重症感染与泰能演示课件

临床诊断要点及抗生素治疗策略临床诊断要点及抗生素治疗策略重症感染重症感染重症感染重症感染一、一、重症重症感染诊断要点感染诊断要点一一急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染1.判断是否为或合并感染：判断是否为或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010;38:457463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染1.判断是否判断是否PCT的参考值说明的参考值说明不鼓励应用抗生素不鼓励应用抗生素建议应用抗生素建议应用抗生素 强烈建议强烈建议应用抗生素应用抗生素其下降其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74PCT的参考值说明不鼓励应用抗生素建议应用抗的参考值说明不鼓励应用抗生素建议应用抗长时间抗生素治疗后长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能JNlhonMedSch，2007，74(3)：236240长时间抗生素治疗后长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范不能回复到正常范重症感染与泰能演示课件重症感染与泰能演示课件细菌感染时炎症指标的综合考虑细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection,2010:60,409-416细菌感染时炎症指标的综合考虑细菌感染时炎症指标的综合考虑JournalofInfec重症感染与泰能演示课件重症感染与泰能演示课件2.判断是何部位感染判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，Henriksen报道报道1713例全身脓毒症的患者，其中例全身脓毒症的患者，其中1077例（例（62.9%）是由于下）是由于下呼吸道感染所导致呼吸道感染所导致Crit Care Med.2015,43(1):13-21.2.判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道判断是何部位感染剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌Expert Rev Anti Infect Ther.2013;11(2):159-177.IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌Expert3.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染WBC总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP正常，高热正常，高热病毒病毒WBC总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP较高，发热较高，发热非典型非典型WBC总数很高总数很高/低，低，N%较高，高热较高，高热阳性菌阳性菌WBC总数不很高，总数不很高，N%很高，发热畏寒很高，发热畏寒阴性菌阴性菌WBC总数较高，发热明显，总数较高，发热明显，ERS相对不高相对不高肠杆菌肠杆菌WBC总数正常，总数正常，N%较高，不发热，较高，不发热，ERS高高非发酵菌非发酵菌CRP高高局部细菌感染局部细菌感染PCT高高细菌感染引起全身反应细菌感染引起全身反应3.判断是何病原菌感染判断是何病原菌感染WBC总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP肺炎时判断是何病原菌感染肺炎时判断是何病原菌感染（美国Cunha BA.)(Med Clin North Am 2001:85(1):43 临床肺炎临床肺炎（X X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现 肺外表现肺外表现 典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎 动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A组链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌土拉菌土拉菌病（兔病（兔咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热Q Q热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）肺炎时判肺炎时判根据影像学特点根据影像学特点N Engl J Med.2014 Oct 23;371(17):1619-28.根据影像学特点根据影像学特点NEnglJMed.2014Oct痰直接涂片的痰直接涂片的8大类病原体大类病原体肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌酵母样菌酵母样菌G-杆菌杆菌黏液型铜绿假单胞菌黏液型铜绿假单胞菌霉菌霉菌嗜血杆菌嗜血杆菌痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。患者留的痰标本是不合格的。NEnglJMed2015，372;3痰直接涂片的痰直接涂片的8大类病原体肺炎链球菌大类病原体肺炎链球菌G痰涂片：痰涂片：WBCWBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+G+双球菌，矛双球菌，矛头状或状或 瓜子仁状排列，形似瓜子仁状排列，形似 