辅助生育促排卵治疗培训ppt课件

生殖内分泌的基本概念生殖内分泌的基本概念辅助生育促排卵治疗2生殖内分泌的基本概念辅助生育促排卵治疗2下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌生殖内分泌轴？辅助生育促排卵治疗3下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSH相关腺体l皮层皮层l下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素（垂体促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）l垂体垂体卵泡刺激素（卵泡刺激素（FSHFSH）黄体生成素（黄体生成素（LHLH）l卵巢卵巢F甾体激素：甾体激素：雌激素（雌激素（E E2 2）孕酮（孕酮（P P0 0）睾酮（睾酮（T T0 0）F蛋白激素蛋白激素抑制素抑制素-激动素（激动素（Inhibin-ActinInhibin-Actin）l上上级级激激素素对对下下级级有有刺刺激激作作用用，下下级级激激素素对对上上级有副反馈也有正反馈作用级有副反馈也有正反馈作用辅助生育促排卵治疗4相关腺体皮层辅助生育促排卵治疗4基基础体温、激素水平与子体温、激素水平与子宫内膜内膜1 114 2814 28基础基础基础基础体温体温体温体温垂体垂体垂体垂体激素激素激素激素卵巢卵巢卵巢卵巢激素激素激素激素卵巢卵巢卵巢卵巢内膜内膜内膜内膜卵泡卵泡黄体黄体黄体黄体雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经月经月经卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期排卵期排卵期排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经黄体期月经黄体期月经天数天数天数天数辅助生育促排卵治疗5基础体温、激素水平与子宫内膜114 卵泡的发育卵泡的发育l一个卵泡 从开始生长到最终成熟需约85天l募集（MC1-4天）-选择（MC5-7天）-优势化辅助生育促排卵治疗6卵泡的发育一个卵泡 从开始生长到最终成熟需约85天辅助生育辅助生育促排卵治疗7辅助生育促排卵治疗7患者群的定义患者群的定义l排卵诱导采用何种临床手段需要了解寡排卵无排卵的原因lWHO 1类 低促性腺激素性机能不全无排卵lWHO 2类 正促性腺激素性机能不全无排卵lWHO 3类 高促性腺激素性机能不全无排卵辅助生育促排卵治疗8患者群的定义排卵诱导采用何种临床手段需要了解寡排卵无排卵的WHO 1类类低促性腺激素性机能不全性无排卵这组妇女(5-10%)通常无月经她们的FSH 水平低或低正常，且(E2)水平低辅助生育促排卵治疗9WHO 1类辅助生育促排卵治疗9WHO 2类类正常促性腺激素性机能不全性无排卵临床上遇到得最多的无排卵妇女(70-85%)FSH和 E2水平正常，而黄体生成素(LH)水平可能正常或升高这组妇女包括多囊卵巢综合征(PCOS)的患者，且占大多数辅助生育促排卵治疗10WHO 2类正常促性腺激素性机能不全性无排卵辅助生育促排卵治WHO 3类高促性腺激素性机能不全性无排卵l占无排卵病例的占无排卵病例的 10-30%l主要原因是成熟前卵巢衰竭主要原因是成熟前卵巢衰竭l通常对治疗无反应通常对治疗无反应辅助生育促排卵治疗11WHO 3类 高促性腺激素性机能不全性无排卵辅助生育促排卵治排卵障碍的临床诊断l无排卵的症状l内分泌功能的测定l排卵监测辅助生育促排卵治疗12排卵障碍的临床诊断无排卵的症状辅助生育促排卵治疗12排卵的监测排卵的监测基础体温测定基础体温测定 最低点最低点宫颈黏液宫颈黏液 Insler评分评分8-10分分B超监测超监测 最大卵泡直径最大卵泡直径22-24 mm激素的测定激素的测定 尿黄体生成激素（尿黄体生成激素（LHLH）+血清雌激素血清雌激素(E(E2 2)选择最佳扳机时间注射选择最佳扳机时间注射hCGhCG 辅助生育促排卵治疗13排卵的监测基础体温测定 最低点辅助生育促排卵治辅助生育促排卵治疗14辅助生育促排卵治疗14排卵障碍的治疗-诱发排卵l随着生殖医学的进展，治疗目的不同，随着生殖医学的进展，治疗目的不同，l在概念上又分为在概念上又分为l超排卵超排卵l一般诱发排卵一般诱发排卵辅助生育促排卵治疗15排卵障碍的治疗-诱发排卵随着生殖医学的进展，治疗目的不同，单卵泡单卵泡 无排卵无排卵 PCO(WHO II型型)WHO I型型多卵泡多卵泡 无法解释的亚生育状态无法解释的亚生育状态 IUI IVF卵巢刺激策略卵巢刺激策略排卵诱导控制性卵巢刺激辅助生育促排卵治疗16单卵泡多卵泡卵巢刺激策略排卵诱导控制性卵巢刺激辅助生育促排超排卵（Superovulation）l以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，又称为控制性超排卵,治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加获取的成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷冻和以后的移植和供胚。