精神分裂症临床治疗与防治培训ppt课件

精神分裂症临床治疗与防治精神分裂症临床治疗与防治1一、概念及其发展一、概念及其发展n n（一）历史沿革 n n1、19世纪以来欧洲精神病学家便有散在报导n n2、1896德国EKraepelin首次将这些散在报导的上述症状归纳为同一疾病的不同类型，并命名为早发痴呆（dementia praecox）n n3、1911瑞士EBleuler认为此症的核心为人格的分裂，提出“精神分裂”一词，于是Schizophrenia便取代了早发痴呆。精神分裂症临床治疗与防治2一、概念及其发展（一）历史沿革 精神分裂症临床治疗与防治2n n（二）概念n n本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症临床治疗与防治3（二）概念精神分裂症临床治疗与防治3二、二、流行病学流行病学n n1、患病率：指某一时点的现患病率。6.55n n2、发病率：每年新发病的比率0.1-0.2n n3、发病年龄，16-35岁占80%n n4、性别：女性明显高于男性精神分裂症临床治疗与防治4二、流行病学1、患病率：指某一时点的现患病率。6.55三、病因学探讨三、病因学探讨n n（一）遗传因素：目前有公认结论的认识仅限于临（一）遗传因素：目前有公认结论的认识仅限于临床遗传学水平，细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨床遗传学水平，细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨及学说水平。及学说水平。n n1.1.家系研究：精神分裂症患者家属的终身预期患病家系研究：精神分裂症患者家属的终身预期患病率明显高于一般人群，且血缘关系越近，患病率越率明显高于一般人群，且血缘关系越近，患病率越高，一级高，一级16%16%，同胞，同胞10%10%，第三代，第三代3%3%。n n2.2.双生子研究：异卵双生同病率双生子研究：异卵双生同病率5-12%5-12%。单卵双生子。单卵双生子50%50%n n3.3.寄养子研究：精神分裂症患者后代的患病率明显寄养子研究：精神分裂症患者后代的患病率明显高于非患者的后代。高于非患者的后代。精神分裂症临床治疗与防治5三、病因学探讨（一）遗传因素：目前有公认结论的认识仅限于临床n n（二）生化病因探讨（二）生化病因探讨n n1 1、多巴胺（、多巴胺（DADA）假说：）假说：n n2020世纪世纪6060年代人们提出精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神年代人们提出精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神分裂症患者中枢分裂症患者中枢DADA功能亢进。功能亢进。n n长期使用可卡因或苯丙胺，会在一个无任何精神病遗传背景的长期使用可卡因或苯丙胺，会在一个无任何精神病遗传背景的人身上产生幻觉和妄想，这两种药物的主要神经药理作用是提人身上产生幻觉和妄想，这两种药物的主要神经药理作用是提高大脑神经突触间多巴胺的水平。高大脑神经突触间多巴胺的水平。n n阻断多巴胺阻断多巴胺2 2（D2D2）受体的药物可以用来治疗精神分裂症的阳）受体的药物可以用来治疗精神分裂症的阳性症状。据报道，从未用过抗精神病药物的分裂症病人，死后性症状。据报道，从未用过抗精神病药物的分裂症病人，死后脑标本的基底神经节和伏隔核脑标本的基底神经节和伏隔核D2D2受体增多。受体增多。PETPET研究发现，未研究发现，未经抗精神病药物治疗的患者纹状体经抗精神病药物治疗的患者纹状体D D。受体数量增加。经典抗。受体数量增加。经典抗精神病药物均是通过阻断精神病药物均是通过阻断DADA受体发挥治疗作用的，研究还进一受体发挥治疗作用的，研究还进一步证实这类药的效价与步证实这类药的效价与D2D2受体亲和力有关。受体亲和力有关。n n这些都提示，分裂症病人的中枢多巴胺能递质系统可能异常。这些都提示，分裂症病人的中枢多巴胺能递质系统可能异常。精神分裂症临床治疗与防治6（二）生化病因探讨精神分裂症临床治疗与防治6n n甲基转移假说：n n依据：依据：n n1.1.南美仙人掌毒碱实际为多巴胺的甲基化合物。南美仙人掌毒碱实际为多巴胺的甲基化合物。拟精神病药物南美仙人掌毒硷是儿茶酚拟精神病药物南美仙人掌毒硷是儿茶酚胺的胺的3-3-甲基化产物，二甲基色胺是色胺的氮甲基化产物，二甲基色胺是色胺的氮-甲基衍甲基衍生物，均能使健康受试者产生类精神分裂症的症状。生物，均能使健康受试者产生类精神分裂症的症状。推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色胺等推测精神分裂症的发生可能与多巴胺或五羟色胺等神经递质的过义甲基化，造成体内甲基化毒性产物神经递质的过义甲基化，造成体内甲基化毒性产物畜积有关。