精神科诊疗原则再探讨培训ppt课件

精神科诊疗原则再探讨精神科诊疗原则再探讨1提纲诊断的基本内涵与外延诊断的基本内涵与外延医学诊断目的医学诊断目的诊断原则与探讨诊断原则与探讨诊断的现实出发点诊断的现实出发点三大诊断系统存在优势与不足三大诊断系统存在优势与不足精神科诊断的要素再探讨精神科诊断的要素再探讨病例分析对显规则的挑战病例分析对显规则的挑战思考思考2 2精神科诊疗原则再探讨提纲诊断的基本内涵与外延2精神科诊疗原则再探讨2“诊”内涵診診zhn(动词，动词，形声。从言。诊断需要询问形声。从言。诊断需要询问,故从言。本义故从言。本义:看病看病)诊诊,候候也。也。三苍三苍诊诊,验验也。也。通俗文通俗文诊其所疾。诊其所疾。列子列子力命力命。释文。释文:“候脉也。候脉也。”特以诊脉为名耳。特以诊脉为名耳。史记史记扁仓传扁仓传原诊以知政。原诊以知政。汉书汉书艺文志艺文志。注。注:“谓视其脉及色候也。谓视其脉及色候也。”郎中诊罢郎中诊罢,嘻嘻的冷笑。嘻嘻的冷笑。西厢记诸宫调西厢记诸宫调又如又如:诊验诊验(察验病情察验病情);诊切诊切(按切脉搏以按切脉搏以诊知病情诊知病情)验看验看;辨别辨别 匠石觉而诊其梦。匠石觉而诊其梦。庄子庄子人间世人间世。司马注。司马注:“占梦也。占梦也。”群臣怪而诊之群臣怪而诊之,乃吴将军首也。乃吴将军首也。后汉书后汉书名词，症状名词，症状 disease condition五藏之形状不同者何五藏之形状不同者何?愿闻其诊及其病能。愿闻其诊及其病能。素问素问风论风论听问其诊。听问其诊。素问素问风论风论。注。注:“谓可言之证。谓可言之证。”3 3精神科诊疗原则再探讨“诊”内涵診3精神科诊疗原则再探讨3“斷”的内涵dun(会意。本义会意。本义:截断截断,截开截开)断断,截也。截也。说文说文断木为杵。断木为杵。易易系辞下系辞下三日断五匹三日断五匹,大人故嫌迟。大人故嫌迟。玉台新咏玉台新咏古诗为焦仲卿妻作古诗为焦仲卿妻作公孙弘断发而为越王骑。公孙弘断发而为越王骑。韩非子韩非子说林下说林下又如又如:断梗断梗(断枝。比喻飘泊无定断枝。比喻飘泊无定;指微贱的东西指微贱的东西);断金断金(同心协力同心协力,坚固难移坚固难移);断开断开;断绝断绝 break;snap切肉肉断而发不断。切肉肉断而发不断。韩非子韩非子内储说下内储说下拦截拦截;拦劫拦劫 intercept坐断兵马禀缣。坐断兵马禀缣。后汉书后汉书杜茂传杜茂传因军兴因军兴,断盗数千万。断盗数千万。后汉书后汉书盖勋传盖勋传。注。注:“断断,谓割截。谓割截。”又如又如:断取断取(截取截取);断盗断盗(拦截抢劫拦截抢劫)判断判断;裁决裁决 judge事不目见耳闻事不目见耳闻,而臆断其有无而臆断其有无,可乎。可乎。宋宋苏轼苏轼石钟山记石钟山记又如又如:断配断配(判决发配判决发配);断决断决(判决判决);断冤断冤(审理冤狱审理冤狱);断遣断遣(断决断决,处理处理);断没断没(判断没收归公判断没收归公)斩杀斩杀,宰杀宰杀 kill大者立断。大者立断。汉书汉书淮南历王长传淮南历王长传又如又如:断除断除(除灭除灭,杀掉杀掉);断杀断杀(砍杀砍杀);断首断首(砍头砍头)4 4精神科诊疗原则再探讨“斷”的内涵dun(会意。本义:截断,截开)4精神科4诊断diagnosis 诊视而判断病情及其发展情况诊视而判断病情及其发展情况The act or process of identifying or determining the nature and cause of a disease or injury through evaluation of patient history,examination,and review of laboratory data.诊断：诊断：通过评价病人的病史、体检情况和阅读试验数据的方式对人体机能进行检验通过评价病人的病史、体检情况和阅读试验数据的方式对人体机能进行检验或对人体引起病痛的原因进行鉴别的行为或过程或对人体引起病痛的原因进行鉴别的行为或过程The opinion derived from such an evaluation.诊断结果：诊断结果：由这种评价取得的结论由这种评价取得的结论A critical analysis of the nature of something.判断：判断：对于某些事物本质关键性的分析对于某些事物本质关键性的分析The conclusion reached by such analysis.结论：结论：由此类分析获取的结论由此类分析获取的结论Biology A brief description of the distinguishing characteristics of an organism,as for taxonomic classification.【生物学生物学】特征简述：特征简述：有机体的辨别特征的简述有机体的辨别特征的简述，如分类学上的特征简述，如分类学上的特征简述现代英汉大辞典现代英汉大辞典5 5精神科诊疗原则再探讨诊断diagnosis 诊视而判断病情及其发展情况T5诊断 诊断诊断(diagnosis)一词来源于希腊语，意指识别一词来源于希腊语，意指识别(identification)和和判断判断(discer-meet)。