重症感染策略培训讲义课件

重症感染策略重症感染策略1（优选）重症感染策略（优选）重症感染策略（优选）重症感染策略重症感染与重症感染与AKIAKI46%46%的的ICUICU患者因患者因AKIAKI需要实施需要实施RRTRRT。ICUICU中中,AKI,AKI的首要病因是的首要病因是sepsis.sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23Supportive Therapy),23国家国家,53,53家单位家单位,入选入选2962929629例患者例患者,需要实施需要实施RRTRRT的的AKIAKI发病率发病率4%,ICU4%,ICU中中47.5%AKI47.5%AKI因因sepsissepsis所致所致.AKIAKI合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分别为的病死率分别为70.2%70.2%和和51.8%.51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818重症感染与AKI46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。U抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交峰值浓度与免疫调节阈值假说峰值浓度与免疫调节阈值假说RoncoCRoncoC提出提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围峰值浓度与免疫调节阈值假说Ronco C提出免疫稳态正常范围抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387不同区间介质主动转运假说Thomas Rimmele.AneHonore PMHonore PM et al,et al,Blood Purif 2009Blood Purif 2009;28:135-14728:135-147MRI显示显示淋巴回流淋巴回流增加增加20-80倍倍胸导管介质胸导管介质含量增加含量增加不仅去除介质还可促进介质转运不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统系统,在炎症风暴中吸收大量介在炎症风暴中吸收大量介质质,其后释放可经血液滤过清除其后释放可经血液滤过清除的介质的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运促进了介质向缓冲系统转运Honore PM et al,Blood Purif 2重症感染时CRRT策略 起始时间起始时间 模式选择模式选择 治疗剂量治疗剂量 膜材选择膜材选择重症感染时CRRT策略 起始时间比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中AKI患者预后的影响RRT:选择透析还是滤过RRT促进了介质向缓冲系统转运Med 2009;208:359Thomas Rimmele.高截留率(60KD)与高通量比较2009 Feb;24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent对于sepsis的ARF患者，Group 3(n=140)hIgh VOlume in Intensive caRE机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况Mortality Outcomes in RENALplasma separation membraneThe IVOIRE StudyAny dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamineSurvival(%)结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill PatientsSurvival(%)高截留率(60KD)与高通量比较plasma separation membraneSeabra VF et al.hIgh VOlume in Intensive caRERRT:Continuous or Intermittent大样本、多中心、随机、对照研究Med 2009;208:359Effect on mortality 高截留率(60KD)与高通量比较Any dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamineCRRT更有利于肾功能的恢复5m2以上，且多重结构，24h达饱和效应46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间重症感染时CRRT策略Group 2(n=139)何时开始早晚如何界定早晚如何界定根据肌酐水平根据肌酐水平根据根据BUN水平水平根据入院后时间根据入院后时间根据根据AKI分期分期比较25ml/kg/h与40ml/kg/h的治疗量对ICU中以需要使用血管活性药物为以需要使用血管活性药物为0点，距开始点，距开始RRT时间时间2天为早期，天为早期，2天为晚期组。两组天为晚期组。两组28天生存率比较（天生存率比较（P=0.038）。）。Journal of Critical Care，2012，27（743）e9-e18.以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：）：30-36,A：以出现SIRS为0点，24h为早期，24h为晚期，对RRT促进了介质向缓冲系统转运Survival(%)Effect on mortalityRRT:选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多Any dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine 高截留率(60KD)与高通量比较Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多28天病死率(33%vs31%)Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387Med 2009;208:359Mortality Outcomes in RENALRRT需要时间(9,1 8 vs 9,5 8)Rimmel and Kellum Critical Care 2011,15:205 高截留率(60KD)与高通量比较Solute Classes by Molecular Weight着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/hSeabra VF et al.13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysisSeabra VF et al.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84 Effect on renal recoveryEffect on renal recoveryRRT促进了介质向缓冲系统转运13Timing of Ren14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure:A Meta-analysisSeabra VF et al.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84 Effect on mortalityEffect on mortality14Timing of Renal Replacement 合并合并AKI的的sepsis对于对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，严重感染何时开始严重感染何时开始RRT?RRT?对于发生对于发生AKIAKI且进展迅速的且进展迅速的sepsissepsis，建议尽早开始，建议尽早开始RRTRRT比较一致的意见比较一致的意见,KDIGO 2,KDIGO 2级开始级开始RRTRRT对于儿科和因对于儿科和因ARDSARDS需使用需使用ECMOECMO的患者宜尽早开始的患者宜尽早开始RRTRRTCrit Care.2010;14(6):R221.Crit Care Med.2009 Mar;37(3):803-10.严重感染何时开始RRT?