畜积有关。n n2.2.给慢性精神分裂症患者提供蛋氨酸（甲基供体）给慢性精神分裂症患者提供蛋氨酸（甲基供体）精神症状加剧。精神症状加剧。精神分裂症临床治疗与防治7甲基转移假说：精神分裂症临床治疗与防治7n n2 2、5-HT5-HT假说假说:n n早在早在19541954年年WolloyWolloy等人就提出精神分裂症可能与等人就提出精神分裂症可能与5 5HTHT代谢障碍有关的假说。最近代谢障碍有关的假说。最近1010年来，非典型抗精神病年来，非典型抗精神病药物在临床上的广泛应用，再次使药物在临床上的广泛应用，再次使5 5HTHT在精神分裂症在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。病理生理机制中的作用受到重视。n n研究发现，经典抗精神病药物的抗精神病作用的效价研究发现，经典抗精神病药物的抗精神病作用的效价和引起锥外系副反应的效价同阻滞和引起锥外系副反应的效价同阻滞D2D2受体作用强度呈受体作用强度呈正相关。正相关。n n但非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮等与分裂症但非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮等与分裂症DADA假说有不符之处，这两种药物对假说有不符之处，这两种药物对D2D2受体的阻滞作用仅受体的阻滞作用仅为氯丙嗪的一半，而对为氯丙嗪的一半，而对5 5HT2HT2受体阻滞作用很强。因受体阻滞作用很强。因此有人推测，氯氮平、利培酮的抗精神病作用与阻滞此有人推测，氯氮平、利培酮的抗精神病作用与阻滞5 5HT2HT2受体有关。受体有关。精神分裂症临床治疗与防治82、5-HT假说:精神分裂症临床治疗与防治8n n3 3、氨基酸类神经递质假说：、氨基酸类神经递质假说：n n中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。一。n n谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋递质。使用放射谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋递质。使用放射配基结合法及核磁共振波谱技术发现，与正常人配基结合法及核磁共振波谱技术发现，与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受群相比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，体亚型的结合力有显著变化，n n谷氨酸受体拮抗剂如苯己哌啶可在受试者身上引谷氨酸受体拮抗剂如苯己哌啶可在受试者身上引起幻觉和妄想，但同时会导致情感淡漠、退缩等起幻觉和妄想，但同时会导致情感淡漠、退缩等阴性症状。阴性症状。n n抗精神病药物的作用机制之一，就是增加中枢谷抗精神病药物的作用机制之一，就是增加中枢谷氨酸功能。氨酸功能。精神分裂症临床治疗与防治93、氨基酸类神经递质假说：精神分裂症临床治疗与防治9n n(三)心理社会因素：较公认的理论认为仅为促使疾病发作的诱因而非真正病因。影响愈后及病程。n n(四)病前个性，应为发病的基础条件，但至少有50%以上患者不具备精神分裂性人格。n n(五)神经病理研究：有进展，无定论。n n病理解剖研究发现，在慢性病例中可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大，以额叶、顶下叶、颞叶的损害最为明显。近30年来，CT、MRI和PET等新技术的广泛应用以及组织病理学研究所得到的资料，进一步肯定了精神分裂症脑结构异常并不罕见。精神分裂症临床治疗与防治10(三)心理社会因素：较公认的理论认为仅为促使疾病发作的诱因而四、临床特征与分型四、临床特征与分型（一）临床特征早期症状n n人格变化：n n神经症样表现：精神分裂症临床治疗与防治11四、临床特征与分型（一）临床特征精神分裂症临床治疗与防治11充分发展期充分发展期n n出现典型精神病性症状，症状学中描述的大部分出现典型精神病性症状，症状学中描述的大部分症状除明显意识及智能障碍，均可出现，以思维、症状除明显意识及智能障碍，均可出现，以思维、情感、行为之间的不协调为主要特征。情感、行为之间的不协调为主要特征。n n感知觉：幻觉及感知综合障碍。感知觉：幻觉及感知综合障碍。n n思维思维 联想障碍：联想松散，贫乏，中断。联想障碍：联想松散，贫乏，中断。逻辑障碍：逻辑倒错性思维。逻辑障碍：逻辑倒错性思维。内容障碍：妄想。内容障碍：妄想。n n情感：不可理解，不可捉摸，情感倒错，情感淡情感：不可理解，不可捉摸，情感倒错，情感淡漠。漠。n n行为：怪异，紊乱，兴奋，抑制（紧张症），倒行为：怪异，紊乱，兴奋，抑制（紧张症），倒错。错。