医学上用以表示通过病情学。医学上用以表示通过病情学(nosography）和其他医学检查手段来和其他医学检查手段来揭示疾病的本质和确定疾病的名称揭示疾病的本质和确定疾病的名称，亦即通，亦即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。临床诊断则是重点强调通过床旁临床诊断则是重点强调通过床旁(bedside)的实践活动，掌握疾病的实践活动，掌握疾病的临床表现、揭示疾病本质的过程。欲达此目的，医生必须具有精的临床表现、揭示疾病本质的过程。欲达此目的，医生必须具有精深的基础与临床医学知识和良好的临床技能与丰富的实践经验。深的基础与临床医学知识和良好的临床技能与丰富的实践经验。“熟读王叔和，不如阅历多熟读王叔和，不如阅历多”明确强调了临床实践的重要性。明确强调了临床实践的重要性。辨证论治辨证论治 diagnosis and treatment on the basis of an overall analysis of the illness and the patients condition 中医指根据病人的发病原因、症状、脉象等中医指根据病人的发病原因、症状、脉象等,结合中医理论结合中医理论,全面分全面分析、作出判断析、作出判断,进行治疗。也说辨证施治。进行治疗。也说辨证施治。6 6精神科诊疗原则再探讨诊断 诊断(diagnosis)一词来源于希腊语，意指识别6普通诊断学基本原则7 7精神科诊疗原则再探讨普通诊断学基本原则7精神科诊疗原则再探讨7诊断基本原则实事求是1.实事求是的原则一在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现实事求是的原则一在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在。在临诊时必须尽力掌握第一手资料，具重事实、认真观经常存在。在临诊时必须尽力掌握第一手资料，具重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能仅察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能仅仅根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自仅根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入自己理解的框架之中，此亦即避免主观性和片面性。己理解的框架之中，此亦即避免主观性和片面性。8 8精神科诊疗原则再探讨诊断基本原则实事求是1.实事求是的原则一在疾病的过程中，偏8现实问题探讨实事并非事实：精神科症状学的主观性和模糊性决定了实事并非事实：精神科症状学的主观性和模糊性决定了“事实事实”范范畴的争议。畴的争议。同一事实前提下，构成的总体价值的差异理解，可能决定诊断思路同一事实前提下，构成的总体价值的差异理解，可能决定诊断思路的趋势。的趋势。9 9精神科诊疗原则再探讨现实问题探讨实事并非事实：精神科症状学的主观性和模糊性决定了9实事求是的实事求是的真正价值与目的真正价值与目的，真理也会害死猫。，真理也会害死猫。实事求是的中国精神科诊断特色，趋利避害，同时可能反而侵害了实事求是的中国精神科诊断特色，趋利避害，同时可能反而侵害了患者的合法治疗权益。患者的合法治疗权益。有时候有时候“诊断诊断”是定有目的的。善意目的，无奈目的，恶意目的。是定有目的的。善意目的，无奈目的，恶意目的。1010精神科诊疗原则再探讨实事求是的真正价值与目的，真理也会害死猫。10精神科诊疗原则10诊断基本原则一元论2.“一元论一元论”原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。在临床实际中，同时呈现多种关联性不大的多种临床表现的原则。在临床实际中，同时呈现多种关联性不大的疾病之机率较小，医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个疾病之机率较小，医生面对纷繁复杂的临床表现时，应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现。病去概括或解释疾病的多种表现。1111精神科诊疗原则再探讨诊断基本原则一元论2.“一元论”原则即单一病理学原则，就是11一元化并不妨碍多元化诊断思路一元化并不妨碍多元化诊断思路一元化的标志一元化的标志多元化诊断与评估已经是精神科大的趋势多元化诊断与评估已经是精神科大的趋势一元化背景下的诊断层次问题一元化背景下的诊断层次问题1212精神科诊疗原则再探讨一元化并不妨碍多元化诊断思路12精神科诊疗原则再探讨12诊断基本原则发病率（常见多发）3.