超低出生体重儿的临床管理课件

超低出生体重儿的临床管理超低出生体重儿的临床管理超低出生体重儿的临床管理（extremely low birth weight infant ELBWI）今今天天，如如医医学学的的其其他他学学科科一一样样，新新生生儿儿医医学学的的发发展展日日新新月月异异，新新生生儿儿重重症症监监护护中中心心（NICU）的的建建立立和和新新治治疗疗学学、营营养养学学的的进进展展，使使出出生生体体重重1000g超超低低出出生生体体重重儿儿（ELBWI）存存活活低低限限不不断断下下降降，胎胎龄龄24W和体重和体重500g左右的左右的ELBWI存活率正在增长。存活率正在增长。超低出生体重儿的临床管理（extremely low bi一般病房管理一般病房管理1.建全无菌管理制度，严格控制院内感染，禁止滥用抗建全无菌管理制度，严格控制院内感染，禁止滥用抗生素生素2.非损伤性操作作为第一原则非损伤性操作作为第一原则 3.长期重症监护（长期重症监护（Chronic intensive care）医疗组全）医疗组全体人员的密切配合体人员的密切配合4.生后一个月之内尽量给予母乳喂养生后一个月之内尽量给予母乳喂养一般病房管理ELBWI出生前管理1 高危妊娠产妇的转运高危妊娠产妇的转运 对高危孕妇实行产前转运（宫内转运）、集中监护。对高危孕妇实行产前转运（宫内转运）、集中监护。ELBWI由由于其极度的未成熟性面临着高危分娩，产时瞬间的质量对今后于其极度的未成熟性面临着高危分娩，产时瞬间的质量对今后临床管理问题有决定性影响，产前转运使之得到最好的围产期临床管理问题有决定性影响，产前转运使之得到最好的围产期医疗保健，为之创造分娩时的最佳环境，这是提高医疗保健，为之创造分娩时的最佳环境，这是提高ELBWI存活存活率、提高率、提高ELBWI生存质量的第一步。生存质量的第一步。因此，对高危孕妊的转运实因此，对高危孕妊的转运实际上是对际上是对ELBWI最好的转运。最好的转运。ELBWI出生前管理1 高危妊娠产妇的转运2、高危妊娠病例讨论会、高危妊娠病例讨论会 产产科科、新新生生儿儿科科医医生生定定期期举举行行高高危危妊妊娠娠病病例例讨讨论论会会，相相互互合合作作，共共同同会会诊诊，产产科科医医生生将将高高危危妊妊娠娠母母胎胎双双方方的的损损伤伤都都限限制制在在最最小小程程度度内内为为最最佳佳终终止止妊妊娠娠时时间间，新新生生儿儿科科医医生生则则将将ELBWI的的死死亡亡率率降降低低至至最最小小范范围围内内为为最最佳佳治治疗疗方方案案。对对产产前前、产产时时、产产后后需需要要特特殊殊监监护护的的地地方方各各科科都都承承担担起起应应负负的的责责任任，为为ELBWI提提供供一一个连续的围产期服务系统。个连续的围产期服务系统。2、高危妊娠病例讨论会超低出生体重儿的临床管理课件ELBWI出生后管理一、呼吸管理一、呼吸管理 呼吸是呼吸是ELBWI第一生命重要功能第一生命重要功能ELBWI出生后管理一、呼吸管理1 无创呼吸支持无创呼吸支持 出生体重出生体重1000g左右需要给左右需要给 氧者予氧者予 鼻塞持续气道正压（鼻塞持续气道正压（nCPAP）推荐使用改良的推荐使用改良的Moa鼻塞鼻塞 性能较完善的婴儿型性能较完善的婴儿型CPAP机。机。呼吸支持呼吸支持1 无创呼吸支持 出生体重1000g左右需超低出生体重儿的临床管理课件2 机械通气机械通气出出生生体体重重750g常常规规气气管管插插管管（ET）、机机械械通通气（气（CMV）出生体重出生体重750g需要辅助通气者予需要辅助通气者予ET、CMVCMV常常用用通通气气模模式式为为A/C、IMV、PRVC、SIMV、SIMV+VG等。等。2 机械通气CMV参数初调值参数初调值FiO20.210.4，PIP1.181.47kpa(1215cmH2O)，Ti0.40.5秒，秒，PEEP0.290.49kpa(3-5cmH2O)，若用，若用SIMV+VG或或PRVC模式时潮气量模式时潮气量VT46ml/kg；或；或57ml/kg。维持维持PaO26.679.33KPa(5070mmHg),SaO285-90%PaCO26.678.00kpa(5060mmHg)，允许轻度高碳酸血症。，允许轻度高碳酸血症。高频震荡通气（高频震荡通气（HFOV）常规常规CMV通气无效通气无效PIP2.45kpa(25cmH2O）或已产生气压伤、气漏者。）或已产生气压伤、气漏者。从从CMV改为改为HFOV时的初值设定：时的初值设定：FiO2不变，不变，MAP高于高于CMV时时的的MAP12mH2O，f10Hz，P2030cmH2O，%I-time33%。以后根据血气、胸廓振动及胸片情况调节。