精神分裂症临床治疗与防治12充分发展期精神分裂症临床治疗与防治12晚期n n思维贫乏n n情感淡漠n n意志行为缺乏精神分裂症临床治疗与防治13晚期精神分裂症临床治疗与防治13（二）临床分型经典分型n n1.单纯型(simple type)n n2.青春型(hebephrenic type)n n3.紧张型(catatonic type)n n4.偏执型(peranoid type)n n5.未分型（undifferentiated schizophrenia）精神分裂症临床治疗与防治14（二）临床分型精神分裂症临床治疗与防治14精神分裂症型、型概念n n1980年，英学者T Crow根据一组精神分裂症患者CT显示脑室扩大的结果，提出此概念 精神分裂症临床治疗与防治15精神分裂症型、型概念精神分裂症临床治疗与防治15精神分裂症的两个综合征精神分裂症的两个综合征精神分裂症的两个综合征精神分裂症的两个综合征 型型型型 型型型型 特征性症状特征性症状特征性症状特征性症状 妄想、幻觉（阳性妄想、幻觉（阳性妄想、幻觉（阳性妄想、幻觉（阳性症状）症状）症状）症状）情感淡漠、言语贫乏（阴性症状）情感淡漠、言语贫乏（阴性症状）情感淡漠、言语贫乏（阴性症状）情感淡漠、言语贫乏（阴性症状）对神经阻滞剂的反对神经阻滞剂的反对神经阻滞剂的反对神经阻滞剂的反应应应应 好好好好 不良不良不良不良预后预后预后预后 有可能是可逆的有可能是可逆的有可能是可逆的有可能是可逆的 不可逆不可逆不可逆不可逆 智力损害智力损害智力损害智力损害 缺如缺如缺如缺如 有时存在有时存在有时存在有时存在 不正常不自主运动不正常不自主运动不正常不自主运动不正常不自主运动 缺如缺如缺如缺如 有时存在有时存在有时存在有时存在 推测病理过程推测病理过程推测病理过程推测病理过程 D2D2受体增加受体增加受体增加受体增加 细胞缺失（包括含肽类的中间神经元），细胞缺失（包括含肽类的中间神经元），细胞缺失（包括含肽类的中间神经元），细胞缺失（包括含肽类的中间神经元），在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）在颞叶结构（海马、杏仁核、海马旁回）精神分裂症临床治疗与防治16精神分裂症的两个综合征型 型 特征性症状 妄想、幻觉（阳五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）有影响的观点及系统n n1.Bleuler的 4A及特征性症状及伴随症状（fundamental and accessory）n n4A症状：n nAssociation disorder联想障碍n nAffective blunting(apathy)情感迟钝n nAmbivalence 矛盾观念n nAutism 内向性 精神分裂症临床治疗与防治17五、诊断与鉴别诊断（一）有影响的观点及系统精神分裂症临床治疗2.Schneider2.Schneider的首级症状的首级症状(first rank symptems)(first rank symptems)n n思维鸣响；思维鸣响；n n争论性幻听；争论性幻听；n n评论性幻听；评论性幻听；n n躯体影响妄想或躯体被动体验；躯体影响妄想或躯体被动体验；n n思维被夺；思维被夺；n n思维被插入；思维被插入；n n思维播散或被广播；思维播散或被广播；n n“被强加被强加”的情感；的情感；n n“被强加被强加”的冲动；的冲动；n n“被强加被强加”的意志；的意志；n n妄想性知觉。妄想性知觉。精神分裂症临床治疗与防治182.Schneider的首级症状(first rank sy（二）现代诊断标准n nICD10n nDSMn nCCMD3精神分裂症临床治疗与防治19（二）现代诊断标准精神分裂症临床治疗与防治19【症状标准症状标准】至少有下列至少有下列2 2项，并非继发于意识障碍、智能障项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：n n反复出现的言语性幻听；反复出现的言语性幻听；n n明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；思维内容贫乏；n n思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制性思维；n n被动、被控制，或被洞悉体验；被动、被控制，或被洞悉体验；n n原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；想；n n思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；n n情感倒错，或明显的情感淡漠；情感倒错，或明显的情感淡漠；n n紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；n n明显的意志减退或缺乏。