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则疾病的发病率可受多种用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有再考虑罕见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，指导着医生逻辑推理的基本思维过程，在临其数学、逻辑学依据，指导着医生逻辑推理的基本思维过程，在临床上可以大大减少误诊的机会。床上可以大大减少误诊的机会。1313精神科诊疗原则再探讨诊断基本原则发病率（常见多发）3.用发病率和疾病谱观点优13探讨少见病种丧失了早期干预的最佳时机，不典型性但又具有一定临床少见病种丧失了早期干预的最佳时机，不典型性但又具有一定临床风险的疾病可能因此滋生医疗风险。风险的疾病可能因此滋生医疗风险。过多的从常见病入手，容易形成临床惰性过多的从常见病入手，容易形成临床惰性过多的从临床常见亚型入手，容易误判特殊情况，造成临床风险。过多的从临床常见亚型入手，容易误判特殊情况，造成临床风险。1414精神科诊疗原则再探讨探讨少见病种丧失了早期干预的最佳时机，不典型性但又具有一定临14诊断基本原则器质性优先 4.首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免错失首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免错失器质性疾病的治疗良机。如一表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断器质性疾病的治疗良机。如一表现为腹痛的结肠癌患者，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，也应注可手术根治，如当作功能性肠病治疗，则错失良机。当然，也应注意器质性疾病可能存在一些功能性的症状，甚至与功能性疾病并存，意器质性疾病可能存在一些功能性的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。1515精神科诊疗原则再探讨诊断基本原则器质性优先 4.首先考虑器质性疾病的诊断，然后15探讨功能性疾病难道就不要早期干预吗功能性疾病难道就不要早期干预吗物质与功能的辨证问题物质与功能的辨证问题标与本问题标与本问题器质性疾病与功能性表现的真正内在相关性器质性疾病与功能性表现的真正内在相关性1616精神科诊疗原则再探讨探讨功能性疾病难道就不要早期干预吗16精神科诊疗原则再探讨16诊断基本原则可治优先 5.首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。如一首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理。如一咯血患者，胸片发现的右上肺阴影诊断不清时，应首先注意肺结核咯血患者，胸片发现的右上肺阴影诊断不清时，应首先注意肺结核的诊断及与肺癌的鉴别，因为及时处理，常使事半而功倍。当然，的诊断及与肺癌的鉴别，因为及时处理，常使事半而功倍。当然，对不可治的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的对不可治的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。周折，减轻患者的负担和痛苦。1717精神科诊疗原则再探讨诊断基本原则可治优先 5.首先考虑可治的疾病，以便早期及时17探讨可治优先是医生的暂时获益为重的原则，不可治问题则往往让医生可治优先是医生的暂时获益为重的原则，不可治问题则往往让医生处于被动。处于被动。可治与不可知的认知取向。可治与不可知的认知取向。为推诿不可治疾病找到台词，医学将不再发展。为推诿不可治疾病找到台词，医学将不再发展。1818精神科诊疗原则再探讨探讨可治优先是医生的暂时获益为重的原则，不可治问题则往往让医18探讨实事求是实事求是一元化一元化-发病率发病率器质性器质性可治性可治性综合看待，个体实施。综合看待，个体实施。1919精神科诊疗原则再探讨探讨实事求是一元化-发病率器质性可治性19精神科诊19诊断思路原则简化 6.简化思维程序的原则简化思维程序的原则 疾病现象被医生感知之后，在头脑中疾病现象被医生感知之后，在头脑中形成各种联系或形成各种联系或“网络网络”。这时，医生参照疾病的多种表现逐一对。这时，医生参照疾病的多种表现逐一对照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断假设归纳到一照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断假设归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式是有学识、有经验的医生通用的诊断思维这种简化程序的思维方式是有学识、有经验的医生通用的诊断思维原则。而且，知识、阅历越丰富，就应用得越熟练、快捷。这也常原则。而且，知识、阅历越丰富，就应用得越熟练、快捷。这也常常是医学生在临床学习中仰慕，追求的日标。在急诊重症病例，只常是医学生在临床学习中仰慕，追求的日标。