重症心律失常急诊ppt课件

重症心律失常心律失常怀化市一医院心内科怀化市一医院心内科 申强申强 重症心律失常急诊1重症心律失常怀化市一医院心内科 直击猝死！（残酷的事实）20032003年年6 6月月2727日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死后经严格的尸检证实为心脏性猝死重症心律失常急诊2直击猝死！（残酷的事实）5454岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于迈于20042004年年4 4月月8 8日晚，由于心脏病突发在日晚，由于心脏病突发在京猝死京猝死直击猝死！（残酷的事实）重症心律失常急诊354岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8 全球快餐业巨头麦全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首当劳公司董事长兼首席执行官吉姆席执行官吉姆坎塔坎塔卢波在卢波在20042004年年4 4月月1919日凌晨猝死于家中，日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病最终死因为心脏病 突发，享年突发，享年6060岁岁直击猝死！（残酷的事实）重症心律失常急诊4全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在 2006年月日中国著名相声表演艺术家马季在北京年月日中国著名相声表演艺术家马季在北京家中因心脏病突发，抢救无效，于日上午时家中因心脏病突发，抢救无效，于日上午时分病逝，终年岁。分病逝，终年岁。直击猝死！（残酷的事实）重症心律失常急诊52006年月日中国著名相声表演艺术家马季在北京家中 2007年年6月月23日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病，日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世直击猝死！（残酷的事实）重症心律失常急诊62007年6月23日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病，2008年1月9日上午10时许，广州市43岁的公交车司机蒋志红站在中山大道西棠东村毓南路口，手捂左胸，还没打到出租车，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一个小时。我昨天去罗冲围上班了，从早上6点出去到晚上12点才到家，今天晚上9点才回来，这几天真的是把我累坏了。公交司机蒋志红死前一日发给儿子的短信直击猝死！（残酷的事实）重症心律失常急诊72008年1月9日上午10时许，广州市43岁的公交车司机蒋 2009年年4月月7日深圳日深圳15岁少年泡网吧岁少年泡网吧3天猝死上天猝死上学路学路监控录像拍下倒地瞬间监控录像拍下倒地瞬间直击猝死！（残酷的事实）重症心律失常急诊82009年4月7日深圳15岁少年泡网吧3天猝死上学路监控 直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！重症心律失常急诊9直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：直击猝死！（残酷的事实）心脏性猝死！心脏性猝死！绝大多数（约90%）为致命性心律失常，其中80%为心室颤动，20%为心脏停搏。研究显示：发生VF后最佳抢救时间窗为10min，每延迟1minCPR和除颤，生存率以7%10%递减。重症心律失常急诊10直击猝死！（残酷的事实）心脏性猝死！绝大多数（约90%）为心律失常的定义心律失常的定义心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。重症心律失常急诊11心律失常的定义心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传重症心律失常急诊12重症心律失常急诊12n n重症心律失常重症心律失常是指缓慢或快速性心律失常，引起或可能引起血液动力学改变，造成患者病死或病残。重症症心律失常的治疗除常规的药物治疗、体外电复律与电除颤外，近十多年来心律失常的介入治疗进展迅猛，包括心脏起搏、心内电消融术和心内、外电转律与电除颤。重症心律失常急诊13重症心律失常是指缓慢或快速性心律失常，引起或可能引起血液动力心律失常的分类心律失常的分类n n按发生时心率的快慢分为：快速性和缓慢性心律失常重症心律失常急诊14心律失常的分类重症心律失常急诊14心律失常的分类心律失常的分类n n按临床后果严重性分为:n n重症心律失常 室扑、室颤、室速、高度室扑、室颤、室速、高度/三度三度房室传导阻滞等房室传导阻滞等n n 非重症心律失常 窦速，窦缓，早搏等窦速，窦缓，早搏等 主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化重症心律失常急诊15心律失常的分类按临床后果严重性分为:重症心律失常急诊15心律失常的分类心律失常的分类n n血流动力学障碍血流动力学障碍n n定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，不能维持生命器官的基本需要量，重要器不能维持生命器官的基本需要量，重要器官因缺血而发生各种功能障碍。官因缺血而发生各种功能障碍。n n临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重时危及生命。