休克（代偿）。4编辑版ppt遭遇的首个重症病例女，10月龄，2008.05.05 11:病情演变v入院后立即扩容抗休克v胸片：左上肺小片状影，左肺门影增大，考虑左上肺炎。v血气分析：正常范围。v1：00出现呼吸节律不整，心率迅速增至200-250次/分。问题：问题：是否需要高级生命支持是否需要高级生命支持（上机）？（上机）？5/5 13：595编辑版ppt病情演变入院后立即扩容抗休克问题：5/5 13：595编病情演变v14:15 行气管插管呼吸机辅助通气。v经抗休克处理,患儿情况一度好转.v21:15 突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出大量粉红色泡沫痰，v双肺密集细湿罗音。v胸片：左上肺炎合并肺泡性肺水肿。v休克加重血氧下降血压开始升高，后来降低。四肢冰冷，大量大理石纹。5/5 18：336编辑版ppt病情演变14:15 行气管插管呼吸机辅助通气。5/5 15/5 22：087编辑版ppt5/5 22：087编辑版ppt病情演变处理：v肺出血及早插管及时清理气道分泌物（多量泡沫样痰）？粉红色痰：止血？高PEEP？v心血管功能酚妥拉明：24g/kgmin东莨菪碱：0.010.1mg/kg次，q1030min8编辑版ppt病情演变处理：8编辑版ppt病情演变v5月5 23:15 面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖20.1mmol/l，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。v5月6 8:30 心率下降到190次分，血压82/44mmHg。10:15 出现血压下降，59/42mmHg，床边心电图示ST-T改变，肌钙蛋白 I弱阳性，CKMB 68u/L，心彩超左室收缩功能稍降低。予强心，调整呼吸机参数等处理后，血压恢复。v脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。v胸片复查：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。6/5 10：249编辑版ppt病情演变5月5 23:15 面色转红，四肢转暖，血气复查好转病情演变v5月7-8 患儿各生命体征趋于稳定，P 133分/次，Bp 90/60mmHg，处于昏迷状态。v5月9 患儿体温，心率和血压正常。v5月10 患儿血压波动，严密观察生命体征变化。10编辑版ppt病情演变5月7-8 患儿各生命体征趋于稳定，P 133分/次转归v手足口病（危重症），脑干脑炎v休克v急性肺水肿，肺出血v心肌炎v中枢神经系统功能衰竭v急性呼吸循环衰竭v5+月后放弃治疗。11编辑版ppt转归手足口病（危重症），脑干脑炎11编辑版ppt手足口病危重症手足口病危重症v究竟有多危重？例：6月5日入院 17:20:14 17:33:14 病情急剧变化 v既往的“经验”可靠吗？12编辑版ppt手足口病危重症究竟有多危重？12编辑版ppt背景资料背景资料vtypically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth and lesions,usually vesicular,on the hands and feet.vbecome an important public health disease due to its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants.vHand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16,A5,A9,A10,B2,B5 and enterovirus 71.vcaused by enterovirus 71 (EV71)can be more severe and may be complicated with meningitis,encephalitis and neurogenic pulmonary edema.13编辑版ppt背景资料typically a benign and com背景资料背景资料From:N Engl J Med 1999;341:929-35.vIn Taiwan,based on 1998 epidemic,the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic,which probably represents less than 10 percent of the estimated total number of cases.vThere were 405 patients with severe disease,most of whom were five years old or younger.vSeventy-eight patients died（19.2）,71 of whom(91 percent)were five years of age or younger.Of the patients who died,65(83 percent)had pulmonary edema or pulmonary hemorrhage.vComplications included encephalitis,aseptic meningitis,pulmonary edema or hemorrhage,acute flaccid paralysis,and myocarditis.14编辑版ppt背景资料From:N Engl J Med 1999;341背景资料背景资料 中国小儿急救医学 2008；15：217-220近年全国多个地区爆发疫情，导致部分婴儿死亡和致残。回顾性分析重症、危重症病例，早期特点如下：v年龄3s，口周发绀而SpO295%。