精神分裂症及其他精神病性障碍(中文)课件

精神分裂症及其他精神病性障碍(中文)精神分裂症及其他精神病性障碍(中文)精神分裂症及其他精神病性学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和预防复发策略2.了解精神分裂症疾病的预后特征3.了解精神分裂症疾病的病因学4.了解其它精神病性障碍的概念2020/11/142学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、第一部分概述2020/11/143 第一部分概述2020/11/143精神分裂症的描述性概念 l精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。2020/11/144精神分裂症的描述性概念 精神分裂症（schizophreni精神分裂症概念的演变l早发性痴呆(法 Morel,1860)l青春型痴呆(德 Hecker,1870)l紧张症(德 Kzhlbaum,1874)l克雷丕林（德 Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)lE.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）2020/11/145精神分裂症概念的演变早发性痴呆(法 Morel,1860)24A症状lM.Bleuler 子承父业，提出4A症状：联想障碍 Association disorder情感淡漠 Apathy矛盾意向 Ambivalence内向性 Autism2020/11/1464A症状M.Bleuler 子承父业，提出4A症状：Schneider首级症状(firstranksymptoms)l思维化声 l争论性幻听、评论性幻听 l思维被夺、被插入、被广播或被扩散l强加的情感、强加的冲动、强加的行为l躯体被动体验 l妄想性知觉2020/11/147Schneider首级症状(first rank symp精神分裂症的流行病学资料(1)l1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中l2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。l3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为:l该病的时点患病率中位值分别为4.6l和终生患病率中位置：7.2l4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为：l年发病率中位置为0.15，l年发病率平均值为0.24 2020/11/148精神分裂症的流行病学资料(1)1.精神分裂症可见于各种社会文精神分裂症的流行病学资料(2)5.性别、发病年龄：l男女患病率总体大致相等l性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上l90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间l发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。l中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后l女性患者总体预后好于男性 2020/11/149精神分裂症的流行病学资料(2)5.性别、发病年龄：2020/精神分裂症的流行病学资料(3)6.共病状况l物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90l遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人l平均寿命缩短约8年-16年2020/11/1410精神分裂症的流行病学资料(3)6.共病状况2020/11/1精神分裂症的流行病学资料(4)7.疾病负担lWHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：l精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担l以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担 在发达国家l该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%l约占所有精神疾病花费的1/52020/11/1411精神分裂症的流行病学资料(4)7.疾病负担2020/11/1精神分裂症的流行病学资料(5)8.国内资料l终生患病率：全国：6.55（2003）；5.69（1992）河北：6.62（20014）l时点患病率：15岁及以上人群3.01（浙江省，2011）18岁及以上人群5.46（河北省，2014）2020/11/1412精神分裂症的流行病学资料(5)8.国内资料2020/11/1第二部分 病因与发病机制2020/11/1413第二部分 病因与发病机制2020/11/1413病因学概述 100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病 一、生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 4.个性特征 二、心理、社会环境因素2020/11/1414病因学概述 100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社郝伟.中南大学精神卫生研究所这个复杂的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”2020/11/1415郝伟.中南大学精神卫生研究所这个复杂的大脑，我们何时才能读遗传因素(1)遗传学研究方法l临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究l实验遗传学研究连锁分析基因组扫描其他2020/11/1416遗传因素(1)遗传学研究方法2020/11/1416遗传因素(2)研究结果遗传风险度l与患者血源关系越近，患病的风险度越高l患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大l风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传l分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%2020/11/1417遗传因素(2)研究结果遗传风险度2020/11/1417遗传因素（3）双生子研究结果lMZ（同卵）同病率为DZ（异卵）的3倍，为普通人群的40-60倍lMZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显l双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素2020/11/1418遗传因素（3）双生子研究结果2020/11/1418 遗传因素（4）寄养子研究结果l方法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养l研究均表明遗传因素对发病起主导作用2020/11/1419 遗传因素（4）寄养子研究结果2020/11/1419遗传因素（5）l精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清 