时危及生命。阿斯综合症阿斯综合症n n机制：心排血量机制：心排血量=每搏量每搏量心率心率重症心律失常急诊16心律失常的分类血流动力学障碍重症心律失常急诊16恶性心律失常的急诊医学分类恶性心律失常的急诊医学分类n n按临床后果严重性分为按临床后果严重性分为:n n致命性心律失常（致命性心律失常（型）型）室扑、室颤，无脉性室速、心室扑、室颤，无脉性室速、心脏停搏、电机械分离等，脏停搏、电机械分离等，可立即导致死亡可立即导致死亡n n恶性心律失常恶性心律失常 （型）型）室速、高危室早、高危预激，室速、高危室早、高危预激，高危窦房高危窦房/房室传导阻滞、严重窦缓等，房室传导阻滞、严重窦缓等，血流动力学障碍血流动力学障碍显著，可转变为致命性心律失常显著，可转变为致命性心律失常n n 较重心律失常较重心律失常 （型）型）室上速，房扑室上速，房扑，房颤等，房颤等，一定一定程度的血流动力学障碍程度的血流动力学障碍 主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化主要根据血流动力学情况划分，可相互转化重症心律失常急诊17恶性心律失常的急诊医学分类按临床后果严重性分为:重症心律失常心律失常的病因心律失常的病因n n器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎n n药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物n n电解质电解质/酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：n n心脏手术心脏手术n n内分泌紊乱：甲亢、甲低等内分泌紊乱：甲亢、甲低等n n基因病：基因病：BrugadaBrugada综合症综合症,长长QTQT间期综合症等间期综合症等n n原发性心律失常原发性心律失常重症心律失常急诊18心律失常的病因器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎重症心律失心律失常心律失常电生理机制电生理机制n n1 激动起源异常 窦房结功能异常（过速、过缓）异位节律点 主动性：早搏、心动过速 被动性：逸搏重症心律失常急诊19心律失常电生理机制1激动起源异常重症心律失常急诊1心律失常心律失常电生理机制电生理机制n n2 激动传导异常 传导阻滞 生理性阻滞，干扰现象 病理性传导阻滞 附加旁路 折返(双/多通道、单向阻滞、缓慢传导)n n3 共同存在重症心律失常急诊20心律失常电生理机制2激动传导异常重症心律失常急诊2临床表现临床表现n n重症心律失常临床表现症状：症状：重要脏器缺血症状重要脏器缺血症状,主要为脑、心缺血症状。主要为脑、心缺血症状。轻者：心悸、胸闷、头晕轻者：心悸、胸闷、头晕 重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死。重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死。体查：体查：判断心律、心率，意识，血流动力学情况判断心律、心率，意识，血流动力学情况n n原发病或基础病临床表现：冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物中毒、酸碱电解质失衡等中毒、酸碱电解质失衡等重症心律失常急诊21临床表现重症心律失常临床表现重症心律失常急诊21辅助检查辅助检查n n先抢救，后检查n n普通心电图：最重要的诊断检查方法。n n动态心电图：普通心电图的有力补充。n n食道心电图：能记录到清晰的心房波，对鉴别诊断极有帮助。n n心内电生理检查：精确的诊断，有创性n n病因检查：血生化、心脏超声等重症心律失常急诊22辅助检查先抢救，后检查重症心律失常急诊22重症心律失常的诊断重症心律失常的诊断n n致命性心律失常：意识丧失、大动脉搏动消失可诊断，心电图确诊。n n恶性和较重心律失常：心电图诊断重症心律失常急诊23重症心律失常的诊断致命性心律失常：意识丧失、大动脉搏动消失可重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗原则n n致命性心律失常：立即进行心肺脑复苏n n恶性心律失常：紧急抢救n n较重心律失常：急诊处理重症心律失常急诊24重症心律失常的治疗治疗原则重症心律失常急诊24关于急诊治疗的目标n n两个治疗的目标：两个治疗的目标：两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作终止发作终止发作预防发作预防发作预防发作预防发作n n要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化n n终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激重症心律失常急诊25关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：重症心律失常急诊25关于急诊治疗的目标n n两个治疗的目标：两个治疗的目标：两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作终止发作终止发作预防发作预防发作预防发作预防发作n n要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化n