躯干四肢冰冷和皮肤发花范围越广、程度越深，其预后越差v意识障碍严重或快速加重 GSC：3-8分v外周血WBC可达20.0 x109/L,中性比例0.6-0.7以上，强烈应激成熟池释放v血糖明显增高v呼吸急速、困难，节律不整v持续高热v心率明显加快，血压增高15编辑版ppt背景资料 中国小儿急救医学 2008；15：217-220近 咽峡炎咽峡炎/手足口症手足口症病毒侵袭病毒侵袭脑、脊髓损害脑、脊髓损害神经源性反应神经源性反应心血管、肺损害心血管、肺损害后遗症或死亡后遗症或死亡康复康复16编辑版ppt 手足口症/咽峡炎病毒侵袭脑、脊髓损害神经源性反应重症指标：重症指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南v少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。v神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。v呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。v循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。17编辑版ppt重症指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。v持续高热不退。v精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。v呼吸、心率增快。v出冷汗、末梢循环不良。v高血压或低血压。v外周血白细胞计数明显增高。v高血糖。危重危重指标指标：中国疾病预防控制中心2008版手足口病诊疗指南18编辑版ppt 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重4 4分期法分期法Enterovirus 71 infection can be classified into 4 stages:vStage 1 Hand foot and mouth disease (HFMD),oral ulcers and vesicular rash appearing on the hands,feet,knees and/or buttocks;or herpangina including oral ulceration over anterior tonsillar pillars,the soft palate,buccal mucosa or uvula.vStage 2 CNS involvement -aseptic meningitis with headache,irritability or myoclonic jerk and CSF pleocytosis(5 x 10 6 leucocytes/litre)but without altered level of consciousness and focal signs,or encephalitis with altered level of consciousness plus CSF pleocytosis or poliomyelitis like syndrome with acute limb weakness and decreased reflex and muscle strength,or encephalomyelitis with the occurrence of both encephalitis and poliomyelitis like syndrome.vStage 3 Cardiopulmonary failure,pulmonary edema or hemorrhage with decreased ejection fraction of left ventricle as assessed by echocardiography necessitating inotropic agent support.vStage 4 Convalescence -is defined as recovery from cardiopulmonary failure.19编辑版ppt4分期法Enterovirus 71 infection c基本危险因素：重症病例基本危险因素：重症病例v年龄小于5岁；v发热3天或持续高热；v血常规WBC计数增高或明显减低；v血糖轻度升高；v精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状；v肢体循环不良。符合两条以上者考虑为重症病例，尤其出现时，必须进入“二级防御”HFMD留观病区和住院病区。重症患者多重症患者多1 13 3天内发生天内发生20编辑版ppt基本危险因素：重症病例年龄小于5岁；20编辑版ppt危重症危险因素：危重病例危重症危险因素：危重病例危重标准1、主要指标：v出现明显情绪性格改变、呕吐、精神差反应低下、不安、易惊、极度烦躁、惊恐或躁狂、肢体震颤、抖动或无力等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重；尤其出现脑干症状；v出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规则；v末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能；v心率明显增快、高血压、低血压；v胸片提出肺部渗出性改变。2、次要指标：v持续高热v常无皮疹或皮疹不典型v血常规WBC计数增高/中性粒细胞比例升高、或WBC明显减低v血糖明显升高v年龄93%MBP一定保持65mmHg65编辑版ppt治疗措施气道开放、给氧65编辑版ppt治疗措施v避免刺激放置胃管放置导尿管注意烦躁、咳嗽及吸痰刺激等致颅压增高，脑疝发生66编辑版ppt治疗措施避免刺激66编辑版ppt治疗措施v降温处理（保持在36左右）物理或化学降温有条件者亚低温技术v对超高体温病例除积极降温外，保证充分体液、改善循环尤为重要v建立有效静脉通路（双管及中心静脉置管），积极增加摄入量，保证有效循环67编辑版ppt治疗措施降温处理（保持在36左右）67编辑版ppt肠道管理除抢救技术操作时，应尽早进食，不主张禁食微泵持续肠道内营养胃酸抑制：洛赛克68编辑版ppt肠道管理68编辑版ppt扩容v晶体：入院时即刻给予。循环良好者：10ml/kg/组，静脉滴注。循环不良者20ml/kg/组，20分钟内滴完。每组液体滴完后再次评估，需要时重复使用。v胶体：循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg/次，或血浆10-20ml/kg/次。