明显的意志减退或缺乏。精神分裂症临床治疗与防治20【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、【严重标准严重标准】n n自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准病程标准】n n符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1 1个月，单纯型另个月，单纯型另有规定。有规定。n n若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少症状需继续满足分裂症的症状标准至少2 2周以上，方可诊周以上，方可诊断为分裂症。断为分裂症。【排外标准排外标准】n n排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。两类疾病，应并列诊断。精神分裂症临床治疗与防治21【严重标准】精神分裂症临床治疗与防治21鉴别诊断n n首发症状n n临床主导：量，时间；精神分裂症临床治疗与防治22鉴别诊断精神分裂症临床治疗与防治22n n原发、继发n n综合征，简单病例，情感是否活跃，有无感染，是否与心境协调。精神分裂症临床治疗与防治23原发、继发精神分裂症临床治疗与防治23n n两类症状并存具体方法n n并存，谁符合诊断标准；n n并存，持续时间长者，前后二周；精神分裂症临床治疗与防治24两类症状并存具体方法精神分裂症临床治疗与防治24n n1、分裂情感n n两类症状同时存在，时间不小于二周，且都符合各自症状学标准；n n症状出现时间间隔小于二周；精神分裂症临床治疗与防治251、分裂情感精神分裂症临床治疗与防治25n n2、偏执性精神障碍:n n妄想固定系统,相对现实;如被害嫉妒n n少见幻觉或不突出;n n妄想阵发问题;n n3、应激性精神障碍：n n心因与诱因；n n发病时间；n n症状内容；n n病程精神分裂症临床治疗与防治262、偏执性精神障碍:精神分裂症临床治疗与防治26n n4.4.脑器质性精神障碍：脑器质性精神障碍：n n临床像：急慢性脑器质综合征：急：意识、智能、临床像：急慢性脑器质综合征：急：意识、智能、记忆、慢记忆，人格、智能；记忆、慢记忆，人格、智能；n n神经系检查及实验室检查：神经系检查及实验室检查：EEGEEG，CTCT，CSFCSFn n5.5.症状性：症状性：n n概念，与器质性同，症状同，概念，与器质性同，症状同，n n原发病诊断；原发病诊断；n n共消长。共消长。精神分裂症临床治疗与防治274.脑器质性精神障碍：精神分裂症临床治疗与防治27n n6.神经症：与早期表现n n自知力，求治心n n人格改变，社会隔阂，情感平淡，不修边幅，细观察怪异，孤僻。精神分裂症临床治疗与防治286.神经症：与早期表现精神分裂症临床治疗与防治28六、病程与预后六、病程与预后n n慢性病程，预后不良，有衰退倾向，这种衰退不慢性病程，预后不良，有衰退倾向，这种衰退不以已获得的知识及经验丧失为特征，而是以病人以已获得的知识及经验丧失为特征，而是以病人的情感淡漠，意志活动减退而导致社交能力减退的情感淡漠，意志活动减退而导致社交能力减退和创造性劳动能力丧失为主要表现和创造性劳动能力丧失为主要表现n n并非所有精神分裂症病人均以衰退为结局，可有并非所有精神分裂症病人均以衰退为结局，可有四种类别：临床痊愈、轻度缺损、明显缺损、精四种类别：临床痊愈、轻度缺损、明显缺损、精神衰退神衰退精神分裂症临床治疗与防治29六、病程与预后慢性病程，预后不良，有衰退倾向，这种衰退不以已预测精神分裂症后果的有关因素预后良好预后良好 预后欠佳预后欠佳 急性起病急性起病病程短暂病程短暂既往无精神疾病史既往无精神疾病史具有活跃的情感症状具有活跃的情感症状发病年龄较大发病年龄较大 病前个性良好病前个性良好社会适应良好社会适应良好社会交往关系融洽社会交往关系融洽工作成绩优良工作成绩优良 徐缓发病徐缓发病病程冗长病程冗长有精神疾病史有精神疾病史情感淡漠情感淡漠发病年龄较轻发病年龄较轻病前个性反常病前个性反常社会适应不良社会适应不良倾向社会性隔绝倾向社会性隔绝工作成绩欠佳工作成绩欠佳 精神分裂症临床治疗与防治30预测精神分裂症后果的有关因素预后良好 预后欠佳 急性起病徐缓七、治疗与防治n n治疗：治疗：n n药物治疗药物治疗n n一旦确诊，及时治疗，对预后影响重大，足量足疗一旦确诊，及时治疗，对预后影响重大，足量足疗程。程。n n小剂量始，缓慢加量，尽量选用耐受好的药物。小剂量始，缓慢加量，尽量选用耐受好的药物。n nECT ECT 治疗。治疗。n n心理治疗。心理治疗。精神分裂症临床治疗与防治31七、治疗与防治治疗：精神分裂症临床治疗与防治31n n预防治疗：预防治疗：n n维持用药问题维持用药问题停药复发率停药复发率70%70%，反复发作预后，反复发作预后不良。