n终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激重症心律失常急诊26关于急诊治疗的目标两个治疗的目标：重症心律失常急诊26重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗方法：n n药物治疗：n n原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正原发基础病的治疗和诱因、病因的纠正n n严格掌握抗心律失常药物的适应症严格掌握抗心律失常药物的适应症n n注意药物的不良反应注意药物的不良反应 负性肌力、负性频率、致心律失常等负性肌力、负性频率、致心律失常等常用药物：常用药物：胺碘酮胺碘酮，利多卡因，心律平，异搏定，利多卡因，心律平，异搏定 西地兰、腺苷等西地兰、腺苷等重症心律失常急诊27重症心律失常的治疗治疗方法：重症心律失常急诊27重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗方法：n n药物治疗：n n常用药物：胺碘酮，利多卡因，心律平，异搏定 西地兰、腺苷等n n胺碘酮急诊应用：510mg/kg 缓慢静注，发作终止后以0.51mg/分静滴维持，每日总量1.2g重症心律失常急诊28重症心律失常的治疗治疗方法：重症心律失常急诊28重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗n n治疗方法：n n心脏电复律：快速有效的方法 各种存在显著血流动力学障碍的重症快速心律失常的首选方法 药物治疗无效的快速心律失常重症心律失常急诊29重症心律失常的治疗治疗方法：重症心律失常急诊29 要要 点点按压部位按压部位姿势姿势按压与放松按压与放松间隔相等间隔相等幅度及频率幅度及频率按压按压/通气比通气比率率重症心律失常急诊30要点重症心律失常急重症心律失常的治疗重症心律失常的治疗重症心律失常急诊31重症心律失常的治疗重症心律失常急诊31电除颤（电除颤（AED）重症心律失常急诊32电除颤（AED）重症心律失常急诊32尽早开始复苏尽早开始复苏取自取自1997-99AdvancedCardiacLifeSupportAHAp4-2重症心律失常急诊33尽早开始复苏取自1997-99AdvancedCardi病 例n n 病例：男，病例：男，病例：男，病例：男，4040岁，体重岁，体重岁，体重岁，体重100kg100kg。n n因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。功。功。功。n n症状发作症状发作症状发作症状发作3 3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率持续单形室速，频率持续单形室速，频率持续单形室速，频率220220次次次次/分，立即电转复成功。随即给分，立即电转复成功。随即给分，立即电转复成功。随即给分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。n n3 3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，3mg/kg3mg/kg静注后以静注后以静注后以静注后以1.5mg/1.5mg/分维持，情分维持，情分维持，情分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复速反复发作而恢复速反复发作而恢复速反复发作而恢复1.5mg/1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg9mg/kg。n n第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg2880mg。重症心律失常急诊34病例病例：男，40岁，体重100kg。重症心律失常急常见重症心律失常常见重症心律失常的特点与急救的特点与急救重症心律失常急诊35常见重症心律失常的特点与急救重症心律失常急诊35心室扑动心室扑动n n频率：规则，频率：规则，150250150250次次/分分n nP P波：消失波：消失n nQRSQRS；正弦波形，波幅大正弦波形，波幅大 无法分辨无法分辨ST-TST-Tn n有时难与室速鉴别，很快发展为室颤有时难与室速鉴别，很快发展为室颤n n与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压n n为致死心律，必须立即处理为致死心律，必须立即处理n n处理处理:立即除颤立即除颤诊断要点重症心律失常急诊36心室扑动频率：规则，150250次/分诊断要点重症心律失常心室颤动心室颤动n n频率：完全不规则频率：完全不规则n nP P波：消失波：消失n nQRSQRS；消失，颤动波消失，颤动波n n表现为一种紊乱的，没有任何规则的细的或粗的波形，表现为一种紊乱的，没有任何规则的细的或粗的波形，心室象一个蠕动的袋子心室象一个蠕动的袋子n n与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压n n为致死心律，必须立即处理为致死心律，必须立即处理n n立即除颤立即除颤n n在除颤仪没有的情况下，立即在除颤仪没有的情况下，立即CPRCPRn n按照按照ACLSACLS程序处理程序处理诊断要点重症心律失常急诊37心室颤动频率：完全不规则诊断要点重症心律失常急诊37室颤室颤重症心律失常急诊38室颤重症心律失常急诊38尖端扭转型室速和持续性室速尖端扭转型室速和持续性室速n n为室速的特殊类型(详见室速)n n为致死心律，可恶化为室颤为致死心律，可恶化为室颤n n需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡重症心律失常急诊39尖端扭转型室速和持续性室速为室速的特殊类型(详见室速)重症心心脏停搏心脏停搏n n全心停搏全心停搏:心脏无任何电活动，无心脏无任何电活动，无P P，QRSQRS，T T波。