以后根据血气、胸廓振动及胸片情况调节。CMV参数初调值 FiO2 0.210.4，PIP 撤机指征撤机指征 FiO20.3，RR10次次/min，PEEP0.196 0.29kpa(23cmH2O)，足够的自主呼吸潮气量，足够的自主呼吸潮气量VT3.8 5.0ml/kg，自主呼吸规则有力。，自主呼吸规则有力。若有条件作肺功能测定提示肺顺应性为若有条件作肺功能测定提示肺顺应性为0.91.1ml/cmH2O，稳定的正常血气与血糖值，稳定的系列胸片检查，体重稳定的正常血气与血糖值，稳定的系列胸片检查，体重 800900g，纠正胎龄，纠正胎龄2934W。撤机指征 肺泡表面活性物质（肺泡表面活性物质（PS）替代疗法）替代疗法 预防性应用；治疗性应用预防性应用；治疗性应用 剂量剂量 100200mg/Kg次次23次，次，q 612h 方方法法 用用PS前前先先给给患患儿儿充充分分吸吸痰痰，清清理理呼呼吸吸道道，然然 后后将将PS经经气气管管插插管管注注入入肺肺内内，立立即即气气囊囊通通气气使使其其在在肺肺内内播播 散散分分布布均均匀匀，再再接接入入机机械械通通气气。分分仰仰卧卧位位及及左左、右右侧侧位位等等分分注注入入，或或一一次次性性从仰卧位快速注入。从仰卧位快速注入。新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）肺泡表面活性物质（PS）替代疗法 新生儿呼吸窘迫综合 加强监护与刺激呼吸加强监护与刺激呼吸 氨茶碱（含茶碱氨茶碱（含茶碱85%)负荷量负荷量4-6mg/kg 静注静注,12h后给维持后给维持 量每次量每次 1.52mg/kg，q 812h。维持血。维持血 药浓度药浓度512mg/L。枸橼酸咖啡因枸橼酸咖啡因 负荷量负荷量20mg/kg，维持量维持量5mg/kg，每天每天1次，次，静滴。维持血药浓度静滴。维持血药浓度1020mg/L。多沙普伦多沙普伦 推荐剂量为推荐剂量为0.51mg/kgh，最大剂量，最大剂量22.5mg/kgd，持续静脉给药，撤药时逐渐减量至持续静脉给药，撤药时逐渐减量至0.20.5mg/kgh.呼吸暂停呼吸暂停 加强监护与刺激呼吸 呼吸暂停表表 2001年美国年美国BPD研究组发布的研究组发布的BPD定义和诊断标准定义和诊断标准注：对出生胎龄注：对出生胎龄21%）至少）至少28d，加上评估时氧依赖程度分别进行加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级。分级。支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPD）BPD分级分级出生胎龄出生胎龄32周周出生胎龄出生胎龄32周周轻度轻度BPD中度中度BPD重度重度BPD受孕龄受孕龄36周或出院时不需氧疗周或出院时不需氧疗受孕龄受孕龄36周或出院时需用氧，浓度周或出院时需用氧，浓度30%受孕龄受孕龄36周或出院时需用氧，浓度周或出院时需用氧，浓度30%和（或）需正压通气和（或）需正压通气生后第生后第56天或出院时不需氧疗天或出院时不需氧疗生后第生后第56天或出院时需用氧，浓天或出院时需用氧，浓度度30%生后第生后第56天或出院时需用氧，浓天或出院时需用氧，浓度度30%和（或）需正压通气和（或）需正压通气表 2001年美国BPD研究组发布的BPD定义和诊断标准治疗治疗 预防早产，尤其是过早的预防早产，尤其是过早的ELVWI出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减 轻氧中毒和轻氧中毒和 气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。保保证证各各种种营营养养素素摄摄 入入，供供给给足足够够热热卡卡，补补充充维维生生素素A。适适当当限限制制液液量量，出出生生三三天天内内 液量液量 50ml/kgd，血钠，血钠140mmol/L 保持血糖、电介质正常范围保持血糖、电介质正常范围 利尿剂利尿剂 速尿速尿1mg/kgd，口服或静注，双氢克尿塞和安体舒通，口服或静注，双氢克尿塞和安体舒通 各各1mg/kgd，口服。口服。解解除除支支气气管管痉痉挛挛 氨氨茶茶碱碱2mg/kgd，重重度度BPD伴伴呼呼衰衰者者，普普米米克克或或必必可可酮酮吸吸入入，每每次次50u，每天，每天2次，次，3-4w/一疗程。一疗程。激素激素 拔管前地塞米松拔管前地塞米松 0.250.5mg/kgd，q12h2次。次。控制感染。控制感染。治疗 预防早产，尤其是过早的ELVWI出生。