在急诊重症病例，只有按此原则迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。有按此原则迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。此时，这一原则就显得特别重要。此时，这一原则就显得特别重要。2020精神科诊疗原则再探讨诊断思路原则简化 6.简化思维程序的原则 疾病现象20诊断思路原则整体 在发病因素和临床表现的分析中。应警惕见病不见人的弊端，因在发病因素和临床表现的分析中。应警惕见病不见人的弊端，因疾病的表现虽各有独特的规律，但患病的主体是人，同样的疾病在疾病的表现虽各有独特的规律，但患病的主体是人，同样的疾病在不同的患者身上表现会有很大差异。如患者的年龄、性别、体质、不同的患者身上表现会有很大差异。如患者的年龄、性别、体质、生活环境、营养条件、心理状态、文化程度都会对疾病的发生及其生活环境、营养条件、心理状态、文化程度都会对疾病的发生及其临床表现产生影响，只考虑疾病本身而忽略了人的因素是难以作出临床表现产生影响，只考虑疾病本身而忽略了人的因素是难以作出全面正确的诊断、制定合理的诊断计划和治疗方案的。要适应新世全面正确的诊断、制定合理的诊断计划和治疗方案的。要适应新世纪临床医学的发展，就应十分注重人的价值，摒弃单一的生物医学纪临床医学的发展，就应十分注重人的价值，摒弃单一的生物医学模式，采纳生物一心理一社会医学模式的新观点，使诊断思维更全模式，采纳生物一心理一社会医学模式的新观点，使诊断思维更全面，使临床诊断更符合实际。面，使临床诊断更符合实际。2121精神科诊疗原则再探讨诊断思路原则整体 在发病因素和临床表现的分析中。应警惕见病21诊断思路原则科学 在临床思维活动中，临床经验无疑具有重要的价值。但是，单凭经验在临床思维活动中，临床经验无疑具有重要的价值。但是，单凭经验是不够的。是不够的。高明的医师不单靠直接经验的积累，也十分注重间接经验的扩展高明的医师不单靠直接经验的积累，也十分注重间接经验的扩展.如此如此举一反三，提高逻辑思维能力和诊断水平。间接经验包括他人的、书举一反三，提高逻辑思维能力和诊断水平。间接经验包括他人的、书本的知识，对这些客观资料的应用涉及到科学的评价和分析。应用循本的知识，对这些客观资料的应用涉及到科学的评价和分析。应用循证医学证医学(evidence-based medicine)的荃本原理，对各种相关资料的荃本原理，对各种相关资料(包包括各种诊断方法括各种诊断方法)进行系统性评价和可靠性分析，筛选出符合质量标准进行系统性评价和可靠性分析，筛选出符合质量标准的、可信度高的资料，无疑将有助于更客观、更科学的临床决策，提的、可信度高的资料，无疑将有助于更客观、更科学的临床决策，提高诊断的水平。高诊断的水平。2222精神科诊疗原则再探讨诊断思路原则科学 在临床思维活动中，临床经验无疑具有重要的22诊断的现实出发点2323精神科诊疗原则再探讨诊断的现实出发点23精神科诊疗原则再探讨23医学诊断目的诊断诊断-治疗治疗诊断诊断-评估预测评估预测诊断诊断-康复康复诊断诊断-司法司法诊断诊断-救助救助诊断诊断-统计交流统计交流角度不同，看待事物的方式也不同，诊断原则和态度也就不同。角度不同，看待事物的方式也不同，诊断原则和态度也就不同。2424精神科诊疗原则再探讨医学诊断目的诊断-治疗24精神科诊疗原则再探讨24现实诊断角度不同，看待事物的方式也不同，诊断原则和态度也就不同。角度不同，看待事物的方式也不同，诊断原则和态度也就不同。2525精神科诊疗原则再探讨现实诊断角度不同，看待事物的方式也不同，诊断原则和态度也就不25医学服务的本质医学服务的本质：伦理需求、国家需求医学服务的本质：伦理需求、国家需求伦理需求：提高个体生命质量、消除或减轻痛苦、延长生命时间伦理需求：提高个体生命质量、消除或减轻痛苦、延长生命时间国家需求：公平的资源分配、安定的社会秩序国家需求：公平的资源分配、安定的社会秩序2626精神科诊疗原则再探讨医学服务的本质医学服务的本质：伦理需求、国家需求26精神科诊26精神科三大诊断系统存在优势与不足2727精神科诊疗原则再探讨精神科三大诊断系统存在优势与不足27精神科诊疗原则再探讨27ICD-10优势通用性通用性描述性描述性多层次性多层次性广泛性广泛性2828精神科诊疗原则再探讨ICD-10优势通用性28精神科诊疗原则再探讨28ICD-10不足中国人对描述的不适应，中国人喜欢加法中国人对描述的不适应，中国人喜欢加法有些障碍或亚型未获正式认可，如季节性、有些障碍或亚型未获正式认可，如季节性、FMD等。等。