为心波。为心电静止。电静止。n n心室停搏：有心室停搏：有P P，无无QRSQRS，T T波波n n无脉电活动（电机械分离）心电图有频率为无脉电活动（电机械分离）心电图有频率为20302030次次/分分慢而无效的心室自身节律（室性逸搏慢而无效的心室自身节律（室性逸搏），），或有持续电活或有持续电活动，无心脏泵血功能。动，无心脏泵血功能。重症心律失常急诊40心脏停搏重症心律失常急诊40心脏停搏心脏停搏n n与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压无血压n n为致死心律，必须立即按照为致死心律，必须立即按照ACLSACLS程序处理，程序处理，立即立即CPRCPRn n注射肾上腺素注射肾上腺素n n可尝试除颤可尝试除颤n n有条件心脏起搏有条件心脏起搏重症心律失常急诊41心脏停搏与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压重症心室颤或心脏静止室颤或心脏静止重症心律失常急诊42室颤或心脏静止重症心律失常急诊42室性自主心律（电机械分离）室性自主心律（电机械分离）重症心律失常急诊43室性自主心律（电机械分离）重症心律失常急诊43重症心律失常急诊44重症心律失常急诊44室性心动过速室性心动过速n n频率：频率：100-300100-300次分次分 诊断要点诊断要点n n节律：通常规则节律：通常规则n nP P波：通常没有，如果有，波：通常没有，如果有，与与QRSQRS无关，房室分离无关，房室分离n nQRSQRS：宽大畸形，宽大畸形，0.140.14 3 3个以上室早连续出现个以上室早连续出现n n可能出现融合或夺获波可能出现融合或夺获波n n根据根据QRSQRS形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端扭转性室速扭转性室速重症心律失常急诊45室性心动过速频率：100-300次分 室性心动过速分类及治疗室性心动过速分类及治疗n n持续性室速,30s，需转律。非持续性室速，30s，需转律。重症心2）潜在危险的单形性室速：阵发持续性室速、双相性室速、恶性或恶化性单形性室速需及时转律，可药物或电复律首选利多卡因，可用普罗帕酮、胺碘酮。3）多形性室速：易发展为室颤。多形性室速伴QT间期延长（尖端扭转性室速）：家族性Q-T间期延长综合征，药物尤其是抗心律失常诱发。临床上低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症，及急性中枢神经病变都可能是诱因。重症心律失常急诊472）潜在危险的单形性室速：重症心律失常急诊47室性心动过速室性心动过速重症心律失常急诊48室性心动过速重症心律失常急诊48室性心动过速室性心动过速重症心律失常急诊49室性心动过速重症心律失常急诊49室性心动过速室性心动过速n n发作期处理：n n需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡n n无脉搏室速，处理与室颤相同无脉搏室速，处理与室颤相同-除颤除颤n n有脉搏，血流动力学稳定性室速：利多卡因，胺有脉搏，血流动力学稳定性室速：利多卡因，胺碘酮，心律平，洋地黄中毒用苯妥英钠碘酮，心律平，洋地黄中毒用苯妥英钠n n有脉搏，血流动力学不稳定室速：有脉搏，血流动力学不稳定室速：同步同步电复律电复律（200200J J）n n原发病治疗原发病治疗重症心律失常急诊50室性心动过速发作期处理：重症心律失常急诊50室性心动过速室性心动过速n n预防复发：n n原发病治疗原发病治疗n n药物治疗：胺碘酮，药物治疗：胺碘酮，阻滞剂，阻滞剂，慢心律慢心律，维维拉帕米拉帕米等等n n植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（AICDAICD）n n射频消融术：对部分室速有效射频消融术：对部分室速有效重症心律失常急诊51室性心动过速预防复发：重症心律失常急诊51尖端扭转型室速尖端扭转型室速n n频率：频率：200200次次/分分 诊断要点诊断要点n n节律：通常规则节律：通常规则n nQRSQRS：宽大，畸形，时常变化宽大，畸形，时常变化 方向，围绕着等电位线扭动方向，围绕着等电位线扭动n n是室速的一种特殊类型是室速的一种特殊类型n n常伴随长常伴随长QTQTn n起始节律常是起始节律常是R-on-TR-on-T现象现象n n病因可为先天性、电解质紊乱引起，尤其是低钾，低镁、抗心律病因可为先天性、电解质紊乱引起，尤其是低钾，低镁、抗心律失常药物（失常药物（类、类、类）、心动过缓、颅内病变类）、心动过缓、颅内病变重症心律失常急诊52尖端扭转型室速频率：200次/分尖端扭转型室速尖端扭转型室速重症心律失常急诊53尖端扭转型室速重症心律失常急诊53重症心律失常急诊54重症心律失常急诊54尖端扭转型室速尖端扭转型室速n发作期处理：n n为致死心律，可恶化为室颤为致死心律，可恶化为室颤n n如果没有脉搏如果没有脉搏-除颤除颤n n静脉注射硫酸镁静脉注射硫酸镁n n起搏或同步电复律起搏或同步电复律n n利多卡因可能有效利多卡因可能有效n n异丙肾可缩短异丙肾可缩短QTQTn n先天性长先天性长QT QT 首选首选 阻滞剂阻滞剂n