辅助生育促排卵治疗17超排卵（Superovulation）以药物的手段在可控制的辅助生育促排卵治疗18辅助生育促排卵治疗18诱发排卵（Induced Ovuiation）l在有排卵障碍的情况下采用药物和手术在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。个卵泡或少数卵泡的发育为目的。辅助生育促排卵治疗19诱发排卵（Induced Ovuiation）在有排卵障碍理想的COH用药物对卵巢进行超常的刺激以得到适当多数目的高质量的卵子用药后体内的内分泌环境及子宫内膜条件要适合胚胎的着床、生长、发育尽量减少副作用如卵巢过度刺激综合征（OHSS），整个过程可以被人们所调控虽然到目前仍没有一种COH方案可以完全满足上述条件或适合所有病人，但随着人们经验的积累及新药研制成功，COH也在不断改进及完善。辅助生育促排卵治疗20理想的COH用药物对卵巢进行超常的刺激以得到适当多数目的高辅方案l非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵促性腺激素促排卵 lIVF用促排卵用促排卵长方案长方案短方案短方案 非卵巢性闭经非卵巢性闭经个体化个体化辅助生育促排卵治疗21方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案非卵巢性闭经个体化辅助促排卵的有关问题l第一代：克罗米芬等；(一种抗雌激素药物,首次应用于1959年)l第二代：HMG；l第三代：FSHl第四代：重组药物（FSH，LH）科技含量高高定价，受保护；批量生产，来源无限低成本；高纯度没有批间差异一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这个药品对她来说就是最好的。辅助生育促排卵治疗22促排卵的有关问题第一代：克罗米芬等；(一种抗雌激素药物,首次克罗米酚促排卵CC在过去的30年中被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是PCOS的妇女。CC在多数情况下诱导单个卵泡发育，OHSS发生率低，多胎妊娠率低。价廉，安全，有效，在21世纪仍是应用最广泛的促排卵药物之一。辅助生育促排卵治疗23克罗米酚促排卵CC在过去的30年中被广泛用于治疗无排卵性不CC是抗雌激素（E）类药物，主要用于下丘脑-垂体水平竞争E受体，降低E水平，阻断内生E的负反馈作用，诱发下丘脑产生GnRH，刺激垂体分泌FSH、LH，以促进多个卵泡的发育。C C辅助生育促排卵治疗24CC是抗雌激素（E）类药物，主要用于下丘脑-垂体水平竞争E受 C Cl不良反应不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适(2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障碍(1.5%),头痛(1.3%)。lCC促排卵率达80%-90%，但妊娠率仅为40%，而且不改善卵母细胞质量，质量，因此对月经周期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊娠率 辅助生育促排卵治疗25 C C不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（1适应症l无排卵患者无排卵患者体内正常雌激素水平体内正常雌激素水平单用黄体酮撤退有出血单用黄体酮撤退有出血l黄体功能不好黄体功能不好辅助生育促排卵治疗26适应症无排卵患者辅助生育促排卵治疗26常规用法l 自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用100mg，每日一次，共5天，停药后隔日一次B超监测，待卵泡直径18mm时给予HCG使卵泡最后成熟并排卵，指导同房或人工授精。建议在最后一次服药后建议在最后一次服药后5天开始性生活天开始性生活,隔天一次隔天一次,共共8天天.辅助生育促排卵治疗27常规用法 自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用100C Cl80%排卵发生在停药后5-10天l10-15%在停药后11-15天排卵辅助生育促排卵治疗28C C80%排卵发生在停药后5-10天辅助生育促排卵治疗2枸橼酸克罗米芬排卵率 80%妊娠率 30-40%辅助生育促排卵治疗29枸橼酸克罗米芬排卵率 80%辅助生育促排卵治疗29WHO II类患者用枸橼酸克罗米芬诱导排卵的累积排卵率和活产率369120255075100启动枸橼酸克罗米芬后的时间(月)累积百分比累积百分比首次活产(n=98;38%)首次排卵(n=194;75%)ntotal=259Imani et al.Fertil Steril 2002;77:917辅助生育促排卵治疗30WHO II类患者用枸橼酸克罗米芬诱导排卵的累积排卵率和活产用CC诱发排卵失败的原因：l未发生排卵形成LUFs有卵泡生长，停药21天以上未发生排卵LUFs的发生率高达31%，而自然周期仅为10%l出现CC抵抗使用CC150mg5天无效时应怀疑 （LH T 肥胖合并胰岛素抵抗 双卵巢增大）l抗雌激素作用 宫颈粘液/内膜/LH 分泌治疗6个月后,妊娠率非常低,继续下去没有意义辅助生育促排卵治疗31用CC诱发排卵失败的原因：未发生排卵形成LUFs辅助生育促排提高CC促排卵效果采取的措施l增加剂量，延长用药时间l糖皮质激素l溴隐停l促性腺激素l手术激光打孔lOC：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴辅助生育促排卵治疗32提高CC促排卵效果采取的措施增加剂量，延长用药时间辅助生育促提高CC促排卵效果采取的措施l增加剂量：Gysler发现50%患者用50mg即可导致排卵，74%患者增加至100 mg方可排卵，仍有28%者150 mg时仍不排卵，18%者250 mg时也无排卵发生。l提前用药 于月经周期的13天应用。研究认为早用CC尽管从月经来潮到排卵时间缩短了，但最后一次CC到卵泡成熟的时间却延长了，这就使外周感受组织（子宫颈子宫内膜）有时间摆脱抗雌激素作用。而且研究表明早给药可使卵泡晚期的血流阻力下降。辅助生育促排卵治疗33提高CC促排卵效果采取的措施增加剂量：Gysler发现5提高CC促排卵效果采取的措施lOC：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴辅助生育促排卵治疗34提高CC促排卵效果采取的措施OC：抑制下丘脑-垂体-卵巢监测卵泡l监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm lHCG 5000-10000单位肌肉注射卵泡数量越多则注射HCG的量应相应减少如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症 l肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房 l第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕辅助生育促排卵治疗36监测卵泡监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm 辅助生育合并用药雌激素l内膜薄l长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常l戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）0.5mg1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素l月经第5天开始每天1次，连用25天l不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞癌辅助生育促排卵治疗37合并用药雌激素内膜薄辅助生育促排卵治疗37合并用药 FSH或HMGl卵泡发育不好l尿促性素（HMG FSH/LH=1:1）国产HMG于1983年应用与临床，已成为高效、重要的促排卵制剂之一。每安剖含有FSH及LH各75单位，直接促卵泡成熟发育。l1-2支/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿）l需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生辅助生育促排卵治疗38合并用药 FSH或HMG卵泡发育不好辅助生育促排卵治疗38合并用药高水平的LH及T对卵子的质量及卵泡发育均有影响，因此在促排卵前应降低LH和T水平改善内分泌环境。方法：可用口服避孕药和Diane-35（cpa2mg、乙炔雌二醇35ng）。对于雄激素明显增高者可加用雄激素受体拮抗剂安体舒通4080mg，qd 或肾上腺皮质激素。对存在胰岛素抵抗者给予二甲双胍 500 mg tid 抑制糖原异生，促进周围组织对葡萄糖的利用，增强周围组织对胰岛素的敏感性。辅助生育促排卵治疗39合并用药高水平的LH及T对卵子的质量及卵泡发育均有影响，因此CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：l适用于无明显代谢性紊乱、不肥胖者。l目的 使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，破坏一定量的卵巢基质使E和T水平下降，促进自发排卵l效果 术后LH维持2 个月低水平后缓慢上升，同时E，2W后恢复；T 排卵率 升高，周期妊娠率25%辅助生育促排卵治疗41CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：适用于无明显代谢性紊乱、不CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：l方法方法：每侧卵巢表面打810孔，深5mm，直径3 5mm。l优点优点：创面小、粘连少、同时可了解盆腔情况。l缺点缺点：没解决内分泌紊乱的根本因素，效果短，若术后3个月未妊娠，则宣告失败。由于卵巢组织受到破坏，影响以后卵巢的反应性。