不良。n n 1.1.种类种类n n 2.2.剂量剂量n n 3.3.时间时间n n早期控制兴奋合用苯二氮卓类药物问题。早期控制兴奋合用苯二氮卓类药物问题。n n难治性问题。难治性问题。精神分裂症临床治疗与防治32预防治疗：精神分裂症临床治疗与防治32病例讨论病例讨论精神分裂症临床治疗与防治33病例讨论精神分裂症临床治疗与防治33n n李李*，女，女，2323岁，某饭店职员。岁，某饭店职员。n n三年前大专二年级实习时，中午饭后腹痛，趴在三年前大专二年级实习时，中午饭后腹痛，趴在桌子上哭，同学问话不答，被送回家。回家后对桌子上哭，同学问话不答，被送回家。回家后对父母说她活不了了，班里另一个同学在她的饭里父母说她活不了了，班里另一个同学在她的饭里下了毒，是因为嫉妒她，想取代她好当班长。第下了毒，是因为嫉妒她，想取代她好当班长。第二天跑到班主任那儿要求辞去班长，恐惧，不敢二天跑到班主任那儿要求辞去班长，恐惧，不敢再去实习。一月后来就医，就医时不敢与医生交再去实习。一月后来就医，就医时不敢与医生交谈，怕医生与害她的同学是一伙的。追问病史，谈，怕医生与害她的同学是一伙的。追问病史，未引出疑心同学下毒前有情绪变化。近几日失眠。未引出疑心同学下毒前有情绪变化。近几日失眠。n n维思通维思通2mg/2mg/日，两周内加至日，两周内加至4mg/4mg/日，六周后缓解。日，六周后缓解。精神分裂症临床治疗与防治34李*，女，23岁，某饭店职员。精神分裂症临床治疗与防治34n n江江*，女，女，3636岁，医生，未婚。岁，医生，未婚。n n在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友开的在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友开的假。）同事去家里探望时发现她兴奋，言语乱，假。）同事去家里探望时发现她兴奋，言语乱，手里端着饼说手里端着饼说“来了，来了。来了，来了。”同事问什么来了，同事问什么来了，她说了一大通，谁也没听懂，哭笑无常，送来门她说了一大通，谁也没听懂，哭笑无常，送来门诊。检查接触差，脸上，腿上有青紫。问她怎么诊。检查接触差，脸上，腿上有青紫。问她怎么弄的，答：弄的，答：“昨天把指甲剪了，你看双手不一样，昨天把指甲剪了，你看双手不一样，男女有别，这算什么，他说我破鞋男女有别，这算什么，他说我破鞋”边说边边说边笑，继而又哭。当日入病房，语乱，可引出可疑笑，继而又哭。当日入病房，语乱，可引出可疑物理影响妄想，被害妄想等，听到别人说她破鞋。物理影响妄想，被害妄想等，听到别人说她破鞋。n n服氟哌啶醇服氟哌啶醇3mg/3mg/日，一月症状消失，回忆欠佳，日，一月症状消失，回忆欠佳，说记不得了。说记不得了。精神分裂症临床治疗与防治35江*，女，36岁，医生，未婚。精神分裂症临床治疗与防治35n n蔡蔡*，女，女，2626岁，翻译。岁，翻译。n n9898年年2 2月与男友吵架，失眠，少语，哭，说活着没月与男友吵架，失眠，少语，哭，说活着没意思，前途渺茫，自责，说不是好孩子，做错了意思，前途渺茫，自责，说不是好孩子，做错了许多事，对不起父母，未治疗，许多事，对不起父母，未治疗，4 4月自语，说话带月自语，说话带死字，死字，“玩死玩死”，“吃死吃死”，疑心别人议论她，疑心别人议论她，认为自己想的事别人都知道了，说家里有窃听器，认为自己想的事别人都知道了，说家里有窃听器，5 5月加重，说自己怀孕了，是黎明的，要和黎明结月加重，说自己怀孕了，是黎明的，要和黎明结婚，大喊要生孩子了，婚，大喊要生孩子了，5 5月月2626日入院。日入院。精神分裂症临床治疗与防治36蔡*，女，26岁，翻译。精神分裂症临床治疗与防治36n n叶叶*，男，男，2222岁，汉族，未婚，无业。岁，汉族，未婚，无业。n n主诉：自幼爱说谎，违规乱纪，近主诉：自幼爱说谎，违规乱纪，近4 4年来出现行为年来出现行为怪异，近怪异，近1 1年来出现凭空闻声，加重一月余。年来出现凭空闻声，加重一月余。精神分裂症临床治疗与防治37叶*，男，22岁，汉族，未婚，无业。精神分裂症临床治疗与防治n n现病史：患者出生后一直由爷爷奶奶抚养，两三岁现病史：患者出生后一直由爷爷奶奶抚养，两三岁起看到想要的东西就一定要买，买来就不喜欢了。起看到想要的东西就一定要买，买来就不喜欢了。入小学后上课常搞恶作剧，放学后不认真完成作业，入小学后上课常搞恶作剧，放学后不认真完成作业，爱撒谎，好打架，成绩中等。小学五年级起开始学爱撒谎，好打架，成绩中等。小学五年级起开始学会抽烟二上网，放学后常因上网不回家需由家人找会抽烟二上网，放学后常因上网不回家需由家人找回。十二岁读初中以后认识了一帮社会青年，经常回。十二岁读初中以后认识了一帮社会青年，经常逃学同他们一起玩，上网，赌博，输了钱就以各种逃学同他们一起玩，上网，赌博，输了钱就以各种理由跟家里要，后来又跟小学生要。