l分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关l最可能的致病候选基因包括：精神分裂症1断裂基因（DISC1）代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信号调节基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)2020/11/1420遗传因素（5）精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确神经发育异常（1）l临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一l分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分2020/11/1421神经发育异常（1）临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理神经发育异常（2）神经发育异常的某些证据l非进展性的脑结构损害l非进展性的认知损害l细胞结构异常不伴有胶质细胞增生l儿童期就有认知和社会功能损害l神经系统软体征l过多的冬季出生和产科并发症2020/11/1422神经发育异常（2）神经发育异常的某些证据2020/11/14生化假说（1）多巴胺（DA）假说l1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关l这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人l以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说l阳性症状可能与DA功能亢进有关l阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关l具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系l多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状2020/11/1423生化假说（1）多巴胺（DA）假说 2020/11/1423生化假说（2）兴奋性氨基酸假说 lPCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状lPCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体lPCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放l动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起lDA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状2020/11/1424生化假说（2）兴奋性氨基酸假说 2020/11/1424生化假说（3）5-HT假说l5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉 l5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关l第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状l尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降 2020/11/1425生化假说（3）5-HT假说2020/11/1425生化假说（4）氨基丁酸（GABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：l患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降；l患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少l患者GABAA受体表达异常l此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关 2020/11/1426生化假说（4）氨基丁酸（GABA）2020/11/142生化假说（5）其它l血小板单胺氧化酶活性减低l神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。2020/11/1427生化假说（5）其它2020/11/1427心理、社会因素l素质应激模式（stress-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病l精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素l心理、社会因素包括:应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等l目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右2020/11/1428心理、社会因素素质应激模式（stress-diathesis第三部分临床表现2020/11/1429第三部分临床表现2020/11/1429概述l临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现l因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 l不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状显症期症状慢性期症状2020/11/1430概述临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病前驱期症状l心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等l认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化l感知觉改变：对自身或外界l行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等l生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久2020/11/1431前驱期症状心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等2020/显症期症状（1）1感知觉障碍l幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大l幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素l内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人l错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素l感知综合障碍：较常见，特异性一般l人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现2020/11/1432显症期症状（1）1感知觉障碍2020/11/1432显症期症状（2）2.妄想（思维内容障碍）l包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。