辅助生育促排卵治疗42CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：方法：每侧卵巢表面打8IVF促排卵方案促排卵方案辅助生育促排卵治疗43IVF促排卵方案辅助生育促排卵治疗43The Programs of Ovulation Induction UsingThe Programs of Ovulation Induction Using GnRHaGnRHa.Short-5051015202530GnRH-aFSH or HMGhCGLong辅助生育促排卵治疗44The Programs of Ovulation Indu辅助生育促排卵治疗45辅助生育促排卵治疗45常用药物l促卵泡素（FSH）FSH/LH=75:1 HP-FSH（高纯 FSH FSH/LH=75:0.1）Gonal-F（基因重组FSH FSH/LH=75:0）瑞士Serono公司 75IU/支生物标称质量标称生物标称质量标称辅助生育促排卵治疗46常用药物促卵泡素（FSH）FSH/LH=75:1生物标称辅助生育促排卵治疗培训ppt课件47长方案长方案辅助生育促排卵治疗48长方案辅助生育促排卵治疗48机制l用用GnRHa降调节的原理，完全抑降调节的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特别是排制自主促性腺激素分泌，特别是排卵前卵前LH高峰高峰l在前一周期黄体期开始用药，避开在前一周期黄体期开始用药，避开一过性促性腺激素高峰一过性促性腺激素高峰l从早卵泡期开始用外源性促性腺激从早卵泡期开始用外源性促性腺激素促卵泡生长素促卵泡生长辅助生育促排卵治疗49机制用GnRHa降调节的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特适应症l准备行体外受精准备行体外受精l年龄小于年龄小于35岁岁l血血FSH10miu/mll过去用长方案反应不好过去用长方案反应不好辅助生育促排卵治疗54适应症准备行体外受精辅助生育促排卵治疗54机制l在早卵泡期开始应用在早卵泡期开始应用GnRHal利用发生降调节之前的一过性内源利用发生降调节之前的一过性内源性性FSH高峰与外源性促性腺激素联高峰与外源性促性腺激素联合作用募集卵泡合作用募集卵泡l以后持续以后持续GnRHa作用抑制自主作用抑制自主LH高高峰峰l外源性促性腺激素促卵泡生长外源性促性腺激素促卵泡生长辅助生育促排卵治疗55机制在早卵泡期开始应用GnRHa辅助生育促排卵治疗55方法l月经第月经第2天开始每日天开始每日GnRH-a 0.1mg及及HP-FSH 225300IUl第八天开始监测第八天开始监测B超和超和E2水平水平l至少有至少有3个大于个大于18mm直径的卵泡时，直径的卵泡时，停用停用GnRH-a和和HP-FSH，给予，给予HCG 10000IU lHCG 注射后注射后36小时取卵小时取卵辅助生育促排卵治疗56方法月经第2天开始每日GnRH-a 0.1mg及HP-FSHET后黄体支持lHCG 1500单位隔单位隔2天注射一次，共天注射一次，共3次次l黄体酮黄体酮40mg100mg每日一次每日一次l如果有卵巢过度刺激综合征的危险则不如果有卵巢过度刺激综合征的危险则不用用HCG辅助生育促排卵治疗57ET后黄体支持HCG 1500单位隔2天注射一次，共3次辅助预预 防防vv体会：预防为主体会：预防为主体会：预防为主体会：预防为主vv高危人群，严密监测；高危人群，严密监测；高危人群，严密监测；高危人群，严密监测；vvGnGnGnGn及及及及HCGHCGHCGHCG用量；用量；用量；用量；vv取消周期，取消周期，取消周期，取消周期，coasting coasting coasting coasting，冷冻胚胎；，冷冻胚胎；，冷冻胚胎；，冷冻胚胎；vv提前取卵（注射提前取卵（注射提前取卵（注射提前取卵（注射HCGHCGHCGHCG后后后后10101010和和和和36363636小时）；小时）；小时）；小时）；vv取卵时尽可能吸取所有卵泡；取卵时尽可能吸取所有卵泡；取卵时尽可能吸取所有卵泡；取卵时尽可能吸取所有卵泡；vv黄体支持：黄体酮，不用黄体支持：黄体酮，不用黄体支持：黄体酮，不用黄体支持：黄体酮，不用HCGHCGHCGHCG；vv及早应用白蛋白预防：降低游离及早应用白蛋白预防：降低游离及早应用白蛋白预防：降低游离及早应用白蛋白预防：降低游离E E E E2 2 2 2和有害因子和有害因子和有害因子和有害因子辅助生育促排卵治疗58预 防体会：预防为主辅助生育促排卵治疗58 预后：预后：OHSS是一种是一种自限性疾病，如果给予及时、自限性疾病，如果给予及时、恰当的治疗，一般在恰当的治疗，一般在10-1410-14天治愈，一旦妊娠可加重天治愈，一旦妊娠可加重OHSS，症状可持续，症状可持续2-3个月，多数患者不会出现严重个月，多数患者不会出现严重后遗症，但是也有不可预测的情况，出现肾衰、肝功后遗症，但是也有不可预测的情况，出现肾衰、肝功损害、血栓形成、栓塞引起的神经系统障碍、损害、血栓形成、栓塞引起的神经系统障碍、ADRS甚至危及生命。甚至危及生命。辅助生育促排卵治疗59 预后：OHSS是一种自限性疾病，如果给予及时、恰当的治辅助生育促排卵治疗60谢谢！辅助生育促排卵治疗60