治疗无特效方法适宜的中性温度、恒定的体温是适宜的中性温度、恒定的体温是ELBWI能否存活的保证能否存活的保证 二、保暖二、保暖 管理管理适宜的中性温度、恒定的体温是ELBWI能否存活的保证 二、保立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干；立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干；迅速用塑料薄膜覆盖，尽量不要裸露；迅速用塑料薄膜覆盖，尽量不要裸露；生命体征相对稳定者直接置暖箱生命体征相对稳定者直接置暖箱 单层壁暖箱单层壁暖箱+塑料保热罩；双层壁暖箱塑料保热罩；双层壁暖箱 适适中中箱箱温温 3536c(10天天内内)，肤肤温温3636.5c，核心温度核心温度3637.5 c，湿度湿度90100%40 60%。立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干；营养因素在营养因素在ELBWI存活和正常的生长发育中起关键作用存活和正常的生长发育中起关键作用三、营养管理三、营养管理 三、营养管理 输输液液方方案案 液液体体量量50ml/kgd（3天天内内），用用 57.5%葡葡萄萄糖糖维维持持，输输糖糖速速度度4-6mg/kgmin，每每2小小时时监监测测血血糖糖至至稳稳定定水水平平（2.7 5mmol/L）。生生后后第第23d加加氨氨基基酸酸溶溶液液，按按0.250.5g/kgd递递增增，最最大大量量2.5g/kgd，第第35天天，加加脂脂肪肪乳乳剂剂、按按0.5g/kg递递增增，最最大大量量2g/kg.d,甘甘油油三三酯酯1.5mmol/L为为安安全全水水平平。以以后后根根据据肾肾功功能能、血血清清电电介介质质、体体重重、尿尿量量、尿尿渗渗透透压等调整输液方案。压等调整输液方案。1 全静脉营养又称全胃肠道外营养（全静脉营养又称全胃肠道外营养（TPN）输液方案 液体量50ml/kgd（3天内）输输液液途途径径 脐脐动动脉脉插插管管（UAC）、脐脐静静脉脉插插管管（UVC）、周周围围静脉至中心静脉插管（静脉至中心静脉插管（PICC），），UAC：High T-6 to T-9；Low L-3 to L-4，用用于于持持续续监监测测血血压压和和取取血血检检验验，可可保保留留1W左左右右。UVC：above the diaphragm 1cm，T-9，用于输液、给药和输血液制品，可保留，用于输液、给药和输血液制品，可保留 1w左右。左右。PICC：Ideally in the SVC！用用于于静静脉脉高高营营养养、长长期期保保持持静静脉脉通通道道开开放放或或需需输输入入高高浓浓度度液液体体，持持续续24小小时时输输液液泵泵均均匀匀泵泵入入，可长期留置。可长期留置。输液途径 脐动脉插管（UAC）、脐静脉插管（UVC）、周围超低出生体重儿的临床管理课件 PICC定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下 静脉的导管。用静脉的导管。用 于为患者提供中期至长期的静脉输液于为患者提供中期至长期的静脉输液 治疗。治疗。PICC穿刺静脉的选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺静脉的选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 PICC导管尖端位置的体表定位导管尖端位置的体表定位 上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹，再减去锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹，再减去2cm。Peripherally Inserted Central Catheter PICC PICC定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静超低出生体重儿的临床管理课件超低出生体重儿的临床管理课件 开始喂养时间开始喂养时间 一般生后一般生后2天左右，腹部可听到肠鸣音，胎粪排出，表明肠蠕动天左右，腹部可听到肠鸣音，胎粪排出，表明肠蠕动 开始，即可开始喂养。但如有各种疾病因素适当推迟喂养时间。开始，即可开始喂养。但如有各种疾病因素适当推迟喂养时间。营养物选择营养物选择 早产儿母乳早产儿母乳+母乳强化剂（母乳强化剂（HMF）；人乳库乳（）；人乳库乳（HMB）；早产儿配）；早产儿配 方乳方乳喂养方法喂养方法 持续性胃管法：乳量用微量输液泵泵入，持续喂养持续性胃管法：乳量用微量输液泵泵入，持续喂养10H后休息后休息2H，再，再 继续喂养，如此周而复始。