n病因治疗病因治疗重症心律失常急诊55尖端扭转型室速发作期处理：重症心律失常急诊55尖端扭转型室速尖端扭转型室速n n预防复发：n n先天性长先天性长QT QT 可试用可试用 阻滞剂阻滞剂n n左颈胸交感神经切断术左颈胸交感神经切断术n n植入式心脏复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（AICDAICD）重症心律失常急诊56尖端扭转型室速预防复发：重症心律失常急诊56室性早搏室性早搏n n比预期的心动周期提前出现早比预期的心动周期提前出现早 诊断要点诊断要点n n宽大畸形的宽大畸形的QRSQRS，通常通常0.140.14n n没有相关的没有相关的P P波，房室分离波，房室分离n nT T波方向与波方向与QRSQRS波相反波相反n n完全代偿间期完全代偿间期n n处理：如果无症状可不处理，有症状或急性心梗时须处理处理：如果无症状可不处理，有症状或急性心梗时须处理n n针对病因治疗，利多卡因，胺碘酮用于处理急性缺血的室针对病因治疗，利多卡因，胺碘酮用于处理急性缺血的室早早重症心律失常急诊57室性早搏比预期的心动周期提前出现早高危室性早搏高危室性早搏n n高危室早（高危室早（LownLown分级分级3 3级以上）类型：多源室早级以上）类型：多源室早；成对室早；短串室早（室速成对室早；短串室早（室速）；R-on-TR-on-T室早室早n n处理：有恶化为持续性室速或室颤可能，须严密处理：有恶化为持续性室速或室颤可能，须严密监护，及时处理监护，及时处理n n针对病因治疗，针对病因治疗，n n 受体阻滞剂，胺碘酮治疗，避免受体阻滞剂，胺碘酮治疗，避免 类抗心律失常类抗心律失常药物药物重症心律失常急诊58高危室性早搏重症心律失常急诊58室性期前收缩心电图表现室性期前收缩心电图表现重症心律失常急诊59室性期前收缩心电图表现重症心律失常急诊59重症心律失常急诊60重症心律失常急诊60阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n室上性心动过速室上性心动过速：心动过速并且：心动过速并且QRSQRS波时限波时限形态正常，提示节律起源高于心室。形态正常，提示节律起源高于心室。广义上说，包括窦性心动过速，房速，房扑，广义上说，包括窦性心动过速，房速，房扑，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速等。速等。本书特指本书特指“与房室交界区相关的折返性心动与房室交界区相关的折返性心动过速过速”，主要指后二者。，主要指后二者。重症心律失常急诊61阵发性室上性心动过速室上性心动过速：心动过速并且QRS波时限阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n病因：交界区存在解剖或生理上两条以上的房室传导通道。部分可合并器质性心脏病。n n发生机制：折返（双/多通道、单向阻滞、缓慢传导）重症心律失常急诊62阵发性室上性心动过速病因：交界区存在解剖或生理上两条以上的房阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n 频率：频率：150250150250次次/分，节律规则分，节律规则n n QRSQRS波：形态与时限均正常波：形态与时限均正常(室上型室上型)n n P P波：可见逆行波：可见逆行P P波，或融合在波，或融合在 QRS QRS 波群中波群中n n 常由早搏诱发常由早搏诱发n nP P：QRSQRS比率恒定比率恒定1 1：1 1，2 2：1 1，3 3：1 1。n n合并室内传导阻滞或激动经旁道下传时合并室内传导阻滞或激动经旁道下传时QRSQRS波异常波异常n n刺激迷走神经有时可终止心动过速刺激迷走神经有时可终止心动过速n n程序刺激可有效的诱发和终止心动过速。程序刺激可有效的诱发和终止心动过速。诊断要点重症心律失常急诊63阵发性室上性心动过速频率：150250次/分，节律规则阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速重症心律失常急诊64阵发性室上性心动过速重症心律失常急诊64阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n临床表现：心动过速发作突发骤停。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。重症心律失常急诊65阵发性室上性心动过速临床表现：重症心律失常急诊65阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n处理：处理：n n原则：根据患者基础病变、血流动力学情况原则：根据患者基础病变、血流动力学情况决定治疗方案。决定治疗方案。n n急性发作期：急性发作期：n n 刺激迷走神经刺激迷走神经n n11）、刺激咽喉部、压舌）、刺激咽喉部、压舌）、刺激咽喉部、压舌）、刺激咽喉部、压舌n n2 2）、深吸气）、深吸气）、深吸气）、深吸气n n3 3）、压迫眼球）、压迫眼球）、压迫眼球）、压迫眼球n n4 4）、按摩一侧颈动脉窦）、按摩一侧颈动脉窦）、按摩一侧颈动脉窦）、按摩一侧颈动脉窦 重症心律失常急诊66阵发性室上性心动过速处理：重症心律失常急诊66阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 静脉注射抗心律失常药物（腺苷，维拉帕米，心律平，艾司洛尔，西地兰等）电生理：超速抑制程序刺激可终止发作 电复律（50100J）：紧急情况或以上治 疗无效。