l形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见 l原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大2020/11/1433显症期症状（2）2.妄想（思维内容障碍）2020/11/14显症期症状（3）3.瓦解症状群瓦解症状群包括：l思维形式障碍（formal thought disorders）l怪异行为（bizarre behaviorsl紧张症行为（catatonic behaviors）l不适当的情感2020/11/1434显症期症状（3）3.瓦解症状群2020/11/1434显症期症状（4）3.瓦解症状群（续）l思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。l行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作，意向倒错，紧张性木僵，紧张性兴奋等 2020/11/1435显症期症状（4）3.瓦解症状群（续）2020/11/1435显症期症状（5）3.瓦解症状（续）l不适当的情感：l指情感表达与外界环境和内心体验不协调l为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑l情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验）l持续的独自发笑l幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等 2020/11/1436显症期症状（5）3.瓦解症状（续）2020/11/1436显症期症状（6）4.阴性症状l意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失l快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感l情感迟钝（affective blunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。l社交退缩（social withdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏l言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏2020/11/1437显症期症状（6）4.阴性症状2020/11/1437显症期症状（7）5.焦虑、抑郁症状l大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见l精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心l以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪l焦虑抑郁情绪的出现，提示：患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加2020/11/1438显症期症状（7）5.焦虑、抑郁症状2020/11/1438显症期症状（8）6.激越症状群（1）攻击暴力：l部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为l分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍l但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大l分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高l暴力攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。l预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史 2020/11/1439显症期症状（8）6.激越症状群2020/11/1439显症期症状（9）6.激越症状（续）（2）自杀行为l约20%-40%的患者会出现自杀企图l约5%最终死于自杀l引起自杀最可能的原因是抑郁症状l虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素l自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生 2020/11/1440显症期症状（9）6.激越症状（续）2020/11/1440显症期症状（10）7.定向、记忆和智能 l时间、空间和人物定向一般正常l意识通常清晰l一般的记忆和智能没有明显障碍l作为一个群体，可表现较高级的认知功能缺陷注意执行功能工作记忆情节记忆（episodic memory）抽象概括和创造力等l改善认知是目前治疗干预的重要目标之一2020/11/1441显症期症状（10）7.定向、记忆和智能 2020/11/14显症期症状（11）8.自知力l患者可能对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知l自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因l估患自知力包括：对症状的自知与人相处时是否有麻烦导致这些问题的原因l自知力评估有利于治疗策略的制定 2020/11/1442显症期症状（11）8.自知力2020/11/1442慢性期症状l以阴性症状为主l可残留个别阳性症状l社会功能受损2020/11/1443慢性期症状以阴性症状为主2020/11/1443第四部分临床分型2020/11/1444第四部分临床分型2020/11/1444概述l疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。l不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同l不同亚型也许还有病因学的不同l临床分型对估计预后、治疗反应及科学研究有一定的指导意义单纯型青春型 紧张型偏执型 其它类型 2020/11/1445概述疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。单纯型（simplex typesimplex type）l少见，约占精神分裂症病人的2%l多为青少年起病，病情进展缓慢，持续l以阴性症状为主，极少有幻觉妄想l自动缓解者少，治疗和预后差l一个“懒”字比较能概括疾病的概貌2020/11/1446单纯型（simplex type）少见，约占精神分裂症病人青春型（hebephrenic typehebephrenic type）l本型约占群体普查资料的11%左右l青年期起病，起病常为急性或亚急性l以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现l常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）l可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变l病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发l系统治疗、维持服药，可望获得较好预后l一个“乱”字比较能概括疾病的概貌2020/11/1447青春型（hebephrenic type）本型约占群体普查紧张性（catatonic typecatatonic type）l本型患者目前少见l大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程l以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见l此型预后较好l一个“僵”字能较好的概括此型的概貌2020/11/1448紧张性（catatonic