肺炎肺炎链球菌球菌15痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+双球菌，矛双球菌，矛头头状或状或15痰涂片：痰涂片：WBCWBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+G+球菌，葡萄状排列，球菌，葡萄状排列，形似形似葡萄球菌葡萄球菌16痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G+球菌，葡萄状排列，球菌，葡萄状排列，16痰涂片：痰涂片：WBCWBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G-G-杆菌杆菌细长细长大肠、铜绿大肠、铜绿17痰涂片：痰涂片：WBC大量吞噬和大量吞噬和/或伴行或伴行G-杆菌杆菌细长细长大大肠肠、铜绿铜绿1短小粗大短小粗大G-杆菌（球杆菌）杆菌（球杆菌）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌18短小粗大短小粗大G-杆菌（球杆菌）杆菌（球杆菌）鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌18黏液型黏液型铜绿假假单胞菌胞菌红红色菌体外包裹一色菌体外包裹一色菌体外包裹一色菌体外包裹一层层染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜19黏液型黏液型铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌红红色菌体外包裹一色菌体外包裹一层层染色略淡的生物膜染色略淡的生物膜19真菌真菌20真菌真菌20念珠菌念珠菌曲霉菌：竹曲霉菌：竹节状菌状菌丝21念珠菌曲霉菌：竹念珠菌曲霉菌：竹节节状菌状菌丝丝21 抗酸染色22抗酸染色抗酸染色22由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（开始转而寻求一些可用于快速（2h）识别病原体或增加微生物诊断特）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能不仅能实时识别实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。床预后。1.蛋白质分析：蛋白质分析：电离飞行时间质谱法电离飞行时间质谱法,1-2小时小时2.免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测3.多重阵列分析技术多重阵列分析技术4.VOC（挥发性碳分子）检测技术（挥发性碳分子）检测技术Kollef,et al.Current opinion in pulmonary medicine.2015 May;21(3):268-72.开发快速病原菌诊断新技术的重要性开发快速病原菌诊断新技术的重要性由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差4.判断是否为耐药菌感染判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子耐药菌感染主要危险因子以前以前90天内使用过抗菌药物天内使用过抗菌药物65岁岁来院时在其他医院已住院来院时在其他医院已住院5天或已是术后患者天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着与医院有着“千丝万缕千丝万缕”关系的复杂患者关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）4.判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前90多重多重耐药耐药G-菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总多重耐药多重耐药G-菌感染高危因素汇总菌感染高危因素汇总5.5.判断病情的严重程度判断病情的严重程度脏器与全身脏器与全身病种重：病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 +程度重程度重极危重极危重肺炎肺炎呼衰呼衰休克休克5.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1 1）低血压状态：低血压状态：BP90mmHg，MAP40mmHg；心排指数（；心排指数（CI）58.3Ls-1m-1或皮肤花斑；或皮肤花斑；低氧血症：低氧血症：氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）3mmol/L；急性少尿：急性少尿：尿量尿量0.5mlkg-1h-1，持续持续2小时以上小时以上血肌酐增加：血肌酐增加：44.2mol/L（0.5mg/dl）器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（1）低血压状态：）低血压状态：器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2 2）高胆红素血症：高胆红素血症：总胆红素总胆红素70mol/L（4mg/dl）血小板减少血小板减少和凝血普：和凝血普：60秒或国际标准化比值（秒或国际标准化比值（INR）1.5腹胀腹胀：肠鸣音减少，持续时间肠鸣音减少，持续时间24h意识状态意识状态之格拉斯哥评分（之格拉斯哥评分（GCS）：14分分器官功能障碍指标（器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：）高胆红素血症：重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断标准）的诊断标准 1.中华医学会呼吸病学分会.2013;20(20):11-15.2.Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.重症社区获得性肺炎（重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断标准）的诊断标准尽管年龄是尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置程度中占据重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是老年痴呆等基础疾病是SCAP的独立因素的独立因素2合并症是影响合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素严重程度的又一重要因素1.Jordi Rello,et al.Critical Care 2008,12(Suppl 6):S22.Takashi Ishiguro,et al.Intern Med.2013;52:317-324尽管年龄是尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定PCT水平与水平与CAP患者严重程度正相关患者严重程度正相关PCT与与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加评分相关性高，随评分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.2010Mar-Apr;1(2):88-92.PCT水平与水平与CAP患者严重程度正相关患者严重程度正相关PCT与与CURCrit Care Med 2008;36Suppl.:S17S27BNP与与NT-proBNP可用于感染严重度的评估可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压心率、神智、尿量、血压CritCareMed2008;36Suppl.