重症心律失常急诊67阵发性室上性心动过速静脉注射抗心律失常药物（腺苷，维阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n处理：n n预防复发：药物治疗 强烈推荐行射频消融治疗重症心律失常急诊68阵发性室上性心动过速处理：重症心律失常急诊68重症心律失常急诊69重症心律失常急诊69预激综合征预激综合征n n解剖学基础 在房室特殊传导组织以外，还存在一些有普通在房室特殊传导组织以外，还存在一些有普通工作心肌组成的肌束工作心肌组成的肌束。重症心律失常急诊70预激综合征解剖学基础重症心律失常急诊70预激综合征预激综合征n nWPW综合征（Wolf-Parkinson-White综合症）：P-R间期缩短150150bpmbpm）可可引引起起心衰、心绞痛；慢房颤可无症状。心衰、心绞痛；慢房颤可无症状。n n因失去因失去“atrial kickatrial kick”，易形成室壁血栓。易形成室壁血栓。n n体征：心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。体征：心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。重症心律失常急诊81心房颤动临床表现：重症心律失常急诊81心房颤动心房颤动处理：n n恢恢复复窦窦性性心心律律：直直流流电电复复律律（200200J J）；药药物物复复律律（普普罗罗帕帕酮酮、莫莫雷雷西西嗪嗪，胺胺碘碘酮酮，索索他他洛洛尔尔等等）。复律后多须用药物维持防止复发。复律后多须用药物维持防止复发。n n控控制制心心室室律律：地地戈戈辛辛，钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂，受受体体阻阻滞剂等。滞剂等。n n预预防防栓栓塞塞并并发发症症：抗抗凝凝，抗抗血血栓栓（华华法法令令，阿阿司司匹林，肝素等）。匹林，肝素等）。n n其他；射频消融，外科手术，起搏除颤器治疗等。其他；射频消融，外科手术，起搏除颤器治疗等。重症心律失常急诊82心房颤动处理：重症心律失常急诊82心房颤动心房颤动诊断要点重症心律失常急诊83心房颤动诊断要点重症心律失常急诊83重症心律失常重症心律失常的处理原则重症心律失常急诊84重症心律失常的处理原则重症心律失常急诊84急诊心律失常处理程序重症心律失常急诊85急诊心律失常处理程序重症心律失常急诊85恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价：病人的评价：病人的评价：病人的评价：病病病病人人人人血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学是是是是否否否否稳稳稳稳定定定定，有有有有无无无无严严严严重重重重的的的的症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征，这这这这些些些些症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征是是是是否否否否由由由由心心心心律律律律失失失失常常常常所致所致所致所致 若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的证证证证据据据据：快快快快速速速速心心心心率率率率是是是是症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150150150次次次次/分。分。分。分。不不不不要要要要过过过过份份份份强强强强调调调调心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的诊诊诊诊断断断断，应应应应立立立立即即即即准备电转复准备电转复准备电转复准备电转复重症心律失常急诊86恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：重症心律失常急恶性心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑窄窄QRS心动过速心动过速稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断行鉴别诊断重症心律失常急诊87恶性心律失常的急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下恶性心律失常的急诊处理程序和原则 房颤房颤/房扑房扑 评评价价：病病人人临临床床是是否否稳稳定定，心心功功能能是是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治治疗疗：按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗，包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人，控控制制室室率率，转转复，抗凝复，抗凝重症心律失常急诊88恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑重症心律失常急诊恶性心律失常的急诊处理程序和原则 