“文化特定文化特定”的科学性，如见人恐怖症等的科学性，如见人恐怖症等阈值下障碍阈值下障碍共病问题（只有焦虑抑郁）共病问题（只有焦虑抑郁）2929精神科诊疗原则再探讨ICD-10不足中国人对描述的不适应，中国人喜欢加法29精神29DSM特点诊断的简洁性诊断的简洁性全面的流行病特点全面的流行病特点临时性和延期诊断、非典型、残留、不能再他处指明临时性和延期诊断、非典型、残留、不能再他处指明可操作的可操作的5轴全面评估轴全面评估3030精神科诊疗原则再探讨DSM特点诊断的简洁性30精神科诊疗原则再探讨30DSM不足医生接受性差，尤其精神分析派医生接受性差，尤其精神分析派信度受到争议信度受到争议经验化取向而非逻辑取向经验化取向而非逻辑取向分类庞杂分类庞杂3131精神科诊疗原则再探讨DSM不足医生接受性差，尤其精神分析派31精神科诊疗原则再探31CCMD-3特点架构向架构向ICD扣紧，诊断条目扣紧扣紧，诊断条目扣紧DSM3232精神科诊疗原则再探讨CCMD-3特点架构向ICD扣紧，诊断条目扣紧DSM32精神32CCMD不足部分名称变化不必要部分名称变化不必要保留性取向障碍，太有中国特色保留性取向障碍，太有中国特色保留与文化相关精神障碍保留与文化相关精神障碍3333精神科诊疗原则再探讨CCMD不足部分名称变化不必要33精神科诊疗原则再探讨33精神科诊断方法从症状到综合征到诊断从症状到综合征到诊断(SSD）过程的诊断思维方法）过程的诊断思维方法 精神障碍的诊断过程中应首先确定精神症状精神障碍的诊断过程中应首先确定精神症状t s，再根据症状，再根据症状组合确定综合征组合确定综合征(s),然后，对精神症状或综合征的动态发展趋势，然后，对精神症状或综合征的动态发展趋势，结合一般资料，病程，病前性格，社会功能等有关因素进行综合分结合一般资料，病程，病前性格，社会功能等有关因素进行综合分析。在此过程应习惯于提出各种可能的假设性诊断，并逐一予以排析。在此过程应习惯于提出各种可能的假设性诊断，并逐一予以排除，最后才作结论性诊断除，最后才作结论性诊断(D)，即作出症状性诊断或结合病因作出，即作出症状性诊断或结合病因作出病因诊断。精神障碍的诊断必须遵循实践，认识，再实践，再认识病因诊断。精神障碍的诊断必须遵循实践，认识，再实践，再认识的原则，临床诊断作出后，应继续观察和随访，通过实践检验诊断的原则，临床诊断作出后，应继续观察和随访，通过实践检验诊断的正确性。的正确性。临床工作中，具体病例的临床工作中，具体病例的SSD诊断过程，大致通过以下环节诊断过程，大致通过以下环节:发发病基础；病基础；2.起病及病程起病及病程;临床表现临床表现;病因与诱因病因与诱因;多轴诊断。多轴诊断。3434精神科诊疗原则再探讨精神科诊断方法从症状到综合征到诊断(SSD）过程的诊断思维方34多轴诊断(CCM-3的七轴诊断)自自1996年至年至2001年，中国精神障碍分类与诊断标准第三版工作组，年，中国精神障碍分类与诊断标准第三版工作组，对以往版本制订和应用过程中存在的一些争议进行讨论，组织全国对以往版本制订和应用过程中存在的一些争议进行讨论，组织全国41个单位的多名有经验的专科医生，开展了前瞻性现场侧试和随访个单位的多名有经验的专科医生，开展了前瞻性现场侧试和随访观察，使七轴诊断系统得到了比较广泛的检验和应用。结果表明、观察，使七轴诊断系统得到了比较广泛的检验和应用。结果表明、七轴诊断能够满足临床需要，方法比较简明，有利于全面分析精神七轴诊断能够满足临床需要，方法比较简明，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况。障碍病人的总体临床状况。七轴诊断的内容为七轴诊断的内容为:轴轴1精神障碍，轴精神障碍，轴2人格特征、人格障碍或人格人格特征、人格障碍或人格改变，轴改变，轴3躯体疾病，轴躯体疾病，轴4疾病或障碍的相关因素，轴，疾病或障碍的相关因素，轴，5最重功能最重功能损害，目前功能损害与病前损害，目前功能损害与病前2年最佳功能水平，轴年最佳功能水平，轴6现状总评。轴现状总评。轴7诊断轴间的关系。诊断轴间的关系。五轴诊断的内容为五轴诊断的内容为:轴轴1精神障碍，轴精神障碍，轴2人格特征、人格障碍或人格人格特征、人格障碍或人格改变，轴改变，轴3躯体疾病，轴躯体疾病，轴4社会心理与环境问题，轴社会心理与环境问题，轴5全面功能评估。全面功能评估。3535精神科诊疗原则再探讨 多轴诊断(CCM-3的七轴诊断)自1996年至2001年353636精神科诊疗原则再探讨36精神科诊疗原则再探讨36精神科多轴诊断如果一个病人有多个诊断，应按其重要性和紧迫性排出主次顺序，如果一个病人有多个诊断，应按其重要性和紧迫性排出主次顺序，即应把最严重和最紧急的诊断放在首位即应把最严重和最紧急的诊断放在首位(急需原则和就重原则急需原则和就重原则)。需要指出，诊断的主次顺序在疾病的全过程，不是固定不变的，而需要指出，诊断的主次顺序在疾病的全过程，不是固定不变的，而是随着病情的发展而变化的。医生应根据具体病情制定和修改治疗是随着病情的发展而变化的。医生应根据具体病情制定和修改治疗汁划，采取有效的治疗措施。汁划，采取有效的治疗措施。3737精神科诊疗原则再探讨精神科多轴诊断如果一个病人有多个诊断，应按其重要性和紧迫性排37精神科诊断的要素再探讨3838精神科诊疗原则再探讨精神科诊断的要素再探讨38精神科诊疗原则再探讨38精神科诊断的要素1.症状标准症状标准2.病程标准病程标准3.严重标准严重标准4.排除标准排除标准我们认为完备的科学是否真的没有破绽？我们认为完备的科学是否真的没有破绽？3939精神科诊疗原则再探讨精神科诊断的要素1.症状标准39精神科诊疗原则再探讨39病例1 如此诊断，我将奈何。某某，男，某某，男，77年生，警察。年生，警察。