老年患者老年患者神智不清神智不清手术后手术后免疫功能低下免疫功能低下恶液质恶液质肺炎肺炎重症肺炎重症肺炎老年患者肺炎重症肺炎老年患者肺炎重症肺炎 重症感染重症感染Severesepsis和和Septicshock血流感染、心内膜炎、中枢感染血流感染、心内膜炎、中枢感染粒缺伴发热粒缺伴发热总体把握感染的严重程度总体把握感染的严重程度 危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加 合并症的存在、合并症的存在、多种相关生命体征评分、器官功能评分多种相关生命体征评分、器官功能评分 某些实验室指标、监控参数、指数某些实验室指标、监控参数、指数都是重症感染需要全面考虑的不同侧面都是重症感染需要全面考虑的不同侧面重症感染重症感染Severesepsis和和Septics6.6.抗生素的选择抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂一般可根据有一般可根据有关指南来选择关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（物浓度足够高（1B）2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南6.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性一般可根据有关指南来选抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性一般可根据有关指南来选二、重症感染抗生素治疗策略二、重症感染抗生素治疗策略 经验覆盖责任菌经验覆盖责任菌经验覆盖责任菌经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）（把握高危因素和临床表现）（把握高危因素和临床表现）（把握高危因素和临床表现）争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间（早期）（早期）（早期）（早期）剂量用法争达标剂量用法争达标剂量用法争达标剂量用法争达标（PK/PDPK/PD个体化）个体化）个体化）个体化）联合用药可考虑联合用药可考虑联合用药可考虑联合用药可考虑（吸入、腹腔感染等）（吸入、腹腔感染等）（吸入、腹腔感染等）（吸入、腹腔感染等）力争转向目标菌力争转向目标菌力争转向目标菌力争转向目标菌（病原学诊断）（病原学诊断）（病原学诊断）（病原学诊断）临床疗效靠评估临床疗效靠评估临床疗效靠评估临床疗效靠评估（抗感染疗效）（抗感染疗效）（抗感染疗效）（抗感染疗效）及时转换下阶梯及时转换下阶梯及时转换下阶梯及时转换下阶梯（降阶治疗）（降阶治疗）（降阶治疗）（降阶治疗）尽量实现短疗程尽量实现短疗程尽量实现短疗程尽量实现短疗程（猛打快停）（猛打快停）（猛打快停）（猛打快停）二、重症感染二、重症感染1.争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间1.争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间起始充分的治疗（起始充分的治疗（InitialAdequateTherapy）对患者可能病原菌的广覆盖对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性起始的及时性起始适当治疗的延误起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌未能覆盖致病责任菌不充分治疗不充分治疗InadequateTherapy使用最少数目的抗生素来使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌MoreisbetterLessismore起始充分的治疗（起始充分的治疗（InitialAdequateTh重症感染与泰能演示课件重症感染与泰能演示课件 正确的给药途径：静脉正确的给药途径：静脉 正确的剂量正确的剂量足量：前负荷剂量足量：前负荷剂量适量：维持剂量适量：维持剂量 正确的给药间隔正确的给药间隔 正确的停药时间正确的停药时间2.正确的给药方法正确的给药方法 正确的给药途径：静脉正确的给药途径：静脉2.正确的给药方法正确的给药方法Cmax峰浓度峰浓度Cmin谷浓度谷浓度t1/2半衰期半衰期V(orVD)分布容积分布容积AUC曲线下面积曲线下面积Cl清除率清除率蛋白结合蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群正常人群分布容积增加分布容积增加心输出量增加心输出量增加肝、肾血流增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低血清蛋白水平降低清除增加清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗特有的肾脏替代治疗重症患者重症患者Cmax峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群峰浓度与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群Sepsis患者血浆药物浓度变化患者血浆药物浓度变化70%23.7%Joao Goncalves-Pereira,et al.Critical Care 2011,15:R206 Sepsis患者血浆药物浓度变化患者血浆药物浓度变化70%23.7%Joao重症患者抗菌治疗的主要误区重症患者抗菌治疗的主要误区Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不必要地延长抗菌治疗时间重症患者抗菌治疗的主要误区重症患者抗菌治疗的主要误区ThiagoLisboaetMODS时特殊抗生素时特殊抗生素LD和和MD的剂量推荐的剂量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324MODS时特殊抗生素时特殊抗生素LD和和MD的剂量推荐的剂量推荐Tulie4545Expert Rev Anti Infect Ther.2013;11(2):159-177.