type）本型患者目前少见20偏执型（paranoid typeparanoid type）l在群体普查中约占半数l多中年起病，缓慢发展l初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化l幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见l多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中l部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现l自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好l一个“疑”字能较好的概括此型的概貌2020/11/1449偏执型（paranoid type）在群体普查中约占半数2其他一些类型l其它型：指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症l未定型：指病人符合诊断标准，但又不符合单纯型、偏执型、青春型和紧张型的一组病人l精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状2020/11/1450其他一些类型其它型：指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症202第五部分病程与结局2020/11/1451第五部分病程与结局2020/11/1451精神分裂症病程演变的主要形式l单次发作，完全持久的恢复l多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解l首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重l首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重 2020/11/1452精神分裂症病程演变的主要形式单次发作，完全持久的恢复2020精神分裂症病人的结局状况1.完全持久的恢复正常2.病情多次复发，间歇期正常或基本正常3.社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促4.维持在慢性状态5.衰退至终末期,多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局2020/11/1453精神分裂症病人的结局状况1.完全持久的恢复正常2020/11提示结局良好的因素患者以下条目越多，可能预后越好l女性病人l文化程度高l已婚l初发年龄较大l急性或亚急性起病l病前性格良好l人际关系好l病前职业功能水平高l阴性症状不明显l症状表现中情感症状成份较多l家庭社会支持多，家庭情感表达适度l治疗及时、系统，维持服药依从性好2020/11/1454提示结局良好的因素患者以下条目越多，可能预后越好2020/1第六部分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2020/11/1455第六部分诊断与鉴别诊断2020/11/1455诊断要点（1）1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来作出2.症状特点：以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播（2）各种被动体验；妄想性知觉（3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉（4）与文化不相称的怪异性妄想（5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉（6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作（7）紧张性行为（8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩 2020/11/1456诊断要点（1）1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和诊断要点（2）3病程特点l大多为持续性病程l既往有类似发作者对诊断有帮助l首次发作要求在一个月以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5到8中至少两组症状群中的十分明确的症状l第9条仅用于诊断单纯型分裂症，且要求病期在一年以上2020/11/1457诊断要点（2）3病程特点2020/11/1457诊断要点（3）4.其他特点l家族中特别是一级亲属的阳性家族史l躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现l脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考l需排除：心境障碍分裂情感性障碍脑器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍其他2020/11/1458诊断要点（3）4.其他特点2020/11/1458精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击敌对、攻击2020/11/1459精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：同时发生的物早期识别与早期评估（1）首发精神分裂症中最常见的前驱期症状首发精神分裂症中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认认知知改改变变：古古怪怪或或异异常常观观念念，白白日日梦梦，可可表表现现为为学学习习或或工工作作能力受损；能力受损；感知改变：对自我和外界的感知改变；感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2020/11/1460早期识别与早期评估（1）首发精神分裂症中最常见的前驱期早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（2 2）l上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应产生于其他疾病或是对于应激事件的反应l在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想、幻觉等各种思维障碍特别是妄想、幻觉等2020/11/1461早期识别与早期评估（2）上述症状并不一定就是精神病的前驱症状早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（3 3）一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。估。精神分裂症的危险因素包括：精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2020/11/1462早期识别与早期评估（3）一旦发现个体具有行为或者功能方面早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（4 4）早期评估的内容：早期评估的内容：1.1.