对于发生AKI且进展迅速的sepsi治疗模式治疗模式间隙性还是连续性间隙性还是连续性血液透析还是血液滤过血液透析还是血液滤过治疗模式间隙性还是连续性血液净化的三种模式血液净化的三种模式Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387血液净化的三种模式Thomas Rimmele.AnesthSolute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators(1,200-50,000)“small”“middle”“large”Solute Classes by Molecular WeManuel E.H.Trauma Acute Care Surg.2012;73:855-860.15只内毒素模型狗只内毒素模型狗,分为三组分为三组,一组不干预作为对照组一组不干预作为对照组,一组实施透析一组实施透析6h(100 ml/kg/h),一组实施血液滤一组实施血液滤过过6h(100 ml/kg/h),比较三组生存时间和炎症介质水平比较三组生存时间和炎症介质水平结果结果:6小时对照组均死亡小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显血滤组炎症介质水平显著低于透析组著低于透析组Manuel E.H.Trauma Acute Care RRT:RRT:选择透析还是滤过选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除对流可以清除,即使使用即使使用传统的膜材传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用大多数使用的膜材具有一定的吸附作用To date,no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome,except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 尽管滤过可能清除炎症介质尽管滤过可能清除炎症介质,但目前尚没有确切证据但目前尚没有确切证据支持滤过优于透析支持滤过优于透析RRT:选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性,可以通过对RRT:Continuous or Intermittent大样本的大样本的BESTkidneyBESTkidney和和DOREMIDOREMI研究研究,两者对预后并没有差别两者对预后并没有差别但超过但超过80%80%的患者选择的的患者选择的CRRTCRRTBESTkidneyBESTkidney研究研究,CRRT,CRRT恢复肾功能的比例超过恢复肾功能的比例超过IRRTIRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependenceRRT:Continuous or Intermittent在在KDIGO 指南上两者证据级别相同指南上两者证据级别相同在在2012脓脓毒毒症症诊诊治治指指南南上上级级别别相相同同,对对于于血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者,持持续续性性RRT更有利于液体管理更有利于液体管理CRRT更有利于肾功能的恢复更有利于肾功能的恢复SHARF investigators Nephrol Dial Transplant.2009 Feb;24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上两者证据级别相同SHARF invest剂量剂量:高剂量还是低剂量高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet,2000;355:26-30剂量:高剂量还是低剂量Ronco C.Lancet,2001009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf=20 ml/h/Kg)Group 2(n=139)(Uf=35 ml/h/Kg)Group 3(n=140)(Uf=45 ml/h/Kg)41%57%58%p 0.001p n.s.p 50ml/kg/h,每天24小时,或采用脉冲式,即每天48小时,每小时100200ml/kg/h着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h10th Congress of WFSICCM.高截留率(60KD)与高通量比较无论CRRT还是IRRT,高剂量或高强度并不能提高生存率,但可以减少生存者ICU时间以及机械通气时间机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)Mortality rate at 28 days不仅去除介质还可促进介质转运比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRT28天病死率(33%vs31%)HVHFHVHF2002,The acute dialysis quality initiative 2002,The acute dialysis quality initiative workgroup workgroup 界定的界定的HVHFHVHF为为35ml/kg/h35ml/kg/h2012,Honore2012,Honore等提出等提出,将将50ml/kg/h,50ml/kg/h,每天每天2424小时小时,或采或采用脉冲式用脉冲式,即每天即每天4848小时小时,每小时每小时100200ml/kg/h100200ml/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究目前没有大样本多中心双盲研究真正的治疗剂量并不准确真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量达到目标剂量80%80%的不多的不多Thomas Rimmele.HVHF2002,The acHVHFHVHF血管通路血管通路:应选择右颈内静脉应选择右颈内静脉,管径管径14F14F血流量血流量:250300ml/min:250300ml/min以上以上置换液置换液:碳酸盐碳酸盐,前后稀释比为前后稀释比为1/3,2/31/3,2/3滤器滤器:膜面积膜面积1.72.1m2,1.72.1m2,超滤系数超滤系数3040ml/h.mmHg3040ml/h.mmHgHVHF血管通路:应选择右颈内静脉,管径14F单中心单中心/小样本研究小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善sepsis预后单中心/小样本研究大多数研究显示：高容量RRT能改善seps 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (!Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors(Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine-Oliguria 0.5 ml/kg/h-creatinine X 2 RIFLE InjuryhIgh VOlume in Intensive caREAny dose of vasopressors(NoraBegining of 2009:140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28:39%Mortality at Day 90:52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA,SAPS II&LOD68%The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caREBegining of 2009:The IVOIRE SSepsisSepsis和和AKI:AKI:剂量不同剂量不同Thomas Rimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387着眼于着眼于AKI:超过超过20-25ml/kg/h并没有益处并没有益处,为了达到该目标剂量为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h着眼于调节炎症反应着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持目前没有证据支持HVHF可降低病死率可降低病死率 American Thoracic Society,European Respiratory Society,European Society of Intensive Care Medicine,Society of Critical Care Medicine 不建议使用高容量血液净化不建议使用高容量血液净化在在IVOIRE研究结果公布之前研究结果公布之前,sepsis仍以仍以35ml/kg/h为宜为宜Sepsis 和 AKI:剂量不同Thomas Rimme膜材选择膜材选择高截留膜高截留膜高非选择膜高非选择膜高半选择膜高半选择膜内毒素和细胞因内毒素和细胞因子吸附柱子吸附柱膜材选择高截留膜膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片膜内壁表面电子显微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membraneplasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care 2011,15:205 膜孔直径的变化膜内壁表面电子显微照片 2天为晚期组。