抗生素的初始剂量或开始治疗抗生素的初始剂量或开始治疗24小时内的给药小时内的给药剂量，剂量，可能决定重症患者的可能决定重症患者的预后预后及及MDR病原菌发生的风险病原菌发生的风险。危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效抗生素抗生素均均需要增加初始剂量需要增加初始剂量。增加抗生素初始剂量改善临床预增加抗生素初始剂量改善临床预后后45ExpertRevAntiInfectTher.第三间隙体液分布增加第三间隙体液分布增加水肿水肿胸、腹腔积液胸、腹腔积液毛细血管渗漏毛细血管渗漏 液体复苏治疗液体复苏治疗 肥胖肥胖增加抗生素初始剂量增加抗生素初始剂量Expert Rev Anti Infect Ther.2013;11(2):159-177.第三间隙体液分布增加增加抗生素初始剂量第三间隙体液分布增加增加抗生素初始剂量ExpertRe 针对高耐药菌针对高耐药菌 持续体液丢失或分布容积增加持续体液丢失或分布容积增加外科引流外科引流持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿 AKI启动启动CRRT肾功能恢复期，尿量增多肾功能恢复期，尿量增多 药物清除率升高药物清除率升高心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？增加抗生素维持剂量增加抗生素维持剂量Expert Rev Anti Infect Ther.2013;11(2):159-177.针对高耐药菌增加抗生素维持剂量针对高耐药菌增加抗生素维持剂量ExpertRevAn肝肾功能受损须减量时肝肾功能受损须减量时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量减次数，不减剂量Marta Ulldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220肝肾功能受损须减量时必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进肝肾功能受损须减量时必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进病人资料：病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等如性别、年龄、民族、体重指数等病情状态病情状态：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通气、气、CRRT等等感染资料：感染资料：T、血象、血象、CRP、PCT、ESR等等临床诊断：临床诊断：微生物培养结果：微生物培养结果：可选用的抗生素：可选用的抗生素：相应达标率：相应达标率：建议：建议：首选首选抗生素采用抗生素采用给药方法；次选给药方法；次选.浙医二院药敏及达标率申请、报告单浙医二院药敏及达标率申请、报告单 以上由临床医生填写以上由临床医生填写 浙二医院微生物检测中心浙二医院微生物检测中心病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等浙医二院药敏及达标率病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等浙医二院药敏及达标率3.疗效评估疗效评估3.疗效评估疗效评估治疗治疗72h疗效评价疗效评价患者一般状况、生化检查、胸片等患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析治疗无反应的分析诊断是否正确？诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？抗菌药物剂量、疗程是否合适？.临床事实临床事实最重要！最重要！治疗治疗72h疗效评价疗效评价临床事实临床事实4.尽可能降价治疗尽可能降价治疗4.尽可能降价治疗尽可能降价治疗 5.抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程ATS/IDSAATS/IDSA指南指南常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；VAPVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的临床效果。天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲HAPHAP学组的共识学组的共识初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为7 71414天；天；如果证实存在如果证实存在 MDR MDR 病原体，治疗时间病原体，治疗时间可延长至可延长至1414天天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。5.抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南指南6.治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑6.治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑重症感染与泰能演示课件重症感染与泰能演示课件社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗肺炎经验治疗+?有效有效无效无效诊断正确诊断正确诊断不正确诊断不正确考虑：考虑：肺水肿肺水肿宿主因素宿主因素药物因素药物因素致病原因素致病原因素 肺不张肺不张 气道阻塞气道阻塞 药物选择不当药物选择不当 耐药菌耐药菌 肺肿瘤肺肿瘤 无力咳嗽无力咳嗽 剂量、用法不当剂量、用法不当 分枝杆菌分枝杆菌针对性针对性 非感染性肺非感染性肺 免疫低下免疫低下 依从性依从性 真菌真菌 治疗治疗间质性疾病间质性疾病 混合感染混合感染 不良药物反应不良药物反应 病毒病毒 肺栓塞肺栓塞 脓胸脓胸 或相互作用或相互作用 其它病原菌其它病原菌 肺嗜酸性粒肺嗜酸性粒 迁徙性病灶迁徙性病灶 痰菌（痰菌（）深深细胞浸润症细胞浸润症 部痰培养，改用与原部痰培养，改用与原 全身性疾病全身性疾病抗菌药无明显交叉耐抗菌药无明显交叉耐肺部表现肺部表现药或不同抗菌谱的抗菌药药或不同抗菌谱的抗菌药病原学结果病原学结果社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+14天天入住入住ICU插管插管(包括胃造口术包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.