2004年与领导打架后不敢出门，送到云大精年与领导打架后不敢出门，送到云大精神科诊断急性短暂性精神障碍。神科诊断急性短暂性精神障碍。2006年再次与社区群众起纠纷，云大诊年再次与社区群众起纠纷，云大诊断抑郁症，断抑郁症，2007年追求昆明电视台某女主持人，该女主持认为心理问题年追求昆明电视台某女主持人，该女主持认为心理问题并提供帮助。下半年紧张害怕，认为有人查自己，云大住院诊断精神分并提供帮助。下半年紧张害怕，认为有人查自己，云大住院诊断精神分裂症，但新药效果不突出，未能坚持工作。裂症，但新药效果不突出，未能坚持工作。2008年年7月因过于攻击性，家人不能管理，我院月因过于攻击性，家人不能管理，我院110入院，思维良好，三入院，思维良好，三高典型，具有煽动性，当时医护人员公认躁狂状态，用碳酸锂及氯丙嗪高典型，具有煽动性，当时医护人员公认躁狂状态，用碳酸锂及氯丙嗪痊愈出院工作如常。痊愈出院工作如常。2009年春天自杀，不语不进食，伴紧张害怕，听幻觉，被害妄想。诊断年春天自杀，不语不进食，伴紧张害怕，听幻觉，被害妄想。诊断双向障碍双向障碍-抑郁伴精神病性障碍，奥氮平和碳酸锂不佳，加抗抑郁仍不佳，抑郁伴精神病性障碍，奥氮平和碳酸锂不佳，加抗抑郁仍不佳，MECT不佳，加氯丙嗪、舒必利痊愈出院工作如常。不佳，加氯丙嗪、舒必利痊愈出院工作如常。2010年年4月入院时典型的躁狂无精神症状，月入院时典型的躁狂无精神症状，1周时晚上突然自杀（未遂）周时晚上突然自杀（未遂）后改氯丙嗪或效果痊愈，坚持服药，目前工作如常，结婚生子。后改氯丙嗪或效果痊愈，坚持服药，目前工作如常，结婚生子。三史无特殊。三史无特殊。4040精神科诊疗原则再探讨病例1 如此诊断，我将奈何。40探讨1.病史内容病史内容2.病史特点、病史要素病史特点、病史要素3家族特点家族特点4.社会横向条件社会横向条件5.个体纵向条件个体纵向条件 个人人格个人人格6.背景条件背景条件7.治疗效益治疗效益8.康复程度康复程度4141精神科诊疗原则再探讨探讨1.病史内容41精神科诊疗原则再探讨41精神症状与诊断 研究精神症状的规律性的科学即称之为精神疾病的症状学或临床研究精神症状的规律性的科学即称之为精神疾病的症状学或临床精神病理学，属于临床精神病学的一个分支，前有三种截然不同的精神病理学，属于临床精神病学的一个分支，前有三种截然不同的研究方法研究方法:现象精神病理学、动力精神病理学、及实验精神病理学。现象精神病理学、动力精神病理学、及实验精神病理学。（郝伟）异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、（郝伟）异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。动作行为等表现出来，称之为精神症状。4242精神科诊疗原则再探讨精神症状与诊断 研究精神症状的规律性的科学即称之为精神疾病的42判定症状原则得到方式：得到方式：纵向比较纵向比较横向比较横向比较应注意结合当事人的心理背景和当时的处应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。境进行具体分析和判断。特点辨析特点辨析症状的出现不受病人意识的控制；症状的出现不受病人意识的控制；症状一旦出现，难以通过转移令症状一旦出现，难以通过转移令其消失；其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。同程度的社会功能损害。4343精神科诊疗原则再探讨判定症状原则得到方式：特点辨析43精神科诊疗原则再探讨43诊断原则病例2某某，男，某某，男，35岁，乡镇干部。因：妄闻船声不能入眠，宜领导谋害岁，乡镇干部。因：妄闻船声不能入眠，宜领导谋害欲自杀欲自杀2年有门诊收治入院，门诊诊断年有门诊收治入院，门诊诊断“精神分裂症待诊精神分裂症待诊”患者已婚，大专学历，工作稳定。入院为本人要求入院，未得到住患者已婚，大专学历，工作稳定。入院为本人要求入院，未得到住院后找远方亲戚帮助入院。院后找远方亲戚帮助入院。体格检查：左眼残疾，其余正常。体格检查：左眼残疾，其余正常。精神检查主要内容：意识清楚，交流良好，自诉每天晚上睡前会听精神检查主要内容：意识清楚，交流良好，自诉每天晚上睡前会听到轰轰隆隆的船声临近自己，并且在听到了汽笛声和海水上涨的声到轰轰隆隆的船声临近自己，并且在听到了汽笛声和海水上涨的声音，所以自己难以入睡。和领导长期不和的原因是领导经常性克扣音，所以自己难以入睡。和领导长期不和的原因是领导经常性克扣自己的工资，分配自己虽艰难的任务。为此不能工作下去要去自杀。自己的工资，分配自己虽艰难的任务。为此不能工作下去要去自杀。自杀是一个月准备在单位大楼前自杀，好让别人看到一个无良的领自杀是一个月准备在单位大楼前自杀，好让别人看到一个无良的领导。自己觉得烦恼，心情不好，一般不会超过导。自己觉得烦恼，心情不好，一般不会超过5天和朋友饮酒后好天和朋友饮酒后好转。表情变化少，严肃，自知力部分，认为有病并要求住院治疗。转。表情变化少，严肃，自知力部分，认为有病并要求住院治疗。4444精神科诊疗原则再探讨诊断原则病例2某某，男，35岁，乡镇干部。