上课时经常扰理由跟家里要，后来又跟小学生要。上课时经常扰乱课堂秩序，初三时因扰乱课堂秩序不服管理且打乱课堂秩序，初三时因扰乱课堂秩序不服管理且打了老师被开除。了老师被开除。精神分裂症临床治疗与防治38现病史：患者出生后一直由爷爷奶奶抚养，两三岁起看到想要的东西n n20002000年年5 5月月(17(17岁岁)因骗人家手机被拘留，因骗人家手机被拘留，20002000年年8 8月份起转入少年管教所，管教期间渐出现呆楞自月份起转入少年管教所，管教期间渐出现呆楞自语，尿床，家人每次探视时只是哭，对问话少答。语，尿床，家人每次探视时只是哭，对问话少答。20012001年元旦家人探视时发现患者两眼发直，不认年元旦家人探视时发现患者两眼发直，不认人。据工作人员反映，患者常自言自语，跪在地人。据工作人员反映，患者常自言自语，跪在地上磕头。上磕头。20012001年年4 4月底因患者持续发热月底因患者持续发热(至至40(240(2以以上上)，由家人从少管所接出，住朝阳某医院治疗。，由家人从少管所接出，住朝阳某医院治疗。3 3天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壶被迫天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壶被迫出院，后转入积水潭医院治疗，诊断为腰部脓肿，出院，后转入积水潭医院治疗，诊断为腰部脓肿，给予切开排脓治疗，住院后高烧仍持续给予切开排脓治疗，住院后高烧仍持续2 2月余，月余，(40C(40C左右左右)。住院期间，摔尿盆、骂大夫、大便。住院期间，摔尿盆、骂大夫、大便不去厕所、不穿裤子在病房里到处走动。不去厕所、不穿裤子在病房里到处走动。精神分裂症临床治疗与防治392000年5月(17岁)因骗人家手机被拘留，2000年8月份n n8 8月份，未痊愈即出院。在家修养月份，未痊愈即出院。在家修养1 1个月，在此期个月，在此期间无异常表现，后自己找了份工作，帮人家卖光间无异常表现，后自己找了份工作，帮人家卖光盘，每天能按时上下班。干了盘，每天能按时上下班。干了2 2个多月，因其父摔个多月，因其父摔了他的了他的CDCD机之后，精神出现异常，表现为大哭，机之后，精神出现异常，表现为大哭，不跟家人说话，喜欢独自呆于室内，说自己头晕、不跟家人说话，喜欢独自呆于室内，说自己头晕、身上累、头发紧，经常发脾气。自身上累、头发紧，经常发脾气。自20022002年年1 1月起家月起家人先后带其就诊于回龙观医院、北医六院，具体人先后带其就诊于回龙观医院、北医六院，具体诊断不详。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安拿诊断不详。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安拿芬尼治疗芬尼治疗4 4个月，以上症状渐消失，在此期间，患个月，以上症状渐消失，在此期间，患者考来了驾照，还学了者考来了驾照，还学了2 2个月左右的电脑维修。个月左右的电脑维修。精神分裂症临床治疗与防治408月份，未痊愈即出院。在家修养1个月，在此期间无异常表现，后精神分裂症临床治疗与防治培训ppt课件41n n出院后继续服药出院后继续服药1 1月，睡眠较好，凭空闻声依然存月，睡眠较好，凭空闻声依然存在，之后停药。停药后患者病情加重，开始扔家在，之后停药。停药后患者病情加重，开始扔家里的东西，把家里的桌子、床和四五双新鞋全卖里的东西，把家里的桌子、床和四五双新鞋全卖了，了，又买来了两盏舞厅里常用的灯，后因其父又买来了两盏舞厅里常用的灯，后因其父生气将灯给他砸了而离家出走，生气将灯给他砸了而离家出走，1 1月后找回时随身月后找回时随身携带的五个携带的五个 出院后服药出院后服药1 1月后停药，患者表现月后停药，患者表现不愿出门，有时说想出去唱卡拉不愿出门，有时说想出去唱卡拉0K0K，常因一两句，常因一两句话纠缠家人，一个问题会反复问好多遍，夜眠差话纠缠家人，一个问题会反复问好多遍，夜眠差说邻居老吵他，自说邻居老吵他，自20052005年年2 2月起凭空闻声增多，有月起凭空闻声增多，有时自语说：时自语说：“你们家没有好东西你们家没有好东西”，“外人欺负外人欺负我，你们也欺负我我，你们也欺负我”。近。近l l周来自语增多，常大喊周来自语增多，常大喊“王母娘娘呀王母娘娘呀”、“玉皇大帝呀玉皇大帝呀”。家人为求进。家人为求进一步诊治，将其送入我院。一步诊治，将其送入我院。近近1 1月来夜眠差饮食尚可，大小便正常。月来夜眠差饮食尚可，大小便正常。精神分裂症临床治疗与防治42出院后继续服药1月，睡眠较好，凭空闻声依然存在，之后停药。停n n既往史：五岁曾得腮腺炎，既往史：五岁曾得腮腺炎，1818岁时曾因腰部脓肿岁时曾因腰部脓肿发高烧发高烧(40C(40C左右左右)持续持续3 3个月以上，行切开引流术个月以上，行切开引流术后痊愈；同年患后痊愈；同年患“气胸气胸，经治疗痊愈；否认，经治疗痊愈；否认肝炎、结核等传染病史，否认脑炎、抽搐、昏迷肝炎、结核等传染病史，否认脑炎、抽搐、昏迷史，否认药物过敏史。