产产ESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素既往抗菌治疗既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗尤其是头孢菌素和青霉素治疗)KangCIeA.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.产产ESBLs肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌重症感染重症感染显著增加死亡显著增加死亡死亡风险因素死亡风险因素(RR)一项对纳入一项对纳入16项相关的研究，对产项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P0.001)A.Vasudevanetal.Journalof2013年年16家医院家医院16794株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）2013年CHINET监测网2013年年16家医院家医院16794株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（2013年年16家医院家医院12121株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）2013年CHINET监测网2013年年16家医院家医院12121株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（碳青霉烯类对产碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，细菌敏感性很高，临床疗效显著，在在严重感染严重感染或或其他抗菌药物治疗疗效不佳时其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青，可选择碳青霉烯类抗菌药物。霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产产ESBLs细菌引起的严重感染细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究，但迄今尚无确切临床研究证明。证明。我国产超广谱我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 碳青霉烯类对产碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，细菌敏感性很高，临床疗效显著，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于首选用于产产ESBLs细菌所致的细菌所致的轻度至中度感染轻度至中度感染，但由于对产，但由于对产ESBLs细菌感染细菌感染的临床疗效不够理想，故对产的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌严重感染的患者，细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物不宜作为首选药物。在已上市的在已上市的内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量当细菌产生大量内酰胺酶时，内酰胺酶时，内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs其他抗菌药物其他抗菌药物 氨基糖苷类氨基糖苷类可作为产可作为产ESBLs细菌严重感染时的细菌严重感染时的联合用药之一联合用药之一。喹诺酮类喹诺酮类可用于治疗产可用于治疗产ESBLs细菌引起的细菌引起的轻、中度尿路感染轻、中度尿路感染。头霉素类头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产抗菌活性并不很强，可以作为产ESBLs细菌的细菌的次选药物次选药物，需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而酶），从而出现耐药。出现耐药。青霉素类和头孢菌素青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用原则上不选用。我国产超广谱我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期其他抗菌药物我国产超广谱其他抗菌药物我国产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共内酰胺酶细菌感染防治专家共不同抗生素对产不同抗生素对产ESBLs肠杆菌科肠杆菌科重症感染重症感染患者死亡率患者死亡率起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流等重症感染肠杆菌血流等重症感染97例患者，采用亚胺培南或美例患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其罗培南治疗其21天死亡率最低天死亡率最低Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.