因：妄闻船声不能入44精神科诊疗原则再探讨培训ppt课件45结果第第8天，无奈难以诊断，大致绘制症状、时间、强度图谱天，无奈难以诊断，大致绘制症状、时间、强度图谱攻心为上，再次与患者进行探讨，迫使患者最终摊牌攻心为上，再次与患者进行探讨，迫使患者最终摊牌办理出院，强烈要求出院给予办理出院，强烈要求出院给予“精神分裂症精神分裂症”诊断出院证。诊断出院证。4646精神科诊疗原则再探讨结果第8天，无奈难以诊断，大致绘制症状、时间、强度图谱46精46诊断探讨精神诊断的层次问题精神诊断的层次问题先确定是否获得了真实客观的病史资料。先确定是否获得了真实客观的病史资料。是否有病是否有病4747精神科诊疗原则再探讨诊断探讨精神诊断的层次问题47精神科诊疗原则再探讨47诊断病例3患者刘某某，男，患者刘某某，男，25岁，自由职业者。因岁，自由职业者。因“大叫大喊乱唱歌不能停大叫大喊乱唱歌不能停止或沉默不语欲自杀反复止或沉默不语欲自杀反复2月余月余”首次住院。首次住院。病史经过：患者病史经过：患者1年前因生意开始不与家人一起生活，具体生活状年前因生意开始不与家人一起生活，具体生活状况不详。况不详。2月前常常发现患者一个人深夜不停地在出租房唱歌、跳月前常常发现患者一个人深夜不停地在出租房唱歌、跳舞，扰乱周围人生活；有时又会一个人沉默不语、说自己生不如死，舞，扰乱周围人生活；有时又会一个人沉默不语、说自己生不如死，希望到西山跳崖自杀，个人生活杂乱无章，时饮酒醉睡，时半夜不希望到西山跳崖自杀，个人生活杂乱无章，时饮酒醉睡，时半夜不归，行无所踪，拒绝家人的生活帮助，偶尔反而认为家里人是来骗归，行无所踪，拒绝家人的生活帮助，偶尔反而认为家里人是来骗他的钱，无故指责家人甚至大打出手，事后又来赔礼道歉。前晚狂他的钱，无故指责家人甚至大打出手，事后又来赔礼道歉。前晚狂欢一夜，昨日不吃不喝，不停地大叫大喊，时哭时笑，打伤亲人，欢一夜，昨日不吃不喝，不停地大叫大喊，时哭时笑，打伤亲人，家人认为有病，多人捆绑强制住院。家人认为有病，多人捆绑强制住院。4848精神科诊疗原则再探讨诊断病例3患者刘某某，男，25岁，自由职业者。因“大叫大喊乱48个人史：患者大学毕业后无正式工作，自己开服装批发店，收入颇个人史：患者大学毕业后无正式工作，自己开服装批发店，收入颇丰但经济积蓄少，近年来有多名性伴侣，常出入高级会所。丰但经济积蓄少，近年来有多名性伴侣，常出入高级会所。既往史、家族史：无特殊。既往史、家族史：无特殊。入院简要体格检查：心率入院简要体格检查：心率120次次/分钟，血压分钟，血压150/95mmHg,体温体温36.5，口唇干燥开裂，舌光洁无苔，皮肤出汗。，口唇干燥开裂，舌光洁无苔，皮肤出汗。4949精神科诊疗原则再探讨个人史：患者大学毕业后无正式工作，自己开服装批发店，收入颇丰49简要精神检查：入院时意识清楚，定向正常，话多滔滔不绝，说自简要精神检查：入院时意识清楚，定向正常，话多滔滔不绝，说自己有几亿元的资产，有三个妻子，认为自己没有任何精神疾病，对己有几亿元的资产，有三个妻子，认为自己没有任何精神疾病，对住院不顾一切奋力抵抗，音调高亢声嘶力竭，情绪激惹，欲攻击工住院不顾一切奋力抵抗，音调高亢声嘶力竭，情绪激惹，欲攻击工作人员，难以进一步配合检查。作人员，难以进一步配合检查。注射氟哌啶醇后睡眠注射氟哌啶醇后睡眠4小时，醒后精神检查仍不配合，但意识清楚，小时，醒后精神检查仍不配合，但意识清楚，定向正常，倦卧于床，显得神情疲惫，沉默不语，不再说自己有几定向正常，倦卧于床，显得神情疲惫，沉默不语，不再说自己有几亿元的资产和三个妻子等事情。多问时便用被子蒙头不理人，时发亿元的资产和三个妻子等事情。多问时便用被子蒙头不理人，时发出叹息声音，但无怪异动作及行为，认为自己没有任何精神疾病，出叹息声音，但无怪异动作及行为，认为自己没有任何精神疾病，仍用各种理由要求出院，拒绝进食，得不到同意后用头撞墙导来威仍用各种理由要求出院，拒绝进食，得不到同意后用头撞墙导来威胁工作人员要求住院。胁工作人员要求住院。辅助检查：血生化辅助检查：血生化Na120mmol/L，K2.83 mmol/L，心电图：，心电图：II导联、导联、V4、V 5、V 6导联导联T波地平，偶发性室性早搏。波地平，偶发性室性早搏。5050精神科诊疗原则再探讨简要精神检查：入院时意识清楚，定向正常，话多滔滔不绝，说自己50过程病人由妻子送入院，坚持认为有病病人由妻子送入院，坚持认为有病第二天第二天 患者、情人及弟弟等人，坚持认为患者无病。患者、情人及弟弟等人，坚持认为患者无病。第三天第三天 患者、情人及弟弟均坚持无病观点，母亲哭哭啼啼，不置患者、情人及弟弟均坚持无病观点，母亲哭哭啼啼，不置可否没有主张可否没有主张11天后，患者、情人及弟弟均坚持无病，知识患者压力太大。基于天后，患者、情人及弟弟均坚持无病，知识患者压力太大。基于情况改善，母亲接出院。情况改善，母亲接出院。需要注意什么问题，怎样解决。需要注意什么问题，怎样解决。