建立友好关系：建立友好关系：欢迎病人及家属欢迎病人及家属注意病人的情绪反应注意病人的情绪反应(紧张紧张/担心担心/不想见不想见)让病人倾诉其感受或观点让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识与病人达成某种程度的共识2.2.探索精神病的蛛丝马迹探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何出现睡眠障碍为何不想见朋友为何不想见朋友生活习惯为何会改变生活习惯为何会改变2020/11/1463早期识别与早期评估（4）早期评估的内容：2020/11/14早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（5 5）3.3.评定特定的症状评定特定的症状幻觉幻觉/妄想妄想其他思维障碍其他思维障碍行为改变行为改变情感变化情感变化模糊而轻微的精神病性症状模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念如牵连观念/妄想性情绪妄想性情绪/认知认知障碍等障碍等)4.4.评定危险性评定危险性自杀自杀攻击行为攻击行为药物依赖药物依赖2020/11/1464早期识别与早期评估（5）3.评定特定的症状2020/11/早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（6 6）5.5.评定社会处境评定社会处境存在的问题存在的问题家庭家庭朋友和其他亲属朋友和其他亲属家庭生活支持家庭生活支持6.6.评定病史评定病史精神疾病史或躯体疾病史精神疾病史或躯体疾病史家族史家族史躯体检查躯体检查2020/11/1465早期识别与早期评估（6）5.评定社会处境2020/11/1早期识别与早期评估（早期识别与早期评估（7 7）7.7.评估家庭的观点和态度评估家庭的观点和态度病前性格和功能病前性格和功能病人的变化病人的变化:程度程度/持续时间持续时间/是否持续是否持续询问有关精神病的行为表现询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么家庭的解释是什么?他们希望什么他们希望什么?担心什么担心什么?将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响从性的影响2020/11/1466早期识别与早期评估（7）7.评估家庭的观点和态度2020/鉴别诊断（1）与某些神经症性障碍鉴别鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.有些分裂症病人早期有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察2020/11/1467鉴别诊断（1）与某些神经症性障碍鉴别2020/11/1467鉴别诊断（2）与抑郁性木僵鉴别l两者的情感障碍有本质的不同l抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流l紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋2020/11/1468鉴别诊断（2）与抑郁性木僵鉴别2020/11/1468鉴别诊断（3）与躁狂发作的鉴别l躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，为“协调”性兴奋l躁狂病人常主动接触别人l分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋l分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人l分裂症动作单调杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调l有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等l谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难2020/11/1469鉴别诊断（3）与躁狂发作的鉴别2020/11/1469鉴别诊断（4）与应激所致精神障碍鉴别l应激所致精神障碍患者常主动陈述病情，以求得同情和支持症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续亦短暂常能配合医生的诊治，与周围接触较好l分裂症患者病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和接受求治2020/11/1470鉴别诊断（4）与应激所致精神障碍鉴别2020/11/1470鉴别诊断（5）l偏执性精神障碍妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格基础思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退l精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退2020/11/1471鉴别诊断（5）偏执性精神障碍2020/11/1471鉴别诊断（6）与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.病史材料、体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据2020/11/1472鉴别诊断（6）与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍鉴别诊断（7）与人格障碍鉴别鉴别要点：l详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期l人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状l精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，l精神分裂症具有某些重性精神病性症状2020/11/1473鉴别诊断（7）与人格障碍鉴别2020/11/1473第七部分 治疗与康复2020/11/1474第七部分 治疗与康复2020/11/1474精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗药物治疗药物治疗心理康复治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗几种常见症状的治疗换药的问题换药的问题2020/11/1475 精神分裂症的治疗2020/11/1475治疗目的治疗目的1.1.消除精神病的阳性症状消除精神病的阳性症状2.2.合并症状的预防或早期识别与治疗合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂轻躁狂物质滥用物质滥用攻击、暴力、自杀行为攻击、暴力、自杀行为3.3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在关键期能正确的促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在关键期能正确的面对和适应面对和适应2020/11/1476治疗目的1.消除精神病的阳性症状2020/11/1476治疗要求治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系发展治疗关系提供家庭干预措施提供家庭干预措施促进功能恢复促进功能恢复2020/11/1477治疗要求尽量减少疾病的损伤2020/11/1477治疗历史回顾l中世纪的驱魔疗法l上世纪初期的心理分析治疗l1918年发明发热疗法l1920S的白质切除术l1933年电休克治疗l1937年胰岛素休克疗法l1952年头孢菌素类药物的问世l1960S氯氮平的出现l1990S后利培酮、奥氮平等新药的出现 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。