类风湿关节炎医学课件

类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis，RA)RA)风湿性疾病风湿性疾病1 1类风类风湿关湿关节节炎炎（Rheumatoid Arthritis，RPPT模板：模板： PPT课件：课件： 2PPT模板：模板： 3讲讲授目的和要求授目的和要求3简介简介病例分析病例分析主诉：多关节肿痛8年，加重1周。现病史：患者8年前无明显诱因下出现腕关节、掌指关节、踝关节肿痛，伴有晨僵，当时在淮安一院诊断为类风湿关节炎，平素口服“甲泼尼龙、来氟米特”控制病情。近一周感双腕关节肿痛加剧，故来我院就诊，为系统诊治，门诊拟“类风湿关节炎”收住入院。病程中患者无明显口干眼干，无腮腺反复肿大，无龋齿，无明显脱发、无雷诺现象，无光过敏，无皮疹，无咳嗽气促、食纳可，夜寐安，大便黄软，小便清。既往史：有肺结节手术史，有高血压病病史，平素未监测未服药。余无特殊。查体：双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节肿胀，压痛阳性4 4简简介病例分析主介病例分析主诉诉：多关：多关节肿节肿痛痛8年，加重年，加重1周。周。4病例分析病例分析辅助检查辅助检查诊断诊断心电图正常血尿粪常规未见异常血凝五项未见异常、A-CCP阴性生化、CRP、ANCA未见明显异常RF134IU/mL，ESR40mm/h，IgG18.46g/LANA1:640u中医诊断：痹病、风寒湿痹症u西医诊断：类风湿关节炎、高血压病5 5病例分析病例分析辅辅助助检查诊检查诊断心断心电图电图正常中医正常中医诊诊断：痹病、断：痹病、风风寒湿痹症寒湿痹症5RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子类风湿因子（rheumatoid factor,RF）RARA的讲解的讲解6 6RA是一个累及周是一个累及周围围关关节为节为主的系主的系统统性炎症性自身免疫病。主要表性炎症性自身免疫病。主要表现现什么症状下考虑类风湿关节炎？RARA的讲解的讲解低热、乏力、全身低热、乏力、全身不适、体重下降等不适、体重下降等一般症状一般症状主要累及小关节，主要累及小关节，尤其是手的对称性尤其是手的对称性多关节多关节关关节特点特点7 7什么症状下考什么症状下考虑类风虑类风湿关湿关节节炎？炎？RA的的讲讲解一般症状低解一般症状低热热、乏力、全、乏力、全 晨僵晨僵晨僵晨僵(morning stiffness)morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛疼痛疼痛疼痛(pain)pain)、压痛、压痛、压痛、压痛(tenderness)tenderness)对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀关节肿胀关节肿胀关节肿胀(swelling)swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形关节畸形关节畸形关节畸形(joint deformity)joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等RARA的讲解的讲解关节表现关节表现8 8 晨僵晨僵(morning stiffness)RA的的讲讲解关解关节节表表梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形9 9梭形梭形肿胀肿胀天天鹅颈样鹅颈样畸形尺畸形尺侧侧偏斜峰谷畸形偏斜峰谷畸形91.1.类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.3.肺损害肺损害肺损害肺损害 肺间质病变 30%肺结节样改变 胸膜炎4.4.心脏损害心脏损害心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现类 风 湿 皮 下 结 节RARA的讲解的讲解关节外表现关节外表现10101.类风类风湿湿结节结节(rheumatoid nodules)类类 5.5.胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.6.肾损害肾损害肾损害肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害RARA的讲解的讲解关节外表现关节外表现7.7.神经病变神经病变神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.8.血液系统病变血液系统病变血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少11115.胃胃肠肠道表道表现现RA的的讲讲解关解关节节外表外表现现7.神神经经病病变变11颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限RARA的讲解的讲解特殊关节表现特殊关节表现1212颈颈椎受累椎受累 颈颈痛、活痛、活动动受限，脊髓受受限，脊髓受压压RA的的讲讲解特殊关解特殊关节节表表现现RARA的讲解的讲解诊断标准诊断标准1313RA的的讲讲解解诊诊断断标标准准13做什么检查做什么检查？实验室和其他检查自身抗体检查抗角蛋白抗体谱 RA相关的自身抗体其他免疫学检查影像学检查RARA的讲解的讲解1414做什么做什么检查检查？