5151精神科诊疗原则再探讨过程病人由妻子送入院，坚持认为有病51精神科诊疗原则再探讨51结果2周后，由于妻子配合，寻找患者相关的朋友和接触者，证实患者周后，由于妻子配合，寻找患者相关的朋友和接触者，证实患者大量使用摇头丸，并找到一起服毒的朋友现场作证，在患者的某个大量使用摇头丸，并找到一起服毒的朋友现场作证，在患者的某个秘密据点找出摇头丸为证。秘密据点找出摇头丸为证。5252精神科诊疗原则再探讨结果2周后，由于妻子配合，寻找患者相关的朋友和接触者，证实患52讨论系统化诊断简单形成病程和病史特征病程和病史特征需要逐步挖掘的问题和补充的检查项目需要逐步挖掘的问题和补充的检查项目是何种症状群是何种症状群-疾病大类疾病大类-疾病疾病-疾病亚型疾病亚型-多轴诊断与评估多轴诊断与评估5353精神科诊疗原则再探讨讨论系统化诊断简单形成病程和病史特征53精神科诊疗原则再探讨53思考5454精神科诊疗原则再探讨思考54精神科诊疗原则再探讨54症状诊断原则思考1-注意首先，应确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状；首先，应确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状；其次，应了解症状的强度、特征、持续时间的长短，评定其严重程其次，应了解症状的强度、特征、持续时间的长短，评定其严重程度和临床价值；度和临床价值；第三，应分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因第三，应分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值，哪些症状是继发的，有可能与原发症状直接有关，具有诊断价值，哪些症状是继发的，有可能与原发症状存在因果关系，寻找核心问题症状；存在因果关系，寻找核心问题症状；第四，应重视各症状之间的鉴别，将减少疾病的误诊；第四，应重视各症状之间的鉴别，将减少疾病的误诊；第五，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因第五，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。5555精神科诊疗原则再探讨症状诊断原则思考1-注意55精神科诊疗原则再探讨55症状诊断原则思考2-问题人们总是不能离开社会价值观念的判断，离不开用一定历史阶段的人们总是不能离开社会价值观念的判断，离不开用一定历史阶段的文化价值标准和尺度来判定，在某一文化范畴背景中被视为异常的状文化价值标准和尺度来判定，在某一文化范畴背景中被视为异常的状况在另一文化范畴背景下未必会被视为异常，甚至在同一文化范畴中况在另一文化范畴背景下未必会被视为异常，甚至在同一文化范畴中的不同历史阶段也是如此的不同历史阶段也是如此;世间万事万物无不节律地变化，人的精神活动也无时不处于波动之世间万事万物无不节律地变化，人的精神活动也无时不处于波动之中，面对不同的对象、时节或环境，可以有不同的表现，精神病患者中，面对不同的对象、时节或环境，可以有不同的表现，精神病患者亦然，并非方方面面都不正常，正常与异常之间往往有交错和交织，亦然，并非方方面面都不正常，正常与异常之间往往有交错和交织，要与相应的背景联系并做全面观察分析才能够确定结果要与相应的背景联系并做全面观察分析才能够确定结果;对同一患者的精神检查资料，不同的医师常常会有不同的评价结果，对同一患者的精神检查资料，不同的医师常常会有不同的评价结果，这既取决于医师所掌握的理论水平和实践经验，也与各自的社会阅历这既取决于医师所掌握的理论水平和实践经验，也与各自的社会阅历及日益多元化的文化价值标准不无关系及日益多元化的文化价值标准不无关系;精神检查不如体格检查或器械检查那样的直观可靠和具有可重复性。精神检查不如体格检查或器械检查那样的直观可靠和具有可重复性。由此可见精神科医师专业工作的难度及不确定性、模糊性是可想而知由此可见精神科医师专业工作的难度及不确定性、模糊性是可想而知的。的。5656精神科诊疗原则再探讨症状诊断原则思考2-问题人们总是不能离开社会价值观念的判断56诊断原则思考3现实或未来问题在无客观诊断依据的前提下，主观诊断以什么为核心价值？在无客观诊断依据的前提下，主观诊断以什么为核心价值？当个人伦理与国家管理发生矛盾，优先服从什么？当个人伦理与国家管理发生矛盾，优先服从什么？医学目的发生变化时诊断是否随之改变？医学目的发生变化时诊断是否随之改变？理性诊断与感性诊断的差异与困惑理性诊断与感性诊断的差异与困惑去标签化诊断是否能够解决精神心理问题？去标签化诊断是否能够解决精神心理问题？功能性与器质性争议是否能够带来的学科革命？功能性与器质性争议是否能够带来的学科革命？5757精神科诊疗原则再探讨诊断原则思考3现实或未来问题在无客观诊断依据的前提下，主观57以上属个人学术讨论观点，仅供参考谢绝作为科学和临床依据，不承担任何法律后果谢谢谢谢5858精神科诊疗原则再探讨以上属个人学术讨论观点，仅供参考谢绝作为科学和临床依58我们现实的最大原则是：一切听老大的谁的官阶大听谁的，谁的资格大听谁的，谁的魄力大听谁的，谁的声音大听谁的。因为小医生是最小的5959精神科诊疗原则再探讨我们现实的最大原则是：59精神科诊疗原则再探讨59