间歇性胃管法：分经鼻和经口一胃管法。喂养奶量继续喂养，如此周而复始。间歇性胃管法：分经鼻和经口一胃管法。喂养奶量 采用早期微量肠道喂养（微量、低能量、低容量）。采用早期微量肠道喂养（微量、低能量、低容量）。非营养性吸吮（非营养性吸吮（NNS）不能经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时给其吸空的）不能经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时给其吸空的 橡皮奶头，称橡皮奶头，称NNS，逐渐建立起一种有节律的吸吮模式，并促使胃排空加快，逐渐建立起一种有节律的吸吮模式，并促使胃排空加快，促进胃肠激素分泌，缩短肠道转运时间，更快地从胃管喂养促进胃肠激素分泌，缩短肠道转运时间，更快地从胃管喂养经口喂养经口喂养吸吮吸吮 母乳母乳 2 胃肠道内营养（胃肠道内营养（EN）开始喂养时间 一般生后2天左右，腹部可听到肠鸣音，胎粪出生体重出生体重(g)出生日龄出生日龄(d)喂喂 养养 奶奶 量量 15g/kgd,身长增长身长增长1cm/w.出生体重(g)出生日龄(d)喂 养 奶 量 750l黄疸的治疗黄疸的治疗 光疗；灌肠促使胎便排出，减少肠肝循环。光疗；灌肠促使胎便排出，减少肠肝循环。l动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDA）消炎痛或布洛芬关闭消炎痛或布洛芬关闭PDAl防治贫血防治贫血 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）和铁剂，必要时输血）和铁剂，必要时输血l防治感染防治感染 勤洗手、无菌操作、禁止滥用抗生素勤洗手、无菌操作、禁止滥用抗生素l防治脑损伤防治脑损伤 脑损伤包括脑损伤包括IVH、PVL、出血后脑积水等。、出血后脑积水等。预预防防是是关关键键，治治疗疗尚尚无无特特效效方方法法，可可应应用用苯苯巴巴比比妥妥防防治治IVH，连连续续腰腰穿穿治治疗疗出出血血后后脑脑积积水水，脑脑室室导导管管皮皮下下贮贮水水池池(subcutaneous ventricular rservoir)间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。其他方面管理与治疗其他方面管理与治疗其他方面管理与治疗 单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面 容许容许25-gauge或更小的针反复穿刺或更小的针反复穿刺 新生儿使用的新生儿使用的12mm储存器储存器CSF-Ventricular Reservoirs 单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面CSF-CSF-Ventricular ReservoirsCSF-Ventricular Reservoirs后期管理后期管理1、早产儿视网膜（早产儿视网膜（ROP）ROP筛查标准：筛查标准：BW1251g和和/或胎龄或胎龄32W 第一次眼底检查时间为生后第一次眼底检查时间为生后4W或或PA3132W 根据第一次检查结果制定随访方案根据第一次检查结果制定随访方案 已达阈值水平者进行激光，冷凝手术治疗已达阈值水平者进行激光，冷凝手术治疗后期管理1、早产儿视网膜（ROP）超低出生体重儿的临床管理课件超低出生体重儿的临床管理课件2、听力检查、听力检查 筛查方法筛查方法 耳声发射法（耳声发射法（OAE）确诊测试确诊测试 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP）3、随访、随访 出院后定期、长期随访出院后定期、长期随访 重点在于神经系统发育随访，早期干预，康复训练重点在于神经系统发育随访，早期干预，康复训练 总总之之，对对ELBWI需需要要极极其其细细微微的的医医学学管管理理，每每一一步步都都有有举举足足轻轻重重的的作作用用，愿愿我我们们的的围围产产医医学学、新新生生儿儿医医学学日日益益发发展展，早早日日赶上和超过世界先进水平。赶上和超过世界先进水平。超低出生体重儿的临床管理课件超低出生体重儿的临床管理课件超低出生体重儿的临床管理课件超低出生体重儿的临床管理课件超低出生体重儿的临床管理课件39写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits39写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 谢谢大家讲师：XXXXXX 40