v相关指引：液体限制初期如有容量不足，可扩容试验第一天常有入量出量6080ml/kgd69编辑版ppt扩容晶体：入院时即刻给予。循环良好者：10ml/kg/组，静静脉丙球总量2g/kgv2天滴完(1g/kg.次2d)v1天滴完(2g/kg.次1d)v中和肠病毒并避免进一步扩散v文献报道有一定疗效70编辑版ppt静脉丙球总量2g/kg70编辑版ppt激素v甲基强的松龙（仅用于重症病例）常规剂量变动较大，建议510mg/kgd危重症者必要时予冲击剂量1530mg/kgd连用3-5天按常规减量，1周内撤药v重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）71编辑版ppt激素甲基强的松龙（仅用于重症病例）71编辑版ppt维持有效晶体渗透压v在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压285mOsm-310mOsm或血钠140145mmol/Lv必要时可选用3%NaCl，及其他等渗盐水。*注意医源性高钠72编辑版ppt维持有效晶体渗透压在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压血管活性药物v东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、机械通气患儿。剂量为0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情q10-30分钟重复应用，随着末梢循环的改善延长用药间隔时间）v米力农：心功能不良者给予，剂量为0.5ug/kg.min维持v多巴胺：510ug/kg.min维持。v米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用73编辑版ppt血管活性药物东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间颅内高压与脱水剂积极降低颅内压！减轻细胞水肿v甘露醇：20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般选用q3-4h，根据病情连用12天或更长。考虑脑疝者应先予速尿，应用时间可延至5天，每天复查尿常规了解肾功能状态，出现血尿者停用）v3%Nacl：急性脑水肿者即刻给予3%Nacl 2-3ml/kg/组，1-2h滴完；及时复查血气分析与电解质，动态监测体液渗透压v20%人体白蛋白：5ml/kg。根据病情每天12次输注v速尿：脑水肿严重时与20%甘露醇、3%Nacl、20%人体白蛋白交替使用。尿量充分时少用v高通气低CO2?74编辑版ppt颅内高压与脱水剂积极降低颅内压！减轻细胞水肿74编辑版p镇静安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kgh芬太尼(Fentanyl)：12ug/kg，14ug/kgh万可松(Vecuronium)：0.080.1mg/kg 75编辑版ppt镇静75编辑版ppt抗惊厥v鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.dv安定：0.30.5mg/kg.次v冬眠灵非那根：各12mg/kg.次v咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.hv水合氯醛：0.51ml/kg.次v注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持，血药浓度监测至50100mg/L，可根据临床情况调整药物的推注速度。平均剂量2030mg/kg.dv注意气道护理76编辑版ppt抗惊厥鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/k血糖处理v血糖15.0mmol/L 使用胰岛素0.030.1u/kgh(注意慢速，并30min一次监测血糖)，控制糖输入速度v持续高糖预后不良v低血糖的处理77编辑版ppt血糖处理血糖15.0mmol/L 使用胰岛素0.030.心血管功能v相关指引：米力农：0.5g/kgmin酚妥拉明：24g/kgmin硝普纳：0.030.3mg/kgmin654-2：0.30.5mg/kg次，q15min1h东莨菪碱：0.010.1mg/kg次，q1030minv多巴胺/多巴酚丁胺存在争论v慎用洋地黄体会：多巴胺/多巴酚丁胺仍为安全有效（小剂量对血管舒缩影响小，强心作用以维持心功能）急性脑水肿颅内高压病例慎重考虑应用降压药物，尤其硝普纳持续超高心率：（200bpm）6小时以上者应用ATP?洋地黄？78编辑版ppt心血管功能相关指引：78编辑版ppt其他治疗措施护心治疗神经活性药物：醒脑静、脑活素、GM-1中医中药CNS损伤早期康复干预79编辑版ppt其他治疗措施护心治疗79编辑版ppt呼吸机管理机械通气模式的选用vPRVC(IPPV+autoFlow)、(P)A/CvSIMV+PSV呼吸机参数vRR：年龄频率bpmvPEEP：轻23cmH2O，中7，高12vPIP：轻1015，中1525，重2535vIT：新生儿0.40.7，儿童0.60.8vI:E：1:1.5(1:1等比)vVT：68ml/kgvMean：510vFiO2：初始时80100，后维持SpO29395%即可，尽可能5080编辑版ppt呼吸机管理机械通气模式的选用80编辑版ppt肺出血 高PEEP？vQ1？：肺出血+心脏射血分数低于正常，PEEP如何选择vQ2？：气道护理要点：停止8-12h？堵管时PEEP下调后进行81编辑版ppt肺出血 高PEEP？Q1？：肺出血+心脏射血分数低于正常呼吸机管理v参数的调整降低FiO2降低PEEP/PIP过渡同步节律82编辑版ppt呼吸机管理参数的调整82编辑版ppt撤机指征v指征自主节律恢复脑水肿胸片好转(有效12天，维持12天)减轻，GCS上升其他重要脏器功能好转血气恢复、能咳痰83编辑版ppt撤机指征指征83编辑版ppt谢谢谢谢叔叔、阿姨叔叔、阿姨帮了我！帮了我！热点话题请查阅热点话题请查阅中国循征儿科杂志（中国循征儿科杂志（2009.52009.5）84编辑版ppt谢谢热点话题请查阅84编辑版ppt