类风湿性关节炎课件

认识我吗？认识我吗？类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）由于自体免疫引发的关节炎。以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。类风湿关节炎会进行性加重，患者应该与时去就医以免病情严重，西医无好的根治办法，推荐中西结合治疗。类风湿性关节炎（UA）是一种不明原因的慢性全身性免疫反应性炎症性疾病，免疫反应多发生于关节滑膜，为最常见的结缔组织疾病。发病多在2045岁，男女之比为1：3，最典型的临床表现为对称性小关节病变，也可累与心、肺、血管、肾脏等器官和组织。早期红、肿、热、痛，晚期关节强直、畸形。12021/3/12认识我吗？类风湿关节炎（rheumatoid arthrit临床表现起病缓慢，多于冬季发病。关节外表现：全身表现最初低热、乏力、食欲不振、体重减轻与手足麻木、指端动脉痉挛现象。皮肤表现约1/4的患者出现皮下结节，常见于肘的伸肌腱，手和足的伸、屈肌腱、跟腱。皮下结节与关节病变的严重程度与类风湿因子阳性有关。关节表现：开始晨僵，活动后减轻，以后逐渐出现对称性手的小关节与腕、足等关节炎，关节周围的结构也常受累，受累的关节异常肿胀，伴疼痛、潮红、压痛与僵硬，特别是近端指端关节呈对儿性梭状肿胀，晨起重，活动后减轻。到后期，关节肿胀减轻，发展为不规则型，显著贫血。病变关节因关节软骨与软骨下受侵蚀，关节腔破坏，上下关节面融合，发生纤维化性强直，甚至骨化，最后变成强硬和畸形。手指、腕关节固定于屈位，手指与掌关节形成特征性的尺侧偏向畸形，关节周围肌肉萎缩。仅有10%30%患者出现皮下结节，此结节多出现在关节的隆突部位，直径数毫米，质硬，略压痛，圆形或椭圆形的出现往往提示病情发展到较重的时期。多数病人还可出现淋巴结肿大、心瓣膜病变、肺间质性纤维化、胸膜炎等关节外表现。22021/3/12临床表现起病缓慢，多于冬季发病。22021/3/12分期分期1.急性期：发热与关节肿痛时，应卧床休息，限制受累关节活动，同时避免受压与寒冷刺激，可使用各种矫形支架和夹板使关节保持功能位置，避免垂足，垂腕等关节畸形。2.恢复期：症状控制后，病人要与早进行关节功能锻炼，肢体运动可以由被动活动到主动活动渐进，活动应以病人承受量为限。当病情稳定可离床时，应注意坐姿，避免跪坐，盘腿坐，对已发现关节畸形的病人，要尽可能发挥健康肢体功能。此外还可行物理疗法与推拿按摩方法与体育疗法。这些疗法可增强肌力，减轻或预防肌肉萎缩和骨质疏松，减少和防止关节粘连，有助于增进或保持关节功能。任何一种活动进行24小时内若出现关节疼痛、肿胀、晨僵感加重，应减少运动量或改进运动方式。3.晨僵护理：晚上睡眠时使用弹力手套保暖；早上起床后进性温水浴或盐水浸泡僵硬关节，起床后应活动关节；积极参加日常活动，避免长时间不活动。32021/3/12分期1.急性期：发热与关节肿痛时，应卧床休息，限制受累关节活诊断依据1.晨僵至少一小时（6周）。2.3个或3个以上关节肿胀（6周）。3.腕、掌、指或近端指间关节肿胀（6周）。4.对称性关节肿胀（6周）。5.手部有典型的类风湿性关节炎的放射学改变。6.皮下有类风湿结节。7.类风湿因数阳性（滴定度1：32）。具备4项以上者，可诊断为典型类风湿性关节炎。42021/3/12诊断依据1.晨僵至少一小时（6周）。42021/3/12辅助检查实验检查类风湿关节炎检查1.多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。2.血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA与IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。3.类风湿因子与其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。临床多限于检测IgM-RF，国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%20%.血清补体水平多数正常或轻度升高，重症者与伴关节外病变者可下降。4.关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，其中中性粒细胞可达1万5万/mm3或更高，细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞，称类风湿细胞（regocyte）。渗出液中初体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低，RF阳性。X线检查早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀，提示关节软骨的消失，只出现在病程持续数月以上者。半脱位，脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁，可见两骨间的关节面融合，丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。52021/3/12辅助检查实验检查52021/3/12治疗目的：控制关节与其它组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。62021/3/12治疗目的：62021/3/12一般疗法发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。外敷治疗外敷疗法：本法是将药物局部或穴位外敷。有促进局部血液循环，散寒祛湿，消肿止痛的作用。药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDS）用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。物理治疗目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩，以改进局部循环，松弛肌肉痉挛。外科治疗以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。对仅有12个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。中医疗法传统中医治疗关节炎类疾病数千年之经验与优势，针对关节炎病理病机之特点，对症下药，采用活血，化瘀，通络，内服外敷，针灸等综合治疗养亦是其治疗关节炎的特色。72021/3/12一般疗法72021/3/12（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。（2）抗风湿药（DMARDs）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以与羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。（3）云克即锝99Tc亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。（4）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺与浆膜炎、虹膜炎等。过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。（5）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。82021/3/1282021/3/126）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：Infliximab（英夫利昔单抗）也称TNF-嵌合性单克隆抗体，临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以后每8周静注一次，通常使用36次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。Etanercept（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept与人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利与益塞普两种商品剂型。adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为40mg，每2周1次，皮下注射。Tocilizumab（妥珠单抗），IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，对TNF-拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是410mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。92021/3/126）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被免疫净化免疫净化免疫净化免疫净化类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞与巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。102021/3/12免疫净化102021/3/12鉴别诊断1.骨关节炎多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋与脊柱关节易受累，而掌指、腕与其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触与摩擦感。不伴有皮下结节与血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。2.银屑病关节炎银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累与远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。3.强直性脊柱炎本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂与脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍与主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。4.系统性红斑狼疮本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。5.反应性关节炎本病起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎、龟头炎与发热等，HLA-B27可呈阳性而类风湿因子阴性，患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变。112021/3/12鉴别诊断1.骨关节炎112021/3/12122021/3/12122021/3/12132021/3/12132021/3/12142021/3/12142021/3/12预后1.类风湿性关节炎发病呈争骤者的病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状，静止若干时后再反复发作。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进，全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征。2.约10%20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在异常位置，形成畸形。据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%.3.本病与预后不良有关的一些表现为：典型的病变（对称性多关节炎，伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度）；病情持续活动一年以上者；30岁以下的发病者；具有关节外类风湿性病变表现者。152021/3/12预后1.类风湿性关节炎发病呈争骤者的病程进展较短促，一次发作162021/3/12162021/3/12饮食注意1、要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体与抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。2、少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。3、少食甜食，因其糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重。4、少饮酒和咖啡、茶等饮料，注意避免被动吸烟，因其都可加剧关节炎恶化。5、可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉与牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。172021/3/12饮食注意1、要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪锻炼1、加强锻炼，增强身体素质。经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2、避免风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意劳逸结合 饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。182021/3/12锻炼1、加强锻炼，增强身体素质。182021/3/12谢谢大家谢谢大家192021/3/12谢谢大家192021/3/12