史，否认药物过敏史。n n个人史：独子，母孕期正常，顺产；牛奶喂养，个人史：独子，母孕期正常，顺产；牛奶喂养，儿童期生长发育正常，但爱苦恼，儿童期生长发育正常，但爱苦恼，3 3岁时入托岁时入托3 3天天就不去了，未上学前班，就不去了，未上学前班，7 7岁入学，学习成绩差，岁入学，学习成绩差，常搞恶作剧，无固定工作，常搞恶作剧，无固定工作，1616岁和岁和1919岁分别恋爱岁分别恋爱一次，至今未婚。一次，至今未婚。精神分裂症临床治疗与防治43既往史：五岁曾得腮腺炎，18岁时曾因腰部脓肿发高烧(40Cn n病前性格：自小跟家人不亲，小时伙伴多但关系病前性格：自小跟家人不亲，小时伙伴多但关系不密切，遇事爱哭，胆小。与人交友时较大方，不密切，遇事爱哭，胆小。与人交友时较大方，喜欢将自己的东西送给别人，想与人交往但和别喜欢将自己的东西送给别人，想与人交往但和别人在一起又不知说什么。喜欢唱歌，跳舞；爱打人在一起又不知说什么。喜欢唱歌，跳舞；爱打扮，爱干净。扮，爱干净。n n家族史，两系三代中否认有精神病患者，否认有家族史，两系三代中否认有精神病患者，否认有近亲婚配，但祖父母及其父母均不善于表达自己近亲婚配，但祖父母及其父母均不善于表达自己的感情。的感情。n n入院查体：心肺未见异常，腰部有入院查体：心肺未见异常，腰部有7 7处瘢痕，左前处瘢痕，左前臂有臂有1 1处瘢痕，右侧上胸部有处瘢痕，右侧上胸部有2 2处瘢痕。处瘢痕。精神分裂症临床治疗与防治44病前性格：自小跟家人不亲，小时伙伴多但关系不密切，遇事爱哭，n n辅助检查：未见异常。辅助检查：未见异常。n n精神检查：入院时意识清楚，定向力完整，接触精神检查：入院时意识清楚，定向力完整，接触被动，回答问题速度慢，对答尚切题，对治疗尚被动，回答问题速度慢，对答尚切题，对治疗尚合作，能自理生活。可引出真性幻视，可引出不合作，能自理生活。可引出真性幻视，可引出不确切的关系妄想，注意力不太集中，无自知力。确切的关系妄想，注意力不太集中，无自知力。n n入院后常缠着大夫护士说有人害他，但对象常变入院后常缠着大夫护士说有人害他，但对象常变换，有时说自己听到有神跟他说话，有时说看到换，有时说自己听到有神跟他说话，有时说看到了，再问又说没看见。了，再问又说没看见。n n治疗经过：入院后给予氟哌啶醇快速治疗最高治疗经过：入院后给予氟哌啶醇快速治疗最高15mg15mg天，目前用药为氯氮平天，目前用药为氯氮平175mg175mg天。天。精神分裂症临床治疗与防治45辅助检查：未见异常。精神分裂症临床治疗与防治45第二节第二节 偏执性精神病偏执性精神病n n一、概念n n是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能衰退，并有一定的工作和社会适应能力。精神分裂症临床治疗与防治46第二节 偏执性精神病一、概念精神分裂症临床治疗与防治46n n二、病因学n n病因不明n n30岁以后发病，女性、未婚者偏多n n病前性格多固执、主观、敏感、猜疑、好强等n n可能与遭受刺激后对挫折作歪曲理解而逐步形成妄想并被强化有关。精神分裂症临床治疗与防治47二、病因学精神分裂症临床治疗与防治47n n三、临床表现三、临床表现n n病初与现实接触能力保持良好，往往不易被人发病初与现实接触能力保持良好，往往不易被人发现现,多误为性格固执。病情明显时常有相应情绪与多误为性格固执。病情明显时常有相应情绪与行为表现。主要表现为固定、持续、较系统的妄行为表现。主要表现为固定、持续、较系统的妄想，常见妄想为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、想，常见妄想为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等形式。妄想多接近现实、坚信不疑、不能疑病等形式。妄想多接近现实、坚信不疑、不能被说服，一般不泛化。常伴有反复控告、跟踪、被说服，一般不泛化。常伴有反复控告、跟踪、伤人、逃走或自伤或自杀等违法行为。伤人、逃走或自伤或自杀等违法行为。精神分裂症临床治疗与防治48三、临床表现精神分裂症临床治疗与防治48n n四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断n n（一）诊断（一）诊断n n【症状标准症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。【严重标准严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续3 3个月。个月。【排除标准排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。