实验实验室和其他室和其他检查检查自身抗体自身抗体检查检查抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体谱谱 RA实验室和其他检查 血常规血常规血常规血常规(blood routine)(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标 C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白(C reactive protein,CRP)(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降RARA的讲解的讲解1515实验实验室和其他室和其他检查检查血常血常规规(blood routine)RA的的讲讲 类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（rheumatoid facter,RFrheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 自身抗体检查RARA的讲解的讲解1616 类风类风湿因子（湿因子（rheumatoid facter,RF）自）自抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 RARA的讲解的讲解1717抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies名称 阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)RARA的讲解的讲解RA相关的自身抗体1818名称名称 阳性率（阳性率（%）特异性（特异性（%）抗角蛋白抗体）抗角蛋白抗体(A 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物(immunocomplex,IC)(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体补体补体补体(complement,C)(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 RARA的讲解的讲解其他免疫学检查 关节滑液关节滑液关节滑液关节滑液(synovial fluid)(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检类风湿结节的活检类风湿结节的活检类风湿结节的活检 呈血管炎改变1919免疫复合物免疫复合物(immunocomplex,IC)RA的的讲讲解解关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况 ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。RARA的讲解的讲解影像学检查2020关关节节X线检查线检查 关关节节病病变变的分期的分期 RA的的讲讲解影像学解影像学检查检查2如如何何治治疗疗？RARA的讲解的讲解(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（四）植物药2121如如RA的的讲讲解解(一一)非甾体抗炎非甾体抗炎药药(nonsteroidal 曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。中医认识中医认识素素问问*痹痹论篇论篇第四第四十三十三1.感受风寒湿邪2.肝肾不足，气血亏虚 3.正虚邪恋 寒热错杂 2222曰：曰：“风风寒湿三气寒湿三气杂杂至，合而至，合而为为痹也。其痹也。其风风气气胜胜者者为为行痹，寒气行痹，寒气胜胜者者寒湿痹阻寒湿痹阻祛风散寒，除湿通络祛风散寒，除湿通络 乌头汤加减或附子桂枝汤 湿热痹阻湿热痹阻清热利湿，活血通络 四妙散加味 寒热错杂寒热错杂祛风散寒，除湿清热 桂枝芍药知母汤加减中医认识中医认识治治疗疗辨辨证证分分型型治治疗疗痰瘀阻络痰瘀阻络 活血化瘀，祛痰除湿 桂枝茯苓汤加减 肝肾不足肝肾不足补益肝肾，除湿通络 独活寄生汤加减 气血亏虚气血亏虚 益气补血，活血通络 黄芪桂枝五物汤加减或补中桂枝汤2323寒湿痹阻寒湿痹阻祛祛风风散寒，除湿通散寒，除湿通络络中医中医认识认识治治疗疗辨辨证证分型治分型治疗疗痰瘀阻痰瘀阻扶正与祛邪扶正与祛邪 活动期祛邪为主，辅为扶正 缓解期扶正为主，祛邪为辅 祛湿，祛瘀，活血通络祛湿，祛瘀，活血通络 湿邪乃是RA的首犯，湿邪重着粘腻，难 以速去多以利湿为主中医认识中医认识体体会会 瘀是病理产物，又是RA病程顽固的病因之一，祛瘀应贯穿治疗之始终，用活血化瘀之缓品:当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红花.活血通络，气血阻痹是RA的重要病机藤类药银花藤、宽筋藤、络石藤、海风藤、鸡血藤虫类药全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、蛇类、蟅虫2424扶正与祛邪中医扶正与祛邪中医认识认识体会体会 瘀是病理瘀是病理产产物，又是物，又是RA病程病程顽顽固的病因固的病因顾护脾胃顾护脾胃慢性疾病的困扰，活动受限，非甾体类消炎药的副作用治疗上的过度尅伐常用方陈夏六君汤，半夏泻心汤适宜的功能锻炼合理的调摄和饮食中医认识中医认识体体会会2525顾护顾护脾胃慢性疾病的困脾胃慢性疾病的困扰扰，活，活动动受限，非甾体受限，非甾体类类消炎消炎药药的副作用治的副作用治疗疗RA有哪些临床表现如何诊断类风湿关节炎试述RA的治疗复习思考复习思考2626复复习习思考思考26