窄窄QRS心动过速：心动过速：尽尽量量明明确确诊诊断断：方方法法包包括括12导导心心电电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷可可能能的的类类型型：包包括括异异位位性性房房速速，多多源性房速，室上速源性房速，室上速按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗重症心律失常急诊89恶性心律失常的急诊处理程序和原则重症心律失常急诊89恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速：心动过速：心动过速：心动过速：n n首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图、食导联心电图、食导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图管心电图管心电图n n若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理差传，按室上速处理差传，按室上速处理n n在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮n n不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）用于室上速）用于室上速）重症心律失常急诊90恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心VTVT处理程序处理程序VT血液动力学稳定血液动力学不稳定电复律单形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延长纠治缺血纠正电解质BB利多卡因纠正电解质补Mg2+、K+超速起搏异丙肾素苯妥因钠利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮重症心律失常急诊91VT处理程序VT血液动力学稳定血液动力学不稳定电复律单形性V恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：n n可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗n n应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂n n利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好n n有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮n n可以使用电转复可以使用电转复重症心律失常急诊92恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：多形性室速：多形性室速：n n一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤n n血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理n n血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长延长延长n n伴伴伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）类）重症心律失常急诊93恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：重症心律失常急恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：多形性室速：多形性室速：n n不伴不伴不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠重症心律失常急诊94恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：重症心律失常急室颤/无脉搏室速处理程序重症心律失常急诊95室颤/无脉搏室速处理程序重症心律失常急诊95常见重症缓慢型心常见重症缓慢型心律失常律失常高危房室传导阻滞:二度二型以上房室传导二度二型以上房室传导阻滞阻滞严重窦性心动过缓窦性静止和窦房阻滞重症心律失常急诊96常见重症缓慢型心律失常高危房室传导阻滞:二度二型以上房室传导重症缓慢型心律失常重症缓慢型心律失常n n临床表现临床表现n n主要与心律失常导致的血流动力学紊乱有关。主要与心律失常导致的血流动力学紊乱有关。n n单纯窦性心动过缓的病人可无症状。单纯窦性心动过缓的病人可无症状。n n心率心率4040次次/分，可出现脑、心、肾等脏器供血不分，可出现脑、心、肾等脏器供血不足的表现，如头昏，记忆力减退、乏力，反应迟足的表现，如头昏，记忆力减退、乏力，反应迟钝等。钝等。n n更严重者可出现心绞痛、发作性晕厥及更严重者可出现心绞痛、发作性晕厥及Adams-Adams-StookesStookes综合症。综合症。重症心律失常急诊97重症缓慢型心律失常临床表现重症心律失常急诊97重症缓慢型心律失常重症缓慢型心律失常n n治疗治疗n n药物：异丙肾上腺素、阿托品、麻黄碱等。药物：异丙肾上腺素、阿托品、麻黄碱等。作用不肯定、副作用较大、仅在紧急抢救时临时应用作用不肯定、副作用较大、仅在紧急抢救时临时应用n n糖皮质激素：适用于急性窦房结功能不全或急性糖皮质激素：适用于急性窦房结功能不全或急性房室传导阻滞。房室传导阻滞。n n心脏起搏治疗：疗效肯定，有创性。心脏起搏治疗：疗效肯定，有创性。