精神分裂症临床治疗与防治49四、诊断与鉴别诊断精神分裂症临床治疗与防治49n n（二）鉴别诊断n n主要与精神分裂症鉴别n n1、不具备精神分裂症的典型症状；n n2、不涉及妄想内容时，情感多保持完好，行为态度和语言均正常；n n3、很少出现衰退。精神分裂症临床治疗与防治50（二）鉴别诊断精神分裂症临床治疗与防治50n n五、治疗和预后n n（一）治疗n n抗精神病药物治疗，长效药物（针剂）n n（二）预后n n病程多呈持续性，有的可终生不愈。精神分裂症临床治疗与防治51五、治疗和预后精神分裂症临床治疗与防治51第三节第三节 急性短暂性精神病急性短暂性精神病n n急性短暂性精神病指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。精神分裂症临床治疗与防治52第三节 急性短暂性精神病急性短暂性精神病指一组起病急骤，以n n【症状标准症状标准】精神病性症状，至少需符合下列精神病性症状，至少需符合下列1 1项：项：(1)(1)片断妄想，或多种妄想；片断妄想，或多种妄想；(2)(2)片断幻觉，或多种幻觉；片断幻觉，或多种幻觉；(3)(3)言语紊乱；言语紊乱；(4)(4)行为紊乱或紧张症。行为紊乱或紧张症。【严重标准严重标准】日常生活、社会功能严重受损或给别人造成日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果。危险或不良后果。【病程标准病程标准】符合症状标准和严重标准至少已数小时到符合症状标准和严重标准至少已数小时到1 1个月，或另有规定。个月，或另有规定。【排除标准排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。精神分裂症临床治疗与防治53【症状标准】精神病性症状，至少需符合下列1项：(1)片n n（一）分裂样精神病n n符合分裂症的各项诊断标准，但符合症状标准的持续时间不到1个月。精神分裂症临床治疗与防治54（一）分裂样精神病精神分裂症临床治疗与防治54n n（二）旅途性精神病（二）旅途性精神病n n指一种病前存在明显的综合性应激因素（如精神指一种病前存在明显的综合性应激因素（如精神刺激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺刺激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等），在旅行途中（铁路、公乏、营养水分缺乏等），在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病的精神障路、水路，或空中旅行等），急性起病的精神障碍，主要表现为意识障碍，片断的妄想、幻觉，碍，主要表现为意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。病程短暂，停止旅行与充分休息后，或行为紊乱。病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至数小时至1 1周内可自行缓解。诊断应排除癔症和旅周内可自行缓解。诊断应排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。神障碍等。精神分裂症临床治疗与防治55（二）旅途性精神病精神分裂症临床治疗与防治55n n【症状标准症状标准】在旅行途中（铁路、公路、水路，在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急性起病。病前有明显精神应或空中旅行等），急性起病。病前有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、激、过度疲劳、过分拥挤、慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综合因素作用。常可出现意识障营养水分缺乏等综合因素作用。常可出现意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。碍，片断的妄想、幻觉，或行为紊乱。【严重标准严重标准】社会功能严重受损，或给别人造成社会功能严重受损，或给别人造成危险或不良后果。危险或不良后果。【病程标准病程标准】病程短暂，停止旅行与充分休息后，病程短暂，停止旅行与充分休息后，数小时至数小时至1 1周内自行缓解。周内自行缓解。【排除标准排除标准】排除癔症和旅途中发生的其他精神排除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。障碍，如分裂症、情感性精神障碍等。精神分裂症临床治疗与防治56【症状标准】在旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅行等），急