2020/11/1478治疗历史回顾中世纪的驱魔疗法2020/11/1478总体治疗原则l不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施l健康教育、工娱治疗、心理社会干预应贯穿治疗的全过程l药物治疗不佳和/或有木僵违拗、自杀、攻击冲动者，可以单用或合用电抽搐治疗2020/11/1479总体治疗原则不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选药物治疗的十大原则药物治疗的十大原则(1)(1)条条件件允允许许时时，尽尽量量选选用用非非典典型型抗抗精精神神病病药药物物作作为为急急性性发发作作期期的的首首选治疗措施选治疗措施l在在用用药药前前，应应仔仔细细评评估估病病人人的的躯躯体体状状况况和和需需要要治治疗疗的的靶靶病病状状。尽尽管管有有人人认认为为精精神神药药物物的的作作用用没没有有靶靶症症状状，事事实实上上，临临床床医医生生在在实实际际应应用用中中，根根据据病病人人的的症症状状特特点点，用用药药则则常常有有所所选选择择。如如阳阳性性症症状状明明显显者者常常选选用用氯氯丙丙嗪嗪、氯氯氮氮平平；阴阴性性症症状状为为主主者者则则常常选选用用维维思思通通、奥奥氮氮平平、舒舒必必利利、氯氯氮氮平平等等；兴兴奋奋冲冲动动、行行为为紊紊乱乱明明显显者者常常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物l医医师师选选药药的的原原则则应应考考虑虑到到药药物物的的有有效效性性，安安全全性性、长长期期治治疗疗的的依依从性和效从性和效价（药量价（药量价格）比等因素价格）比等因素2020/11/1480药物治疗的十大原则(1)条件允许时，尽量选用非典型抗精从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国中国精神障碍防治指南，中国精神障碍防治指南，2003年及年及2006年修订版年修订版美国美国IPAP国际精神药物治疗规程国际精神药物治疗规程2004年年美国精神病学协会出版的指南手册（美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，年，2002年）年）德克萨斯州医疗辅助计划德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（退伍兵事务所指南（2002年年4月）月）英国英国NICE（英国优化临床研究所指南（英国优化临床研究所指南,2002年年12月）月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年年8月）月）英国皇家精神病院指南（英国皇家精神病院指南（2002年年7月）月）牛津郡心理卫生照顾协会（牛津郡心理卫生照顾协会（2002年年7月）月）其他其他加加拿拿大大 氯氯氮氮平平治治疗疗难难治治性性精精神神分分裂裂症症：加加拿拿大大政政策策与与临临床床指指南南（1992）韩国韩国健康保险考查机构指南健康保险考查机构指南以色列以色列以色列以色列MOH国家赔偿机构国家赔偿机构2020/11/1481从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国 中国精神障碍防治药物治疗的原则药物治疗的原则(2)(2)有效不换方的原则有效不换方的原则既既往往患患者者自自己己甚甚至至家家族族中中有有同同类类患患者者应应用用效效果果好好的的药药物物，本本次次优优先先考考虑虑选选用用。如如病病人人系系首首次次用用药药，则则药药物物的的选选择择常常要要考考虑虑到到副副反反应应的的大小大小2020/11/1482药物治疗的原则(2)有效不换方的原则2020/11/1482药物治疗的原则药物治疗的原则(3)(3)单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则l一一般般主主张张单单一一用用药药，对对于于某某些些难难治治的的病病人人可可合合用用其其它它不不同同种种类类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）l通通常常情情况况下下，均均应应缓缓慢慢加加减减剂剂量量，这这样样，不不仅仅可可以以减减少少个个体体对对药药物物的的不不良良感感受受，同同时时亦亦有有利利于于观观察察病病人人对对药药物物剂剂量量调调整整后后的的反应反应l如如病病人人出出现现某某些些急急诊诊状状况况（粒粒细细胞胞缺缺乏乏、过过敏敏反反应应、急急性性肝肝坏坏死等）则应快速减药或停药死等）则应快速减药或停药2020/11/1483药物治疗的原则(3)单一用药、缓慢加减剂量原则2020/11药物治疗的原则药物治疗的原则(4)(4)个体化用药原则个体化用药原则l确确定定最最佳佳剂剂量量（最最大大疗疗效效，最最少少副副作作用用）：不不要要过过份份追追求求控控制制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生l剂剂量量折折算算：相相当当于于氯氯丙丙嗪嗪（CPZCPZ）400mg600mg/400mg600mg/天天，其其它它药药物物按按效效价价折折算算，急急性性期期治治疗疗时时间间至至少少6 6周周。超超出出此此剂剂量量范范围围应应作作相相当当的临床判断。的临床判断。l首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZCPZ约约300mg500mg/300mg500mg/天。天。l不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。2020/11/1484药物治疗的原则(4)个体化用药原则2020/11/1484药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)换药原则换药原则l合合适适剂剂量量治治疗疗最最短短起起效效时时间间要要4 46 6周周，如如无无效效可可改改用用不不同同类类别别的抗精神病药的抗精神病药l实实践践表表明明，病病人人如如对对首首次次用用某某药药有有较较严严重重的的不不良良体体验验，常常预预示示病病人人对对该该药药的的远远期期疗疗效效不不佳佳和和服服药药依依从从性性会会差差。这这些些负负性性体体验验包包括括主主观观不不适适感感、过过度度镇镇静静、急急性性肌肌张张力力障障碍碍等等，如如果果用用药药不不久久病病人人即即出出现现明明显显的的上上述述体体验验，可可考考虑虑快快速速换换药药（此此时时可可不不需需观察观察4 4周）周）2020/11/1485药物治疗的原则(5)换药原则2020/11/1485药物治疗的原则药物治疗的原则(5)(5)l对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗l难难治治性性病病人人的的定定义义：在在疗疗程程和和剂剂量量足足够够的的情情况况下下，对对两两种种不不同同类类的的抗抗精精神神病病药药物物均均无无明明显显疗疗效效。