临时心脏起搏临时心脏起搏 永久心脏起搏永久心脏起搏重症心律失常急诊98重症缓慢型心律失常治疗重症心律失常急诊98重症心律失常急诊99重症心律失常急诊99二度二型房室传导阻滞（莫氏二二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）型）n n频率：心房率与心室率均规则频率：心房率与心室率均规则 诊断要点诊断要点n n节律：心房律正常，心室漏搏节律：心房律正常，心室漏搏 n n P P波：正常形态波：正常形态n nP-RP-R：恒定，通常在正常界限恒定，通常在正常界限n nP P：QRSQRS：1 1n nQRSQRS：正常形态正常形态n n莫氏二型的阻滞部位在希氏束以下，比莫氏一型要严重莫氏二型的阻滞部位在希氏束以下，比莫氏一型要严重n n如果两个或以上如果两个或以上P P波未能下传波未能下传（高度阻滞）（高度阻滞）可能后果会很严重可能后果会很严重n n比莫氏一型更易导致血流动力学改变，须持续严密观察比莫氏一型更易导致血流动力学改变，须持续严密观察n n可发展为完全心脏阻滞或心室静止可发展为完全心脏阻滞或心室静止n n人工起搏器是确定的处理方法。临时起搏器可作为过渡人工起搏器是确定的处理方法。临时起搏器可作为过渡重症心律失常急诊100二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）频率：心房率与心室率均规则二度二型房室传导阻滞（莫氏二二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）型）重症心律失常急诊101二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）重症心律失常急诊101三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞n n频率：心房率大于心室率频率：心房率大于心室率 诊断要点诊断要点n n节律：心房心室各自有自己的规律节律：心房心室各自有自己的规律n nP P波：正常形态波：正常形态n nP-RP-R：永远不恒定永远不恒定n nQRSQRS：可正常或增宽，取决于逸搏机制可正常或增宽，取决于逸搏机制n nP P：QRSQRS：1 1n n心房心室分离心房心室分离n n因为逸搏机制可产生室性自主节律因为逸搏机制可产生室性自主节律n n为一潜在的致命性心律失常，心房收缩为一潜在的致命性心律失常，心房收缩 对心室充盈没有帮助，心对心室充盈没有帮助，心室率往往低于室率往往低于5050次次/分。室性自主心律往往不可靠分。室性自主心律往往不可靠n n人工起搏器是确定的抢救措施人工起搏器是确定的抢救措施n n阿托品或异丙肾可作为安装起搏器前的过渡措施阿托品或异丙肾可作为安装起搏器前的过渡措施重症心律失常急诊102三度房室传导阻滞频率：心房率大于心室率三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞重症心律失常急诊103三度房室传导阻滞重症心律失常急诊103严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓n n频率：频率：3535次次/分分 心电图诊断要点心电图诊断要点 n n节律：规则节律：规则 n nP P波：正常波形波：正常波形 P-PP-P1.1.7s7sn nP-RP-R：0.12-0.200.12-0.20n nQRSQRS：正常正常n nP P QRSQRS：1 1 1 1n n可可能能病病因因：SASA的的副副交交感感神神经经兴兴奋奋性性增增加加；迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性增增加加；SASA功功能能下下降降；药药物物影影响响，如如地地高高辛辛、心心得得安安、合心爽、异搏定等；合心爽、异搏定等；n n处处理理：首首选选药药物物是是阿阿托托品品；次次选选药药物物是是异异丙丙肾肾、麻麻黄黄碱碱；心脏起搏治疗心脏起搏治疗重症心律失常急诊104严重窦性心动过缓频率：35次/分心窦性心动过缓窦性心动过缓重症心律失常急诊105窦性心动过缓重症心律失常急诊105窦性静止和窦房阻滞窦性静止和窦房阻滞n nP P波节律：不规则，有长波节律：不规则，有长P-PP-P间期间期n nP P波：正常波形波：正常波形(窦性静止时无窦性静止时无)n nP-RP-R：0.12-0.200.12-0.20n nQRSQRS：正常形态正常形态n nP P QRSQRS：1 1 1 1n nP-PP-P间间期期变变化化有有规规律律；窦窦性性静静止止P-PP-P间间期期变变化化无无规规律律。合合并并窦窦率率律律不齐时难以鉴别不齐时难以鉴别n n在较长时间的窦房静止时，异位心律会产生在较长时间的窦房静止时，异位心律会产生n n长长时时间间停停搏搏可可引引起起黑黑蒙蒙，短短暂暂意意识识障障碍碍，心心源源性性晕晕厥厥（阿阿斯斯综综合合症），死亡。症），死亡。n n处理：针对病因和去除诱因。心脏起搏治疗。处理：针对病因和去除诱因。心脏起搏治疗。心电图诊断要点重症心律失常急诊106窦性静止和窦房阻滞P波节律：不规则，有长P-P间期心电图诊断窦性停搏（静止）窦性停搏（静止）重症心律失常急诊107窦性停搏（静止）重症心律失常急诊107窦房传导阻滞窦房传导阻滞重症心律失常急诊108窦房传导阻滞重症心律失常急诊108病例分析病例分析n n某男，48岁，96kg，心悸胸痛3h，心电图示急性前壁心梗，溶栓失败。持续胸痛。第三天突发心悸，胸痛加重，心率215次/分，脉搏细弱，面色苍白，意识障碍。问：发生什么病情变化，如何诊断和治疗重症心律失常急诊109病例分析某男，48岁，96kg，心悸胸痛3h，心电图示急性前重症心律失常急诊110谢谢重症心律失常急诊110