着眼于AKI:超过20-25ml/kg/h并没有益处,为了达到该目标剂量,有必要将处方剂量设定为25-30ml/kg/h目前没有大样本多中心双盲研究RRT:Continuous or IntermittentLancet,2000;355:26-30 Inflammatory Mediators(1,200-50,000)着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持HVHF可降低病死率28天病死率(33%vs31%)Critical Care 2009,13:R57(doi:10.真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多1m2,超滤系数3040ml/h.去甲肾上腺素用量(10,0 9 vs 11,3 9)聚丙烯晴膜（PMMA）HCO versus standard high fluxLancet,2000;355:26-30Trauma Acute Care Surg.HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM et alHonore PM et al.10th Congress of WFSICCM.Florence 200910th Congress of WFSICCM.Florence 2009 去甲肾上腺素用量去甲肾上腺素用量(10,0 9 vs 11,3 9)机械通气时间机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)RRT需要时间需要时间(9,1 8 vs 9,5 8)ICU 住院时间住院时间(1912 vs 1911)天天28天病死率天病死率(33%vs31%)两组蛋白水平相似两组蛋白水平相似plasma separation membraneHICO高非选择性吸附膜高非选择性吸附膜聚丙烯晴膜（聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜膜吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附细胞因子，还能吸附大量抗生素和乳酸吸附高迁移率族蛋白吸附高迁移率族蛋白（一种（一种30KD，在，在LPS刺激后由刺激后由巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞巨噬细胞产生的上游介质，可以刺激产生多种细胞因子，因子，HCO无法清除该因子）无法清除该因子）不仅吸附大分子介质，而且吸附量大不仅吸附大分子介质，而且吸附量大膜面积大膜面积大1.5m2以上，且多重结构，以上，且多重结构，24h达饱和效应达饱和效应高非选择性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）Fig.2.Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter(PMMA).Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170 Fig.2.Changes in blood lev46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT而不是基于血肌酐或尿素氮目前没有大样本多中心双盲研究protein separation membrane大多数使用的膜材具有一定的吸附作用对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷Am J Kidney Dis 2008;52:272-84BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRT大多数使用的膜材具有一定的吸附作用Solute Classes by Molecular Weightprotein separation membraneSeabra VF et al.大多数使用的膜材具有一定的吸附作用大样本的BEST kidney和DOREMI研究,两者对预后并没有差别 前瞻/随机/双盲/对照研究Med 2009;208:359以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间2天为早期，2天为晚期组。大多数使用的膜材具有一定的吸附作用CRRT更有利于肾功能的恢复Survival(%)机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)真正的治疗剂量并不准确,达到目标剂量80%的不多HCO versus standard high flux 前瞻/随机/双盲/对照研究High Cut-OffSeabra VF et al.肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质目前没有大样本多中心双盲研究比较一致的意见,KDIGO 2级开始RRTAnesthesiology,2012(6)116:1377-1387Honore PM et al.5 天CVVHD治疗protein separation membrane2009 Feb;24(2):512-8.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84Thomas Rimmele.The IVOIRE StudyOliguria 0.BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRTMortality Outcomes in RENALHonore PM et al.Thomas Rimmele.Florence 2009Hiroyuki Hirasawa.Am J Kidney Dis 2008;52:272-84Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387protein separation membraneThomas Rimmele.Critical Care 2009,13:R57(doi:10.而不是基于血肌酐或尿素氮主要指标：高截留率CVVHD治疗后儿茶酚胺类药物需求量Florence 2009Recovery from dialysis dependenceBlood Purif 2012;34:164170BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT Inflammatory Mediators(1,200-50,000)The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.Trauma Acute Care Surg.着眼于调节炎症反应:考虑高容量血液滤过,目前没有证据支持HVHF可降低病死率SHARF investigators Nephrol Dial Transplant.对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRTEffect on mortalityprotein separation membraneRRT:Continuous or IntermittentSurvival(%)Trauma Acute Care Surg.=20 ml/h/Kg)2009 Feb;24(2):512-8.hIgh VOlume in Intensive caRE大样本、多中心、随机、对照研究Med 2009;208:359Am J Kidney Dis 2008;52:272-84Randomization within 24 hours of ICU admission (!Early septic shock)CRRT更有利于肾功能的恢复BEST kidney研究,CRRT恢复肾功能的比例超过IRRT机械通气时间(13,9 11 vs 16,1 11)Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387 高截留率(60KD)与高通量比较ICM(2002)28:651-655Mortality at Day 28:39%高非选择性吸附膜可显著降低病死率高非选择性吸附膜可显著降低病死率 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将这种具有强大非选择性吸附性能的滤器，将CRRT从单纯的肾替代技从单纯的肾替代技术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向术发展成为严重感染的重要治疗手段，代表着今后的发展方向46%的ICU患者因AKI需要实施RRT。以需要使用血管活性