不同抗生素对产不同抗生素对产ESBLs肠杆菌科重症感染患者死亡率起始充肠杆菌科重症感染患者死亡率起始充下降下降80%碳青霉烯类碳青霉烯类其他抗生素其他抗生素下降下降80%碳青霉烯类其他抗生素碳青霉烯类其他抗生素碳青霉烯类是产碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌肠杆菌重症感染重症感染的首选治疗药物的首选治疗药物产产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择肠杆菌感染抗菌药物的选择Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333碳青霉烯类是产碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌重症感染的首选治疗药物肠杆菌重症感染的首选治疗药物ESBLs重症感染经验治疗的推荐意见重症感染经验治疗的推荐意见产ESBLs细菌常引起HAPVAP、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症感染；经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLs；重症感染患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，-内酰胺/酶抑制剂作为次选并需加大剂量使用。AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S83ESBLs重症感染经验治疗的推荐意见产重症感染经验治疗的推荐意见产ESBLs细菌常细菌常非发酵菌非发酵菌铜绿、不动铜绿、不动非发酵菌铜绿、不动非发酵菌铜绿、不动MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.一项回顾性病例对照研究。病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。MDR铜绿假单胞菌75MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素重症感染与泰能演示课件重症感染与泰能演示课件2013年年16家医院家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）2013年年16家医院家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，1h杀菌活性达杀菌活性达98.2%1h杀菌活性杀菌活性(%)Matsuda K et al.Jpn J Antibiot.2000 Dec;53(12):667-71.亚胺培南对铜绿杀菌速度更快亚胺培南对铜绿杀菌速度更快一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，1h杀菌活性达杀菌活性达982013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识常用抗假单胞菌药物评价常用抗假单胞菌药物评价2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识常常MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素80MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素研究显示，入住ICU，长期住院LeeYT,etal.ClinInfectDis.2012;55(2):209-15.14天死亡率(%)鲍曼不动杆菌菌血症病情严重度与鲍曼不动杆菌菌血症病情严重度与14天死亡率天死亡率APACHE评分AB感染菌血症患者感染越严重感染菌血症患者感染越严重(APACHE评分升高评分升高)，14天死亡率越高天死亡率越高25APACHE评分评分35分时，患者分时，患者14天死亡率约为天死亡率约为41.9%；APACHE评分评分35分时，患者死分时，患者死亡率约为亡率约为78.6%LeeYT,etal.ClinInfectDis.敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险重症感染与泰能演示课件重症感染与泰能演示课件我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量针对针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85针对针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2011年年MDR-专家共识推荐治疗方案专家共识推荐治疗方案 Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc.2011;86(3)250-259.对于对于重症感染重症感染的的MDR阴性菌感染的推荐建议阴性菌感染的推荐建议2011年年MDR-专家共识推荐治疗方案专家共识推荐治疗方案K腹腔内感染治疗指南腹腔内感染治疗指南-2013WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3腹腔内感染治疗指南腹腔内感染治疗指南-2013WorldJou五、重症感染治疗点滴体会五、重症感染治疗点滴体会 不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的患者，不一样的结局患者，不一样的结局 一定要有整体观念，避免一边一定要有整体观念，避免一边“做好事做好事”，一边，一边“做坏事做坏事”用药不是越多越好，而是协同增效减损最好用药不是越多越好，而是协同增效减损最好3个、个、5个专科会诊，建议个专科会诊，建议5个个、10个用药个用药决定最终用药的是你（把握患者本质状态）：决定最终用药的是你（把握患者本质状态）：ABCDE和和ABC积积疗效：疗效：积积和和不良反应：不良反应：积积和和 三分治疗、七分观察、十分护理三分治疗、七分观察、十分护理用药不是越多越好，而是协同增效减损最好用药不是越多越好，而是协同增效减损最好小小结结急危重症的急危重症的整体评估整体评估重于对急危重症患者的重于对急危重症患者的忙于救治忙于救治感染感染的的程度程度+耐药的耐药的程度程度+全身危重的全身危重的程度程度才能区别才能区别重症感染重症感染/危危重患者感染重患者感染尽早充分尽早充分经验治疗和经验治疗和及时可转及时可转目标治疗是抗感染的目标治疗是抗感染的核心核心不断评估和判定不断评估和判定患者目前处于什么状态患者目前处于什么状态是整体救治的是整体救治的准心准心特治星、舒普深、马斯平、泰能、泰阁特治星、舒普深、马斯平、泰能、泰阁没有最好，只有最合适没有最好，只有最合适.重症感染中泰能的作用：肠杆菌科的重症感染中泰能的作用：肠杆菌科的首选首选与敏感的非发酵菌的与敏感的非发酵菌的首选首选指南推荐指南推荐虽可贵虽可贵，临床实践，临床实践价更高价更高小小结结急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治 谢谢 谢谢 谢谢谢谢