此此时时氯氯氮氮平平治治疗疗至至少少应应维维持持3 3个个月月，如如无无效效，要要检检查查血血药药浓浓度度并并可可逐逐渐渐加加大大氯氯氮氮平平剂剂量到量到800mg/800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施天，如有效应作为持续的维持治疗措施l对对两两种种不不同同的的抗抗精精神神药药物物疗疗效效不不佳佳，病病人人表表现现持持续续的的精精神神病病性性症症状状和和攻攻击击行行为为，或或病病人人有有不不能能耐耐受受的的副副反反应应，包包括括EPSEPS、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、TDTD、MNSMNS等应换用氯氮平治疗等应换用氯氮平治疗2020/11/1486药物治疗的原则(5)对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治药物治疗的原则药物治疗的原则(6)(6)安全原则安全原则l抗抗精精神神病病药药物物一一般般来来讲讲是是安安全全的的，但但用用药药之之前前均均应应常常规规检检查查血血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。l以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者与与酒酒精精，鸦鸦片片类类、巴巴比比妥妥类类，苯苯二二氮氮卓卓类类合合用用时时要要特特别别注注意意，由由于药物的相互作用有可能导致严重的于药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者2020/11/1487药物治疗的原则(6)安全原则2020/11/1487药物治疗的原则药物治疗的原则(7)(7)在以下情况应作血药浓度监测：在以下情况应作血药浓度监测：l对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时l对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时l当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时l在在儿儿童童、老老年年病病人人或或有有躯躯体体疾疾病病的的病病人人，其其药药代代动动力力学学可可能能有有变化时变化时l当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时2020/11/1488药物治疗的原则(7)在以下情况应作血药浓度监测：2020/1药物治疗的原则药物治疗的原则(8)(8)合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病病人的躯体状况人的躯体状况;病人既往病人既往EPSEPS的发生史的发生史;权衡引起权衡引起EPSEPS及及抗胆碱能副作用的危险因素抗胆碱能副作用的危险因素2020/11/1489药物治疗的原则(8)合并其他药物治疗原则 2020/11/1药物治疗的原则药物治疗的原则(9)(9)合并合并ECTECT（放射性计算机断层扫描）治疗的原则（放射性计算机断层扫描）治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或状，应合用前条所述的辅助药物或ECTECT治疗，亦可治疗，亦可单用单用ECTECT药物合用药物合用ECTECT治疗指征：治疗指征：病期病期1 1年；年；尽管病尽管病期期1 1年，但病人处在急性发作期；年，但病人处在急性发作期；有明显的情有明显的情感症状和紧张症症状感症状和紧张症症状接受接受ECTECT治疗的次数一般不应超过治疗的次数一般不应超过1212次次2020/11/1490药物治疗的原则(9)合并ECT（放射性计算机断层扫描）治疗的药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10)维持治疗的原则维持治疗的原则l急急性性症症状状控控制制后后，应应保保持持有有效效治治疗疗量量8 8至至1212周周，作作为为巩巩固固治治疗疗期期。此此后后对对于于首首发发病病人人，药药物物维维持持治治疗疗至至少少一一年年，维维持持量量应应在在有有效效治治疗疗量量的的基基础础上上，每每3636个个月月减减少少10-20%10-20%的的剂剂量量，直直到到找找到到最最低低有有效效维维持持量量，但但一一般般不不应应低低于于治治疗疗量量的的1/21/2。除除非非此此剂剂量量明明确确提提示示对病人有最好的症状控制和感受。对病人有最好的症状控制和感受。2020/11/1491药物治疗的原则(10)维持治疗的原则2020/11/1491药物治疗的原则药物治疗的原则(10)(10)l如如果果在在接接受受药药物物治治疗疗前前仅仅有有一一次次阳阳性性症症状状发发作作，且且在在其其后后一一年年的的维维持持治治疗疗中中无无阳阳性性症症状状及及复复发发迹迹象象，可可试试行行停停药药，但但病病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案人需了解潜在的复发危险并同意这一方案l对对目目前前症症状状控控制制良良好好已已一一年年，但但既既往往有有一一次次或或多多次次发发作作的的病病人人，应应长长期期维维持持治治疗疗，除除非非有有不不可可耐耐受受的的副副作作用用及及某某些些禁禁忌忌证出现证出现l有有复复发发先先兆兆出出现现时时才才用用药药或或间间歇歇给给药药的的维维持持治治疗疗方方案案因因能能使使复发率增加而不应作为常规采用复发率增加而不应作为常规采用l对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗2020/11/1492药物治疗的原则(10)如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发心理与社会干预（心理与社会干预（1 1）1行为治疗（社会技能训练）l训练各种技能：正确决策和解决问题处理好人际关系正确应对应激和不良情绪某些生活技能等l本法能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力2020/11/1493心理与社会干预（1）1行为治疗（社会技能训练）2020/心理与社会干预（心理与社会干预（2 2）2.家庭干预（1）心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解。具体内容包括向家庭成员讲解：疾病的性质特征。精神疾病和药物治疗的基本知识。正确的态度对待患者。如何为患者提供某些支持（如督促服药）。如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。（2）家庭危机干预：指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭：能接受患者症状的存在。能确认可能诱发精神病的应激源。能预防可能导致下次急性发作的应激源。能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状的识别等。（3）家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等2020/11/1494心理与社会干预（2）2.家庭干预2020/11/1494心理与社会干预（心理与社会干预（3 3）3社区服务 l个案管理（case management，CM）：在社区中由个案管理者负责协调、组织给每一个患者提供个体化的综合服务模式l最终目的：提高患者在社区中的适应和生存能力，促进患者心身的全面康复l个案管理为基础的社区服务模式主要包括：主动性社区治疗（assertive community treatment，ACT）职业康复（occupation rehabilitation）2020/11/1495心理与社会干预（3）3社区服务 2020/11/1495心理与社会干预（心理与社会干预（4 4）l即即使使是是在在急急性性精精神神病病状状态态下下，患患者者仍仍有有可可能能理理解解和和接接受受一一些些有有实实用用性性的的信信息息，并并可可能能发发现现如如被被排排